Как исправить левосторонний грудной сколиоз

Левосторонний сколиоз представляет собой одну из форм сколиотической деформации позвоночника с формированием дуги, вершина которой направлена влево. Это является серьезным ортопедическим заболеванием, наиболее распространенным среди детей и подростков. Но, в отличие от правостороннего сколиоза, левосторонний чаще протекает менее агрессивно и лучше поддается лечению даже безоперационными методами. Тем не менее заболевание все-равно требует как можно более ранней диагностики и проведения комплексной терапии. В противном случае оно прогрессирует и способно привести к осложнениям разной степени тяжести, что уже потребует выполнения операции того или иного вида.

Виды и причины возникновения

Преимущественно левосторонние сколиотические дуги наблюдаются в нижне-грудном и поясничном отделах. Как правило, это С-образные поражения, т. е. наблюдается только одна сколиотическая дуга. Но при длительном существовании и отсутствии лечения на фоне сохранения действия причин развития патологии деформация способна прогрессировать. В результате постепенно формируется 1 или 2 компенсаторные дуги, т. е. развивается S- или Z-образный сколиоз.

В подобных ситуациях бывает сложно точно определить, какая из дуг была первичной, если ранее не проводилось комплексное обследование. Поэтому левосторонним сколиозом в таких случаях считают, если наибольшая из них направлена влево.

Z-образная деформация встречается довольно редко. Она преимущественно возникает вследствие переломов позвоночника, случившихся при уже существующем С-образном сколиозе. Также причиной ее образования способны послужить врожденные пороки развития.

Левосторонний сколиоз в основном является неструктурным, т. е. простым. Это означает, что наблюдается боковое искривление хребта, но в позвонках и других вертебральных структурах не происходит серьезных анатомических изменений. Особенно важно, что это не сопровождается ротацией, т. е. поворотом позвонков вокруг своей оси. Поэтому такая форма течения болезни считается наиболее благоприятной.

В зависимости от того, что послужило причиной искривления позвоночника, выделяют следующие виды простого сколиоза:

• Осаночный – типичная форма левостороннего сколиоза у детей до 10 лет. Он становится следствием склонности не следить за осанкой при работе за письменным столом, неправильного подбора его высоты и стула, привычки носить сумку или рюкзак только на правом плече и др. Характерной чертой этой формы является исчезновение деформации в положении лежа или при контроле положения тела с прикладыванием мышечных усилий при стоянии.
• Компенсаторный – так же преимущественно встречается у детей, поскольку развивается на фоне укорочения одной из ног по тем или иным причинам, в частности при тяжелых односторонних ортопедических патологиях, врожденных дефектах.
• Рефлекторный или люмбоишиалгический – чаще встречается у взрослых при сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся сильными болями в пояснице. Он выступает результатом желания человека принять вынужденную позу, в которой болезненные ощущения минимальны, и максимально долго ее сохранять. Как правило, это требует перекоса тела в больную сторону.
• Воспалительный – форма левостороннего сколиоза, развивающаяся на фоне воспалительных процессов в органах брюшной полости или околопочечной клетчатке.
• Истерический.

Тем не менее не исключается развитие и структурного левостороннего сколиоза. Это существенно осложняет лечение, поскольку в самих позвонках, межпозвонковых дисках, мышечно-связочном аппарате позвоночника происходят патологические изменения. В результате не только страдает гибкость и подвижность позвоночника, но и возникают боли и другие нарушения. Для структурного сколиоза характерна ротация позвонков разной тяжести. В результате наблюдается искривление позвоночного столба одновременно в 3-х плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной.

Чаще всего в подобных случаях точно установить причину развития деформации не удается. В таких ситуациях говорят о наличии идиопатической формы. Гораздо реже диагностируются следующие виды:

• Невропатический – формируется вследствие первичного развития остеомиелита (инфекционного поражения костей), нейрофиброматоза (генетическое заболевание, сопровождающееся образованием доброкачественных или злокачественных опухолей центральной и периферической нервной системы), сирингомиелии (кистозное поражение спинного мозга) и прочих невралгических патологий.
• Миопатический – развивается при первичном возникновении мышечной дистрофии, обусловленной различными заболеваниями, в том числе генетическими.
• Остеопатический – результат врожденных пороков развития позвоночного столба (клиновидных позвонков, полупозвонков и т. д.).
• Метаболический – формируется вследствие расстройства процессов обмена веществ, что приводит к нарушению структуры костной ткани, снижению ее прочности и стойкости к нагрузкам. Примером может служить рахит.

Степени

Сегодня разработано несколько систем для определения степени тяжести левостороннего сколиоза. Чаще всего на практике при определении показаний к операции и разработке стратегии лечения в целом пользуются системой Кобба. В ее основе лежит расчет угла, образованного двумя перпендикулярами, которые проводят через замыкательные пластинки верхнего и нижнего терминальных позвонков. Таковыми называют те из них, которые ограничивают сколиотическую дугу. Поэтому их замыкательные пластинки имеют максимальный наклон по отношению к горизонтали. Согласно этой методике выделяют следующие степени:

• 1 степень – диагностируется при угле от 1 до 10°. Клинически это практически никак не проявляется, особенно при левостороннем сколиозе поясничного отдела. В большинстве случаев деформация обнаруживается только в положении стоя, а при занятии лежачего положения исчезает. Чаще всего на этом этапе заболевание обнаруживается при проведении тщательного профосмотра или случайно при выполнении рентгенологического исследования по другому поводу.
• 2 степень – соответствует углу от 11 до 25°. Такое искривление уже не исчезает при перемене положения тела и сопровождается проявлением клинических признаков в виде нарушений симметрии тела. Реже наблюдаются изменения в общем состоянии больных. Уже на этом этапе может начинать формироваться вторая дуга, особенно если первичная расположена в грудопоясничном отделе.
• 3 степень – устанавливается при угле от 26 до 40°. Наблюдается выраженная асимметрия тела, боли и другие симптомы патологии.
• 4 степень – самая тяжелая. Ее диагностируют при угле, измеренном по рентген-снимках, более 40°. Это сопряжено с серьезной деформацией тела, перекосом в правую сторону, яркой симптоматикой. Возможно присоединение невралгических нарушений, расстройств функционирования внутренних органов.

Симптомы

На начальных этапах развития болезнь практически не проявляется. Только при внешнем осмотре можно обратить внимание на незначительную асимметричность тела (треугольников талии, положения крыльев подвздошных костей, лопаток). Обычно у детей подобное выявляется во время плановых профилактических ортопедических осмотров. Но в случае их пропуска патология способна длительное время оставаться нераспознанной.

Практически всегда левосторонний сколиоз прогрессирует. Скорость этого процесса разная и зависит от множества факторов. В любом случае при отсутствии лечения и сохранении открытыми зон роста, т. е. до окончания периода формирования скелета, существует высокая вероятность усугубления существующей деформации, образования вторичных сколиотических дуг и т. д.

На прогрессирование патологического процесса указывают:

• Боли в спине, появляющиеся после продолжительного сидения, стояния, ходьбы, физических нагрузок. Первоначально они ноющие, но в дальнейшем становящиеся все сильнее и изматывающее. Они склонны проходить или уменьшаться при переходе в лежачее положение. При 3—4 степени больные вынуждены проводить лежа практически целый день.
• Повышенная утомляемость, слабость. Больные или их близкие могут обратить внимание на то, что те нагрузки, которые ранее переносились хорошо, сейчас уже оказываются не под силу. Часто это сопряжено с возникновением апатии, раздражительности.
• Изменение фигуры, осанки с формированием сутулости, ассиметричного положения надплечий, перекосом таза и т. д. Первоначально это не бросается в глаза, но по мере усугубления деформации изменения становятся все более грубыми и приводят с уменьшению роста, существенной эстетической проблеме.
• Возникновение затруднений дыхания, болей в сердце. Характерно для запущенного грудопоясничного сколиоза, приведшего к смещению или сжиманию легких, диафрагмы, сердца.

При левостороннем сколиозе грудопоясничного и поясничного отделов 2—3 степени уже нередко наблюдаются симптомы компрессии невральных структур. Их появление обусловлено ущемлением спинномозговых корешков, которые проходят по обе стороны каждого позвонка. Это проявляется:

• нарушениями чувствительности от ощущения бегания мурашек, онемения до жжения;
• сильными болями по типу прострела или удара электрического тока, отдающими в пах, ягодицы, ноги;
• снижением мышечного тонуса, ограничением подвижности;
• бледностью кожных покровов.

Локализация таких проявлений зависит от того, нервные корешки какого конкретно позвонка подвергаются сдавлению. Преимущественно они наблюдаются в различных участках нижних конечностей, хотя так же могут присутствовать в ягодицах, промежности.

Тяжелые неврологические нарушения возможны при структурном сколиозе 3—4 степени грудопоясничного отдела. В подобных случаях возможно сдавление спинного мозга, что чревато выраженными парезами, параличами нижней части тела, нарушениями в работе тазовых органов вплоть до потери контроля над процессами мочеиспускания и дефекации.

Также сколиоз создает предпосылки для возникновения дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночных дисках и хрящах мелких суставов, в частности фасеточных или дугоотростчатых. Другими словами, на фоне него часто уже у подростов выявляются первые признаки остеохондроза и артроза фасеточных суставов. В дальнейшем эти нарушения только прогрессируют, что приводит к появлению ноющих тупых болей в спине, склонных прогрессивно усиливаться с течением лет, мешая выполнению повседневных задач и полноценной физической активности. Кроме того, остеохондроз создает риск последующего образования протрузий и межпозвонковых грыж, которые как раз чаще всего встречаются в поясничном отделе в связи с приходящимися на него высокими повседневными нагрузками.

Диагностика

Диагностика сколиоза – задача ортопеда или вертебролога. Первоначально специалист выясняет характер имеющихся жалоб, проводит осмотр и собирает анамнез. В данном вопросе важно уточнить не только время возникновения изменений, но попытаться найти причину этого, чтобы эффективнее воздействовать на проблему. Тем не менее в большинстве случаев все же диагностируется идиопатический левосторонний сколиоз, т. е. без установленной причины.

Осмотр детей начинают с оценки роста и веса. У взрослых сразу переходят к оценке асимметрии тела, формы грудной клетки, осанки. После этого врач просит пациента встать прямо и свести стопы вместе. В этом положении определяется симметричность треугольников талии, лопаток, крыльев подвздошных костей, плеч.

Следующим этапом является оценка изменений в состоянии позвоночника после наклона пациента из предыдущего положения вперед. При этом ему следует постараться коснуться пальцами рук стоп, не сгибая коленей. В такой позе более отчетливо видны признаки асимметрии, боковое отклонение линии остистых отростков и т. д. При левостороннем поясничном сколиозе оценивают степень выступания крыла подвздошной кости справа. Это обычно сопровождается потерей симметрии расположения передних остей и нарушением ромба Михаэлиса (условного треугольника в нижней части спины, вершинами которого являются ямки у крестца, верх ягодичной складки и выпирающие края больших спинных мышц). При этом очень часто только перекос таза выдает наличие заболевания. Реберный горб и поясничный валик в основном формируются при грудопоясничной форме заболевания.

При выявлении симптомов левостороннего сколиоза пациенту назначается рентгенография. Ее выполняют в двух проекциях, что позволяет:

• составить объективную визуальную картину патологии;
• уточнить число, локализацию и параметры сколиотических дуг;
• выявить нарушения анатомо-биохимических параметров позвоночного столба;
• точно определить степень деформации.

При необходимости для уточнения особенностей протекания патологии, выявления осложнений и сопутствующих нарушений, оценки их выраженности дополнительно могут назначаться КТ и МРТ. КТ позволяет предельно детально изучить особенности расположения, патологические изменения костных структур. МРТ дает возможность обнаружить малейшие отклонения от нормы в состоянии мягкотканых структур, к числу которых относятся межпозвонковые диски, спинной мозг, мелкие суставы. При левостороннем сколиозе чаще всего это:

• кистозные изменения спинного мозга (часто сопутствуют именно левосторонней грудной дуге искривления);
• фиксированный спинной мозг;
• врожденные костные аномалии;
• доброкачественные и злокачественные опухоли, в том числе метастазы;
• осложнения в виде компрессии спинного мозга, его корешков или развития дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночных дисках, фасеточных суставах и т. д.

Кроме того, МРТ показано при планировании хирургического вмешательства, поскольку позволяет предельно точно определить расположение сосудисто-нервных пучков, индивидуальных особенностей и пр. Это дает возможность так спланировать его ход, чтобы предельно снизить или вовсе устранить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Подросткам показан рентген кистей с целью оценки степени зрелости костной системы и примерного определения сроков завершения формирования костей, что остановит прогрессирование сколиотической деформации. Иногда для этой цели используют индекс Риссера, который вычисляют по плотности подвздошных костей.

Консервативное лечение

Безоперационное лечение проводится при левостороннем сколиозе 1—2 степени. При этом оно гораздо эффективнее, чем при аналогичной правосторонней деформации. Поэтому прогноз в подобных ситуациях благоприятный, особенно если дуга расположена в поясничном отделе у подростков с тенденцией к закрытию зон роста. Тем не менее обязательно лечение должно быть комплексным, а пациентам следует четко следовать всем врачебным наставлениям. В него могут включать:

• ЛФК;
• мануальную терапию и лечебный массаж;
• физиотерапию;
• корсетирование.

Основой консервативной терапии является лечебная физкультура. Она способствует формированию правильной осанки и укреплению мышц спины, благодаря чему они обеспечивают надежную поддержку позвоночнику. Упражнения для каждого больного подбираются индивидуально в соответствии с формой, степенью и причиной развития сколиоза. Но занятия обязательно должны проводиться ежедневно со строгим соблюдением методики выполнения каждого упражнения. Поэтому первые несколько месяцев показано заниматься в специальных группах под контролем инструктора по ЛФК.

В программу ЛФК включают деторсионные упражнения. При левостороннем сколиозе важно соблюдать правило: скручивания проводят против часовой стрелки. Например, при выполнении упражнения из положения лежа на животе руку стоит отводить влево и за спину, а голову поворачивать вправо. В результате туловище поворачивается по часовой стрелке, что способствует обратному развороту скрученных позвонков.

Весьма благотворно на состоянии позвоночного столба сказывается плавание, так как способность воды к выталкиванию тела, сопротивляемости и созданию гидростатического давления способствуют коррекции имеющейся деформации. При этом в воде отсутствует прямая нагрузка на позвоночник, а мышцы спины напротив укрепляются, что делает этот вид спота показанным всем пациентам с левосторонним сколиозом. Лучше всего подходят в терапевтических целях классические стили плавания.

Лечебный массаж и мануальная терапия, физиотерапия дополняют ЛФК и назначаются практически всем больным, если отсутствуют противопоказания. Но корсетирование проводится строго по показаниям. В основном оно требуется пациентам с запущенными формами сколиоза и быстро прогрессирующими деформациями. Метод предполагает ежедневное ношение жесткого корсета в течении 16—20 часов на протяжении длительного времени.

Операция при левостороннем сколиозе

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения левостороннего сколиоза у взрослых, а также у детей с тенденцией к его быстрому прогрессированию. Показаниями к операции служат:

• сильный болевой синдром, который не удается устранить обезболивающими, корсетированием и другими методами;
• сколиоз 3—4 степени;
• сколиоз 1—2 степени с быстрым прогрессированием;
• врожденные деформации позвоночника, обусловленные нейрофиброматозом, синостозом и другими наследственными патологиями, поскольку такие формы заболевания практически всегда отличаются быстрым прогрессированием;
• риск компрессии или повреждения спинного мозга;
• стойке невралгические нарушения, обусловленные сдавлением спинномозговых корешков на любом уровне;
• серьезное недовольство пациента собственным внешним видом, что создает психологические комплексы и проблемы другого рода.

В каждом случае метод коррекции искривления позвоночного столба подбирается персонально с учетом возраста пациента, особенностей деформации, сопутствующих заболеваний и т. д. При этом одновременно стараются решить следующие задачи:

• остановить нарастание искривления позвоночника;
• предельно безопасным способом скорректировать имеющуюся деформацию и стабилизировать позвоночный столб в максимально приближенном к норме положении;
• снизить нагрузку на внутренние органы, высвободить компрессированные нервы, сосуды;
• избавить пациента от болей;
• добиться как можно более лучшего косметического эффекта.

В запущенных случаях, особенно у взрослых, одновременно с коррекцией сколиотической дуги приходится удалять диски с выраженными дегенеративными изменениями или при ущемлении ими невральных структур, проводить резекцию суставных отростков и т. д.

Сегодня при лечении взрослых чаще всего используется метод Кортеля-Дюбуссе (CDI). Также возможна коррекция по методу Харрингтона, но его применяют только в отдельных ситуациях, когда система CDI не может быть установлена. В основе обеих этих методик лежит установка металлоконструкций (эндопротезов), которые остаются в теле пациента на всю жизнь, и достижение между позвонками сколиотической дуги спондилодеза (сращения).

Но метод Харрингтона предполагает ее фиксацию крючками, что уступает по надежности CDI. Также после его применения необходимо наложение гипсовой повязки на корпус как минимум на 2 недели. После этого ее заменяют ортопедическим корсетом, который следует носить не менее полугода. Метод CDI лишен подобных недостатков.

Детям преимущественно стараются выполнять малоинвазивные операции (MIS). Они предполагают выполнение всех необходимых манипуляций через гораздо меньшие разрезы и использование особых динамических систем, которые способны «расти» вместе с ребенком. Это требует в дальнейшем коррекции, которая выполняется в амбулаторных условиях, т. е. без госпитализации: положение фиксирующих элементов корректора корректируют с помощью специальной иглы.

Метод Кортеля-Дюбуссе

Эта методика коррекции левосторонней сколиотической деформации была разработана в 1984 г. и с тех пор является основной. В основе ее лежит использование системы для транспедикулярной фиксации позвонков, подразумевающей фиксацию исправляющих деформацию стержней винтами. Это обеспечивает высокую надежность применения конструкции. Но, кроме этого, она позволяет обеспечивать деротацию позвонков, максимально приближая их положение к норме. Соответственно, CDI дает возможность одновременно выполнять 3-мерную коррекцию и имеет множество точек опоры, что обеспечивает предельно равномерное распределение нагрузки на прооперированный отдел позвоночника.

Конструкция, состоящая из двух металлических стержней и множества винтов (порядка 20 штук) устанавливается через разрез мягких тканей в проекции пораженного отдела. Стержни выгибают в соответствии с особенностями изгиба дуги и фиксируют в головки винтов. Сами винты вкручиваются в основания суставных отростков каждого позвонка с обеих сторон. С помощью специального инструмента спинальный хирург, вращая стержни, деротирует позвонки до оптимального положения и фиксирует их в нем. Все это позволяет добиться выравнивания позвоночника на 50—90% относительно первоначального положения.

Сегодня для проведения коррекции сколиоза по методу Кортеля-Дюбуссе могут применяться и другие эндопротезы. Они имеют близкую друг к другу конструкцию и способ установки за исключением некоторых различий в технических решениях. Таким образом, они являются взаимозаменяемыми, но позволяют подбирать для каждого больного оптимальный способ проведения хирургического лечения. К их числу относятся:

• TSRH;
• Isola;
• Maiami-MOSS;
• Colorado-2 и др.

MIS

Методики MIS чаще всего применяются для коррекции сколиоза у детей, но так же их использование возможно для лечения взрослых при условии наличия у них небольших мобильных форм сколиотической болезни. По сравнению с традиционными способами, они требуют выполнения гораздо меньших разрезов, что резко снижает травму мягких тканей, мышц, исключает рассечение связок и т. д. Соответственно, реабилитационный период протекает значительно легче и быстрее, что особенно важно при лечении детей.

Преимущественно операции такого рода выполняются с использованием израильской разработки – системы ApiFix. Она так же представлена стержнями и фиксаторами, но в отличии от классических винтов, они имеют многоосные соединения. А для крепления система достаточно всего 2-х винтов. Стержни же отличаются наличием саморегулирующегося механизма. Поэтому эндопротез имеет достаточные динамические характеристики. Кроме того, он «помнит» движения позвоночника и не нарушает процесса роста скелета.

Значительно меньшее количество фиксаторов сокращает длительность хирургического вмешательства в 2 раза. Соответственно, пациент получает меньше наркоза, что является дополнительным преимуществом метода.

Конструктивные особенности ApiFix позволяют проводить коррекцию положения системы по мере устранения деформации. Таким образом, метод предполагает не одномоментное выравнивание позвоночного столба до максимально правильного положения, а постепенное. Это осуществляется в амбулаторных условиях с помощью специальной иглы.

Таким образом, левосторонний сколиоз является более благоприятной формой, чем правосторонний. Он преимущественно поражает поясничный отдел и иногда затрагивает нижние грудные позвонки. Это резко снижает вероятность развития осложнений со стороны внутренних органов. Но заболевание так же требует как можно более ранней диагностики и соответствующего степени деформации лечения, так как с течением времени оно так же склонно прогрессировать и вызывать не только стойкий болевой синдром, но и ряд неврологических расстройств, существенные косметические дефекты.