Как исправить хромоту после замены тазобедренного сустава

Хромота — патологическое изменение походки, возникающее вследствие поражения костей, мышц или суставов нижних конечностей. При данном нарушении человек старается как можно меньше наступать на больную ногу и стремится побыстрее перенести вес на здоровую. Походка больного становится резко асимметричной.

После эндопротезирования у пациентов развивается «падающая хромота». Человек резко переносит весь свой вес на прооперированную конечность. Подобное явление обычно говорит об удлинении ноги.

Причины хромоты в послеоперационном периоде

Хромота в первые недели после хирургического вмешательства – это нормально. Основная причина — незажившая послеоперационная рана, неполная адаптация к установленному эндопротезу и рефлекторные попытки «защитить» ногу от чрезмерной нагрузки.

При наличии качественной полноценной реабилитации хромота полностью проходит в течение 4-6 месяцев.

Таблица 1. Основные причины хромоты и методы ее коррекции.

Причина	Механизм развития	Принципы лечения
Ранний послеоперационный период	Наличие послеоперационной раны, неполное восстановление функциональной активности мышц и замененного сустава.	Ранняя активизация пациента с полной или дозированной нагрузкой на прооперированную ногу.
Патологический стереотип походки	Сохранение мышечной контрактуры, которая сформировалась у пациента еще до операции.	Проведение качественных реабилитационных мероприятий в позднем и отдаленном послеоперационном периоде.
Отсутствие качественной реабилитации	Неполное восстановление мышечной силы и тонуса из-за отсутствия достаточной физической нагрузки.	Больному требуется помощь квалифицированного реабилитолога или специалиста по восстановительной медицине.
Ошибки в установке протеза	Укорочение нижней конечности вследствие неправильной ориентации компонентов эндопротеза в ходе операции. Причиной также может быть установка неподходящего импланта.	Использование специальных каблуков, набоек или подкладок под пятку.
Развитие осложнений	Развитие инфекционных осложнений или асептическое расшатывание протеза.	Пациенту требуется серьезное лечение. В особо тяжелых случаях больному рекомендуют ревизионную (повторную) замену сустава.

Стереотип патологической походки

Всех людей с длительнотекущими дегенеративными заболеваниями суставов беспокоят хронические боли. Это вынуждает их щадить больную конечность, сокращая время опоры на нее. Со временем это приводит к патологической походке.

При отсутствии медицинской помощи в предоперационном периоде у больного развиваются контрактуры (мышечные спазмы). Это ведет к рефлекторному перекосу таза, искривлению позвоночника и еще большей асимметрии походки. Вскоре нужно использовать дополнительную опору – трости или костыли. Хромота становится не просто плохой привычкой, а приспособительной реакцией организма.

Факт! После эндопротезирования мышечные контрактуры сами по себе никуда не деваются. Убрать их можно лечебной физкультурой и методами физиотерапии. При отсутствии хорошей реабилитации такая хромота может сохраниться на всю жизнь.

Отсутствие полноценной реабилитации

Неправильное поведение в послеоперационном периоде нередко приводит к снижению мышечной силы и постепенной мышечной атрофии. Из-за этого человек начинает хромать даже при нормальном функционировании установленного протеза.

Основные ошибки в реабилитации:

• поздняя активизация и неполная нагрузка на прооперированную конечность;
• сокращение срока пребывания в стационаре после хирургического вмешательства;
• недостаточная или чрезмерная нагрузка на сустав в позднем послеоперационном периоде;
• пренебрежение ортопедическими приспособлениями (тростью, костылями);
• отказ от реабилитации в первые месяцы после операции.

В РФ отсутствие реабилитации является настоящей проблемой. Практически все государственные больницы и частные клиники выписывают своих пациентов уже через несколько дней после операции. Как правило, врачи дают своим пациентам рекомендации и отпускают их в «свободное плаванье». Естественно, человека никто не контролирует и не проверяет, правильно ли он все делает. Это и приводит к нарушению функционирования мышц и сохранению хромоты.

Неправильная установка эндопротеза

Осложнение возникает при использовании моноблочных эндопротезов с бесцементной фиксацией. Именно такие импланты ставят жителям РФ, которые оперируются «по квоте». Несоответствие размеров ножки эндопротеза каналу бедренной кости вынуждает хирурга низводить бедро, из-за чего нога становится длиннее.

Разница в длине нижних конечностей может возникать из-за неправильного подбора эндопротеза или ошибок врача в его установке.

В первые месяцы после операции некоторым пациентам кажется, что их ноги имеют разную длину. Как правило, подобное ощущение вскоре проходит. Однако нередко хромота и асимметрия конечностей сохраняется долгое время. Подобное явление может указывать на неправильный подбор и установку импланта.

Развитие инфекционных или неинфекционных осложнений

Появление хромоты, сильных болей, гиперемии и других признаков воспаления в раннем послеоперационном периоде указывает на инфекционные осложнения. Отметим, что парапротезная инфекция чаще всего развивается в первый год после хирургического вмешательства. Она очень опасна и требует немедленного лечения.

В более поздние сроки развивается асептическое расшатывание компонентов эндопротеза. Патология вызывает нестабильность сустава, что нередко ведет к хромоте и трудностям при ходьбе. Осложнение возникает как минимум через 5-10 лет после операции. Причина — системный остеопороз или остеолиз.

Как выяснить причину хромоты

Из-за контрактур после эндопротезирования кажется, что прооперированная нога короче здоровой. Чтобы выяснить, так ли это, необходимо измерить длину конечностей и проанализировать результаты рентгенографии. Ориентиром при измерении ног должны служить исключительно костные структуры.

Факт! Для выявления инфекционных и неинфекционных осложнений необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. Больному назначают сдачу анализов, рентгенографию, рентгенофистулограцию, денситометрию, микробиологические исследования.

Методы профилактики и лечения хромоты

Избежать развития хромоты после замены сустава можно путем адекватного планирования и проведения операции. Во всем этом большую роль играет квалификация врача и медперсонала, занимающегося лечением пациента. Значение имеет и количество средств, которые человек планирует потратить на операцию и реабилитацию.

Основные меры, помогающие избежать хромоты:

• Проведение предоперационной подготовки. Еще до операции пациента должны обучать специальным упражнениям, которые понадобятся ему после эндопротезирования. Важной частью подготовки является укрепление мышц рук с целью их адаптации к ходьбе с костылями.
• Правильный подбор и установка эндопротеза. Выбор наиболее подходящего импланта и способа его фиксации позволяет избежать многих неприятных осложнений (например, разницы в длине ног). В ходе хирургического вмешательства врач обязан несколько раз перепроверить длину нижней конечности.
• Адекватная реабилитация в раннем послеоперационном периоде. В это время большое значение имеет ранняя активизация. Медперсонал должен старательно учить больного вставать, ходить и выполнять гимнастические упражнения.
• Помощь специалиста в позднем послеоперационном периоде. Пациент должен выполнять упражнения под контролем специалиста. Только врач может выявить совершаемые ошибки и вовремя их устранить.

Вывод: если имплант установлен корректно и не диагностировано других осложнений, то вероятнее всего, хромота является приобретенным стереотипом, избавится от которого можно путем ежедневных тренировок ровной симметричной походки. Это можно сравнить с тренировкой походки топ-моделей, когда внимание полностью сосредоточено на симметричности движений.

Можно ли получить инвалидность

Хромота после замены любого крупного сустава не является основанием для получения инвалидности. Группу могут давать только людям, которые перенесли двухстороннее эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава, у которых возникли тяжелые осложнения. Так что если вы просто хромаете, но у вас нет никаких других тревожных симптомов – инвалидность вам не дадут.

Хромота — это патологическое изменение походки. Она связана с поражением костей, мышц или суставов ног. Если человек старается не наступать на больную ногу и переносит вес тела на здоровую, его походка становится резко асимметричной.

Хромота после операции по замене тазобедренного сустава

После эндопротезирования тазобедренного сустава часто появляется хромота. Это естественный процесс для первых недель после операции. Ее основными причинами являются незажившие раны после операции и попытки уберечь больную ногу от чрезмерной нагрузки. Обычно адаптация организма к установленному имплантату занимает от 4 месяцев до полугода. Если в это время заниматься реабилитацией конечности качественно и полноценно, хромота пройдет без следа.

Также причинами такого нарушения походки могут быть неправильно установленный эндопротез, возникновение и развитие инфекции, расшатывание деталей протеза.

Как избавиться от хромоты после эндопротезирования?

Если пренебрегать физической активностью после операции, сила мышц снизится и может начаться их атрофия. В этом случае хромота после замены тазобедренного сустава появится даже в том случае, если протез будет функционировать нормально.

Основные ошибки, которые допускают больные после операции:

• Физическая активность начинается спустя длительное время после протезирования и ноге после операции не хватает нагрузки.
• Пациент досрочно прекращает пребывание в стационаре после операции.
• В течение позднего послеоперационного периода физической нагрузки не хватает или становится слишком много.
• Человек отказывается от использования ортопедических приспособлений для облегчения передвижения (трости, костылей, ходунков).
• В первые месяцы после операции реабилитационные мероприятия не проводятся. В этот период особенно важно начинать вставать и ходить как можно раньше. Специальные упражнения лучше выполнять под контролем специалиста, который сможет вовремя предотвратить совершаемые пациентом ошибки.

Остались вопросы по замене сустава?

Эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов вызвало большой интерес в современной ортопедии и травматологии. Люди с серьезными проблемами со суставами теперь могут заменить больной сустав на искусственный, чтобы вернуться к активной жизни и чувствовать себя полноценно. Эта операция помогла миллионам людей обрести безболезненную легкость движений.

У 95% пациентов происходит благополучный исход, а остальные 5% сталкиваются с осложнениями, включая инфицирование тканей послеоперационной раны и образование свищей. Хирургические технологии не могут гарантировать полную отсутствие рисков. Из 300 пациентов, прошедших замену суставов, 1-2 случая свищевых ходов — это обычное явление.

Понятие и особенности

После операции может возникнуть свищ (фистула) – серьезное осложнение эндопротезирования суставов или любой другой операции, вызванное инфекцией. Это эпителиальный или грануляционный канал маленького диаметра, который соединяет воспаленную внутреннюю полость, где скапливается патологический экссудат, с внешней поверхностью тела. Обычно он находится в области послеоперационного рубца и может иметь форму трубки или губки. Фистула может быть одна, но также возможно появление нескольких очагов этого неблагоприятного образования.

Свищевой канал может извергать гнойный субстрат или серозную жидкость с примесями крови через своеобразное отверстие, как при надавливании, так и самопроизвольно. Кроме того, содержимое может вытекать в область эндопротеза. Поведение свища и его тяжесть последствий непредсказуемы. Он может затягиваться самостоятельно, но в дальнейшем открываться снова. Если не обратить внимания на проблему и не получить качественную медицинскую помощь во время, затянувшийся патогенез может привести к генерализации, углублению инфекции, сепсису крови и летальному исходу.

Четких временных рамок появления свищевого образования не существует: ему характерно как появляться в ранние, промежуточные периоды, так и поздние, отдаленные. А это означает, что осложнение у кого-то возникает через несколько дней или недель после эндопротезирования колена, ТБС, а у кого-то – спустя месяцы и даже годы. Естественно, не беспричинно, его развитию способствуют определенные факторы, осветим их подробно дальше.

Почему открылся свищ – основные причины

Активное развитие бактериальной среды в мягких тканях после операции часто приводит к образованию свищевых каналов. Золотистый стафилококк является наиболее распространенным возбудителем этой патологии после протезирования тазобедренных и коленных суставов и выявляется в 60-70% случаев, а эпидермальный стафилококк — в 25%. Редко можно обнаружить сочетание этих двух типов стафилококковой инфекции или других видов патогенов, таких как синегнойная палочка, энтерококки, дифтероиды, анаэробы, грибы и т. д.

Патогенные бактерии могут поселиться и размножаться в раневой зоне под воздействием различных причин. Наиболее распространенные из них перечислены по убыванию вероятности.

• нарушение правил асептики и антисептики в момент или после снятия шовного материала с раны;
• неполноценное удаление нерассасывающихся капроновых нитей в ходе снятия швов (оставшиеся в подкожной клетчатке их фрагменты);
• ушивание мягких тканей после проведенного эндопротезирования изначально недостаточно стерильной нитью;
• специфический аутоиммунный ответ организма на наложенные на рану лигатуры или на установленный эндопротез, вызывающий местную воспалительную реакцию и отторжение нитей, имплантата;
• расхождение краев раны на любом из постхирургических этапов (это – открытые врата для свободного попадания инфекции);
• интраоперационное занесение инфекции в рану плохо обработанными хирургическими инструментами и материалами, либо сильная травматизация тканей в ходе оперативного процесса вследствие неаккуратной работы хирурга;
• хронически протекающий инфекционный процесс в активной фазе в любой части организма (мочеполовых органах, носоглотке, зубах и пр.), который с током крови заносится в область протезирования.

Что делать, если свищ открылся и течет?

После замены сустава на искусственный эндопротез, если появилась фистула и экссудат выделяется из очага поражения, необходимо незамедлительно обратиться к хирургу. Воспалительный процесс требует тщательного исследования, включая оценку количества и качества отделяемого, глубину свища, инфекционный генез, наличие инородных тел, состояние протезного ложа, ориентацию и стабильность протеза. Только после проведения всех необходимых диагностических процедур специалистом можно определить оптимальную тактику лечения, которая предотвратит распространение инфекции по организму и обеспечит окончательное выздоровление.

Перед приемом врача в домашних условиях рекомендуется проводить обработку пораженного места перекисью водорода или раствором фурацилина. Эти средства обладают местным бактерицидным и противовоспалительным действием, что помогает снизить прогрессирование воспалительного процесса. Для проведения местных антибактериальных процедур используйте одноразовый шприц без иглы и соответствующие антисептики для промывания раны. Однако следует помнить, что этот метод временный и не решает проблему, поэтому важно вовремя обратиться к врачу.

После замены коленного/тазобедренного сустава нельзя полностью полагаться на себя, чтобы лечить свищ самостоятельно, ждать, когда он закроется и т.д. Это бессмысленно и обречено на провал. Это осложнение требует исключительно медицинской помощи и является абсолютным показанием для госпитализации пациента в стационар. Нет других альтернатив. Прогнозы напрямую зависят от того, насколько быстро пациент обратится за специализированной помощью в клинику после появления первых симптомов свища.

Лечения свища

Лечение открытых и закрытых свищей требует профессионального подхода. Для начала проводят фистулографию, бактериологические посевы и рентген протезированного сустава. Безоперационный метод неэффективен при такой серьезной послеоперационной патологии, связанной с эндопротезированием. Свищевые образования могут рецидивировать, поэтому лучше избавляться от них радикально с помощью хирургического метода. Некоторым пациентам приходится заменять протезную конструкцию на новую.

По статистике, только у 20% пациентов клиническая картина позволяет специалистам принять решение ограничиться оперативным вмешательством исключительно в области воспаленного рубца, не трогая первично установленный имплантат. Когда это возможно?

1. При незапущенном свище поверхностной локализации. Тогда он тотально резецируется, а вместе с ним извлекаются чужеродные элементы (в основном остатки лигатур) и корректно иссекаются нежизнеспособные ткани. После следует усиленная антибиотикотерапия, местные антисептические процедуры, перевязки. Антибиотики назначают в соответствии с полученными результатами бактериологического анализа раневого отделяемого, проведенного перед операцией.
2. В единичных случаях, при сформировавшемся в самые ранние сроки (менее 21-30 суток) после первичного эндопротезирования свищевом канале, сообщающем эндопротез с внешней средой. При этом компоненты имплантата сохраняют абсолютную стабильность, в перипротезной области отсутствуют гнойные затеки. В этом случае выполняется иссечение свища с последующим раневым дебридментом и постановкой дренирующей промывной системы в протезированный коленный или тазобедренный сустав. После, с учетом идентифицированного инфекционного агента, назначается долгий курс антибиотиков и сеансы промывания раны антисептическими растворами.

Установка временного спейсера в коленный сустав.

Большинство пациентов (80%) нуждаются в длительном пошаговом лечении, включающем реэндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Эта тактика рекомендуется для лечения глубоких и поздних свищей, свищевых абсцессов с внутренним или внутренне-наружным извержением гноя в сустав, даже если имплантат стабилен. Реимплантация также назначается при открытии фистул любой давности, если определяется нестабильность компонентов тазобедренного/коленного протеза. Традиционная стратегия объемного лечения («золотой стандарт») неблагоприятных свищей, открывшихся после протезирования суставов, включает мероприятия в определенной последовательности.

• доскональная визуализационная диагностика имплант-зоны, фистулография, идентификация возбудителя;
• фистулэктомия – полная резекция свищевого хода;
• суставной дебридмент и удаление эндопротеза;
• имплантация артикулирующего спейсера вместо коленного или тазобедренного протеза сроком приблизительно на 6 месяцев (используется цементный спейсер, импрегнированный антибиотиком, чаще гентамицином или ванкомицином);
• активная системная антибактериальная терапия, рекомендованная врачом – сначала в стационаре внутривенно, далее длительно (перорально или уколами) в амбулаторных/домашних условиях до реимплантации;
• примерно спустя полгода после установки спейсера, но исключительно при условии полной элиминации инфекции, выполняется повторное эндопротезирование.

Пересадка с протеза-спейсера на нормальный протез возможна только при выполнении трех диагностических критериев, которые подтверждаются через 4 недели после окончания курса антибиотиков. Эти критерии включают бактериологическое исследование тканей/жидкостей вокруг протеза, которое должно быть отрицательным, уровень С-реактивного белка в крови не должен превышать 10 мг/л и СОЭ должен быть менее 30 мм/ч.

Причины хромоты в послеоперационном периоде

Хромота в первые недели после хирургического вмешательства – это нормально. Основная причина — незажившая послеоперационная рана, неполная адаптация к установленному эндопротезу и рефлекторные попытки «защитить» ногу от чрезмерной нагрузки.

При эффективной реабилитации хромота исчезает через 4-6 месяцев.

Перекос таза во время ходьбы.

Причины хромоты и способы ее коррекции.

Причины, механизмы развития и принципы лечения раннего послеоперационного периода связаны с наличием послеоперационной раны, неполным восстановлением функциональной активности мышц и замененного сустава, а также патологическим стереотипом походки. Для успешной реабилитации необходима ранняя активизация пациента с полной или дозированной нагрузкой на прооперированную ногу, сохранение мышечной контрактуры и проведение качественных реабилитационных мероприятий в позднем и отдаленном послеоперационном периоде. Отсутствие качественной реабилитации может привести к неполному восстановлению мышечной силы и тонуса, поэтому больному требуется помощь квалифицированного реабилитолога или специалиста по восстановительной медицине.

Стереотип патологической походки

Людей, страдающих дегенеративными заболеваниями суставов, постоянно беспокоят боли, что заставляет их щадить больную конечность и уменьшать время опоры на нее, что со временем приводит к патологической походке.

Если пациент не получает медицинскую помощь в период перед операцией, у него могут возникнуть контрактуры (сокращение мышц), что вызовет отклонение таза, сколиоз и еще более неравномерную походку. Вскоре ему придется использовать дополнительную поддержку — трости или костыли. Хромота перестает быть просто плохой привычкой, становится адаптивной реакцией организма.

После эндопротезирования мышечные контрактуры не исчезают. Однако, их можно устранить с помощью лечебной физкультуры и физиотерапии. Если реабилитация не проводится достаточно хорошо, то хромота может сохраниться на всю жизнь.

Отсутствие полноценной реабилитации

Неверное поведение после операции может вызвать снижение мышечной силы и атрофию мышц, что может привести к хромоте, даже если протез функционирует нормально.

Основные ошибки в реабилитации:

• поздняя активизация и неполная нагрузка на прооперированную конечность;
• сокращение срока пребывания в стационаре после хирургического вмешательства;
• недостаточная или чрезмерная нагрузка на сустав в позднем послеоперационном периоде;
• пренебрежение ортопедическими приспособлениями (тростью, костылями);
• отказ от реабилитации в первые месяцы после операции.

Отсутствие реабилитации после операций — проблема в России. Большинство больниц и клиник выписывают пациентов через несколько дней, давая лишь рекомендации. В результате отсутствия контроля и проверки возникают проблемы с мышечной функцией и хромотой.

Неправильная установка эндопротеза

При использовании моноблочных эндопротезов с бесцементной фиксацией возникают осложнения. Такие импланты устанавливаются жителям РФ, проходящим операцию «по квоте». Размеры ножки эндопротеза не соответствуют каналу бедренной кости, что вынуждает хирурга опускать бедро, что приводит к удлинению ноги.

Неправильный выбор эндопротеза или ошибки при установке могут вызвать различия в длине нижних конечностей.

Некоторые пациенты могут почувствовать разную длину ног в первые месяцы после операции. Обычно это чувство быстро проходит, но иногда хромота и асимметрия могут сохраняться на длительное время. Это может указывать на неправильный выбор и установку импланта.

Развитие инфекционных или неинфекционных осложнений

Появление признаков воспаления в раннем послеоперационном периоде, таких как хромота, сильные боли и гиперемия, указывает на наличие инфекционных осложнений. Парапротезная инфекция чаще всего возникает в течение первого года после операции. Это очень серьезное заболевание, требующее немедленного лечения.

Выделения из шва.

Асептическое расшатывание компонентов эндопротеза проявляется позднее и вызывает нестабильность сустава, что может привести к трудностям при ходьбе и хромоте. Это осложнение возникает через 5-10 лет после операции в связи с системным остеопорозом или остеолизом.

Как выяснить причину хромоты

После эндопротезирования ноги могут возникнуть контрактуры, которые могут создать впечатление, что прооперированная нога стала короче здоровой. Чтобы установить точный размер, необходимо измерить длину конечностей и проанализировать результаты рентгенографии, используя костные структуры в качестве ориентира.

Для обнаружения инфекционных и неинфекционных осложнений требуются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. Пациенту назначают проведение анализов, рентгенографии, рентгенофистулографии, денситометрии и микробиологических исследований.

Методы профилактики и лечения хромоты

Адекватное планирование и проведение операции помогут избежать развития хромоты после замены сустава. Квалификация врача и медперсонала, занимающегося лечением пациента, играет важную роль в этом процессе. Также важно учитывать количество средств, которые планируется потратить на операцию и реабилитацию.

Существуют меры, которые помогают предотвратить хромоту.

• Проведение предоперационной подготовки. Еще до операции пациента должны обучать специальным упражнениям, которые понадобятся ему после эндопротезирования. Важной частью подготовки является укрепление мышц рук с целью их адаптации к ходьбе с костылями.

Правильный выбор и установка эндопротеза предотвращает различные осложнения, такие как разница в длине ног. Хирург должен несколько раз проверять длину нижней конечности в процессе операции. Необходимо выбрать наиболее подходящий имплант и метод его фиксации.

Адекватная реабилитация в раннем послеоперационном периоде. В это время большое значение имеет ранняя активизация. Медперсонал должен старательно учить больного вставать, ходить и выполнять гимнастические упражнения.

Специалист помогает во время периода после операции. Пациент должен выполнять упражнения под присмотром специалиста. Только врач может обнаружить ошибки, сделанные пациентом, и исправить их вовремя.

Если имплант был установлен правильно и других проблем не обнаружено, то скорее всего хромота — это приобретенный стереотип, который можно преодолеть через ежедневные тренировки ровной и симметричной походки. Это похоже на тренировку походки топ-моделей, где внимание полностью сосредоточено на симметрии движений.

Можно ли получить инвалидность

Замена крупного сустава и хромота не являются основаниями для получения инвалидности. Группу могут получить только те, кто перенес двухстороннее эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава, и у кого возникли серьезные осложнения. Если у вас есть только хромота, но нет других тревожных симптомов, то инвалидность вам не дадут.

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Состояние проблемы

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава названо операцией ХХ века, что связано с революционным улучшением качества жизни после ее выполнения у страдающих коксартрозом пациентов [1]. Так, S. Kurtz и соавт. [2] утверждают, что количество операций тотального эндопротезирования к 2030 г. возрастет на 174%. В последнее время наблюдаются существенное расширение показаний к этому вмешательству и большое количество молодых пациентов трудоспособного возраста, для которых скорейшая реабилитация и возврат к привычному активному ритму жизни являются особенно важными компонентами лечения [3]. У пациентов этой возрастной группы особое внимание следует уделить сохранению отводящих мышц, плохое состояние которых может привести к возникновению болевого синдрома, хромоте и ухудшению качества жизни [4].

Средняя ягодичная мышца играет большую роль в работе тазобедренного сустава и является одним из его важных стабилизаторов. Анатомия прикрепления этой мышцы, по последним исследованиям, гораздо более сложная, чем считалось ранее. Мышцу составляют 3 пучка — передний, средний и задний, которые иннервируются верхним ягодичным нервом. Волокна переднего и среднего пучков ориентированы вертикально, а заднего — горизонтально, которые располагаются параллельно шейке бедренной кости [5]. W. Robertson и соавт. [6] показали, что сухожилие средней ягодичной мышцы прикрепляется к большому вертелу с двух сторон — латеральной и задневерхней. Задний пучок мышцы прикрепляется на задневерхнюю сторону большого вертела, а большая часть центрального и переднего пучков — на его латеральную поверхность. F. Gottschalk и соавт. [5] изучили функциональную анатомию данной мышцы и с помощью электромиографии выяснили, что средняя и малые ягодичные мышцы в первую очередь являются стабилизаторами и ротаторами таза, а главным аддуктором выступает напрягатель широкой фасции. Так, задний пучок средней ягодичной мышцы отвечает за стабилизацию головки бедренной кости в вертлужной впадине во время переката стопы. Средний пучок отвечает за начало отведения бедренной кости, а передний пучок считается внутренним ротатором бедра.

Хорошее состояние данной мышцы после выполнения эндопротезирования обеспечивает быструю реабилитацию и активизацию пациента в раннем послеоперационном периоде [7]. Повреждение этой мышцы может привести к возникновению хромоты, трудностям при ходьбе и положительному симптому Тренделенбурга, а также вызывать боль по латеральной поверхности бедра [4, 8—10]. Особенно часто отрыв сухожилия средней ягодичной мышцы, ее атрофия или бурсит могут возникать при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого бокового доступа Хардинга [11], что может вызывать развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде [12] и приводить к хромоте в 4—29% случаев [13]. Доступ Хардинга был разработан с учетом того, что m. gluteus medius и m. vastus lateralis образуют единый анатомо-функциональный комплекс, связанный массивным сухожильно-периостальным слоем. Этот доступ позволяет получить отличный обзор вертлужной впадины, сохраняя наружные ротаторы бедра интактными, однако при его выполнении повреждается передняя порция сухожилия средней ягодичной мышцы. По всему миру около 42% ортопедов используют этот доступ и его модификации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [14]. Частота жирового перерождения передней порции средней ягодичной мышцы после выполнения этого доступа при первичной артропластике может достигать 12% [15], а по данным G. Howell и соавт. [16] — 20%. Выполняя данный доступ при ревизионной операции, следует иметь в виду, что повторное повреждение передней части средней ягодичной мышцы может отрицательно сказаться на функции конечности. Так, после выполнения 2 ревизий и более почти 70% передней и 40% центральной порции подвергаются жировому перерождению [15].

Кроме клинических методов оценки степени повреждения отводящих мышц, существуют различные инструментальные методы. В числе методов пред- и послеоперационной диагностики следует упомянуть об УЗ- и МРТ-исследовании. Компьютерная томография позволяет определить степень жировой дегенерации мышцы. Для этого служит классификация Goutallier, которую изначально применяли для оценки состояния мышц вращательной манжеты плеча (0 степень — нормальная мышца, 1 — наличие пробелок жира, 2 — мышечная ткань преобладает над жировой, 3 — мышечная и жировая ткани занимают равное пространство, 4 — жировая ткань преобладает над мышечной). Затем эту классификацию адаптировали для использования при проведении МРТ [17].

V. Khoury и соавт. [18] адаптировали эту классификацию и для УЗ-оценки состояния мышц: 0 степень — нормальная эхогенность и перистая структура, 1—2 — средняя эхогенность и сглаженная перистая структура, 3—4 — от умеренной до выраженной; выраженная гиперэхогенность и отсутствие перистой структуры.

Для того чтобы разделить состояние мышц по степени атрофии, была разработана классификация Thomazeau, используемая при проведении УЗ- и МРТ-исследований [19]: I — слабая атрофия (>0,60), II — средняя атрофия (0,40—0,60), III — выраженная атрофия (<0,40).

Для более простой и специализированной оценки жировой дегенерации ягодичных мышц в 2012 г. была разработана классификация Quartile со сравнимой точностью и надежностью. Эта классификация делит пациентов на 5 групп по процентному соотношению жирового перерождения средней ягодичной мышцы [8]: 0 — норма, 1 — 1—25% мышц подверглось жировому перерождению, 2 — 25—50%, 3 — 50—75%, 4 — 75—100%.

Наиболее простым клиническим методом является оценка силы отводящих мышц с помощью ручного динамометра, для этого исследователь удерживает динамометр в области наружной лодыжки, а испытуемый начинает отводить ногу [20].

Для интраоперационной оценки состояния мышц M. Zywiel и соавт. [21] разработали классификацию, согласно которой дефекты мышц делятся на 4 группы: 0 — полное отсутствие отводящих мышц, I — выраженный дефект отводящих мышц, II — выраженная фиброзная и рубцовая перестройка, отсутствие дефекта, III — отсутствие фиброзной перестройки, отсутствие дефекта.

Разрывы средней ягодичной мышцы впервые описаны T. Bunker и соавт. [22] и А. Kagan [23] в конце 90-х годов; из-за сходства разрывов этой мышцы с разрывами мышц вращающей манжеты плеча введен термин «вращающая манжета бедра». P. Lachiewicz [24] выделил три группы у пациентов с таким диагнозом. 1-ю группу составили пациенты, испытывающие боль по латеральной поверхности бедра, с хронической недостаточностью отводящих мышц, но без признаков артроза тазобедренного сустава. Пациенты этой группы жаловались на боль по латеральной стороне бедра и слабость отводящего аппарата бедра, сохраняющуюся до 1 года после операции. МРТ у них свидетельствовала о наличии жидкости в вертельной сумке и отрывах сухожилия средней ягодичной мышцы от места прикрепления или разрывах около кости. Для лечения разрывов у пациентов этой группы авторы применяли методику трансоссальной фиксации сухожилия средней ягодичной мышцы [26, 27]. 2-я группа включила больных со сложными разрывами ягодичной группы мышц, случайно обнаруженными при выполнении операции тотального эндопротезирования или остеосинтеза переломов шейки бедренной кости. Разрывы у пациентов этой группы представлены дефектом сухожилия средней ягодичной мышцы круглой или овальной формы. Вертельная сумка у них была заполнена жидкостью, а поверхность большого вертела была подвержена склерозированию и образованию остеофитов. Для лечения разрывов и дефектов T. Bunker и соавт. [22] выполняли удаление остеофитов, декортикацию склерозированных участков большого вертела бедренной кости и трансоссальную фиксацию сухожилия. В 3-ю группу вошли пациенты с отрывом сухожилия от места прикрепления после тотального эндопротезирования через латеральный или переднелатеральный доступы. Такие пациенты испытывают сильную боль по латеральной поверхности бедра и нуждаются в хирургическом лечении [24].

Существует множество тактик лечения этого состояния: трансоссальная фиксация мышцы, эндоскопические вмешательства, пластика ахилловым сухожилием, различные техники пластики большой ягодичной мышцы и латеральной головкой четырехглавой мышцы, применение различных аллографтов. Ряд авторов [28, 29] отмечают, что для хирургической коррекции разрывов средней ягодичной мышцы небольшого размера достаточно трансоссальной фиксации ее сухожилия к месту прикрепления, открытой или эндоскопической, тогда как массивные дефекты и застарелые повреждения требуют проведения более сложных мягкотканных пластик и реконструкций.

Авторы [25, 30—32], оценившие методику трансоссальной фиксации сухожилия средней ягодичной мышцы, утверждают, что эта операция может существенно улучшить качество жизни и функцию тазобедренного сустава. Хирургическая техника данной операции заключается в остром отделении апоневроза средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой от прилежащего подвздошно-большеберцового тракта и напрягателя широкой фасции. Затем выполняют мобилизацию данных мышц от передневерхнего участка капсулы и широкой фасции и, если необходимо, от подвздошной кости, чтобы достичь оптимального перекрытия зоны большого вертела без излишнего натяжения. Обработка зоны прикрепления сухожилия мышцы включает иссечение большого вертела до кровоточащей кости и просверливание отверстий для последующей трансоссальной фиксации (рис. 1).

Трансоссальную фиксацию выполняют с помощью нерассасывающегося шовного материала (рис. 2).

После применения данной методики A. Lubbeke и соавт. [33] отметили, что у пациентов уменьшилась хромота и улучшилась оценка по шкале Харриса в раннем послеоперационном периоде, но на более поздних сроках восстановления функции добиться не удалось. Чем раньше диагностируют разрыв, тем больший эффект получают от проведенной операции. После жировой и рубцовой дегенерации сухожилий и мышц операция не может гарантировать хороший результат, что увеличивает значимость своевременной диагностики данной патологии у пациентов. Н. Miozzari и cоавт. [32] отследили результаты лечения застарелых разрывов средней ягодичной мышцы методом трансоссальной фиксации и в 25% случаев получили плохой результат. М. Walsh и соавт. [34] проанализировали результаты этой операции у 72 пациентов и установили, что средняя оценка функции тазобедренного сустава увеличилась с 10,85 до 16,66 балла. До операции нормальная походка наблюдалась лишь у 5% пациентов, а после операции — у 78%, остальные 22% пациентов после вмешательства ходили без трости, но отмечали небольшую хромоту. Однако у 5,5% больных случился отрыв прикрепленного сухожилия от большого вертела в срок до 6 мес после операции.

Эндоскопическое восстановление средней ягодичной мышцы с помощью якорной фиксации впервые описано J. Voos и соавт. [35] в 2007 г. Отмечено отсутствие боли и осложнений у 10 пациентов в последующие 25 мес после операции, у всех пациентов сила отводящих бедро мышц составила 5 баллов из 5 возможных, и все они обрели полную амплитуду движений. Среднее значение индекса Харриса после операции составило 94 балла. Авторы применяли стандартные латеральный проксимальный и латеральный дистальный порты по обе стороны от большого вертела и использовали артроскоп 30° и помпу с давлением 40 мм рт.ст., а также трехэтажные якорные конструкции 5,5 мм для фиксации сухожилий к кости. При больших полнослойных разрывах или плохом состоянии сухожилий средней ягодичной мышцы авторы дополняли эту методику трансоссальными швами для более надежного восстановления — в этом случае хирург использует якорь для проксимального ряда швов, а концы нитей — для второго ряда, накладываемого трансоссально. После операции пациенты носят отводящий ортез в течение 1 мес и 6 нед пользуются костылями для ограничения нагрузки. Постепенное возвращение к повседневной нагрузке разрешено через 3 мес. F. McCormick и соавт. [36] выяснили, что применение артроскопической техники и якорной фиксации при больших разрывах средней ягодичной мышцы позволяет добиться хороших и отличных результатов, сила отводящих мышц существенно возрастает, однако лучший результат достигается у пациентов более молодого возраста.

M. Fehm и соавт. [37] описали методику реконструкции средней ягодичной мышцы пластикой ахиллова сухожилия с блоком пяточной кости, который фиксировали к большому вертелу на место прикрепления отводящих мышц. Отмечено, что данную операцию следует выполнять при хорошем состоянии отводящих мышц, способных перенести реконструкцию с костным блоком. Сначала авторы заготавливали участок ахиллова сухожилия с блоком из пяточной кости размером 2×1,5×1 см, с проксимальным краем формы ласточкиного хвоста для лучшей фиксации к большому вертелу и предотвращения проксимальной миграции. Далее формировали желоб в большом вертеле для костного блока. Участок предыдущего прикрепления сухожилия средней ягодичной мышцы обрабатывали буром до кровоточащей кости. После этого мобилизовывали отводящие мышцы, чтобы найти жизнеспособные ткани для фиксации к аллографту. Пространство между малой и средними ягодичными мышцами расширяли, чтобы сместить отводящие мышцы книзу для прикрепления к аллографту. Сухожильную часть аллографта проводили через интактную среднюю ягодичную мышцу примерно на 3 см выше разорванного конца, после чего сухожильную часть аллографта формировали петлей вокруг данной мышцы. Бедру придавали положение максимального отведения, и костную часть аллографта укладывали в желоб на вертел и фиксировали серкляжем, который обвивали вокруг костного блока и проксимальной части бедренной кости. Сухожильную часть аллографта подшивали узловыми нерассасывающимися швами к малой ягодичной мышце, передней части капсулы и интактной части сухожилия средней ягодичной мышцы. Затем проверяли амплитуду движений в тазобедренном суставе и состоятельность пластики. Авторы отследили результаты данной операции у 7 пациентов в сроки до 24 мес и выяснили, что средняя оценка HHS увеличилась с 34,7 до 85,9 балла. Кроме того, данная техника позволяет уменьшить интенсивность боли, увеличить силу отводящих мышц, добиться исчезновения хромоты и позитивного симптома Тренделенбурга. После выполнения этой операции 3 пациента передвигались без какой-либо помощи, 2 — использовали трость и 2 — использовали трость только для прогулок на большие расстояния.

При отсутствии большого вертела, обусловленном предыдущими хирургическими вмешательствами, возможно подшивание отводящих мышц к илиотибиальному тракту. Это повышает степень стабильности прооперированного сустава, но не избавляет пациентов от хромоты [38].

L. Whiteside и соавт. [39] описали методику пластики при отрывах от большого вертела и дефектах средней ягодичной мышцы путем транспозиции участка большой ягодичной мышцы. Авторы использовали задний доступ к тазобедренному суставу для данного вмешательства. Передний участок половины большой ягодичной мышцы приподнимали и выделяли остро и тупо, чтобы сформировать треугольный лоскут с основанием в проксимальной стороне (рис. 3).

Передний фасциальный край этого лоскута рассекали до мышечной ткани, чтобы добиться адекватного натяжения мышечных волокон. Недостаток задней капсулы и наружных ротаторов компенсировали формированием дополнительного заднего лоскута из большой ягодичной мышцы. Участок дистального прикрепления задней порции большой ягодичной мышцы к напрягателю широкой фасции длиной 1,5 см рассекали с формированием заднего лоскута треугольной формы, который в проксимальном направлении был более широким, чем в дистальном (рис. 4). Формирование этого лоскута открывает обзор к седалищному нерву, который необходимо выделить и защитить. Задний лоскут большой ягодичной мышцы подшивали прочными нерассасывающимися швами к передней капсуле и переднему краю большого вертела, дополнительно укрепляя узлами из рассасывающегося шовного материала. Большой вертел подготавливали к прикреплению переднего мышечного лоскута. Острым остеотомом удаляли кортикальный слой площадью 2×3 см с латеральной поверхности большого вертела. На данном участке просверливали множество отверстий (рис. 5). Латеральную головку четырехглавой мышцы отделяли от своего прикрепления на 1,5 см кзади и кпереди. Затем бедро отводили на 15°, а мышечный лоскут пришивали к большому вертелу с умеренным натяжением с помощью прочных швов (рис. 6). Треугольный фасциальный край большой ягодичной мышцы располагали под латеральной головкой четырехглавой мышцы бедра и удерживали на месте прочными нерассасывающимися швами. Затем латеральную головку четырехглавой мышцы пришивали обратно на свое место прикрепления сверху переднего мышечного лоскута. После этого задний край переднего мышечного лоскута подшивали к заднему мышечному лоскуту, который лежал под ним.

Авторы сравнили результаты больных, у которых осуществлена эта операция, с результатами больных двух групп: в 1-й группе (n=5) никаких вмешательств не проводили, а во 2-й (n=4) выполняли трансоссальную фиксацию средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Установлено, что операция Whiteside позволяет уменьшить интенсивность боли по латеральной поверхности бедра, хромоту, способствует исчезновению симптома Тренделенбурга и улучшает возможность отведения бедра, однако при этом амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается [28, 39].

S. Kohl и соавт. [40] разработали методику пластики дефектов средней ягодичной мышцы с использованием латеральной головки чертырехглавой мышцы бедра. Авторы использовали разрез на протяжении от передневерхней ости до верхнелатеральной границы надколенника. Операция заключалась в мобилизации латеральной головки четырехглавой мышцы на всем ее протяжении, ее отделении от сухожилия четырехглавой мышцы и перемещении на место мышц, отводящих бедро, с последующим прикреплением к передневерхней ости. Исследователи оценили результаты данной техники у 11 пациентов в сроки до 2 лет. Применение этого метода лечения позволило достичь хороших функциональных результатов: хромота отсутствовала, качество жизни и сила отводящих мышц улучшились. Однако у 27% пациентов возникли осложнения. У 1 пациента отмечено сдавление малоберцового нерва из-за тугой отводящей шины, давящей на головку малоберцовой кости, у 1 — были жалобы на проявления развившегося синдрома Зудека, у 1 пациента после пластики разрыва средней ягодичной мышцы произошло образование оссификатов, что потребовало проведения повторной операции. К особенностям техники можно отнести высокие требования к мастерству хирурга, очень длинный кожный разрез, необходимый для выполнения данной операции, и ее значительную травматичность.

M. Drexler и соавт. [41] разработали методику восстановления хронической недостаточности отводящих бедро мышц путем использования свежезамороженного аллографта разгибательного механизма бедра, который включал сухожилие четырехглавой мышцы, надколенник, его собственное сухожилие и бугристость большеберцовой кости. Хирургическое вмешательство производили при положении пациента на боку, используя трансглютеальный доступ, позволяющий получить достаточный обзор группы мышц, отводящих бедро, их сухожилия и места прикрепления. Напрягатель широкой фасции и подвздошно-большеберцовый тракт продольно раздвигали, после чего удаляли вертельную сумку, чаще всего истонченную и воспаленную. Далее идентифицировали и осторожно мобилизировали большой вертел бедренной кости и остатки сухожилий мышц, отводящих бедро. Место прикрепления сухожилий на большом вертеле обрабатывали до кровоточащей кости, чтобы зафиксировать заготовленный аллографт. После этого мобилизовали прикрепление латеральной головки четырехглавой мышцы, чтобы в дальнейшем прикрепить на это место сухожилие надколенника, а затем выполняли подготовку аллографта — при помощи осцилляторной пилы удаляли хрящ с поверхности надколенника. Бедро пациента незначительно отводили (примерно на 10—15^о). Затем сухожилие четырехглавой мышцы аллографта пришивали к оставшимся частям напрягателя широкой фасции и сухожилиям малой и средней ягодичных мышц. Надколенник фиксировали к большому вертелу двумя или тремя винтами 3,5 мм или с использованием серкляжей и спиц. Сухожилие надколенника из аллографта пришивали прочными нерассасывающимися швами к месту прикрепления латеральной головки четырехглавой мышцы, после чего бедро осторожно отводили, чтобы убедиться в состоятельности выполненной реконструкции. При значительных дефектах проксимального отдела бедра или большого вертела удаляли надколенник из аллографта разгибательного механизма и прикрепляли бугристость к оставшейся части бедренной кости серкляжными швами. После данной операции нагрузку на конечность ограничивали в течение 6 нед, а на протяжении 3 мес пациенты носили ортез, ограничивающий отведение. Авторы отследили результаты этой хирургической техники в среднем на протяжении 33 мес (от 24 до 41 мес) после операции. До вмешательства у всех пациентов наблюдались значительная хромота и положительный симптом Тренделенбурга, а после операции 2 пациента не хромали вообще, 7 — отмечали незначительную хромоту, 2 — жаловались на серьезные нарушения походки. Отрицательный симптом Тренделенбурга выявлен у 7 пациентов, положительный — у 4. После реконструкции средняя сила отводящих мышц возросла с 2,15 до 3,8 балла. До операции 6 пациентов использовали трость, 5 — ходунки, после операции 4 больных не использовали никакие вспомогательные средства, 5 — использовали трость, 2 — передвигались при помощи ходунков. Не зарегистрировано ни одного случая возникновения инфекции или смещения аллографта. Авторы констатируют, что исход хирургического восстановления при помощи аллографта разгибательного механизма бедра был хорошим у 4 пациентов, удовлетворительным у 2 и плохим у 4.

М. Drexler и соавт. [42] также описали технику лечения массивных дефектов средней ягодичной мышцы путем проведения ревизии вертлужного компонента эндопротеза для его смещения кверху и медиально и выполнения пластики напрягателем широкой фасции. Замену вертлужного компонента выполняли вне зависимости от его стабильности. По мнению авторов, уменьшение расстояния между началом средней ягодичной мышцы и большим вертелом позволяло добиться адекватного натяжения мягких тканей и выполнить фиксацию укороченной мышцы. Хирургическое вмешательство производили в положении пациента на боку, использовали переднелатеральный доступ, чтобы добиться адекватного обзора напрягателя широкой фасции и передней части средней ягодичной мышцы. Выполняли мобилизацию большого вертела и отводящих мышц от рубцов. Малую ягодичную мышцу тупо приподнимали от места прикрепления к подвздошной кости на протяжении 2 см выше верхней границы вертлужной впадины. Данный релиз осуществляли, чтобы добиться возможности стянуть ягодичные мышцы на 3—5 см книзу. После этого выполняли переднелатеральную капсулотомию с целью адекватного обзора проксимального отдела бедренной кости. Бедро смещали кпереди, и бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава проверяли на наличие признаков нестабильности. Далее смещали крючком шейку эндопротеза кзади от вертлужного компонента, который впоследствии удаляли. Затем новый вертлужный компонент устанавливали примерно на 8—10 мм выше и на 5 мм медиальнее положения извлеченного, дополняя его фиксацию винтами. Конечность отводили на 30^о, чтобы выполнить реконструкцию мышц, отводящих бедро. Заднюю часть средней и малую ягодичную мышцы прошивали вместе и фиксировали нерассасывающимися швами к верхней части латеральной головки четырехглавой мышцы. Переднюю половину средней ягодичной мышцы трансоссально фиксировали к большому вертелу бедренной кости и латеральной головке четырехглавой мышцы. После выполнения реконструкции мышц, отводящих бедро, задний край напрягателя широкой фасции подшивали к отводящим бедро мышцам и верхнему краю прикрепления к латеральной головке четырехглавой мышцы. В последнюю очередь напрягатель широкой фасции пришивали к подвздошно-большеберцовому тракту и большой ягодичной мышце, затем ушивали операционную рану. В послеоперационном периоде на срок до 6 нед запрещали нагрузку на конечность, пациентам объясняли необходимость ограничения отведения, сгибания и внутренней ротации нижней конечности. Авторы отследили результаты данной операции у 17 пациентов в среднем в течение 42 мес (24—79 мес). Не зарегистрировано ни одного случая возникновения инфекции, расшатывания или вывиха вертлужного компонента. Средний возраст данных пациентов составил 69 лет (50 лет — 83 года). После операции 9 больных отмечали отсутствие хромоты, 8 — хромали незначительно. Положительный симптом Тренделенбурга выявлен у 8 из 17 пациентов. Сила отводящих мышц увеличилась с 2,56 до 3,81 балла после проведения операции. До вмешательства все пациенты использовали трость при ходьбе, после операции ею пользовались 5 пациентов, 3 — ходили с опорой на ходунки. Послеоперационные данные шкалы Харриса были хорошими у 47% пациентов, удовлетворительными у 35% и плохими у 17%. До операции на сильную боль жаловались 23,5% пациентов, на умеренную — 70% и на сильную — 6%. После проведения вмешательства 42% пациентов отметили полное отсутствие боли, а 59% — наличие слабого болевого синдрома.

B. Rao и соавт. [43] разработали методику применения искусственных аллографтов мягких тканей из коллагеновой мембраны. Результаты операции оценены у 12 пациентов в сроки до 34 мес. Большинство пациентов отмечали уменьшение боли, улучшение походки и хороший функциональный результат. Так, значительно уменьшился болевой синдром: оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS) снизилась — 8,25 балла до операции против 2,33 балла после нее, а по шкале Харриса повысилась с 34,05 до 81,26 балла. Симптом Тренделенбурга был отрицательным у всех пациентов в течение 22 мес после хирургического вмешательства. Техника данной операции заключалась в мобилизации рубца, в котором находился апоневроз сухожилия средней и малой ягодичных мышц от передневерхнего участка капсулы и напрягателя широкой фасции. Далее мышечные волокна отделяли от дистальной части прикрепления к подвздошной кости для возможного низведения сухожилия этих мышц до места прикрепления к большому вертелу без напряжения. Место прикрепления сухожилий к вертелу зачищали до кровоточащей кости. При отведении конечности примерно 20° и ее нейтральной ротации культю прикрепляли как можно ближе к месту ее нормального расположения и фиксировали трансоссально нерассасывающимся шовным материалом (с применением шва по Кракову). Место контакта кости и сухожилия дополнительно укрепляли коллагеновой мембраной Graft Jacket Matrix с использованием рассасывающихся нитей. Данная мембрана покрывала среднюю ягодичную мышцу, большой вертел бедренной кости и латеральную головку четырехглавой мышцы бедра.

В. Fink и L. Braun [44] также описали применение трансоссальных швов с последующей фиксацией нерассасывающейся мембраной и отследили результаты этой методики у 30 пациентов в течение 46,8 мес (от 24 до 101 мес). Хирурги добились значительного уменьшения болевого синдрома: средняя оценка по VAS до операции составляла 7 баллов, а после — 0,83 балла. Сила средней ягодичной мышцы увеличилась в среднем с 2,09 до 3,3 балла по British Medical Research Council Scale. До вмешательства все пациенты отмечали тяжелую хромоту, после операции у 11 из них хромота отсутствовала, 14 слегка хромали, 5 жаловались на сильную хромоту и положительный симптом Тренделенбурга. Средняя оценка по шкале Харриса увеличилась с 44,5 до 81,1 балла. Авторы выяснили, что степень жировой дегенерации средней ягодичной мышцы значительно влияет на результаты операции. Так, у пациентов с IV степенью дегенерации мышцы по Quartile функциональный результат лучше, чем у пациентов со II и III степенями. Для пациентов со II степенью средняя оценка по шкале Харриса составила 89,3 балла, а сила отводящих мышц — 4,16 балла, для пациентов с III степенью — 82,9 и 3,42 балла соответственно. Пациенты с IV степенью по Quartile показали лишь 73,6 балла по шкале Харриса, и их сила отводящих мышц составила 2,6 балла. У 1 пациентки с IV степенью в послеоперационном периоде случился повторный отрыв сухожилия средней ягодичной мышцы, что потребовало выполнения операции Whiteside.

Таким образом, несмотря на множество публикаций, посвященных восстановлению целостности средней и малой ягодичных мышц, все техники обладают теми или иными недостатками, в числе которых короткие сроки наблюдения, малое количество испытуемых, и зачастую приводят к неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому проблема хирургического достижения хорошей функции отводящих бедро мышц остается открытой. Учитывая отсутствие общепринятой методики лечения разрывов и дефектов средней ягодичной мышцы, являющейся важным фактором стабильности тазобедренного сустава, следует обратить особое внимание на максимально раннюю диагностику повреждений этой мышцы, клиническую и инструментальную, поскольку ряд авторов отмечают, что результат напрямую зависит от времени выполнения хирургического лечения. Распространенность и высокая травматичность доступа Хардинга, при котором неизбежно повреждается передняя порция средней ягодичной мышцы с риском жировой дегенерации, заставляют задуматься об использовании малоинвазивных и малотравматичных хирургических доступов к тазобедренному суставу, оставляющих данную мышцу интактной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Синеокий А.Д. — e-mail: sineoky_91@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1819-8890

Плиев Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1130-040X

Аболин А.Б. — https://orcid.org/0000-0001-9901-8400

Михайлова П.М. — https://orcid.org/0000-0003-1664-0865

Гуацаев М.С. — https://orcid.org/0000-0003-1948-0895

Шубняков М.И. — https://orcid.org/0000-0002-4774-4272

Михайлов К.С. — https://orcid.org/0000-0003-4964-3616

Автор, ответственный за переписку: Синеокий А.Д. — e-mail :sineoky_91@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Синеокий А.Д., Плиев Д.Г., Аболин А.Б., Михайлова П.М., Гуацаев М.С., Шубняков М.И., Михайлов К.С. Методики хирургического лечения повреждений средней ягодичной мышцы при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:96-104. doi: 10.17116/hirurgia2019071

жнения. У 1 пациента отмечено сдавление малоберцового нерва из-за тугой отводящей шины, давящей на головку малоберцовой кости, у 1 — были жалобы на проявления развившегося синдрома Зудека, у 1 пациента после пластики разрыва средней ягодичной мышцы произошло образование оссификатов, что потребовало проведения повторной операции. К особенностям техники можно отнести высокие требования к мастерству хирурга, очень длинный кожный разрез, необходимый для выполнения данной операции, и ее значительную травматичность.

M. Drexler и соавт. [41] разработали методику восстановления хронической недостаточности отводящих бедро мышц путем использования свежезамороженного аллографта разгибательного механизма бедра, который включал сухожилие четырехглавой мышцы, надколенник, его собственное сухожилие и бугристость большеберцовой кости. Хирургическое вмешательство производили при положении пациента на боку, используя трансглютеальный доступ, позволяющий получить достаточный обзор группы мышц, отводящих бедро, их сухожилия и места прикрепления. Напрягатель широкой фасции и подвздошно-большеберцовый тракт продольно раздвигали, после чего удаляли вертельную сумку, чаще всего истонченную и воспаленную. Далее идентифицировали и осторожно мобилизировали большой вертел бедренной кости и остатки сухожилий мышц, отводящих бедро. Место прикрепления сухожилий на большом вертеле обрабатывали до кровоточащей кости, чтобы зафиксировать заготовленный аллографт. После этого мобилизовали прикрепление латеральной головки четырехглавой мышцы, чтобы в дальнейшем прикрепить на это место сухожилие надколенника, а затем выполняли подготовку аллографта — при помощи осцилляторной пилы удаляли хрящ с поверхности надколенника. Бедро пациента незначительно отводили (примерно на 10—15^о). Затем сухожилие четырехглавой мышцы аллографта пришивали к оставшимся частям напрягателя широкой фасции и сухожилиям малой и средней ягодичных мышц. Надколенник фиксировали к большому вертелу двумя или тремя винтами 3,5 мм или с использованием серкляжей и спиц. Сухожилие надколенника из аллографта пришивали прочными нерассасывающимися швами к месту прикрепления латеральной головки четырехглавой мышцы, после чего бедро осторожно отводили, чтобы убедиться в состоятельности выполненной реконструкции. При значительных дефектах проксимального отдела бедра или большого вертела удаляли надколенник из аллографта разгибательного механизма и прикрепляли бугристость к оставшейся части бедренной кости серкляжными швами. После данной операции нагрузку на конечность ограничивали в течение 6 нед, а на протяжении 3 мес пациенты носили ортез, ограничивающий отведение. Авторы отследили результаты этой хирургической техники в среднем на протяжении 33 мес (от 24 до 41 мес) после операции. До вмешательства у всех пациентов наблюдались значительная хромота и положительный симптом Тренделенбурга, а после операции 2 пациента не хромали вообще, 7 — отмечали незначительную хромоту, 2 — жаловались на серьезные нарушения походки. Отрицательный симптом Тренделенбурга выявлен у 7 пациентов, положительный — у 4. После реконструкции средняя сила отводящих мышц возросла с 2,15 до 3,8 балла. До операции 6 пациентов использовали трость, 5 — ходунки, после операции 4 больных не использовали никакие вспомогательные средства, 5 — использовали трость, 2 — передвигались при помощи ходунков. Не зарегистрировано ни одного случая возникновения инфекции или смещения аллографта. Авторы констатируют, что исход хирургического восстановления при помощи аллографта разгибательного механизма бедра был хорошим у 4 пациентов, удовлетворительным у 2 и плохим у 4.

М. Drexler и соавт. [42] также описали технику лечения массивных дефектов средней ягодичной мышцы путем проведения ревизии вертлужного компонента эндопротеза для его смещения кверху и медиально и выполнения пластики напрягателем широкой фасции. Замену вертлужного компонента выполняли вне зависимости от его стабильности. По мнению авторов, уменьшение расстояния между началом средней ягодичной мышцы и большим вертелом позволяло добиться адекватного натяжения мягких тканей и выполнить фиксацию укороченной мышцы. Хирургическое вмешательство производили в положении пациента на боку, использовали переднелатеральный доступ, чтобы добиться адекватного обзора напрягателя широкой фасции и передней части средней ягодичной мышцы. Выполняли мобилизацию большого вертела и отводящих мышц от рубцов. Малую ягодичную мышцу тупо приподнимали от места прикрепления к подвздошной кости на протяжении 2 см выше верхней границы вертлужной впадины. Данный релиз осуществляли, чтобы добиться возможности стянуть ягодичные мышцы на 3—5 см книзу. После этого выполняли переднелатеральную капсулотомию с целью адекватного обзора проксимального отдела бедренной кости. Бедро смещали кпереди, и бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава проверяли на наличие признаков нестабильности. Далее смещали крючком шейку эндопротеза кзади от вертлужного компонента, который впоследствии удаляли. Затем новый вертлужный компонент устанавливали примерно на 8—10 мм выше и на 5 мм медиальнее положения извлеченного, дополняя его фиксацию винтами. Конечность отводили на 30^о, чтобы выполнить реконструкцию мышц, отводящих бедро. Заднюю часть средней и малую ягодичную мышцы прошивали вместе и фиксировали нерассасывающимися швами к верхней части латеральной головки четырехглавой мышцы. Переднюю половину средней ягодичной мышцы трансоссально фиксировали к большому вертелу бедренной кости и латеральной головке четырехглавой мышцы. После выполнения реконструкции мышц, отводящих бедро, задний край напрягателя широкой фасции подшивали к отводящим бедро мышцам и верхнему краю прикрепления к латеральной головке четырехглавой мышцы. В последнюю очередь напрягатель широкой фасции пришивали к подвздошно-большеберцовому тракту и большой ягодичной мышце, затем ушивали операционную рану. В послеоперационном периоде на срок до 6 нед запрещали нагрузку на конечность, пациентам объясняли необходимость ограничения отведения, сгибания и внутренней ротации нижней конечности. Авторы отследили результаты данной операции у 17 пациентов в среднем в течение 42 мес (24—79 мес). Не зарегистрировано ни одного случая возникновения инфекции, расшатывания или вывиха вертлужного компонента. Средний возраст данных пациентов составил 69 лет (50 лет — 83 года). После операции 9 больных отмечали отсутствие хромоты, 8 — хромали незначительно. Положительный симптом Тренделенбурга выявлен у 8 из 17 пациентов. Сила отводящих мышц увеличилась с 2,56 до 3,81 балла после проведения операции. До вмешательства все пациенты использовали трость при ходьбе, после операции ею пользовались 5 пациентов, 3 — ходили с опорой на ходунки. Послеоперационные данные шкалы Харриса были хорошими у 47% пациентов, удовлетворительными у 35% и плохими у 17%. До операции на сильную боль жаловались 23,5% пациентов, на умеренную — 70% и на сильную — 6%. После проведения вмешательства 42% пациентов отметили полное отсутствие боли, а 59% — наличие слабого болевого синдрома.

B. Rao и соавт. [43] разработали методику применения искусственных аллографтов мягких тканей из коллагеновой мембраны. Результаты операции оценены у 12 пациентов в сроки до 34 мес. Большинство пациентов отмечали уменьшение боли, улучшение походки и хороший функциональный результат. Так, значительно уменьшился болевой синдром: оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS) снизилась — 8,25 балла до операции против 2,33 балла после нее, а по шкале Харриса повысилась с 34,05 до 81,26 балла. Симптом Тренделенбурга был отрицательным у всех пациентов в течение 22 мес после хирургического вмешательства. Техника данной операции заключалась в мобилизации рубца, в котором находился апоневроз сухожилия средней и малой ягодичных мышц от передневерхнего участка капсулы и напрягателя широкой фасции. Далее мышечные волокна отделяли от дистальной части прикрепления к подвздошной кости для возможного низведения сухожилия этих мышц до места прикрепления к большому вертелу без напряжения. Место прикрепления сухожилий к вертелу зачищали до кровоточащей кости. При отведении конечности примерно 20° и ее нейтральной ротации культю прикрепляли как можно ближе к месту ее нормального расположения и фиксировали трансоссально нерассасывающимся шовным материалом (с применением шва по Кракову). Место контакта кости и сухожилия дополнительно укрепляли коллагеновой мембраной Graft Jacket Matrix с использованием рассасывающихся нитей. Данная мембрана покрывала среднюю ягодичную мышцу, большой вертел бедренной кости и латеральную головку четырехглавой мышцы бедра.

В. Fink и L. Braun [44] также описали применение трансоссальных швов с последующей фиксацией нерассасывающейся мембраной и отследили результаты этой методики у 30 пациентов в течение 46,8 мес (от 24 до 101 мес). Хирурги добились значительного уменьшения болевого синдрома: средняя оценка по VAS до операции составляла 7 баллов, а после — 0,83 балла. Сила средней ягодичной мышцы увеличилась в среднем с 2,09 до 3,3 балла по British Medical Research Council Scale. До вмешательства все пациенты отмечали тяжелую хромоту, после операции у 11 из них хромота отсутствовала, 14 слегка хромали, 5 жаловались на сильную хромоту и положительный симптом Тренделенбурга. Средняя оценка по шкале Харриса увеличилась с 44,5 до 81,1 балла. Авторы выяснили, что степень жировой дегенерации средней ягодичной мышцы значительно влияет на результаты операции. Так, у пациентов с IV степенью дегенерации мышцы по Quartile функциональный результат лучше, чем у пациентов со II и III степенями. Для пациентов со II степенью средняя оценка по шкале Харриса составила 89,3 балла, а сила отводящих мышц — 4,16 балла, для пациентов с III степенью — 82,9 и 3,42 балла соответственно. Пациенты с IV степенью по Quartile показали лишь 73,6 балла по шкале Харриса, и их сила отводящих мышц составила 2,6 балла. У 1 пациентки с IV степенью в послеоперационном периоде случился повторный отрыв сухожилия средней ягодичной мышцы, что потребовало выполнения операции Whiteside.

Таким образом, несмотря на множество публикаций, посвященных восстановлению целостности средней и малой ягодичных мышц, все техники обладают теми или иными недостатками, в числе которых короткие сроки наблюдения, малое количество испытуемых, и зачастую приводят к неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому проблема хирургического достижения хорошей функции отводящих бедро мышц остается открытой. Учитывая отсутствие общепринятой методики лечения разрывов и дефектов средней ягодичной мышцы, являющейся важным фактором стабильности тазобедренного сустава, следует обратить особое внимание на максимально раннюю диагностику повреждений этой мышцы, клиническую и инструментальную, поскольку ряд авторов отмечают, что результат напрямую зависит от времени выполнения хирургического лечения. Распространенность и высокая травматичность доступа Хардинга, при котором неизбежно повреждается передняя порция средней ягодичной мышцы с риском жировой дегенерации, заставляют задуматься об использовании малоинвазивных и малотравматичных хирургических доступов к тазобедренному суставу, оставляющих данную мышцу интактной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Синеокий А.Д. — e-mail: sineoky_91@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1819-8890

Плиев Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1130-040X

Аболин А.Б. — https://orcid.org/0000-0001-9901-8400

Михайлова П.М. — https://orcid.org/0000-0003-1664-0865

Гуацаев М.С. — https://orcid.org/0000-0003-1948-0895

Шубняков М.И. — https://orcid.org/0000-0002-4774-4272

Михайлов К.С. — https://orcid.org/0000-0003-4964-3616

Автор, ответственный за переписку: Синеокий А.Д. — e-mail :sineoky_91@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Синеокий А.Д., Плиев Д.Г., Аболин А.Б., Михайлова П.М., Гуацаев М.С., Шубняков М.И., Михайлов К.С. Методики хирургического лечения повреждений средней ягодичной мышцы при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:96-104. doi: 10.17116/hirurgia2019071

Основная цель протоколов послеоперационной реабилитации — достижение максимальной функциональной эффективности за счет уменьшения боли, увеличения амплитуды движения и укрепления мышц бедра ( Brander et al. 1994). Результат работы хирурга зависит от последующей реабилитации.

Успех полной замены тазобедренного сустава является результатом предсказуемого облегчения боли, улучшения качества жизни и восстановления нормальной функции сустава, возвращение в привычней социум ( Brown et al. 2009).

Основная часть функциональных показателей достигается в течение первых 6 недель после операции, а далее формируется укрепление капсулы сустава, и полная реабилитация обычно заканчивается через 6 месяцев.

Влияющие факторы на реабилитацию

1. Предоперационное ведение
2. Хирургический подход
3. Обезболивание
4. Осторожность в отношении сустава первые 90 дней
5. Своевременность реабилитации (сразу после операции)

Предоперационное ведение

Обучение пациентов относительно послеоперационного обезболивания, необходимых ограничений, самостоятельной ходьбы и правильной реабилитации, и ее необходимости является важным первым шагом к достижению удовлетворительных результатов.

Предоперационные занятия могут облегчить понимание пациентами разумных ожиданий сроков выздоровления, повысить их мотивацию и помочь ускорить процесс обучения реабилитации.

Исследователи (Вукоманови и др., 2008 г.) сообщили, что пациенты, которые выполняли «послеоперационные» упражнения и прошли предоперационное обучение, продемонстрировали способность выполнять функциональную активность значительно раньше, в контрольной группе. Эти функциональные действия включали возможность раньше подниматься и спускаться по лестнице, раньше пользоваться туалетом и стулом, самостоятельно перемещаться и ходить самостоятельно.

Также было показано, что обучение пациентов напрямую связано с более быстрым послеоперационным перемещением, сокращением продолжительности пребывания в больнице и меньшим использованием наркотических обезболивающих (Spaulding, 1995).

Данные от 2015 года говорят, что упражнения перед операцией дают эффективность и более быструю реабилитацию после операции. А также есть исследования от 2014 года где было показано, что экономически предоперационная физическая терапия была связана со снижением затрат на здоровье в послеоперационный период, поскольку она может сократить расходы, связанные с квалифицированным уходом, или даже стационарной реабилитацией.

Большая часть предоперационных учебных занятий должна быть посвящена профилактике послеоперационного вывиха в раннем периоде путем соответствующего объяснения мер предосторожности в отношении тазобедренного сустава. А также когда можно переходить к привычной жизни без ограничений.

Хирургический подход

Часто используется латеральный или боковой подход к суставу, через среднюю ягодичную мышцу, путем ее рассечения. Также существует передний, задние и малоинвазивные.

Неадекватное восстановление или слабость отводящих мышц после этих подходов может привести к длительной хромоте.

Заднебоковой доступ щадит ягодичные мышцы, но связан с несколько более высокой частотой вывихов.

Прямой передний доступ — это «бережный для мышц» подход, который имеет немного более быстрое начальное время до восстановления, что позволяет пациентам прекращать использование приспособлений для ходьбы в среднем на 6 дней раньше, чем те, которые выполняются через задний доступ (2014 г.).

Обратной стороной прямого переднего доступа является то, что он требует сложного обучения и может потребовать специального оборудования.

Обезболивание

Сильная боль после операции — один из самых больших страхов пациентов перед операцией и основная причина нарушения стула и мочеиспускания. Боль играет важную роль в ограничении функционального восстановления пациентов и их участия в послеоперационной физической терапии (2007г.).

Оптимальный контроль боли способствует более раннему перемещению и более быстрому возвращению к нормальной походке.

Существует несколько протоколов послеоперационного контроля боли, включая контролируемые пациентом наркозные насосы, блокады бедренного нерва, непрерывную или одноразовую блокаду поясничного отдела и непрерывную блокаду поясничного сплетения. Существуют и периартикулярные инъекции, местные инфильтрации через суставной катетер, эпидуральная инфузия и др.

Безусловно снижение боли влияет на заживление и функциональность, и раннюю реабилитацию. Многие возвращаются не только к активной жизни, но и в спорт благодаря реабилитации.

Меры предосторожности в отношении бедра

При разных доступах немного отличаются, но общие меры такие:

1. Главное это избегать чрезмерного вращения, приведения, сгибания и разгибания бедра, все движения должны быть без боли и наращиваться постепенно.

Важно, что нет универсальных упражнений, упражнения выбираются индивидуально исходя из целей и задач пациента. Всегда советуйтесь с физическим терапевтом.

1. Было показано, что упражнение с поднятием прямых ног прилагает силу, в 1,5–1,8 раза превышающую вес тела, и его следует разрешать только тогда, когда разрешена частичная или полная нагрузка на сустав.

Данное упражнение дают многие в раннем периоде, однако это вызывают сильную боль и демотивацию пациента, поэтому необходимо выполнять начальные упражнения с контролем.

Послеоперационные ограничения бедра используются для защиты восстановления мягких тканей после заднего доступа и, таким образом, предотвращения вывиха бедра (Masonis and Bourne 2002). Для предотвращения вывиха используют отводящую подушку которая помещается между коленями пациента, когда он находится в постели, или небольшая подушка может быть помещена между бедрами, когда он сидит (Rao and Bronstein 1991). В некоторых случаях, особенно при ревизионных вмешательствах или у пациентов, которые не соблюдают правила, может потребоваться использование коленных ортезов для контроля отведения бедра в течение 6–12 недель после операции, чтобы ограничить приведение и сгибание бедра (Venditolli et al. 2006).

Тип хирургического подхода	Меры безопасности 2-3 месяцев
Передний доступ	1.Не разгибать бедро дальше нейтрального положения 2.Не лежать на животе 3.Не выполнять активную наружную ротацию бедра 4.Не выполнять упражнения моста в раннем периоде
Задний доступ	1.Не сгибать бедро больше 90 градусов 2.Не выполнять активную внутреннюю ротацию бедра 3.Не выполнять излишнее приведение бедра (не скрещивать ноги)

Весовая нагрузка, осложнения, критерии выписки из стационара

Было показано, что введенная более полная нагрузка на сустав способствует более быстрому выздоровлению и более короткому пребыванию в больнице!!!! Ходьба в первые дни после операции осуществляется с ходунками или костылями.

Про костыли

Одним из основных осложнением классических подмышечных костылей является компрессионное повреждение подмышечного нерва в результате неправильного их использования, поэтому если пациент может лучше использовать костыли под локоть или ходунки если пациент слаб.

Когда пациент переходит с двух костылей на одни, то костыль используются на противоположной стороне протезирования тазобедренного сустава и могут переносить от 10% до 20% веса тела за счет уменьшения вертикальных контактных сил бедра.

Про походку

Нарушения походки следует отслеживать и исправлять. Чендлер и др. (1982) указали, что большинство нарушений походки вызваны деформациями сгибания бедра и снижем силы мышц абдукторов. Эти недостатки обычно связаны с попытками пациента избежать разгибания пораженного бедра, потому что такое разгибание вызывает неприятное ощущение растяжения в паху.

Наиболее частая ошибка походки возникает, когда пациент делает большой шаг вовлеченной ногой и короткий шаг незадействованной ногой. Пациента следует научить концентрироваться на более длинных шагах незадействованной конечностью.

Вторая распространенная ошибка при ходьбе возникает, когда пациент ломает колено в поздней фазе опоры. Это связано со сгибанием колена и ранним и чрезмерным подъемом пятки в поздней фазе опоры. Пациент должен быть проинструктирован, чтобы пятка оставалась на земле в поздней фазе опоры.

Третий распространенный дефект походки возникает, когда пациент сгибается вперед в пояснице в средней и поздней стойке. Чтобы исправить это, научите пациента выталкивать таз вперед, а плечи назад во время средней и поздней фазы опоры при ходьбе.

Еще одна ошибка, хромота, иногда возникает просто как привычка, от которой бывает трудно избавиться. Зеркало в полный рост является полезным дополнением к обучению походке, потому что оно позволяет пациентам наблюдать за собой, приближаясь к нему.

На что стоит обратить внимание специалистам и пациентам:

• Признаки тромбоза глубоких вен:
• Отек голени
• Пациент сообщает о боли в голени и / или бедре которая нарастает
• Покраснение или потемнение цвета кожи в области голени

Пациент обязательно должен получать полноценное послеоперационное лечение, в частности получение противотромботических препаратов, для профилактики осложнений.  Нельзя использовать бинты на ноги, только ортопедические чулки.

Фаза I (Сразу после операции)

При оказании неотложной помощи в стационаре послеоперационную физиотерапию и кинезотерапию (лфк) обычно начинают в день операции или на следующее утро. Целями первого сеанса являются оценка общего состояния подвижности пациента, и физиотерапевт должен наблюдать за положением пациента, оценивать признаки тромбоза глубоких вен, оценку послеоперационной повязки.

Переходы с кровати на стул обычно выполняются дважды в день по полчаса за раз, а также сохранения активного кроватного перемещения. Изменение положения из положения лежа в положение сидя и стоя до 5-6 раз в день через несколько часов после операции.

Выполняется протокол обезболивания. Профилактика осложнений, и используется криотерапия, кинезиотейпирование.

Терапевтические упражнения, начатые во время первого визита, могут состоять из изометрических упражнений на нижние конечности (четырехглавые мышцы, заднюю поверхность бедра, ягодичные мышцы) и активная работа голеностопного сустава, частично колена.

1 послеоперационный день

Изометрические упражнения на квадрицепс, ягодичные мышцы заднюю поверхность бедра, на мышцы голени активно через движение голеностопа.

2 послеоперационный день

Предыдущие упражнения + пассивный и активный диапазон движений ТБС. Отведение бедра, скольжение пяткой к ягодицам.

3-4 послеоперационные дни

Предыдущие упражнения + подъем на пятки сидя, разгибание коленного сустава лежа с валиком под колено.

Обратите внимание на высоту кровати! Строго выше, чтобы не было осложнений

5-7 послеоперационный день

Предыдущие упражнения + мини-приседания с ходунками. Наклоны стоя, отведение, разгибание бедра стоя с опорой на ходунки.

Отчеты показали, что пожилые пациенты без поддержки семьи и пациенты с сопутствующими заболеваниями обычно нуждаются в стационарной реабилитации.

Общие критерии выписки на дом включают следующее:

• Самостоятельное передвижение на расстоянии более 50–60 метров по ровной поверхности
• Знания пациента о мерах предосторожности в отношении бедра, и знание и мотивация на занятия по реабилитации
• Достижение базовой функциональной активности в повседневной жизни с помощью адаптивного оборудования (костыли)

Фаза II (7–28 дней после операции)

Для снижения послеоперационных рисков необходимы занятия с физическим терапевтом первы 4-6 недель, нагрузка при этом дозированная, но с прогрессией. Первые 2 недели может быть использован стационарный реабилитационный режим. Или режим домашних занятий с работой физического терапевта.

Цели данного периода:

• Улучшение походки с ДСО с частичной нагрузкой
• Оцените длину ног (если необходимо используйте подпяточник)
• Уменьшение боли
• Увеличение подвижности ТБС пассивно
• Обучение и адаптация в домашних условиях (пересаживание на стул, туалет, принятие ванны, одевание носков, самообслуживание и др.)
• Профилактика послеоперационных осложнений
• Снятие швов

Техники и упражнения

Мобилизация мягких тканей в области бедра может оказаться полезной для устранения мышечного спазма и боли, и это может помочь в увеличении диапазона движений в суставе, однако это не должно усиливать боль и воспаление.

Техники мобилизации тазобедренного сустава также благоприятно влияют на уменьшение боли и улучшения походки.

Растяжка задней поверхности бедра, приводящих мышц и мышц голени.

Базовые упражнения данного периода:

Также используются упражнения из стационарного комплекса, особенно если пациент очень слаб.

Фаза III (4-8 недель)

Функциональные задачи повседневной жизни, на которые нацелена программа реабилитации, включают перенос веса на оперированное бедро постепенно, тренировку ходьбы как на ровной, так и на неровной поверхности, подъем по лестнице спуск.

К концу 6 недели пациент должен уметь:

1. Может принять положение лежа на боку на бедре после операции
2. Пациент полностью себя обслуживает
3. Ходьба с одним костылем (или без него)
4. Пациент может управлять автомобилем

Упражнения данного периода включают:

1. Изометрические упражнения
2. Упражнения с закрытой и открытой кинематической цепью
3. Упражнение на равновесие и баланс

Недавние отчеты показали, что добавление упражнений на равновесие к типичному протоколу после ТЭЛА может значительно улучшить общий баланс и функциональную подвижность пациентов быстрее в таких тестах, как Timed Up and Go и шкала баланса Берга (Jogi et al. 2015). Это может повлиять на то, как быстро пациенты перестанут пользоваться вспомогательными средствами, а также на предотвращение послеоперационных падений.

Начальный набор упражнений должен состоять из одного-трех подходов по 15-20 повторений. Используется как правило до 5 упражнений. Этот объем тренировок поможет улучшить мышечную выносливость, сведя к минимуму риск чрезмерной мышечной болезненности или боли после тренировки. По мере увеличения выносливости объем силовых тренировок можно увеличить до двух-четырех подходов по 15-20 повторений.

Общий набор возможных упражнений на разные группы мышц в период реабилитации.

Группа мышц	Упражнения
Сгибатели бедра	Изометрия Сгибания бедра до 90 градусов Разгибание колена Жим ногами Мини приседания
Разгибатели бедра	Ягодичный мост Разгибание бедра Отведение бедра Мини приседания Боковые шаги Сгибание колена
Отводящие мышцы бедра	Отведение бедра Ягодичный мост Баланс на одной ноге Боковые шаги Мини приседания
Приводящие мышцы бедра	Изометрия Активное приведение бедра
Наружные ротаторы	Изометрия Наружная ротация бедра
Внутренние ротаторы	Изометрия Внутренняя ротация бедра
Мышцы голени	Подъем на носок

Примеры:

Фаза III (8-12 недель)

Цели данного периода:

1. Нормальная походка, включая функциональную ходьбу
2. Отсутствие походки Тренделинбурга
3. Свободная ходьба по лестнице и спуск
4. Полная независимость в самообслуживании во всех сферах
5. Подготовка к предстоящей спортивной реабилитации

Могут быть использованы предыдущие методы работы включая новые упражнения в зависимости от целей.

Примеры упражнений в данном периоде:

Обращайте внимание на частую ошибку при спуске по лестнице.

Другие упражнения:

• Стабильность корпуса (например, планки, боковые планки, мостики), интенсивность от низкой (20%) до умеренной (50%) по сравнению с предполагаемым максимальным усилием
• Общее укрепление рук и ног
• Стойка на одной ноге с закрытыми глазами
• Стойка на одной ноге с подбрасыванием мяча
• Приседания у стены
• Становая тяга
• Ягодичный мостик, мостик на фитболе
• Быстрые подьемы на носки на двух ногах
• Боковая перетасовка с лестницей, в каждом направлении

Программа «Ходьба-бег» (избегайте спуска по склону из-за повышенных ударных нагрузок):

Выбирается предпочтительный темп самостоятельно для всех уровней, если не указано иное. Повторите каждый уровень два-три раза с днем ​​отдыха между каждым и продвигайтесь вперед, только если нет боли.

• Прогулка 30 минут
• Прогулка 30 минут в темпе на 15% быстрее
• Ходьба 4 минуты, бег 1 минута; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Ходьба 3 минуты, Бег 2 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)

Критерии перехода к следующему периоду:

1. Безболезненные выполнения упражнений из предыдущих уровней на привычной скорости
2. Ходьба более 30 минут без боли в умеренном темпе
3. Начальный бег

Фаза IV ( более 12 недель)

Упражнения от умеренной до высокой степени нагрузок. Как и в предыдущей фазе, количество воздействия, связанного с деятельностью, должно продолжать увеличиваться до уровня, типичного для вида спорта пациента (если таковой есть). Продолжительность этой фазы может быть скорректирована для каждого спортсмена в зависимости от конкретного вида спорта с целью безопасного увеличения воздействия и тренировочного объема.

Методы воздействия специалистом остаются прежние.

Возможные упражнения:

• Стабильность корпуса (например, планки, боковые планки, мостики), интенсивность от умеренной до высокой
• Диагональные выпады вперед с внешним весом
• Становая тяга с внешним весом
• Присед-прыжок-бросок на двух ногах с набивным мячом весом 4-5 кг
• Боковые прыжки с лестницей в каждом направлении, 2 × 4 длины лестницы
• Прыжки по линии
• Вперед-назад, 2 × 30 секунд
• Из стороны в сторону, 2 × 30 секунд
• Подъем на ящик
• Вперед, прыжок и приземление
• Боковая работа, прыжок и приземление с каждой стороны

Примеры упражнений в данном периоде:

Работа на дорожке:

• Ходьба 2 минуты, Бег 3 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Ходьба 1 минута, бег 4 минуты; повторить шесть раз (всего 30 минут)
• Бег до 15-30 минут

Повторите каждый уровень два-три раза с днем ​​отдыха между каждым и продвигайтесь вперед.

Основные критерии возвращения к спортивным тренировкам:

1. Нет боли при движениях, амплитуда одинаковая с двух сторон
2. Все варианты ADL упражнений без нарушений
3. Способность переносить все нагрузки из Фазы III

Рекомендации по участию в спорте для пациентов с полной заменой тазобедренного сустава. Адаптировано из Clifford PE, Mallon WJ: участие в спорте для пациентов с заменой сустава в зависимости от уровня ударной нагрузки. Клин Спорт Мед 2005; 24(1):183

Приемлемо	Возможный	Не рекомендуется
Бальные танцы	Балет	Бейсбол / софтбол
Езда на велосипеде	Художественная гимнастика	Баскетбол
Боулинг	Горные лыжи	Футбол
Беговые лыжи	Фехтование	Гандбол / ракетбол
Гольф	Пеший туризм	Каратэ
Верховая езда	Джазовые танцы	Лакросс
Кататься на коньках	Бег / бег	Футбольный
Роликовые коньки	Альпинизм	Волейбол
Аэробика с низкой ударной нагрузкой	Настольный теннис
Гребля	Теннис
Парусный спорт	Водные лыжи
Скоростная ходьба
Стационарный велоспорт
Стационарные лыжи
Плавание
Ходьба
Водная аэробика

Памятка пациентам

Для пациентов, что нужно заранее, до операции.

Костыли, трость, ходунки, резиновый коврик для ванны, длинный рожок для одевания обуви, щипцы для захвата носков и др. насадка на туалет, повышенный уровень кровати.

Понадобиться помощь при заходе в ванну, используем сиденье на ванну.

Так же все пациентам нужно стремиться к любой активности в кровати и прикроватном пространстве (повороты, присаживания, вставания на ходунках) ходьба до туалета, и т.п в зависимости от возможности на данный момент, только такое движение – путь к успеху и полному восстановлению.

Смена положения в постели на начальном этапе является обязательной, не реже чем раз в 2 часа. Обязательное использование укладок для профилактики вывиха бедра до 6 недель после операции.

Тренировка и частота ходьбы дозируется индивидуально, начиная 4-5 дня, хорошим результатом является ходьба 100-150 метров 4-5 раз в день.

Окончательный итог реабилитации после операции должен быть подведен на 6-8 месяце после операции. Реабилитация – 90% работы пациента.