Флексорная поза головы вперед как исправить

Специфическая поза человека, проводящего дни за компьютером или смартфоном – вытянутая вперед и вниз шея, опущенная голова. Такое положение можно наблюдать и у взрослых, и у детей.

Синдром, при котором возникает высокая нагрузка на шейный отдел позвоночника, получил название «компьютерная шея». Данная патология способна негативно влиять на работу всего организма в целом.

Как проявляется и чем опасен синдром «компьютерной шеи»?

Эта поза не является естественной для человека и сильно портит осанку. Со временем возникают боль и дискомфорт, нарушения кровообращения.

Симптомы «компьютерной шеи» можно легко принять за проявления остеохондроза, сосудистой дистонии или невралгии. Заболевание проявляется:

• болью в затылочной части головы, шеи и верхнего плечевого пояса;
• мышечными спазмами, локальным нарушением кровотока, гипоксией; 
• головокружением при наклонах и поворотах головы.

Причины возникновения

Голова взрослого человека весит примерно 5 кг. Такой вес держит шея при правильном положении. Если наклонить голову, нагрузка на позвоночник возрастёт до 25 кг. Попытки выпрямиться вызывают дискомфорт – шея привыкает к неправильному положению. При смещении головы вперед в несколько раз увеличивается нагрузка на шейный отдел позвоночника. Постоянная статическая перегрузка приводит к ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков, формированию протрузий и грыж, сдавливанию сосудов и нервов шеи, развитию артроза суставов позвоночника.

Последствия «компьютерной шеи»

Повышенная нагрузка на шейный отдел позвоночника может привести к:

• образованию грыж между позвоночными дисками;
• сдавливанию сосудов и нервных окончаний;
• острой боли в шее и головной боли:
• онемению конечностей;
• ограничению подвижности плечевого пояса.

Нужно ли лечить синдром «компьютерной шеи»?

Учитывая неблагоприятные последствия для организма, бороться с недугом следует обязательно.

Указанная информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, прежде всего, необходимо обратиться за консультацией к специалисту.

Наибольшую эффективность при синдроме «компьютерной шеи» демонстрирует методика мануальной терапии в сочетании с лечебной физкультурой и физиотерапевтическими процедурами. Такой комплексный подход позволяет:

• расслабить напряженные мышцы;
• устранить функциональные блоки в позвоночнике;
• восстановить мышечный баланс;
• уменьшить боль, головокружения, скованность мышц;
• снять дискомфорт в верхней части спины из-за привычки неправильно сидеть.

Записаться на прием к мануальному терапевту в медицинский центр «Эммаклиник» можно по телефону либо заполнив форму заявки на сайте.

Верхний перекрестный синдром: сутулые плечи и выдвинутая вперед шея

Выявить дисбаланс мускулов несложно, достаточно сделать своё фото в полный рост, а ещё лучше — сидя в вашей обычной позе (вид сбоку). Визуальные признаки покажут округление верхней плечевой зоны и части спины наряду со смещением головы вперед. Довольно неприглядная картина?

Что такое верхний перекрестный синдром (ВПС) и кому он грозит

Что может спровоцировать данное состояние? Сидячий образ жизни, когда мы долгими часами пребываем в этом положении, сгорбившись и в придачу вытянув голову вперед перед компьютером, или прикованы к мониторам смартфонов с физиологически неестественным наклоном головы вперед. Это, мало того, что не эстетично, такое положение тела вредно для здоровья.

Подробнее про ВПС.

Данное состояние впервые описал В. Янда, чешский врач, специализирующийся на психиатрии. Янда серьезно занимался темой мышечной компенсации тела — постурального дисбаланса. Результаты его работы оказались полезными и актуальны сегодня как никогда.

Доктор смог доказать следующее: нарушенная осанка грозит тем, что движения искажаются, производятся неверно, и в конечном итоге ряд суставов испытывает перегрузку, а другие, напротив, ограничены в своих движениях.

Этот патологический процесс (если не принять соответствующие меры) лишь усугубляется с течением времени. Сдвинулась вперед голова — плечевая и шейная области вынуждены испытывать усиленную нагрузку.

Это бывает хорошо заметно со стороны: у человека сгорбленные плечи и голова, сдвинутая вперед. Подобным изменениям в положении частей тела нередко сопутствуют боль, слабая подвижность в области шеи, плеч и верхней зоны спины. 

Кроме того, вполне вероятны следующие состояния:

• Напряжение в шейной области

• Болевые проявления в челюсти

• Боль в плечевой области

• Патологии дыхания

• Чувство постоянной усталости

• Ухудшение стабильности/диапазона движений в плечевом суставе

• Чувство покалывания/онемения в верхних конечностях и пальцах

Типичные причины ВПС

• Продолжительное сидение за рабочим столом и «общение» со смартфоном провоцируют постепенный сдвиг головы вперед.

• Нарушение инструкции при выполнении упражнений на спортивных тренировках (к ним относятся перетренировка груди и игнорирование средней области спины).

• Внушительных размеров бюст у женщин (провоцирует округление плеч).

• Травматизм.

Подробнее о причинах, по которым может развиваться ВПС

Тело человека на самом деле поразительно адаптивно. Что это значит? Мы в состоянии приспособиться к самым различным условиям и можем функционировать в них.

А мускулатура в данном контексте наиболее быстро приспосабливается. И (что не всегда хорошо) закрепляется в фиксированном положении.

В англоязычном мире не зря возник оригинальный термин “Text Neck” (пишущая шея). Понимаете, о чем идет речь? Это наши бесконечные просиживания за просмотром ленты в сетях, почты, рассылок и прочей информации (зачастую бесполезной). Отсутствие достаточной физической активности наряду с многочасовым общением с гаджетами неуклонно ведут к развитию ВПС.

Если не работать над осанкой, не уделять этому вопросу должного внимания, она неуклонно становится хуже, так как образ жизни мы не меняем: бесконечные девайсы, дефицит прогулок на свежем воздухе, сидячая работа.

Какие изменения наблюдаются в теле при ВПС?

ВПС — ярко выраженная проблема шеи и плеч (а конкретнее — лопаток). Шея и плечи являются необычайно подвижными структурами нашего тела. Подвижность обеспечивает мускулатура, которая имеет свойство легко растягиваться и укорачиваться.

Плечо в теле человека крайне нестабильно, это же дает ему возможность обеспечивать широкий диапазон движений. Плечо укреплено мускулами, сустав его имеет высокий риск вывихов, нестабильности, травм, но, с другой стороны, он невероятно функционален.

В раскрытии данной темы нам понадобится такое понятие как двойственность, баланс, противодействие. В теле человека это наглядно работает. Каким образом? Один мускул сгибает, значит, имеется и тот, который разгибает. Какие-то мышцы поворачивают внутрь, а какие-то, наоборот, разворачивают. Так действует своеобразный антагонизм.

Если определенный мускул ослабевает по причине травмы, интенсивных нагрузок, неправильной осанки, мускулы — антагонисты укорачиваются и усиливаются. Чем слабее становится первый, тем сильнее окажется противоположный.

При состоянии ВПС имеет место схожий дисбаланс двух пар мышц.

Вот наглядный пример.

Слабая линия мышц:

глубокие сгибатели шеи — мускулы, которые несут функцию удержания лопатки (ромбовидные, передняя зубчатая и нижняя трапеция).

Линия усилия мышц:

передние грудные — укороченные и плотные (большая грудная, малая грудная), задне-верхней поверхности спины (поднимающая лопатку, верхняя трапеция), подзатылочные.

Как исправить ситуацию при ВПС?

Непременное условие — пересмотр рабочего места.

Можно установить что-то под ноутбук с целью минимизировать наклон головы (элементарное решение – подложить книги).

Надевать очки при работе за монитором: если вы страдаете близорукостью, и текст на экране достаточно мелкий, вы невольно подаетесь вперед. Держать голову нужно в естественном положении (постарайтесь контролировать ее положение). Полезно почаще откидываться назад.

Гимнастика при ВПС

Назначение предложенных упражнений в укреплении слабых мускулов и растяжке укороченных.

Чтобы выровнять положение головы, полезно практиковать упражнение с подбородком (предпочтительно начинать в положении у стены/лежа на полу).

№ 1. Кивки подбородком (укрепление глубоких сгибателей шеи).

• Становимся прямо спиной к стене.

• Прижимаем затылок к стене, опускаем плечи.

• Делаем лёгкий кивок подбородком, слабо прижимаем подбородок к груди и фиксируемся в данной позе на 5-10 сек. Важно ощутить натяжение в задней шейной поверхности.

№2. Растяжение грудных мускулов. Вот как это выглядит.

№ 3. Растяжение мышцы, поднимающей лопатку, верхнюю трапецию. Вот как это выглядит.

№ 4. Укрепление ромбовидной мышцы и нижней трапеции. Вот как это выглядит.

Верхний перекрестный синдром и сопутствующие ему округленные плечи предусматривают, такое положение лопаток, когда они очень далеко одна от другой. Это происходит потому, что мускулы стали чрезмерно длинными и ослабленными. Если постараться и сжать лопатки вместе, плечи сразу же сдвигаются назад.

Положительный эффект в данном случае окажет поза кобры.

Предотвращаем ВПС

Какие меры имеет смысл предпринять в целях профилактики данного болезненного и неприятного состояния?

• Устанавливаем эргономичное офисное кресло.

• Организовываем паузы в сидении (работе) через каждые 15-20 мин.

• Практикуем перемену позы (стоя, лежа, на корточках). Не «застываем» надолго.

• Проводим растяжки для шейных, грудных мускулов, а также верхней области спины и плеч.

• Устанавливаем монитор компьютера на линии глаз.

• Включаем в свой режим кардио тренировки (плавание, ходьба полчаса в день).

• Вводим корректирующий комплекс.

• Стараемся производить минимум движений, провоцирующих дискомфорт. 

Исправление осанки при данной проблеме – это ключевой момент. Не расстраивайтесь, если ваша осанка оставляет желать лучшего. При грамотной терапии, включающей соответствующую гимнастику и/или физиотерапию вполне реально избавиться от верхнего перекрестного синдрома и вернуть красивую и здоровую осанку. А вместе с ней — и хороший тонус мышц.
Еще один не менее важный момент — поддерживать нужную форму и осанку ходе выполнения упражнений и растяжек. Обращайте внимание на то, чтоб голова оказывалась вытянутой назад, а шея — длинной, а плечи были отведены назад и вниз от ушей. Для удобства рекомендуется проделывать упражнения перед зеркалом. Можно проводить видеосъёмку тренировок, чтобы наглядно видеть свои погрешности и недочеты и исправить их.  

econet.ru.

Постура — это положение, принимаемое телом либо при опоре во
время отсутствия мышечной активности, либо посредством скоординированного действия многих
мышц, что необходимо для поддержания стабильности или формирования некой основы,
которая постоянно адаптируется к движению, накладываемому
на нее.

При идеальном вертикальном положении сегменты тела выровнены таким образом, что крутящие моменты и напряжения сведены к минимуму, и данное стояние может поддерживаться с минимальными затратами энергии. Другие постуральные варианты включают (1) гиперкифоз грудного отдела и (2) гиперлордоз поясничного отдела позвоночника.

Друзья, уже завтра в Санкт-Петербурге состоится семинар Георгия Темичева «Двигательный контроль и обучение». Узнать подробнее…

Переднее положение головы (ППГ) или выступающий вперед подбородок включает в себя усиленное сгибание нижних шейных позвонков и верхних грудных позвонков, усиленное разгибание верхних шейных позвонков и экстензию затылка относительно С1. Считается, что ППГ сосуществует с гиперэкстензией верхнего шейного отдела позвоночника, уплощением нижней части шейного отдела, округлением верхней части спины, поднятием и протракцией плечевого пояса.  ППГ может привести к боли в области лица, головной боли, боли в шее и плечевых суставах, а также к уменьшению амплитуды движений в шее, скованности мышц и болезненности.

Биомеханика

При ППГ голова смещается вперед относительно линии центра тяжести, лопатки могут ротироваться медиально, может развиться грудной кифоз, и общая высота позвоночника может быть уменьшена. Отличительные признаки: сглаживание шейного лордоза и компенсаторный наклон головы назад в атлантозатылочном суставе. Мышцы задней поверхности шеи растянуты, наблюдается слабость полуостистой мышцы шеи, а также укорочение полуостистой мышцы головы. Соответствующие мышцы-сгибатели, расположенные спереди, а именно длинная мышца шеи и длинная мышца головы, укорачиваются и удлиняются соттветственно.

Причины

• Эффект силы тяжести: сутулость, плохое эргономическое
  выравнивание.
• Профессиональная поза:
  наклон головы вперед или назад в течение длительного времени, сутулое или расслабленное
  сидение, неправильное положение сидя при использовании компьютера или экрана.
• Результат другой плохой
  позы, такой как неправильное положение таза или поясничного отдела
  позвоночника.
• Сон с очень высоко
  поднятой головой.
• Поза, занимаемая при
  писании, удерживаемая в течение долгого времени.

Недостаточное развитие силы мышц спины.

Источники симптомов

• Переднее расположение головы относительно линии центра тяжести приводит к постоянному изометрическому сокращению мышц для поддержки головы, что может вызвать ишемию и боль.
• Растяжение надподъязычных мышц, которые оттягивают нижнюю челюсть назад, приводит к боли в височно-нижнечелюстном сочленении и связанному с этим фасциальному натяжению.
• Сужение межпозвонковых отверстий в районе шейного лордоза может воздействовать на кровеносные сосуды и нервные корешки, особенно при наличии дегенеративных изменений.
• Аномальная компрессия задних дугоотросчатых суставов и задних частей межпозвонковых дисков.
• Напряжение передней продольной связки в верхнем шейном отделе и задней продольной связки в нижнем шейном отделе позвоночника.

Симптомы

• Боль и усталость.
• Уменьшенный объем движений шейного отдела позвоночника.
• Ранние дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и образование остеофитов.
• Боль и воспаление височно-нижнечелюстных суставов.
• Головная боль напряжения.
• Увеличение грудного кифоза и уменьшение роста.
• Уменьшение жизненной емкости легких и амплитуды движений плечевых суставов и рук.
• Возможная протрузия пульпозного ядра и компрессия нерва.

Возможные повреждения мышц

• Нарушение мобильности мышц передней части грудной клетки (межреберных мыщц), мышц верхних конечностей, берущих начало на грудной клетке (большая и малая грудные мышцы, широйчайшая мышца спины, передняя зубчатая мышца), мышц шейного отдела позвоночника и головы, которые прикрепляются к лопатке и верхней части грудной клетки (мышца, поднимающая лопатку, грудино-ключично-сосцевидная мышца, лестничная мышца, верхняя порция трапециевидной мышцы) и подзатылочных мышц (большая и малая задние прямые мышцы головы, нижняя и верхняя косые мышцы головы).
• Нарушение работы мышц из-за растянутости и слабости мышцы, выпрямляющей шейный и верхнегрудной отделы позвоночника, и мышц-ретракторов лопатки (ромбовидные мышцы, средняя порция трапециевидной мышцы), мышц передней части глотки (надподъязычных и подподъязычных мышц), а также сгибателей головы (передней и латеральной прямой мышц головы, верхней косой мышцы головы, длинной мышцы шеи, длинной мышцы головы).
• При наличии симптомов поражения височно-нижнечелюстного сочленения, может повышаться тонус жевательных мышц (крыловидныя, жевательная мышца, височные мышцы).

Постуральный анализ

Постуральный анализ включает в себя определение местоположения сегментов тела по отношению к отвесной линии. При переднем или заднем анализе отвес должен делить тело на две симметричные половины. При латеральном анализе отвес должен проходить спереди от головы, позвоночного столба или суставов нижних конечностей.

Физиотерапевтическое лечение

1. Чтобы снизить боль:
   • Советы по управлению болью.
2. Постуральное выравнивание, баланс и походка:
   • Ретракция шеи.
   • Ретракция лопаток.
   • Тренировка баланса (при наличии дисфункции).
3. Амплитуда движений, подвижность суставов и гибкость:
   • Упражнения на увеличение амплитуды движений шейного отдела.
   • Упражнения на увеличение амплитуды движений плечевых суставов.
   • Тракция шеи.
   • Упражнения на растяжку напряженных структур — трапециевидной мышцы, лестничной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, большой и малой грудных мышц.
4. Для уменьшения спазмов:
   • Миофасциальный релиз.
   • Ишемическая компрессия.
   • Техника позиционного освобождения (для облегчения головной боли напряжения).
5. Мышечная сила и выносливость:
   • Изометрические силовые упражнения на шейный отдел позвоночника (начальная стадия), с постепенным переходом к изотоническим и динамическим силовые упражнениям.
   • Силовые упражнения для мышц лопатки (ромбовидные, средняя трапециевидная мышца).
6. Совет по эргономике
   • Исправьте количество используемых подушек.
   • Постуральная корректировка.

Источник: Physiopedia — Forward Head Posture.

В России частота ЧМТ составляет примерно 4 случая на 1000 населения или 400 тыс. пострадавших в год. Около 10% из них погибают и ещё столько же становятся инвалидами. По оценке разных авторов ЧМТ является наиболее частой причиной смерти и тяжелой инвалидности в группе лиц не старше 35 лет. При этом мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины .

Наиболее частой причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия . Второй наиболее значительной причиной ЧМТ (от 20% до 30%) являются падения, особенно среди молодых и пожилых лиц. Наибольший риск ЧМТ отмечается в возрасте от 15 до 24 лет и после 70 лет, причем у последних ЧМТ связана в основном с падениями производственные, спортивные и бытовые травмы.

Черепно-мозговые травмы делят на две основные группы: открытые и закрытые.

 Открытая черепно-мозговая травма характеризуется наличием одновременного повреждения мягких покровов головы и черепных костей, создающих угрозу инфицирования головного мозга и его оболочек. Открытую травму в свою очередь подразделяют на непроникающую и проникающую в зависимости от целостности твердой оболочки головного мозга.

К закрытой травме относят черепно-мозговые травмы без нарушения целостности покровов головы.

В патогенезе ЧМТ помимо непосредственного повреждения мозга, играет роль механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (по механизму противоудара). Кроме того, в патогенезе ЧМТ ведущую роль играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обуславливающие сосудистые, ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакция сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства ликвороциркуляции связаны с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций гипоталамо-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, расстройствам водного и солевого обмена, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии головного мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.

Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме по характеру и тяжести повреждения мозга выделяют следующие основные клинические формы:

сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (лёгкой, средней и тяжёлой степени), тяжелое диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. КТ не обнаруживает отклонений в состоянии вещества мозга и ликворных внутричерепных пространствах.

Ушиб – очаг травматического размозжения мозговой ткани, часто сопровождающийся кровоизлиянием, может локализоваться в месте удара или противоудара, но особенно часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, которые тесно соприкасаются с выступающим костным рельефом.

Выделяют 3 степени тяжести ушиба головного мозга (легкая, средняя и тяжелая), различающиеся между собой по продолжительности выключения сознания (от нескольких минут до нескольких недель), выраженности антероградной амнезии на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч),, степени расстройств жизненно важных функций, выраженности  симптомов, выраженности изменений при КТ исследовании.

Диффузное аксональное повреждение – результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы, вызывающего закручивание массивных больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола. Аксональное повреждение развивается в течение 12 – 24 часов, что оставляет «терапевтическое окно» для воздействия на этот процесс.

У 3-5% пострадавших встречается сдавление головного мозга, которое характеризуется нарастанием общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов через некоторый промежуток времени после травмы. Сдавление головного мозга развивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком-набуханием мозга. При этом состоянии показаны неотложные оперативные вмешательства.

Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.

2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс , абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения,ушибы, кровоподтеки, переломы).

5. Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное появление двустороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24—48 ч после травмы.

6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать.

8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит , однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы , линейные переломы  в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).

13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести ЧМТ как при очаговом, так и при диффузном повреждении, являются (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2002):

• продолжительность утраты сознания (от 0-10 мин при легкой степени до более 1 часа при тяжелой степени ЧМТ);
• продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;
• степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации (степень тяжести комы); продолжительность и глубина комы является наиболее важным предиктором восстановления. Считается, что кома продолжительностью более 6 часов может рассматриваться как предиктор плохого восстановления нормальной жизнедеятельности
• выраженность очаговой неврологической симптоматики, прежде всего, связанной с повреждением диэнцефально-стволовых структур;
• наличие субарахноидального кровоизлияния;
• выраженность системных осложнений.

    По тяжести, отражающей степень изменения морфологического субстрата головного мозга), ЧМТ подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к средней тяжести ЧМТ — ушиб мозга средней степени, к тяжёлой — ушиб мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга в остром периоде.
  Во многом прогноз при черепно-мозговой травме определяются возрастом пострадавшего (Полищук Н.Е., 1999). Так среди переживших кому после тяжелой ЧМТ длительностью 2 и более суток и обнаруживших через 2 года после травмы исходы I и II по шкале Глазго две трети составили дети, и не было ни одного больного в возрасте старше 50 лет (Доброхотова Т.А, 1999).
  Для построения реабилитационной программы, определения её объёма и продолжительности очень важным является знание характера течения острейшего периода травмы.
  Черепно-мозговая травма — динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, прежде всего состояние сознания нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, то следует периодически его будить).

    В течение ЧМТ выделяют следующие периоды:

•  острый – от момента травмы до стабилизации нарушенных функций (от 2 до 10 недель);
•  промежуточный период – от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ – до 2 –х месяцев, при среднетяжелой – до 4 мес, при тяжелой – до 6 мес.);
•  отдаленный период – клинического выздоровления или максимально возможного восстановления нарушенных функций, либо возникновения или прогрессирования новых, вызванных ЧМТ, патологических состояний. Длительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении до 2 лет, при прогредиентом течении – не ограничено.
  К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени. Клинически легкая ЧМТ характеризуется кратковременной (несколько секунд или минут) потерей сознания. После восстановления сознания могут появиться амнезия (не более 1 часа), головная боль, нарушение сна, вегетативные нарушения (изменение зрачковые реакций, колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), мышечная гипотония, асимметрия рефлексов, анизокория, вестибулярные нарушения, атаксия и другие очаговые симптомы, которые спонтанно регрессируют в течение нескольких дней.
  При ушибе головы легкой степени в отличие от сотрясения головного мозга может выявляться более стойкая очаговая симптоматика, сохраняющаяся в течение 1-3 недель, а иногда и более выраженные общемозговые симптомы (дезориентация и спутанность сознания). Нередко выявляется линейный перелом свода черепа. При КТ исследовании обнаруживается ограниченный очаг пониженной плотности, который в последующем полностью регрессирует.
  Считается, что больные с легкой ЧМТ в специальной реабилитации не нуждаются, но иногда при наличии неблагоприятного преморбидного фона, предрасполагающего к развитию клинически значимых последствий ЧМТ, восстановительные мероприятия могут проводиться и больным с легкой ЧМТ (Белова А.Н., 2000).
  Большинство больных с легкой степенью ЧМТ полностью выздоравливают, хотя у многих из них ещё в течение нескольких недель может наблюдаться снижение внимания, нарушения памяти, нарушения настроения и некоторые другие симптомы (Levin et al., 1989), которые могут свидетельствовать о развитии у таких больных посткоммоционного синдрома. Для посткоммоционного синдрома характерны:  общая слабость, головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция Эти изменения могут регрессировать в течение нескольких месяцев. Большинство больных возвращаются к нормальной деятельности через 3-6 месяцев, хотя некоторые могут иметь постоянные изменения.
  У этой группы больных широко применяют ноотропные препараты ( пирацетам, церебролизин, энцефабол, мемантин, меклофеноксат (ацефен), а также противоастенические препараты (когитум,бемитил, цитруллин). При посттравматической мигрени применяют бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, антагонисты кальция (верапамил), вальпроевую кислоту. Для лечения посттравматической головной боли напряжения используют антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, миорелаксанты (тизанидин). При затылочной невралгии и цервикогенной головной боли применяют НПВС, антидепрессанты, миорелаксанты.
  При лечении легкой ЧМТ, особенно при наличии в клинической картине посткоммоционного синдрома, важное значение имеют немедикаментозные методы лечения такие как:

1. Лечебная гимнастика; общеукрепляющую лечебную гимнастику с элементами вестибулярной гимнастики. Кроме того, включают упражнения на координацию движений.
2. Постизометрическая релаксация; направлена на релаксацию мышц головы, шеи, верхнего плечевого пояса.
3. Массаж воротниковой зоны; для улучшения кровоснабжения головного мозга и улучшения венозного оттока.
4. Физиотерапия; электрофорез веществ, улучшающих обменные процессы в мозге
    
5. Рефлексотерапия; для уменьшения выраженности головной боли, повышения общего тонуса и активности.

     Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ в остром периоде характеризуется продолжительной потерей сознания, амнезией, стойкими когнитивными нарушениями, очаговыми неврологическими симптомами  что обусловлено контузией мозга, диффузным аксональным повреждением, внутричерепной гипертензией, повреждением ствола, субарахноидальным кровоизлиянием, внутричерепной гематомой.
   При средней тяжести ЧМТ (при средней степени ушиба) острый период может продолжаться до 4-5 недель.
   При тяжелой степени ЧМТ (тяжелом ушибе мозга, диффузном аксональном повреждении, сдавлении мозга) – от 6 до 10 недель.
   Медикаментозная терапия в остром периоде тяжелых ЧМТ направлена на предупреждение гипоксии, стабилизацию гемодинамики (коррекция гиповолемии, введение вазопрессоров, гипотензивных средств), снижение ВЧД (применение осмотических диуретиков, в наиболее тяжелых случаях – возможно применение барбитуратов), купирование психомоторного возбуждения при исключении возможности развития внутричерепной гематомы (реланиум, оксибутират натрия, мидазолам, галоперидол), профилактику эпилептических припадков (карбамазепин, дефинин в течение не более 1-2 недели
   Кроме того, используют нейропротекторные средства (блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, антигипоксанты, антагонисты возбуждающих аминокислот). Целесообразность применения ноотропов в острейшем периоде ЧМТ вызывает сомнение, особенно у больных с психомоторным возбуждением.
   Однако в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ ноотропы применяют для стимуляции восстановительных процессов
   В реабилитации больных с тяжелыми ЧМТ особенно велика роль так называемой мультидисциплинарной реабилитационной команды: центральной фигурой которой является больной и его семья. В эту команду входят врач-реабилитолог, который осуществляет общее руководство этой командой, реабилитационная сестра, инструктуры и методисты ЛФК, нейрохирург, физиотерапевт, специалист по бытовой реабилитации (occupational therapist), логопед (speech и language pathologist), клинический психолог, нейропсихолог, социальный работник и консультант.
   Реабилитационные мероприятия у больных с тяжелыми ЧМТ должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента и при отсутствии витальных нарушений.  Продолжительность ранней реабилитации среднетяжелой и тяжелой ЧМТ может продолжаться от 1 до 3 месяцев.
   Основные задачи реабилитации в остром периоде среднетяжелой и тяжелой ЧМТ заключаются в следующем (Карасева Т.А., 1994; McMillan, Greenwood, 1993):

• Создание максимально благоприятных условий для течения восстановительно-компенсаторных процессов в головном мозге;
• Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• Профилактика пролежней, контрактур паретичных конечностей.
  С этой целью, прежде всего, применяется тщательный уход за пациентом, который заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи). С целью улучшения венозного оттока из полости черепа и предупреждения внутричерепной гипертензии изголовье приподнимают до 30о . При этом голова больного должна находится в одной плоскости с телом, чтобы избежать сдавления яремных вен.
  Больные с травмой головы часто поступают на реабилитацию с различной степенью кахексии, подтверждая тем самым, что их потребности в питании часто недооценены. После серьёзной травмы головы, многие больные имеют гиперпирексию и повышенную потливость, обусловленные нарушением вегетативной иннервации. Повышенная потеря веса может увеличивать заболеваемость и смертность, нарушить заживление тканей и привести к развитию пролежней и других осложнений. Обычно питание начинают на 2-й день после травмы. При нормальной работе кишечника питание осуществляют через гибкий назогастральный зонд. Суточная калорийность должна быть не менее 2500-4000 ккал/сутки.
  Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику и лечение пролежней.
  Для профилактики пролежней кожа больного постоянно протирается 3% раствором камфорного спирта, а ссадины смазываются 1% раствором  бриллиантовой зелени или 3% раствором настойки йода, больного через каждые 2 часа переворачивают, под костные выступы подкладывают резиновые или ватно-марлевые круги, используют противопролежневые матрасы.
  Кроме того, для профилактики пролежней применяют ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах.
   
  Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику контрактур.
  Лечение положением с использованием лонгет, ортезов, валиков, которое обеспечивает правильное положение конечности, применяют как для отдельных мышечных групп, так и для всего корпуса (Найдин В.П., 1972). Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. Так, при спастических парезах используют укладку, такую же, как при постинсультных гемипарезах. При преобладании экстрапирамидных нарушений с ригидностью, при которых характерно развитии флексорных контрактур, особенно в коленных суставах, рекомендуется фиксация разгибательного положения в пораженных суставах. При гипотонии рекомендуется среднефизиологическое расположение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп.
  Пассивные упражнения в виде движений в полном объеме для всех суставов следует проводить ежедневно, начинают с мелких дистальных суставов конечностей с небольшой амплитуды и скорости, затем переходят к проксимальным участкам, постепенно увеличивая объем и скорость движений.
  Массаж легкий конечностей для улучшения кровообращения в мышцах, для уменьшения отека, снижения спастичности.
  Физические методы, направленных на уменьшение болевого синдрома и отека, улучшение кровообращения в тканях (диадинамические токи; синусоидальные модулированные токи; электрофорез анальгина, новокаина, диметилсульфоксида, тримекаина, а также различных противоалгических смесей поперечно на пораженный сустав; УЗ или ультрафонофорез (трилон Б, тиодин, гидрокортизон с новокаином) на пораженный сустав; низкочастотная магнитотерапия).
   
  Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
  Дыхательные упражнения в остром периоде тяжелой ЧМТ должны начинаться как можно раньше при отсутствии противопоказаний, с первых суток после травмы (Найдина В.П., 1972). Целью дыхательных упражнений в остром периоде является предотвращение образования секрета, возможности инфекции и ухудшения дыхания и повышение насыщения кислородом мозга.
  Противопоказанием к проведению дыхательных упражнений являются:

• грубые сердечно-сосудистые расстройства;
• значительная неустойчивость артериального давления;
• выраженная сердечная недостаточность.
   При угнетении сознания начинают применять пассивные дыхательные упражнения, выполняемые методистом и направленные на стимуляцию выдоха и вдоха. Вначале руки методиста пассивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клетки, подстраиваясь под ритм дыхания больного. Во время выдоха методист производит с минимальным усилием вибрирующее сдавление грудной клетки больного, увеличивая это усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе методист оказывает легкое сопротивление расширяющейся грудной клетке. Через каждые 2-3 дыхательных упражнения методист меняет место приложения рук (различные участки грудной клетки, область реберного угла, область живота).
  По мере восстановления сознания и активности больного переходят к пассивно-активным упражнениям, при которых в дополнении к описанным выше пассивным упражнениям, выполняемом только методистом, больной начинает активно ему помогать, форсируя выдох втягиванием мышц живота, а вдох – одновременным расширением грудной клетки и выпячиванием живота
  Затем переходят к активно-пассивным дыхательным упражнениям, направленным на преимущественную вентиляцию нижней доли правого и левого легкого, используя для этого специальную укладку больного  и локальное сопротивление движению ребер во время вдоха. По мере улучшения состояния больного начинают проводить дыхательные упражнения динамического характера с активным движением рук и корпуса. Для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится ртом, без натуживания и длительной задержки дыхания на вдохе.
  Массаж используют методику общего массажа для нормализации дыхательной и сердечно-сосудистой функции.
   
        Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ.
  В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ могут формироваться различные её последствия, морфологической основой которых являются тканевые изменения в мозге (атрофия, рубцы, дефекты черепа, остит), ликворные нарушения (гидроцефалия, гигромы, кисты, пневмоцефалия), сосудистые нарушения (ишемия, аневризмы, хронические гематомы).
  К числу основных клинических последствий ЧМТ: относятся дефицитарные синдромы (параличи и парезы, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, нарушения функции черепных нервов); синдромы психических дисфункций (неврозоподобные синдромы – астенический, ипохондрический, депрессивный, неврастенический, психопатоподобный синдром); посттравматическая эпилепсия; вегетативная дисрегуляция (вегетососудистые,  вегетовисцеральные, обменно-эндокринные синдромы).
  Продолжительность реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах тяжелых ЧМТ зависит от возраста больных, тяжести травмы, выраженности функциональных, двигательных, когнитивных нарушений и может продолжаться от 1 года до 2 лет
  В этом периоде, также как в остром периоде по-прежнему чрезвычайно актуальным является применение активных дыхательных упражнений, направленных на увеличение экскурсии легких, обучение больных откашливанию там, где это возможно (Ellis, 1990; Hough, 1991).

    Программа медикаментозной терапии применяется с учетом ведущего клинического синдрома и направлена на:

• нормализацию мозгового и системного кровообращения (кавинтон, сермион, циннаризин);
• улучшение метаболизма ткани  мозга (ноотропил, церебролизин, актовегин),
• купирование ликвородинамических нарушений,
• предупреждение образования спаек оболочек головного мозга (биогенные стимуляторы — алоэ, фибс, стекловидное тело; лидаза);
• борьбу с иммунопатологическими процессами (иммунокорректоры),
• коррекцию психопатологических проявлений.
   
  Программа коррекции постуральных нарушений.
  Поддержание постурального контроля одна из важнейших задач реабилитации больных с тяжелой ЧМТ
  Лечение положением. У многих больных с серьезной ЧМТ в положении лежа имеется асимметрия позы, характерная для децеребрации и эти больные не в состоянии лежать, плотно прижавших к постели. В результате этого у больных развиваются контрактуры суставов, пролежни и осложнения со стороны дыхания. Патологическая поза может быть скорректирована путем применения дополнительных поддерживающих устройств и предметов (подушек, Т-образного валика и распорок), которые обеспечивают стабилизацию сегментов тела.
  При сидении у больных с выраженными двигательными нарушениями после тяжелой ЧМТ могут наблюдаться три основные позы:

• Флексорная поза, выражающаяся в кифозе всех отделов позвоночника, резком сгибании головы в шейном отделе, сгибании рук во всех суставах;
• Дугообразная поза, при которой тело выгибается дугой назад от копчика с чрезмерным поясничным лордозом, при этом ноги имеют тенденцию к сгибанию и руки к разгибанию;
• Асимметричная поза, при которой таз наклонен в сторону и ротирован, туловище и голова также наклонены и ротированы.
  У больного может наблюдаться комбинация этих поз. Если больной не в состоянии сам поддерживать позу в положении сидя, ему необходимо обеспечить приспособления для стабильной, сбалансированной и симметричной позы при сидении. Для этого предложены специальные устройства для сидения
  Стояние больного с тяжелыми постуральными нарушениями обеспечивается специальными вертикальными столами или рамами для стояния, когда объем движений в суставах нижних конечностей позволяет этой процедуре быть безопасной и выполнимой.

Активная лечебная гимнастика, направленная на улучшение постурального контроля.

Метод биоуправления по статокинезиграмме Данный метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных стабилографических игр (КСИ) произвольному перемещению центра давления (ЦД) с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия. Программа тренировки строится в зависимости от степени нарушения постурального контроля и общего состояния больного. Использование этого метода возможно только у больных без грубых зрительных и когнитивных нарушений.

 Программа коррекции двигательных нарушений.

 Лечебная гимнастика. Для больных с тяжелой ЧМТ характерна комбинация пирамидных, экстрапирамидных, стволо-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющихся в самых различных сочетаниях и формах взамодействия (Найдин В.П., 1972). В связи с этим при построении лечебно-гимнастических программ у этих больных используются приемы различных подходов кинезитерапии (

Нервно-мышечная электростимуляция.

Применяют электростимуляцию антагонистов спастических мышц СМТ. Один электрод (катод) размещают на двигательной точке мышцы, а другой (анод) – в области перехода мышцы в сухожилие.

Новые технологии.

В настоящее время также как и у больных, перенесших инсульт, для восстановления двигательных функций у больных с последствиями тяжелых ЧМТ широко применяются новые технологии, основанные на виртуальной реальности

 использование робототехнических устройств для обучения двигательным навыкам в паретичной руке (the MIT-Manus and Mirror-Image Motion Enabler Robot) и системы Lokomat для обучения ходьбе (Hesse S, et al., 2003).

Программа лечения спастичности, контрактур и гетеротопической оссификации.

ЧМТ часто ассоциируются с очень выраженной спастичностью, которая  обычно развивается после нескольких дней или в течение первых нескольких недель после травмы. Спастичность может быть определена как  увеличение сопротивления на пассивное растяжение мышцы, сочетающееся с повышением сухожильных рефлексов

 Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой гипержесткости мягких тканей. Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствует восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после травмы, часто приводя к развитию контрактур.

Для уменьшения спастичности и улучшения вязко-эластических свойств мышц применяют:

• лечение положением,
• специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление,
• избирательный и точечный массаж по тормозной методике,массаж,
• физиотерапию (магнитотерапия)
• термотерапию (парафино-, озокеритотерапия или криотерапия),
• гидротерапия (вихревые ванны),
• прием миорелаксантов,
• локальное введение в спазмированные мышцы ботулинового токсина типа А (особенно эффективен в улучшении положения головы, уменьшении спастичности в верхних и нижних конечностях на ранних стадиях восстановления после ЧМТ),
• интратекальное введение баклофена,
•  Блокада нерва с помощью инъекций спирта или фенола может быть полезной для снятия спастичности в отдаленном периоде, когда нет надежды на восстановление.
   В промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ у больных часто наблюдаются разгибательные или флексорные контрактуры в конечностях.
  Для лечения контрактур применяют лечение положением, кинезитерапию, физиотерапию, гидрокинезитерапию, механотерапию.
  Лечение положением осуществляется с помощью ортезов и шин. При коррекции контрактур необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин . Если таким способом устранить или уменьшить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками (Гайдар Б.В.с соавтр., 1997).
  Очень эффективно проведение таких упражнений в теплой воде, или после тепловых процедур (горячее укутывание, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение). Активные упражнения используются с целью укрепления растянутых мышц (антагонистов мышц, находящихся в сокращенном виде).
  Эффективным средством снижения спастичности является  лечение холодом (криотерапия), при которой спастичные мышцы предварительно согревают компрессами или ванночками с водой температурой 37-38°С в течение 5-10 мин. Затем к этим мышцам прикладывают пакет или грелку со льдом на 20-30-60 с.  Время воздействия холода постепенно увеличивают от 20 до 60 с. После снятия пакета или грелки конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Затем процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Курс лечения состоит из 10-15 процедур.
  В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях (разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.) (Новиков
  Другим осложнением тяжелых ЧМТ является гетеротопическая оссификация (ГО), представляющее собой образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма, чаще всего в области тканей крупных суставов (Garland DE et al., 1981). ГО наблюдается часто при травме головного мозга, сопровождающейся длительной комой. ГО не выявляются при рентгенологическом обследовании раньше, чем через месяц после травмы и может прогрессировать в течение года или более, прежде чем окончательно сформируется. Причина ГО остается неясной. Лечение ГО заключается в лечебной гимнастике, направленной на сохранение в суставах должного объема движений, препаратах этидроновой кислоты – отечественный препарат Ксидифон (первые 6-9 месяцев в дозе 20 мг/кг/день, следующие 3-6 месяцев в дозе 10  мг/кг/день). Для уменьшения болей и воспалительных реакций применяются нестероидные противоспалительные препараты (индометацин, найз и др.). Оперативное вмешательство выполняется не ранее чем через 2 года после травмы (Белова А.Н., 2000; Collin C, Daly G., 1998).

   Посттравматическое вегетативное состояние.
  Наконец, необходимо остановится на одном из неблагоприятных исходов тяжелой ЧМТ – посттравматическом вегетативном статусе (ВС), который определяется как состояние, наблюдающееся у больных с тяжелой ЧМТ после длительной комы и характеризующееся относительной стабилизацией вегетативных процессов при отсутствии признаков сознании Клинически ВС проявляется следующим образом:

• Больной лежит с открытыми глазами или открывает их на болевые раздражения.
• На внешние стимулы, особенно словесные обращения, он не реагирует.
• Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения.
• Нарушен цикл сна и бодрствования.
• Краткие периоды бодрствования сменяются более длительными периодами сна.
• Характерны декортикационная поза, примитивные двигательные феномены (оральный гиперкинез).
• Возможны хаотические движения в ответ на болевые раздражения.
    В связи с увеличением частоты ЧМТ, успехами реаниматологии в последние годы отмечается рост числа больных с ВС.  
  В стадии ВС сенсорная стимуляция направлена на вызывание у больного возможно более разнообразных элементарных ощущений. Для этого применяют стимулы (невербальные – тактильные, слуховые, зрительные), разные по силе, по направленности на различные анализаторы, по местонахождению источника воздействия, по эмоциональной окраске, используют сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с больными родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше. Психостимулотерапия должна проводится не только медперсоналом (сестрами, психологами), но и родственниками больных.
  Вместе с тем, Lombardi F. с соавтр.(2001), проведя анализ исследований, посвященных применению мультисенсорной стимуляции при коме и ВС, делают заключение, что пока не получено достоверных результатов эффективности этой технологии при этих состояниях.
  В заключении необходимо подчеркнуть, что больные, перенесшие ЧМТ, относятся к одному из самых тяжелых контингентов больных, нуждающихся в реабилитационном лечении. Использование своевременной реабилитационной помощи таким больным позволяет улучшить адаптационные возможности и способность их к социальной интеграции в общество.
  Через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ показано санаторно-курортное лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах

Детским неврологам следует иметь четкое представление о физиологическом течении неонатального, а в особенности раннего неонатального периода (0–7 дней). Осмотр нервной системы у детей в периоде новорожденности значительно отличается от оценки неврологического статуса у пациентов старше 1 месяца. Гораздо большее значение придается таким параметрам, как поза новорожденного, мышечный тонус, характер совершаемых ребенком движений, а также наличие примитивных безусловных рефлексов [1, 2].

Поза и тонус

Для здоровых новорожденных характерна флексорная поза, с неполным приведением к туловищу верхних и нижних конечностей. Пальцы рук обычно зажаты в кулачки с оппонированием большого пальца, а стопы занимают положение умеренного тыльного сгибания (угол расположения стопы по отношению к голени — около 90–120о). Недоношенные дети обычно занимают положение на спине с вытянутыми вниз конечностями (экстензорная установка).

Обращают внимание на следующие постуральные аномалии:

• поза лягушки (экстензорное положение конечностей с внут­ренней ротацией рук, свисающими стопами и отведением бедер) — при двигательных нарушениях периферического типа;
• поза опистотонуса (голова запрокинута вследствие ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища и сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней) — является следствием резкого повышения сгибательных мышц (при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, билирубиновой энцефалопатии и т. д.);
• поза фехтовальщика (голова повернута лицом к плечу, с этой стороны верхняя и нижняя конечности находятся в разогнутом состоянии, рука отведена в сторону, а противоположная рука отведена и согнута в плечевом суставе, контралатеральная нога — умеренно отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе) – при внутри­черепной родовой травме;
• поза гончей собаки (голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных/тазобедренных суставах и плотно приведены к животу) — в ряде случаев отмечается при гнойном менингите;
• группы асимметричных поз (по гемитипу, по типу параплегии или по моно­типу).

Асимметричная поза по гемитипу (одностороннее разгибание конечностей со снижением мышечного тонуса) — возникает при супратенториальных внутричерепных кровоизлияниях и поражениях верхних сегментов шейного отдела спинного мозга.

Поза по типу параплегии: снижение тонуса может отмечаться как в верхних (поражение сегментов шейного отдела спинного мозга), так и в нижних (поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела) конечностях. У некоторых новорожденных детей снижение мышечного тонуса верхних конечностей сопровождается гипертонусом в сгибателях и приводящих мышцах бедер, что указывает на наличие поражения на уровне верхних сегментов шейного отдела спинного мозга.

Асимметричная поза по монотипу (снижение двигательной активности и мышечного тонуса в одной конечности при физиологическом положении остальных) – характерна для поражения спинного мозга.

Варианты мышечного тонуса: нормальный (нормотония), сниженный (гипотония) или повышенный (гипертонус, спастичность, ригидность). В ходе осмотра отмечается симметричность или асимметрия мышечного тонуса.

Признаки акушерского пареза/паралича обусловлены типом родовой травмы периферической нервной системы. Так, при параличе руки Дюшенна–Эрба (верхний тип) у новорожденных отмечается выраженная мышечная гипотония, свисание пораженной конечности (наряду с ограничением подвижности в плечевом и локтевом суставах), а при параличе руки Дежерина–Клюмпке (нижнего типа) гипотония в конечности сочетается с нарушениями подвижности в пальцевых и лучезапястных суставах [1, 2].

Патологическое положение кистей рук и стоп

Симптом «когтистой» («птичьей») лапки (веероподобное положение пальцев верхних конечностей) возникает при повышении тонуса разгибателей пальцев рук. Раскрытые кисти рук («тюленьи лапки») могут указывать на церебральную ишемию в сочетании с внутричерепной гипертензией. Симптом «обезьяньей» кисти (приведение большого пальца к ладонной поверхности при сгибательном положении первых фаланг остальных четырех пальцев руки) встречается при перинатальных поражениях нервной системы различной этиологии.

Патологическое положение стоп сводится к четырем основным вариантам: вальгусная установка (отклонение стопы в латеральном направлении); варусное положение (отклонение стопы в медиальном направлении); пяточное положение (тыльное сгибание стопы); а также так называемая «свисающая» стопа (возможно поражение спинного мозга на уровне поясничных сегментов или нервных стволов) [1, 2].

Движения

Флексорные движения, присущие новорожденным детям, являются продолжением внутриутробных движений плода. Особенностью детей в неонатальном периоде может служить физиологический тремор, который необходимо отличать от патологического (последний обычно бывает мелко­амплитудным).

В норме совершаемые новорожденными детьми движения выглядят симметричными и характеризуются относительной спонтанностью. В состоянии бодрствования новорожденные должны демонстрировать спонтанные движения во всех конечностях. У некоторых новорожденных отмечаются дрожательные движения, которые практически неотличимы от судорог.

В неонатальном периоде судороги клинически многообразны и варьируют по своим проявлениям от классических тонико-клонических до облизывания губ и педалирования нижними конечностями до апноэ.

Акушерский паралич приводит к отсутствию/значительному ограничению движений в пораженных конечностях.

Тремор — мелкие ритмичные не­контролируемые движения эквивалентной амплитуды с участием мышечных агонистов и антагонистов. Низко­частотный высокоамплитудный тремор конечностей и подбородка считается нормой для детей первых недель жизни (особенно в виде реакции на стимуляцию), но не по завершении периода новорожденности [1, 2].

Зрительный анализатор

Несовершенство зрительного анализатора – одна из отличительных черт неонатального периода. Так, новорожденный ребенок не обладает предметным зрением (вследствие неполного развития больших полушарий), а подкорковое зрение характеризуется только светоощущением (световая чувствительность). Контрастная чувствительность сетчатки у новорожденных низка.

Взгляд у новорожденного ребенка первых дней жизни блуждающий, а движения глаз не согласованы, поскольку отсутствует конвергенция. Защитная реакция на приближение предмета к глазам (рефлекторное смыкание век) отсутствует. В первые дни жизни у них часто встречается асимметрия взора, когда один глаз открыт, а другой остается закрытым. Указанная асимметрия после 10-го дня жизни встречается редко.

Могут отмечаться физиологический нистагм (горизонтальный) и умеренный непостоянный страбизм. Для неонатального периода свойственны сравнительно медленные «саккадические» движения (скачки глаз для перевода взгляда на объект, появляющийся на периферии поля зрения).

Новорожденные способны отличать изогнутые формы от прямых, а горизонтальные полосы от вертикальных (начальное восприятие формы объектов). В конце периода новорожденности появляется рефлекс фиксации — основа развития центрального зрения. Взгляд ребенка направляется таким образом, что зрительный образ объекта проецируется на чувствительную часть сетчатки — макулу. После этого формируется рефлекс слежения — контролируемое ЦНС движение глаз, позволяющее удерживать изображение объекта на центральной ямке обоих глаз по мере его перемещения в пространстве. Новорожденные хуже фиксируют неподвижные предметы, чем движущиеся. К концу первого месяца жизни у детей формируется и закрепляется способность к равномерному движению обоих век. Острота зрения у новорожденного ребенка составляет порядка 0,03, а по достижении возраста 1 месяца — 0,1 D.

При оценке зрительного анализатора в неонатальном периоде голову ребенка располагают строго по средней линии. Большинство новорожденных открывают глаза при сосании. Кратковременную фиксацию взгляда можно получить, приблизив яркий предмет на расстояние 30–50 см от поля зрения новорожденного.

Обязательно оценивается движение глаз (симметричность движений), зрачковый, аккомодационный и корнеальный рефлексы, размер и симметричность зрачков. Зрачки новорожденного ребенка должны быть одинаковыми по диаметру и адекватно реагировать на свет.

«Красный рефлекс» с глазного дна вызывается последовательно в обоих глазах; офтальмоскоп (или специальный фонарик) при этом располагается на расстоянии около 20 см от глаз новорожденного ребенка. При отсутствии эквивалентности красного рефлекса возможны страбизм или помутнение оболочек глаза [1, 2].

Мышечный тонус

Оценка тонуса мышц производится в положении на спине. Для дифференцировки между мышечной силой и активным сопротивлением ребенка (нередко ложно расцениваемым в качестве гипертонуса) необходимо 2–3 раза совершить зигзагообразные движения в верхних и нижних конечностях пациента. Это позволяет преодолеть мышечную силу и выявить истинный характер мышечных нарушений. С аналогичной целью проводятся пробы на тракцию верхних конечностей, пробы на мышцы нижних конечностей, шеи и головы [1, 2].

Cухожильные рефлексы

Из сухожильных рефлексов у новорожденных детей легко вызываются коленные. При оценке сухожильных рефлексов у новорожденных детский невролог может пользоваться кончиками указательного или среднего пальцев руки (далеко не все молоточки подходят для этой цели). Сухожильные рефлексы в норме могут сопровождаться клонусоидом стоп.

Поскольку у большинства детей отмечается тенденция к мышечному гипертонусу, сухожильные рефлексы чаще бывают умеренно повышены, особенно в подлоктевой (антекубитальной) ямке, коленях и ахиллесовом сухожилии. Аномально повышенные рефлексы указывают на поражение верхнего двигательного нейрона, а значительно сниженные отмечаются при слабости мышц. Полное отсутствие сухожильных рефлексов характерно для периферической нейропатии (поражение нижнего двигательного нейрона).

Иррадиация коленного рефлекса на приводящие мышцы своей и противоположной сторон может свидетельствовать о пирамидной недостаточности у новорожденного ребенка [1, 2].

Черепные нервы

Пара I (n. olfactorius): обеспечивает реакцию новорожденного на запахи. Его исследование в периоде новорожденности существенно затруднено или практически невозможно. Тем не менее о реакции на запахи могут свидетельствовать гримасы, крик или чихание ребенка в ответ на поднесение к носу пахучих веществ.

Пара II (n. opticus): общее реагирование на яркий световой раздражитель (беспокойство, запрокидывание головы и т. д.). Оценить функции n. opticus можно при осмотре глазного дна (сетчатка, соски зрительных нервов и т. д.). Отсутствие смыкания век на яркий свет указывает на возможное поражение зрительного нерва.

Пара III (n. oculomotorius): иннервирует мышцы век, а также внутренние, верхние, нижние прямые и косые мышцы глаз.

Пара IV (n. trochlearis): обеспечивает иннервацию верхних косых мышц глаз.

Пара VI (n. abducens): иннервирует наружные прямые мышцы глаз.

Экстраокулярные функции пар III, IV и VI оценивают в вертикальном положении и одновременно (комплексно), обращая при этом внимание на реакцию зрачков на свет, их диаметр и равномерность по размеру; расположение и симметричность глазных яблок. Обязательно отмечают наличие следующих нейроофтальмологических феноменов: страбизм (косоглазие), анизокория (различная ширина зрачков), нистагм (физиологический или патологический).

Пара V (n. trigeminus): иннервация жевательной мускулатуры; этот смешанный нерв непосредственно обеспечивает физиологический акт захвата груди или соски (и сосания). В норме нижняя челюсть располагается симметрично и плотно примыкает к верхней. Оценивается болевая чувствительность в области лица, проверяются корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (их выпадение — признак поражения первой ветви). Отсутствие чихания при раздражении слизистой оболочки нижней части носового прохода свидетельствует о поражении второй ветви n. trigeminus. Одностороннее отсутствие или снижение напряжения жевательной мускулатуры указывает на поражение двигательных волокон или их ядра в средней части варолиева моста (рот новорожденного открыт, нижняя челюсть провисает). Симптом Арлекина (неравномерное потоотделение и различия в окраске лица) свидетельствует о патологии вегетативного ядра n. trigeminus.

Пара VII (n. facialis): иннервирует не только мимическую мускулатуру, но также мышцы ушной раковины и черепной крыши. Обеспечивает произвольные движения в различных группах мышц лица. Оценивается симметричность лица, мимика в состоянии покоя и беспокойства. Центральный парез приводит к опущению угла рта, который при плаче перетягивается в здоровую сторону (дополнительные признаки: умеренное истончение губ, ослабление поискового рефлекса, гемипарез); периферический парез характеризуется неполным смыканием глазной щели с сопутствующей асимметрией глазных щелей при плаче (бóльшее раскрытие на стороне поражения) и выраженным перетягиванием рта в здоровую сторону (дополнительные признаки: ослабление поискового и назопальпебрального рефлексов на стороне поражения). Следует дифференцировать повреждения n. facialis от врожденной асимметрии лица (последняя нередко сочетается с асимметрией лицевого скелета и/или черепа).

Пара VIII (n. аcusticus), состоящая из 2 чувствительных нервов – слухового (n. сochlearis) и вестибулярного (n. vestubularis): обеспечивает реакцию на акустические стимулы, а также остроту слуха. Новорожденный должен четко реагировать на звуки. Отсутствие реакции (смыкание век и т. д.) на акустические раздражители позволяет заподозрить врожденные нарушения слуха (тугоухость).

Пара IX (n. glossopharyngeus): иннервирует шило-глоточную мышцу (является смешанным нервом: чувствительные, двигательные, секреторные и вкусовые волокна).

Пара X (n. vagus): передает раздражение с твердой мозговой оболочки, слизистых различных внутренних органов (чувствительные волокна), иннервирует гладкие мышцы респираторной системы, сердца, ЖКТ и других органов (двигательные волокна).

Пары IX и X в норме обеспечивают эффективную координацию глотания жидкой пищи и питья (грудное молоко, смеси, вода и т. д.).

Пара XI (n. accessorius): обеспечивает иннервацию трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц и сопряженные с ними двигательные функции; способствует осуществлению поворотов головы в положениях лежа на спине и/или на животе. Исследуется в ходе поворота головы новорожденного в сторону при стабильной поддержке за противоположное плечо (одновременно следят за сокращением грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Пара XII (n. hypoglossus): иннервирует мышцы языка, а также мускулатуру, обеспечивающую его движения в стороны и вперед в полости рта. Его функция исследуется в ходе наблюдения за процессами сосания и выдавливания молока из груди матери (или из соски) [1, 2].

Основные рефлексы новорожденных

Они являются отражением степени зрелости нервной системы у детей в неонатальном периоде. Рефлексы врожденного неонатального автоматизма сравнительно многочисленны, основные из них представлены в таблице.

Существует целый ряд других рефлексов новорожденных, не столь часто исследуемых неврологами и неонатологами:

• рефлекс ответа пальцев (в ответ на повторные легкие раздражения со стороны мизинца края кисти, сжатой в кулак, происходит разгибание пальцев и их веерообразное расхождение);
• нижний хватательный рефлекс (надавливание в области первого межкостного промежутка со стороны подошвы приводит к обхватывающему сгибанию пальцев ноги);
• рефлекс плаванья (погружение ребенка в воду в положении на животе вызывает ритмичные плавательные движения конечностей и туловища);
• рефлекс «главных точек» (разновидность поискового рефлекса: раздражение кожи верхней губы с последующим движением пальца исследователя в сторону носа или нижней губы в сторону подбородка или углов рта в сторону ушных раковин приводит к повороту головы ребенка и вытягиванию губ в сторону раздражения);
• цилиарный рефлекс (легкое прикосновение к векам ребенка приводит к закрыванию обоих глаз);
• назопальпебральный рефлекс (легкое надавливание на спинку носа индуцирует мигание);
• супраорбитальный рефлекс (надавливание пальцем на надглазничную область сопровождается миганием);
• кохлеопальпебральный рефлекс (внезапный шум вызывает мигание, иногда — общее вздрагивание);
• рефлекс «кукольных глаз» (поворот головы в сторону приводит к движению глаз в противоположном направлении, а опускание головы сопровождается движением глаз вверх) и др. [1, 2].

Особенности неврологического осмотра новорожденных

Начинать осмотр новорожденного желательно во время сна — для объективной и адекватной оценки состояния ребенка в покое. Оптимальным временем для осмотра новорожденных детей считается период, непосредственно предшествующий кормлению, когда они особенно респонсивны к проводимой стимуляции.

После осмотра ребенка в состоянии сна следует стимулировать его пробуждение; при этом стараются вызвать у новорожденного гримасничанье. Для этого достаточно осторожно вызвать раздражение грудной клетки ребенка большим и указательным пальцами исследователя.

При внешнем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (физиологический, цианотичный, иктеричный), наличие дисморфизма, стигм дизэмбриогенеза, наружных мальформаций, признаков физической травмы, родовых опухолей (кефалогематома), а также на наличие судорожной/пароксизмальной активности (типичной и атипичной).

Cледует обращать внимание на конфигурацию черепа. Обязательно производится пальпация швов и родничков черепа (размеры, напряженность), измерение окружности головы эластичной сантиметровой лентой (этот показатель соотносят с окружностью грудной клетки).

Уровень сознания может варьировать от гипервозбудимости (частый феномен в первые сутки жизни) до летаргии, ступора или комы (последние являются признаками серьезного неврологического повреждения). Адекватными показателями степени угнетения сознания считаются ответные реакции на различные внешние стимулы (зрительные, слуховые, болевые и тактильные). Голосовые реакции у новорожденных сравнительно мало экспрессивны, «диффузны», спонтанны и однотипны. Крик и плач новорожденных – первые признаки доречевого развития.

Сенсорная система новорожденных поддается неврологической оценке хуже, чем мышечная и двигательная. В неонатальном периоде исследуется преимущественно поверхностная болевая чувствительность (нанесение легких уколов в различные участки кожных покровов). Следует помнить, что отдергивание новорожденным конечности от болевого стимула — это местный рефлекторный феномен, который не обязательно указывает на перцепцию боли [1, 2]. 

Литература

1. Студеникин В. М., Шамансуров Ш. Ш. (ред). Неонатальная неврология. М.: Медфорум, 2014. С. 13–34.
2. Студеникин В. М., Шелковский В. И., Акоев Ю. С., Андреенко Н. В., Турсунхужаева С. Ш. Особенности нервной системы и неврологического осмотра новорожденных детей // СВОП. 2010; (4): 20–29.

---

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ

ООО НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва

Контактная информация: vmstudenikin@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2019.79.33.004

Неонатальные рефлексы и осмотр новорожденных детским неврологом/ В. М. Студеникин
Для цитирования:  Лечащий врач № 1/2020; Номера страниц в выпуске: 22-25
Теги: нейропедиатрический подход, нервная система, неонатальный период