Лонная или лобковая кость является парной, локализуется в малом тазу. Парные части соединены симфизиальной связью и образуют лонное сочленение. Перелом лонной кости весьма опасная травма, сопровождающаяся массой опасных явлений. К ним относят изменения в мочеполовой сфере (повреждения мочевого пузыря, разрыв влагалища и детородных органов) и нижнем отделе кишечника (повреждения прямой кишки, разрывы мягких тканей).
Особенно опасны подобный травмы для женщин, так как ведут к бесплодию и нарушению работы половой системы. Нередко травмы сопровождаются сильным кровотечением. Ближе познакомиться с переломами лобковой кости таза, их особенностями, способами лечения и реабилитации можно в представленной статье.
Причины и симптомы перелома лонной кости
Перелом возникает чаще всего при сильном механическом воздействии. Это сильные удары, падения, столкновение, давление и т.д. Нередко в результате автомобильных аварий при серьезных травмах случается повреждение костей таза. Чтобы понять другие возможные причины, нужно проанализировать группы риска, которые подвержены переломам лонной кости:
- Спортсмены. При сильном мышечном напряжении совокупном с падением или ударом высок риск подобного повреждения.
- Женщины во время родоразрешения. Лонное сочленение расслабляется во время беременности, чтобы обеспечить благополучное прохождение ребенка по родовым путям.
- Представители опасных профессий (альпинисты, строители и т.д.). Это связано с повышенным риском падений, ударов с большой высоты.
- Люди пожилого возраста. С возрастом повышается хрупкость костей, которая может стать причиной перелома лобковой кости при механическом воздействии средней интенсивности.
- Гипокальциемия. Люди с недостатком микроэлементов, в частности кальция или нарушенным обменом веществ, попадают в группу риска травм костей, в частности лонной.
В результате сильного удара или падения перелом лонной кости не заметить невозможно. Он сопровождается сильнейшей болью, которая становится еще интенсивнее при движении в нижней части тела. Еще одним симптомом является развитие сильной отечности в области повреждения или обширные гематомы. При пальпации обнаруживаются уплотнения в мягких тканях разной величины. Еще одним косвенным признаком подобной травмы является утрата чувствительности в обозначенной области. Это может говорить о повреждении нервов, проходящих в тазу. Это проявляется в невозможности пошевелить ногой, так как утрачена нейронная связь между мозгом и мышцами. Также вероятно развитие кровотечения. Чаще оно внутреннее, заполняющее брюшную полость.
Внимание! Еще одним признаком является заметная асимметрия ног. Она обнаруживается при первичном осмотре медиком или сразу после повреждения.
Первая помощь пострадавшему
Правильное и своевременное оказание первой помощи подарит возможность избежать многих негативных последствий. Нередко лонная кость при переломе образует отломки, которые при смещении способны сильно травмировать внутренние органы малого и большого таза, повредить крупные артерии и нарушить нейронную связь между мозгом и мышечными группами. Четкое соблюдение правил неотложной помощи поможет медикам эффективнее помочь пострадавшему. Алгоритм включает:
- Обезболивание. Перелом сопровождается ощущением сильнейшей боли, которая может стать причиной шока. Чтобы устранить причину страданий больного, необходимо дать ему обезболивающее средство. Лучше, если это будет внутримышечная инъекция, так лекарство подействует максимально быстро. Если такой возможности нет, дайте любой анальгетик в правильной дозировке.
Внимание! Нельзя давать пострадавшему алкоголь в качестве анестезирующего средства. Это может стать причиной развития дополнительных осложнений при помощи врачей.
- Иммобилизация. Уложите больного на спину, положите валик под колени. Таким валиком может выступить во много раз сложенная крупная вещь или обернутая бутылка тканью. После принятия этого положения, нужно обеспечить полное обездвиживание до приезда медиков.
- Устранение кровотечения. Если рана открытая и началось сильное кровотечение, необходимо провести дезинфицирующую обработку с помощью любого доступного антисептика: йод, зеленка, хлоргексидина биглюконат, перекись водорода, крепкий алкоголь или спирт и т.д. Наложить жгут в зависимости от локализации источника крови и наложить на рану чистую ткань.
- Контроль пульса и давления. Болевой синдром и кровопотери способны вызвать сильную гипотонию и снижение функции сердца. Поэтому до приезда медиков необходимо отслеживать эти параметры.
- Наблюдение за общим состоянием пострадавшего до приезда скорой помощи. Цвет кожи пострадавшего, его способность отвечать на вопросы, наличие сопутствующих травм. Все это не должно остаться без внимания до начала лечения.
Как лечить перелом лонной кости
Серьезные травмы требует принятия комплексных мер для восстановления целостности кости и устранения негативных последствий. Какие мероприятия включает лечебно – восстановительная терапия переломов лобковой кости:
- Консервативная терапия (для переломов лонной кости таза без смещения и без осложнений).
- Хирургические методы (при переломах со смещением, разрывами тканей внутренних органов и т.д.).
- Скелетное вытяжение.
- Реабилитационные меры (физиотерапевтические методы, массажи, соблюдение режима питания, сна и упражнения ЛФК).
Снятие болевого шока
Сильная боль причиняет страдания человеку и негативно сказывается на функции других систем организма (сердечно – сосудистой, нервной, гормональной и др.) В случае сильной кровопотери, болевой шок может стать причиной нарушения деятельности сердца. В условиях медицинского учреждения при помощи специалистов есть возможность . Для того, чтобы его осуществить необходимо взять:
- Шприц.
- Однопроцентный раствор новокаина.
Раствор вводят в подвздошную мышцу. Так, обезболивание распространяется в области малого таза. Еще одним эффективным способом является внутрикостная анестезия. Для этого анестетик вводится непосредственно в область подвздошной кости
Борьба с кровопотерей
Подобные травмы нередко протекают с кровопотерями. В условиях медицинских учреждений используют специальные фиксаторы для обеспечения иммобилизации тазовых костей. Так можно снизить интенсивность кровотечения и устранить повреждения сосудов.
Если потери крови составляют выше 30% от общего объема, то срочно проводится переливание донорской крови с дополнительным введением изотонического раствора хлорида натрия. Это проводится с целью восстановить водно – солевой баланс и обеспечить организм достаточным объемом форменных элементов крови (лейкоциты, тромбоциты, эритроцит).
Лечебное обездвиживание
После устранения состояний, опасных для жизни человека, проводится обездвиживание. Оно осуществляется при помощи скелетной вытяжки. Этот процесс занимает длительное время и требует полной обездвиженности нижней части тела. Ее делают с помощью плотных тканевых полотен (гамаков) и стальных медицинских конструкций (опорные конструкции, фиксаторы, винты и распорки). Строгая иммобилизация с помощью таких конструкций длится в течение периода от 1,5 до 2 месяцев. После фиксация сохраняется, но для нее уже нет необходимости в специальных конструкциях. Она длится еще один месяц, и только после разрешается предпринимать попытки физических действий в области таза, но с помощью костылей.
По мере выздоровления костыли сменяются на ходунки, а ходунки на трость. Срок полного срастания лонной кости составляет не менее 4-5 месяцев. Обычно этот период ограничивается 6 месяцами. Но перелом лонной кости в старческом возрасте восстанавливается в течение более длительного времени.
Хирургическое вмешательство
В каких ситуациях проведение операции необходимо:
- Сложные мультифрагментарные переломы со смещением отломков. Смещение отломков грозит травматизацией мягких тканей и мышц. Чтобы восстановить целостность кости, отломки фиксируются с помощью винтов, спиц, пластин и т.д.
- Разрыв симфизиальной связи между сегментами кости. Симфизиальная связь – это место сочленения сегментов лобковой кости. Если эта связь нарушена, необходимо хирургическим путем восстановить ее целостность.
- Разрыв внутренних органов. Повреждения мочегового пузыря, уретры, прямой кишки требует восстановления целостности мягких тканей. У женщин при переломе лонной кости наблюдается разрыв влагалища с выпадением. Это серьезная травма, которая может стать причиной серьезных гинекологических заболеваний.
- Повреждение крупных сосудов и нервов. Кровотечения, образованные в результате травмы, значат, что повреждены крупные сосуды (артерии, вены). Восстановить их целостность можно исключительно с помощью хирургического сшивания.
Внимание! Любое оперативное вмешательство при переломе лонной кости проводится под общей анестезией.
Реабилитационный период
Если срастание кости происходит в течение полугода, то восстановительный период длится до двух лет. Это зависит от тяжести травмы, наличия осложнений, повреждений нервных проводящих волокон и т.д. Реабилитация включает следующие методы:
- Физиотерапия. Она представлена в виде электрофореза, магнитотерапии, УВЧ – терапии, воздействии микротоков и лазеров. Основные задачи, которые преследует физиотерапия, заключены в устранении отёчности поврежденных тканей, восстановлении кровообращения в травмированной области, повышении нервной проводимости, профилактике мышечной атрофии. Физиотерапия начинается после частичного заживления открытых ран и после операции.
- Массаж. Все массажные манипуляции назначаются лечащим врачом, а самостоятельная разработка мышц и тканей может стать причиной развития осложнений. Период подключения массажа к реабилитации совпадает с началом физиотерапии. Массаж помогает усилить приток крови, вывести лишнюю жидкость из мягких тканей, помочь мышцам восстановить силовые характеристики.
- Правильное питание и режим дня. Питание должно быть сбалансировано, включать в себя необходимое количество белков, жиров и углеводов. Особый упор делается на продукты с высоким содержанием витамина Д, С и кальция. В случае сильных кровопотерь необходимо подключить железосодержащие продукты (гречка, говяжья печень), продукты с калием и магнием (миндаль, бананы, томаты и т.д.).
- ЛФК (лечебная физкультура). Специальный комплекс упражнений позволяет укрепить мышцы, восстановить их силовые показатели. Помимо прочего, восстанавливается связь мозга и мышц, умение оперировать нижними конечностями. Также налаживается кровообращение, повышается способность к регенерации и возрастают метаболические функции. Первое время после подключения ЛФК с пациентом занимается специалист – реабилитолог.
Возможные осложнения и последствия
Такая серьезная травма не может пройти для организма бесследно. Разница состоит в том, что у одних пострадавших эти последствия как глухие отголоски, а у других являются причиной инвалидности и пожизненных страданий. Каковы возможные последствия:
- Уменьшение подвижности в тазу.
- Различная длина конечностей.
- Остеомиелит. При открытых ранах инфекция может успеть поразить костную ткань. На фоне развития патогенной флоры костная ткань деформируется, смягчается. Как следствие длительная и сложная антибактериальная терапия или вовсе ампутация.
- Пожизненная обездвиженность одной или обеих конечностей. Повреждения нервных структур, иногда, оказываются невозможными к восстановлению. В результате прекращается нервная иннервация конечности и так теряет подвижность.
- Нарушения функции внутренних органов.
Последствия перелома лонной кости в старческом возрасте
Старческий возраст составляет особую группу риска в виду снижения скорости регенерации и уменьшения плотности и твердости костной ткани. Все возможные последствия усиливаются, выше риск ампутации конечностей из – за нарушения их кровоснабжения. Помимо прочего, реабилитация таких пациентов крайне сложна и для специалистов и для самих больных. Восстановительный период увеличивает в отличие от молодых пациентов в 2-3 раза.
Заключение
Перелом лонной кости – очень серьезная травма, требующая полноценного лечения. Правильно оказанная первая помощь поможет избежать негативных последствий, а соблюдение рекомендаций врача поможет скорее восстановиться и избежать осложнений.
Перелом лонной (лобковой) кости малого таза
Лобковая кость состоит из двух частей, которые являются ответвлениями тазовой кости. Перелом лонной кости не является распространенным повреждением, но может повлечь крайне серьезные последствия. Во-первых, могут произойти необратимые изменения в работе мочеполовой системы, например, разрыв мочевого пузыря. Также может пострадать нижняя область кишечника. При такой травме есть большая вероятность повредить прямую кишку. Помимо этого, перелом лобковой кости способен привести к параличу нижних конечностей или ограниченному их движению. Как следствие, может наступить инвалидность.
Особую опасность травмирование этой части малого таза представляет для женщин, так как может спровоцировать нарушения функций половой системы и привести к бесплодию.
Причины перелома лобковой кости
Травма возникает под воздействием механической силы: удар, сдавливание, падение и прочее. Примечательно, что при переломе лонной кости она полностью не смещается. Тяжесть последствий данной травмы зависит от конкретного места перелома.
Наиболее распространенными причинами травмы могут быть:
-
Автомобильная авария;
-
Падение с высоты;
-
Удар тяжелым предметом;
-
Сильное давление на тазовую область.
Группы людей, находящиеся в зоне риска получения подобной травмы, можно классифицировать следующим образом:
-
Занимающиеся спортом. Особенно подвержены этому профессиональные спортсмены. Перелом может спровоцировать сильное напряжение мышц, сопровождающееся ударом или падением.
-
Представители опасных профессий: строители, скалолазы, спасатели и т.п.
-
Пожилые. Из-за повышенной хрупкости костной ткани достаточно воздействие небольшой механической силы.
-
Роженицы. Во время родов, соединение лобковых костей крайне уязвимо.
-
Люди с недостатком кальция в организме. Кости становятся хрупкими и уязвимыми даже при небольшом ударе или падении.
Лечение после травмы назначается при определении не только причины, но и типа повреждения, а также места его локализации.
Диагностирование перелома
Повреждение лобковой кости всегда сочетается с иными повреждениями и влечет за собой ряд осложнений. Наиболее распространены травмы близлежащих внутренних органов: селезенки, мочевого пузыря, прямой кишки и органов половой системы.
Признаков, свидетельствующих о наличии перелома, достаточно много:
-
Сильная боль в области таза и нижних конечностей, которая усиливается при движении.
-
Наличие отеков и гематом в поврежденной части.
-
Потеря чувствительности нижних конечностей или их ограниченное движение. Это может быть причиной повреждения нервных окончаний.
-
Наличие уплотнений в мягких тканях травмированной области. Как правило, они разного размера.
-
Асимметрия нижних конечностей. Определяется врачом при первичном осмотре.Перелом лобковой кости может сопровождаться внутренним кровотечением. После осмотра врача назначается рентген тазовой области для определения места перелома. Также требуется рентгенография травмированного участка после обнаружения его локализации.
Оказание первой помощи
Перелом лонной кости может привести к тяжелым последствиям, поэтому крайне важно своевременно оказать неотложную помощь. Самое главное, нельзя самостоятельно перемещать и транспортировать пациента. При переломе образуются сколы, которые могут нанести повреждения внутренним органам. Также могут быть повреждены артерии и нервные окончания.
Для облегчения самочувствия пострадавшего человека и должного ухода за ним до приезда скорой помощи, необходимо провести действия согласно четкой инструкции:
-
Ввести обезболивающее средство. Идеальным вариантом является мышечная инъекция с сильнодействующим лекарством. Если нет возможности сделать укол, то можно дать любой анальгетик с соблюдением правил приема.
-
Провести иммобилизацию. Пострадавший должен лежать на спине, а под его колени следует положить вещи, скрученные валиком. Это позволит удерживать тазовую область в фиксированном положении.
-
Контролировать пульс и по возможности замерять давление. Возникающая и усиливающаяся боль может спровоцировать гипотонию, что приведет к нарушению работы сердечной мышцы.
-
Отслеживание общего состояния. Изменение цвета кожи, наличие иных травм, способность пострадавшего к реагированию на внешние раздражители – любая информация может быть полезной при обследовании пациента врачом.
Важно следить за тем, чтобы человек не потерял сознание до приезда медиков.
Лечение перелома лобковой кости
Восстановление пациента после травмы зависит от тяжести повреждений. Оно включает ряд комплексных мер, направленных на улучшение состояния и устранение последствий травмы:
-
Комплексное терапевтическое лечение. Применяется при переломах, не повлекших сопутствующих травм.
-
Хирургическое вмешательство. Требуется при разрывах тканей, повреждений внутренних органов и иных осложнений.
-
Экстензионный метод лечения – скелетное вытяжение.
-
Методы реабилитационного лечения. Сюда входят массаж, выполнение упражнений ЛФК, прохождение физиотерапевтического лечения.
В комплексной терапии важно использовать обезболивающие средства. Ощущение сильной боли влечет появление болевого шока, что негативно влияет на большинство функций организма. Работу сердца, нервной системы и состояние гормонального баланса. Обезболивание проводят в виде внутримышечных инъекций. Иногда применяют метод внутрикостной анестезии.
Лечебная фиксация необходима для восстановления работоспособности организма. Для этого применяются специальные металлические конструкции. Полное отсутствие движений в тазовой области должно быть обеспечено минимум на 1,5-2 месяца. После этого период иммобилизации не приостанавливают. Он продолжается уже без использования вытягивающих конструкций. Следующий этап иммобилизации проходит на костылях, затем возможен переход на ходунки. Только после этого можно передвигаться с помощью трости. Полностью лобковая кость срастается после 5 месяцев лечения. В зависимости от тяжести травмы восстановление может продлиться до 6 месяцев. При переломах лобковой кости у людей пожилого возраста этот процесс занимает намного больше времени.
Проведение хирургических операций требуется в следующих случаях:
-
Сложный перелом, при котором осколки кости смещаются. Для восстановления целостности используют винты, пластины и прочие фиксирующие элементы, которые крепят на поврежденной кости.
-
Разрыв соединения костей. Восстанавливается исключительно хирургическим вмешательством.
-
Повреждения внутренних органов.
-
Повреждения нервов и крупных сосудов. Во время операции они восстанавливаются путем сшивания.
-
Операции при переломе лобковой кости проводятся только под общим наркозом.
БИОС лобковых костей.
Для полного восстановления организма проводят ряд реабилитационных мер. Обязательно назначается физиотерапия. Главной целью этого лечения является устранение отечности, восстановление нормального кровообращения и профилактики мышечного застоя.
Наряду с физиопроцедурами назначается лечебный массаж. Он применяется для улучшения кровообращения и разработки мышц. При этом, самостоятельное лечение может привести к осложнениям.
Необходимо выполнять комплекс упражнений лечебной физкультуры под присмотром специалиста. Правильное выполнение способствует восстановлению мышечной ткани, нормализации нейронного процесса между мышцами и головным мозгом.
Соблюдение режима дня и правильное питание способствуют ускорению процесса реабилитации.
Чем опасен перелом лонной кости для пожилых людей?
Ввиду сложного строения тазобедренного сустава повреждение лонной кости, входящей в его структуру, несет за собой сложное восстановление и последствия. Особенно травма опасна для пожилых, ведь в силу возраста их кости и так ослабли.
После повреждения лонной кости последствия могут быть самыми печальными – от потери двигательной функции ног до полной инвалидности. Сегодня существует множество способов диагностики и лечения, позволяющих избежать осложнений и быстрее прийти в норму, даже если пациент преклонного возраста.
Каковы причины травм лонной кости и группа риска
Как правило, получить такую травму можно разными способами, например:
- при резком ударе, к примеру, во время аварии;
- в момент падения с огромной высоты;
- во время тренировок определенными видами спорта;
- при ударе, приходящемся на область тазобедренного сустава;
- во время рождения ребенка;
- при ударе в паховую область.
Все вышеуказанные факторы могут спровоцировать травму лонной кости, причем чаще всего от нее страдают:
- представительницы женского пола во время менопаузы или климакса, ввиду изменения гормонального фона;
- пожилые люди, так как с годами костная ткань теряет свои свойства, легче подвергаясь изменениям и травмам;
- женщины, вынашивающие ребенка, ведь в это время уровень гормона релаксин повышается – он и размягчает кости и связки;
- страдающие от заболеваний костей;
- дети младшего возраста, т.к. их ОДА все еще находится на стадии формирования, а значит – кости и суставы легче поддаются повреждениям;
- занимающиеся спортом – во время резкого движения мышцы напрягаются и оказывают давление на лонную кость.
Известно, что в основном травмы данной области, полученные без воздействия сильнейшего удара, могут говорить о патологиях в костной ткани, поэтому обязательно нужно выявить причину, чтобы избежать последствий.
Признаки и симптоматика
Перелом, как и многие другие травмы, вызывает нестерпимые болевые ощущения, что и должно насторожить человека изначально. Также к факторам перелома лонной области относят:
- неправильное положение лона и мочевого пузыря;
- происходят разрывы связок и мышечных волокон;
- нарушается целостность уретры;
- есть кровянистые примеси в моче;
- в зоне лобка возникает нестерпимая давящая боль;
- двигательная функция таза снижается;
- внутренние органы малого таза повреждаются;
- самая удобная поза для пострадавшего – «лягушка»;
- в положении лежа не получается приподнять ступню с поверхности;
- заметна разница в положении ног – они ассиметричны.
Для выполнения правильных действий нужно обращать внимание на любые мелочи и сигналы организма о наличии травмы. Признаки перелома лонной кости:
- усиливающаяся боль при попытке изменить положение тела или закашлять;
- появляются отечность и уплотнения в поврежденной области;
- кожа может стать красной или даже отдавать синевой;
- если были задеты нервы, движения ограничены;
- при попытке развести ноги в стороны ощущается острая боль;
- появление гематомы и кровоизлияния в зоне повреждения;
- человек может чувствовать, что лобок не целый и есть куски (при прощупывании);
- повышенная температура;
- понижение АД;
- дыхание и биение сердца становятся чаще;
- проблемы с опорожнением кишечника;
- усиленное выделение пота.
Диагностирование и оказание первой помощи
После того как человек получил травму области лонной кости или таза, нужно выполнить ряд действий:
- Вызвать скорую и уложить пострадавшего на твердую поверхность (или на самодельную доску, если нужно самостоятельно доставить человека до больницы) в такую позу, при которой боли не так сильны, но, чтобы внутренние органы не были подвержены рискам.
- Нижние конечности согнуть в районе колен и таза, немного раскинуть в стороны, осторожно.
- Под область коленных чашечек положить валики, скрученные из одежды и постельного белья (высота – 25 или 30 см).
- Если необходимо перенести человека в машину для транспортировки, закрепить его в районе рук, чтобы он не упал.
- Дать обезболивающее средство и следить за его состоянием до передачи врачам.
После поступления больного в больницу специалист опрашивает его о наличии патологий костной ткани, возрасте, самочувствии и прочем. Затем врач осматривает поврежденную область и прощупывает. Также необходимо назначить ряд процедур:
- ОАК и ОАМ;
- рентгеновский снимок (+ боковые снимки);
- МРТ и КТ (позволят выявить наличие отломков кости лобка);
- цистографическое исследование с контрастным веществом (выявляет нарушение целостности мочевого пузыря);
- УЗИ внутренних женских половых органов
Терапия повреждения
После проведенных диагностических мероприятий специалист собирает все сведения, устанавливает диагноз и назначает лечение – все зависит от сложности перелома, наличия или отсутствия осколков кости и прочего. Методы лечения:
- Операция. Метод уместен при повреждении внутренних органов и при наличии осколков. На место проведения операции накладывают повязку, минимум на неделю, обычно 10 дней.
- Прием медикаментов – направлен на восстановление поврежденных тканей, питание организма, снятие болевых симптомов и воспалений и поддержание обменных процессов.
- Курсы массажа. Разрешается спустя трехдневный срок после повреждения кости и только со специалистом. Процедуры позволяют унять болевые ощущения, расслабить мышцы и связки, улучшить кровоток и снять отек.
- ЛФК. Комплекс будет подбираться в зависимости от типа травмы и процесса восстановления. Изначально заниматься нужно лежа, потом уже в сидячем положении, при этом:
- сгибать и разгибать стопы;
- вращать голеностопом;
- удерживать предметы при помощи пальцев на ногах;
- двигать коленом в стороны;
- вращать конечностями;
- отводить ноги по очереди в стороны.
Подходя к реабилитации комплексно, можно добиться восстановления без осложнений. Также большую роль играет и психологический настрой, способствующий выздоровлению.
Читайте так же
-
Невралгия. Признаки заболевания
Причины появления невралгических болезней, симптомы, формы и разновидности их проявления – вот основные разделы, с которыми вы можете ознакомиться, чтобы вовремя идентифицировать заболевание и не…
-
Остеохондропатия позвоночника: причины, диагностика, лечение
Остеохондропатия – развитие патологического процесса в костной или хондральной ткани, чаще всего у молодых людей, проживающих в холодном и влажном климате. Распространенными причинами разрушения…
-
Чем опасно сглаживание поясничного лордоза, и как этого избежать?
В данной статье вы узнаете, что такое поясничный лордоз, в каких случаях он может искривляться, изучите механизм этого искривления. Кроме того, статья подробно расскажет вам, в какой позе нужно…
-
Реанимируем сухожилия с помощью народной медицины
Сухожилия начинают болеть из-за течения воспалительных процессов. Возникает боль, пораженный участок деформируется. Выход один — снять воспаление. В этом деле помогут медикаменты, но более…
-
Нонна
2013-12-30 05:48:08Садила огород на даче и сильно заболела спина. Пошла на прием к неврологу по месту жительства. Врач сказал сдать анализы и пройти МРТ. Заплатила я довольно много за все. А ведь еще даже диагноз никакой не поставили. Тогда решила подыскать какое-нибудь другое медицинское учреждение. Нашла в… Читать дальше
-
Кручинин Владимир
2020-11-28 13:48:16По совету знакомой попал в центр. Была проблема с рукой. После двух сеансов стало намного лучше. Спасибо доктору Бобырю. Читать дальше
-
Ира
2014-09-25 13:04:31Пришла к Михаилу Анатольевичу с болями в шейных позвонках. Он меня посмотрел, ознакомился с МРТ (приносите всегда свое, так доктор получит больше информации), Успокоил, что больно не будет. Я очень боялась, такое рисковое дело — манипуляции с шеей! Мне назначили курс лечения. Михаил Анатольевич… Читать дальше
-
Ольга
2018-09-15 21:17:29Огромная благодарность замечательному доктору Золотареву Евгению Юрьевичу! Больше спасибо за высокий профессионализм! Это удивительный доктор, который видит руками. В клинику Бобыря на Алексеевской попали случайно, искали через интернет доктора для внучки 3,5 года. Сейчас ей 6,5 лет. Про… Читать дальше
Реабилитация после перелома крестца и лонной кости
Среди серьезных травм опорно-двигательного аппарата наиболее проблематичным является повреждение заднего отдела тазового кольца. Его клинические проявления и варианты степени тяжести весьма многообразны: от перелома лонной кости до сложнейшей жизнеугрожающей травмы, с нарушением целостности мягких тканей и неврологическими осложнениями. И только грамотная оперативная коррекция, и последующая комплексная реабилитация после перелома крестца дают высокий шанс на возвращение к активной жизни.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Реут В.В.
Реабилитолог • Терапевт • Врач лечебной физкультуры и спортивной медицины • стаж 15 лет
Дата публикации: 12 Августа 2021 года
Дата проверки: 23 Января 2023 года
Все факты были проверены врачом.
Содержание статьи
Так ли мне нужна реабилитация?
Отсутствие восстановительных мероприятий после стабилизации костных структур существенно ухудшает результаты лечения и даже может стать причиной неблагоприятных последствий.
Возможные осложнения без реабилитации
- упорный болевой синдром
- неправильное срастание костных отломков
- ятрогенное повреждение нервных корешков
- потеря рефлекторной чувствительности тазовых органов и нижних конечностей
- задержка, недержание мочи и кала
- нарушение сексуальной функции
- опорно-двигательные проблемы
Через сколько можно начинать реабилитацию?
Восстановительные мероприятия предпочтительно начинать как можно раньше. При определении оптимальных сроков реабилитации и вертикализации пациента учитывается тяжесть, вид повреждения, возраст, общее состояние и уровень его физической активности.
Продолжительность восстановительного периода
Для полного восстановления стабильности в области перелома, нормализации опорно-двигательной функции и ритмических тазовых процессов может потребоваться 6-12 месяцев.
Когда будут заметны улучшения?
В данной ситуации успех во многом зависит от локализации, степени тяжести повреждения, а также от мотивации к лечению и выполнения врачебных рекомендаций.
Цитата от специалиста по реабилитации
Калинина Елена Александровна
Врач ЛФК • Врач спортивной медицины • Стаж 24 года
Цитата от специалиста по реабилитации
Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций.
Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.
Калинина Елена Александровна
Врач ЛФК • Врач спортивной медицины • Стаж 24 года
Методы лечения
Комплекс восстановительных мероприятий при травматических повреждениях таза включает:
- физиотерапевтические процедуры
- упражнения ЛФК
- механотерапию
- массаж
- остеопатическую коррекцию
- рефлексотерапевтические методики
- ортезирование (фиксацию ортопедическими тазовыми бандажами, крестцово-поясничными корсетами)
- кинезиотренинги
- занятия на лечебных тренажерах
Реабилитация после переломов лонной кости или верхней задней части тазовой полости назначается индивидуально, с учетом особенностей травмы и общего состояния здоровья пациента.
Понравилась статья?
Подпишитесь, чтобы не пропустить следующую и получить уникальный подарок от ЦМРТ.
Нажимая на кнопку, я принимаю соглашение на обработку моих данных.
Статью проверил
Публикуем только проверенную информацию
Размещенные на сайте материалы написаны авторами с
медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ
Подробнее
Материал подготовлен при участии специалистов реабилитационного центра ЦМРТ
- Индивидуальный подбор методик реабилитации
- Персональный и групповой тренинг
- Новейшее спортивное оборудование различной степени нагрузки
Специалисты центра
Персонифицированный подход
Составляем план реабилитации в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента
Доказательная медицина
Используем реабилитационные методы, доказавшие свою эффективность на практике
Мощная диагностическая база
Проект создан при поддержке сети диагностических клиник ЦМРТ, работающих более 10 лет
Европейское оборудование
Используем только самое современное проверенное оборудование для комфортной реабилитации
Записаться в ЦМРТ
Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все
вопросы
Информация на сайте является ознакомительной, проконсультируйтесь с лечащим врачом
УДК 616.718.3-089.227.84 DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-111-120
Внутрикостная фиксация переломов лонной кости штифтом с блокированием: первый клинический опыт
П.А. Иванов, H.H. Заднепровский, A.B. Неведров, В.О. Каленский
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохраненния г. Москвы, Москва, Россия
Реферат
Актуальность. Рост числа пострадавших с переломами тазовых костей связан с развитием скоростного транспорта, высотного строительства и промышленного производства Оптимальный способ хирургического лечения переломов лонной кости должен обеспечивать стабильную фиксацию и одновременно минимизировать риск послеоперационных осложнений. Цель исследования — оценить эффективность клинического применения принципиального нового метода фиксации лонных костей у пациентов с переломами костей таза. Материал и методы. Представлен опыт лечения 18 пациентов, которым авторы выполнили 25 операций остеосинтеза переломов лонных костей с использованием разработанного солидного титанового штифта. Средний возраст пациентов составил 40,16±10,35 лет. Предложенная хирургическая методика предусматривает обязательное использование электронно-оптического преобразователя на всех этапах операции. B положении пациента на спине осуществляли остеосинтез переломов лонных костей штифтом ретроградно с помощью ручки-навигатора через кожный разрез 1 см в области симфиза. После полного погружения штифта в кость выполняли его блокировку в проксимальной части двумя кортикальными винтами диаметром 3,5 мм через дополнительный кожный разрез 1,0 см при помощи ручки-навигатора и направляющих втулок. Все переломы тазового кольца оценивали по классификации AO/OTA, переломы лонных костей оценивали по классификации Nakatani. Функциональный результат оценивали по шкале Majeed. Результаты. Билатеральные переломы были диагностированы у 7 (38,8%) пациентов (флотирующий симфиз). У 13 (72,2%) пациентов имела место сочетанная травма — средний балл по ISS составил 25,1±7,8. У 2 (11,1%) пациентов диагностированы открытые переломы таза, у 3 (16,6%) имелся сопутствующий перелом вертлужной впадины. Двум (11,1%) пациентам выполнена эпицистостомия, 5 (27,8%) — лапаротомия с выведением дренажей. Средний срок наблюдения составил 7,8±6,2 месяцев. У всех пациентов удалось добиться стабильной фиксации отломков лонных костей. К моменту публикации рентгенологическое сращение лонных костей диагностировано в 16 (64%) случаях, в остальных 9 (36%) случаях срок наблюдения был меньше среднего срока сращения (2 мес.). У 11 (68,8%) пациентов функциональный результат в срок наблюдения 6 мес. составил в среднем 91±3,9 балла по шкале Majeed, у 8 (50%) пациентов через 12 месяцев и больше средний балл по Majeed составил 93,8±2,9 балла. Осложнений в виде некроза кожи, вторичного смещения отломков случаев и развития инфекции не наблюдалось. Заключение. Предварительные результаты показали отсутствие инфекционных осложнений со стороны ран и надежную фиксацию отломков наряду с традиционными методами остеосинтеза. Кроме того, фиксация может выполняться пациентам с наличием стом и дренажей в области передней брюшной стенки, что расширяет показания для хирургического лечения переднего полукольца таза. Данная методика позволяет, благодаря надежной фиксации отломков, практически сразу купировать болевой синдром в области перелома лонной кости и активизировать пациента в максимально короткие сроки.
Ключевые слова: переломы лонной кости, переломы таза, остеосинтез лонной кости, блокируемый штифт.
Иванов П.А., Заднепровский Н.Н., Неведров А.В., Каленский В.О. Внутрикостная фиксация переломов лонной кости штифтом с блокированием: первый клинический опыт. Травматология и ортопедия России. 2018;24(4): 111-120. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-111-120.
Cite as: Ivanov P.A., Zadneprovsky N.N., Nevedrov A.V., Kalensky V.O. [Pubic Rami Fractures Fixation by Interlocking Intramedually Nail: First Clinical Experience]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2018;24(4):111-120. (In Russ.). DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-111-120.
Ц Заднепровский Никита Николаевич / Nikita N. Zadneprovskiy; e-mail: zacuta2011@gmail.com
Рукопись поступила/Received: 18.05.2018. Принята в печать/Accepted for publication: 06.09.2018.
DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-4-111-120
Pubic Rami Fractures Fixation by Interlocking Intramedually Nail: First Clinical Experience
P.A. Ivanov, N.N. Zadneprovsky, A.V. Nevedrov, V.O. Kalensky
Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russian Federation
Abstract
Background. Growing number of patients with pelvic fractures is associated with evolution of high-speed transport, high-rise construction and industrial production. The optimal surgical procedure for pubic rami fractures must ensure a stable fixation and simultaneously minimize the risk of postoperative complications. Our aim was to evaluate the efficiency of a new technique for pubic bones fixation by a titanium nail in patients with pelvic fractures. Material and Methods. The authors present the experience on treatment of 18 patients who underwent 25 surgeries for internal fixation of pubic rami fractures by a designed solid titanium nail. Mean age of patients was 40.16±10.35 years. Proposed surgical method provides for mandatory use of image intensifier during all stages of the procedure. With patient in a supine position the authors performed internal fixation of pubic bones by a retrograde nail inserted using a navigating handle through a skin incision of 1 cm in the area of symphysis. After complete insertion into the bone the nail was interlocked proximally by two 3.5 mm cortex screws through an additional skin incision of 1.0 cm using a navigating handle and guiding sleeves. All pelvic ring fractures were classified according to AO/OTA classification and pubic fractures by Nakatani classification. Functional outcome was evaluated by Majeed score. Results. Bilateral fractures were diagnosed in 7 (38.8%) patients (floating pubic symphysis). 13 (72.2%) patients featured polytrauma with average ISS score of 25.1±7.8. 2 (11,1%) patients were diagnosed with open pelvic fractures, 3 (16.6%) patients had a concomitant acetabular fracture. The authors performed epicystostomy in two (11.1%) patients and laparotomy bringing out the drainages in 5 (27,8%) patients. Mean follow up was 7.8±6.2 months. Stable fixation was obtained in all patients. By the moment of the present publication X-ray healing of pubic bones was observed in 16 (64%) cases, in remaining 9 (36%) cases the follow up period was less than mean healing period (2 months). In 11 (68.8%) patients the functional outcome averaged 91±3.9 by Majeed score 6 months postoperatively, in 8 (50%) patients — 93.8±2.9 by Majeed score 12 months postoperatively and more. No complications like skin necrosis, secondary fragments displacement or infection were not observed. Conclusion. Preliminary results demonstrated the absence of wound infection and reliable fragments fixation. This technique can be applied in patients with stomas and drainages upon the anterior abdominal wall which extends the indication range for surgical treatment of anterior pelvic ring. High fixation properties of proposed nailing create conditions for early mobilization of the patients and for conducting the exercise therapy.
Keywords: pubic rami fractures, pelvic fractures, internal fixation of pubic bone, interlocking nail.
Publishing ethics: the study was approved by the local Ethics Committee, and it complies with the ethical principles of the Helsinki Declaration (2013 revision). All patients gave informed consent to participate in the study and its publication.
Competing interests: the authors declare that they have no competing interests.
Funding: the authors have no support or funding to report.
Введение
Рост числа пострадавших с переломами тазовых костей связан с высокими темпами развития скоростного транспорта, высотного строительства и промышленного производства [1-3]. При этом в равной степени страдают костные структуры как заднего, так и переднего отделов тазового кольца. Не без оснований считается, что первоочередное внимание следует уделять восстановлению анатомии задних отделов таза [4]. Это правило постулируется как при стабилизации таза для остановки внутритазовых кровотечений, так и для максимального восстановления несущей функции костного кольца таза [5, 6]. Как современные теории, так и лечебные алгоритмы отражают как раз эти воззрения — нужно как можно раньше,
малотравматично и механически стабильно фиксировать именно задний отдел тазового кольца [5, 7, 8]. При этом сопутствующим переломам лонных и седалищных костей нередко отводится роль малозначимых повреждений, а их ранней или отсроченной фиксации уделяется порой непропорционально меньшее внимание.
Частота переломов лонных костей, по данным R.M. Hill с соавторами, составляет 6,9 случаев на 100 000 в популяции населения младше 60 лет и 25,6 случаев у людей старше 60 лет [9]. У молодых пациентов переломы лонных костей, особенно в составе нестабильных переломов таза, происходят в результате высокоэнергетического воздействия травмирующей силы. Нередко перелом таза является элементом сочетанной и множе-
ственной травмы, что утяжеляет общее состояние пострадавшего и усложняет лечение сочетанных повреждений, особенно на этапе реанимации, где по правилам Damage Control требуется неотложная стабилизация тазового кольца в рамках противошоковых мероприятий [10, 11]. У пожилых пациентов чаще диагностируются изолированные переломы лонных костей. Как правило, такие переломы являются низкоэнергетическими, но при этом часто сопровождаются выраженным болевым синдромом с потерей опороспособности и резким снижением мобильности. консервативное лечение с длительным положением пожилых пациентов в постели нередко сопровождается развитием застойных пневмоний, образованием пролежней и тромбоэмболических осложнений [7].
По нашему мнению, хирургическая фиксация переломов переднего костного полукольца играет очень важную роль в формировании стабильности тазового кольца в целом. Данное мнение подкреплено некоторыми публикациями, авторы которых доказывают, что надежная стабилизация передних отделов таза значительно увеличивает механическую жесткость всего тазового кольца при фиксированных переломах задних отделов [12, 13]. Это способствует уменьшению болевого синдрома, помогает более ранней активизации пострадавших и профилактике осложнений, связанных с длительным постельным режимом.
Используемым в настоящее время способам фиксации переднего отдела тазового кольца присущи существенные недостатки. Стержневой аппарат наружной фиксации не обеспечивает условий для качественной репозиции и достаточной стабильности костных отломков, может быть причиной воспаления мягких тканей вокруг винтов Шанца, создает дискомфорт для пациента и неудобства при обследовании и лечении [14]. При использовании накостных пластин необходимо выполнение больших доступов, существует риск повреждения крупных сосудов и развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Мини-инвазивные методики остеосин-теза винтами, кроме сложной хирургической техники их установки, сопряжены с высоким риском миграции имплантата и вторичного смещения отломков. эти и другие недостатки методик нередко заставляют хирургов отказываться от хирургической фиксации переднего отдела таза в пользу консервативных методик лечения, предполагающих длительный вынужденный постельный режим [15].
Перечисленные обстоятельства послужили основанием для проведения исследования, направленного на создание нового устройства для фиксации переломов костей переднего полукольца таза. В результате мы разработали новую хирургическую
технологию фиксации переломов лонных костей, которая предполагает использование уникального внутрикостного блокируемого фиксатора, обеспечивающего высокую стабильность соединения отломков костей. Для выполнения остеосинтеза данным фиксатором нами предложен способ его малоинвазивной и безопасной установки.
Цель исследования — оценить эффективность принципиального нового метода фиксации лонных костей у пациентов с переломами костей таза.
материал и методы
В период с декабря 2016 г. по декабрь 2017 г. с применением разработанной авторами методики прооперировано 25 переломов лонных костей у 18 пациентов (10 женщин и 8 мужчин). Средний возраст составил 40,16±10,35 лет (27-64 лет). У 7 (38,8%) пациентов диагностировали двусторонние переломы лонных костей (табл.).
Таблица
распределение переломов лонных костей по классификации Nakatani [16]
Зона перелома Слева Справа Всего
I 1 3 4
II 6 9 15
III 3 3 6
Всего 10 15 25
Пациентов, у которых помимо переломов лонных костей, диагностировали разрыв лонного сочленения, в исследование не включали.
Согласно алгоритму, принятому в нашем институте, на первом этапе лечения иммобилизацию таза стержневыми аппаратами наружной фиксации (АНФ) выполняли всем пациентам с явными признаками нестабильности тазового кольца. В некоторых случаях дополнительно применяли противошоковую раму Ганса (С-раму) для фиксации задних отделов таза. У пациентов с сомнительными симптомами нестабильности таза иммобилизацию выполняли либо тазовыми бандажами, либо не применяли вовсе. На втором этапе, после стабилизации общего состояния пострадавшего, выполняли окончательный малоинвазивный остеосинтез переломов заднего полукольца таза канюлирован-ными винтами и остеосинтез переломов лонных костей штифтами с блокированием.
У пациентов с множественной и сочетанной травмой тяжесть повреждений оценивали по шкале ISS, переломы тазового кольца оценивали по классификации AO/OTA, переломы лонных костей — по классификации Nakatani [16, 20] (рис. 1).
Рис. 1. Классификация переломов лонных костей по Nakatani. Три зоны переломов лонных костей:
I зона — переломы медиальнее запирательного отверстия;
II зона — переломы в пределах границ запирательного отверстия;
III зона — переломы латеральнее запирательного отверстия [20] Fig. 1. The three types of the Nakatani classification system of pubic rami fractures: type I fractures medial of the obturator foramen; type II fractures of the middle zone; type III fractures lateral
to the obturator foramen [20]
Показаниями к проведению остеосинтеза лонных костей разработанным способом являлись:
1) вертикально нестабильные переломы таза с фиксированными повреждениями заднего полукольца таз канюлированными винтами (61-С);
2) переломы таза вследствие боковой компрессии (61-В);
3) переломы во всех зонах по Nakatani.
Противопоказания: экстремально узкий внут-
рикостный канал лонной кости на стороне повреждения (менее 3 мм на рентгенограмме) и наличие инфекции непосредственно в области введения штифта или блокирующих винтов. Относительным противопоказанием являлось наличие малоподвижных отломков лонной кости с невозможностью закрытой репозиции (в этом случае возможен переход на полузакрытую или открытую репозицию отломков лонной кости).
Рентгенологический контроль качества и результатов остеосинтеза выполняли в сроки 1, 2, 3, 6 и 12 мес. в проекциях Judet, inlet, outlet и по стандартному обзорному снимку таза. Оценку функциональных исходов производили по шкале Majeed в сроки 6 и 12 мес.
Удалось оценить рентгенологические и функциональные исходы у 16 пациентов. Один пациент умер из-за тяжелой черепно-мозговой травмы, и один пациент отказался от сотрудничества и дальнейшего наблюдения.
Разработанный фиксатор
и хирургическая техника
Разработанный нами внутрикостный фиксатор изготовлен из титанового сплава и имеет 3 типоразмера по длине (110, 120 и 130 мм). Штифт имеет цилиндрическую форму по всей длине (рис. 2 а). В месте соединения с направляющим устройством
диаметр штифта составляет 5 мм с постепенным конусовидным сужением до 3,5 мм. Для блокирования штифта в самой широкой его части имеются два поперечных сквозных отверстия 3,8 мм на расстоянии 5 мм друг от друга. Для выполнения остеосинтеза лонной кости штифт соединяли с направляющим устройством, которое состоит из двух частей (ручки и накладки) и соединяющего винта. Накладка направляющего устройства имеет два сквозных отверстия для установки защищающих втулок и блокирования штифта 3,5 мм винтами с помощью отвертки (рис. 2 б).
Для выполнения операции пациента укладывали на хирургический рентгенопрозрачный стол, под коленные суставы подкладывали валики для придания им положения сгибания под углом
Рис. 2. Внутрикостный блокируемый штифт для остеосинтеза переломов лонных костей (а); штифт в направляющем устройстве (b) Fig. 2. The interlocking nail for pubic rami osteosynthesis (a); the nail in the handle of the targeting device (b)
20-30°. С целью контроля диуреза и интраопера-ционного мониторинга повреждений мочевого пузыря производили катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея. Для интраоперацион-ного рентгеновского контроля репозиции отломков лонных костей, а также положения штифта и блокирующих винтов использовали ЭОП на протяжении всего хирургического вмешательства. Выполняли хирургический доступ длиной 1 см в области верхнего края лонного сочленения.
Концом скальпеля достигали передний верхний угол тела лонной кости в области медиального края лонного бугорка (tuberculum pubicum) сразу под лобковым гребнем (crista pubica). Оперирующий хирург находился с противоположной стороны от места перелома лонной кости. сквозь цилиндрический защитник мягких тканей проводили направляющую спицу диаметром 2,0 мм через верхний угол тела лонной кости вдоль ее верхней ветви, внутрикостно избегая перфорации второй кортикальной стенки под контролем ЭОП в проекциях inlet и outlet (рис. 3).
По направляющей спице производили рассверливание передней кортикальной стенки лонной кости канюлированным сверлом диаметром 6 мм под контролем ЭОП (рис. 4).
Через выполненный хирургический доступ со стороны неповрежденной половины таза внутри-костно проводили штифт, закрепленный в направляющем устройстве (рис. 5).
Проведение штифта из дистального отломка лонной кости в проксимальный проводили под контролем ЭОП в проекциях inlet и outlet. С помощью направляющего устройства штифт продвигали внутри лонной кости до полного его погружения в проекции inlet view. Выполняли кожный разрез передней брюшной стенки длиной 1 см для блокирующих винтов. Через этот кожный разрез с помощью защитной втулки формировали отверстия в кости сверлом диаметром 2,5 мм. Затем последовательно удаляли сверло и съемный на-правитель и производили блокирование штифта двумя самонарезающими винтами диаметром 3,5 мм соответствующей длины (рис. 6).
Рис. 3. Установка направляющей спицы в дистальный отломок лонной кости:
а — фото; b — интраоперационная рентгенограмма (outlet view) ;
с — интраоперационная рентгенограмма (inlet view) (с)
Fig. 3. Insertion of the guide wire into the distal fragment of the pubic bone:
а — photo; b — image intensifier control (outlet view); с — image intensifier control (inlet view)
Рис. 4. Вскрытие наружной кортикальной пластинки лонной кости: сверло проводится по спице направителю
Fig. 4. Perforating of the outer cortical wall of the pubic bone
Рис. 5. Выполнение остеосинтеза лонной кости. Внутрикостное проведение штифта из дистального в проксимальный отломок лонной кости
Fig. 5. Pubic bone osteosynthesis. Insertion of the nail from the distal to the proximal fragment of the pubic bone
Рис. 6. Установка блокирующего винта отверткой через направляющее устройство (а); блокирование штифта самонарезающим винтом 3,5 мм (b)
Fig. 6. Placement of the locking screws using a screwdriver through the targeting device (а); nail interlocking using a 3.5 mm self-tapping screw (b)
Использование двух блокирующих винтов исключает миграцию штифта вдоль костного канала и ротацию вокруг собственной оси. Выполняли заключительный интраоперационный рентгеновский снимок для контроля положения штифта и блокирующих винтов в пределах кости.
Далее штифт освобождали от направляющего устройства, которое удаляли из операционной раны (рис. 7). Накладывали швы на операционные раны. Швы закрывали асептическими наклейками.
После фиксации переломов лонных костей выполняли стабилизацию повреждений заднего
полукольца канюлированными винтами мало-инвазивным способом. У 4 (22,2%) пациентов заднюю фиксацию проводили как следующий этап после снятия С-рамы на первые-четвертые сутки с момента ее наложения. Разрывы крестцово-подвздошного сочленения фиксировали стягивающими канюлированными винтами диаметром 6,5 и/или 7,3 мм и неполной резьбой (32 мм). переломы тела крестца фиксировались позиционными канюлированными винтами 6,5 и/или 7,3 мм со сплошной резьбой на уровне S1 и/или S2 (рис. 8).
Рис. 7. Рентгенограмма после остеосинтеза перелома лонной кости штифтом (а);
вид операционного поля после ушивания хирургических доступов (b)
Fig. 7. Final X-ray image after fixation of the pubic rami fracture with the interlocking nail (а);
postoperative view after osteosynthesis surgical field after wounds closure; surgical field after wounds closure (b)
рис. 8. Остеосинтез переломов лонных костей штифтами с блокированием:
перелом таза AO/OTA 61-B, переломы лонных костей Nakatani III справа и Nakatani II слева (а);
остеосинтез крестца канюлированными винтами и остеосинтез лонных костей штифтом с блокированием (b)
Fig. 8. Osteosynthesis of pubic rami fractures using the interlocking nailing technique:
pelvic fracture AO/OTA 61-B, pubic bone fractures (Nakatani III — right, Nakatani II — left) (а);
final X-ray image after fixation of the pubic ramii fractures with the interlocking nails and fixation
of the sacrum with two cannulated screws (b)
Пациентам, пролеченным по разработанной методике, разрешали активизацию и ЛФК на следующий день после операции. Пациентам с тяжелой множественной и сочетанной травмой разрешали поворачиваться на бок и живот с целью профилактики пролежней и тромбообразования. Швы удаляли на 10-14-й день после операции.
результаты
Средний срок наблюдения составил 7,8±6,2 мес. (от 1 до 24 мес.). Оценка тяжести повреждений по шкале ISS составила в среднем 25,1±7,8 (от 11 до 41) баллов. Тринадцать (72,2%) пациентов имели переломы тазового кольца в составе множественной и сочетанной травмы, 3 (16,7%) пациента — сопутствующий перелом вертлужной впадины, 2 (11,1%) — открытый перелом таза.
Перелом тазового кольца типа А по классификации AO/OTA диагностировали у 1 (5,6%) пациента, типа B — у 11 (61,1%); типа С — у 6 (33,3%). Стабилизацию тазового кольца в АНФ выполнили 10 (55,6%) пациентам.
По механизму травмы переломы таза распределились следующим образом: падение с высоты — 8 (44,4%) случаев; дорожно-транспортное происшествие — 7 (38,9%); другое (поездная травма, авиакатастрофа, производственная травма) — 3 (16,7%) случая.
У 5 (27,8%) пациентов была выполнена лапаро-томия в связи с повреждениями органов брюшной полости, 2 (11,1%) пациентам — эпицистостомия в надлобковой области по поводу повреждения мочевого пузыря.
Время от момента поступления в стационар до остеосинтеза лонных костей по предложенной авторами методике в среднем составило 6,12±2,9 (от 1 до 14) дней, средняя продолжительность опе-
рации остеосинтеза лонной кости блокируемым штифтом — 37,6±17,3 минут, средняя интраопера-ционная кровопотеря -8,6±3,2 мл.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
на момент написания статьи рентгенологические признаки сращения лонных костей наблюдались в 16 (64%) случаях, в остальных 9 (36%) случаях срок наблюдения был меньше среднего срока сращения (2 мес.).
Через 6 мес. функциональный результат у 11 (68,8%) пациентов в среднем составил по шкале Majeed 91±3,9 балла. Спустя 12 мес. и более у 8 (50%) пациентов средняя оценка по Majeed составил 93,8±2,9 балла. Неврологических осложнений, воспалительных явлений в области операционных ран, миграции фиксаторов и вторичных смещений отломков лонных костей не выявлено ни в одном клиническом случае.
обсуждение
До сих пор консервативное лечение переломов лонных костей применяется в клинической практике чаще, чем оперативное, и сопровождается вынужденным длительным обездвиживанием пациента, длительным болевым синдромом, поздним восстановлением функции и высокой частотой опасных гипостатических осложнений [1]. Кроме того, консервативное лечение не всегда может обеспечить восстановление анатомии таза, что приводит к сращению отломков переднего полукольца таза в порочном положении [5]. в свою очередь, формирование посттравматической деформации переднего полукольца таза провоцирует дизури-ческие расстройства, эректильную дисфункцию у мужчин и потерю репродуктивной функции у женщин [17]. С целью улучшения результатов лечения переломов лонных костей были разработаны хирургические методики стабилизации таза.
На сегодняшний день существует три основных хирургических способа фиксации переломов лонной кости: внеочаговая фиксация при помощи внешних стержневых аппаратов, открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами, и наконец малоинвазивный остеосинтез переломов лонных костей канюлированными винтами. нельзя не упомянуть еще два других метода, не получивших широкого распространения в медицинской практике. Один из этих методов заключается в подкожной фиксации переломов переднего полукольца пластинами Pelvic Bridge [2]. Второй метод (INFIX) заключается в установке транспе-дикулярных винтов в обе половины таза. Затем транспедикулярные винты подкожно соединяются между собой балкой [18].
Лечение переломов лонных костей при помощи внешних стержневых аппаратов является самым распространенным. преимущества данного метода очевидны — малоинвазивность, доступность и относительная простота. Однако в 12-64% случаев требуется перепроведение винтов Шанца и перемонтаж АНФ из-за воспалительных осложнений. В 4% наблюдений возникает повреждение бокового кожного нерва бедра, так называемая «парестети-ческая мералгия Рота-Бернгардта» [1, 19].
Вторым по частоте методом фиксации переломов лонных костей является малоинвазив-ный остеосинтез канюлированными винтами. Фиксация переломов лонных костей в I и II зоне по Nakatani наиболее оптимальна введением винтов ретроградно, а в III зоне — введением винтов антеградно [16]. Однако в 15% случаев происходит потеря фиксации и миграция фиксаторов. Есть вероятность повреждения бедренных сосудов и тазобедренного сустава. В некоторых случаях параболический изгиб верхней ветви лонной кости настолько выраженный, что проведение длинных винтов, минуя вертлужную впадину, практически невозможно. В этом случае устанавливается короткий винт до вертлужной впадины, что снижает биомеханическую жесткость фиксации [16].
Открытая репозиция и внутренний остеосин-тез переломов лонных костей пластинами требует выполнения обширных хирургических доступов, сопровождающихся кровопотерей. при таком подходе возможны тяжелые осложнения в виде повреждения бедренной артерии, вены и/или нерва [21].
Для решения существующих проблем нами предложен простой, надежный и малоинвазив-ный способ фиксации переломов лонных костей с помощью блокируемого штифта. Дугообразная форма штифта и его эластичность позволяют установить фиксатор, минуя вертлужную впадину, при любом варианте изгиба лонной кости (малоинва-зивный остеосинтез канюлированными винтами
лишен этого важного преимущества). Жесткость остеосинтеза осуществляется за счет трехточечной фиксации имплантата: первая точка фиксации — в месте введения, вторая — в месте перелома или истмусе и третья точка фиксации — в месте, где проксимальная часть стержня заклинивается в плотной костной массе надацетабулярной зоны или упирается в ее стенку. Блокирование стержня двумя винтами создает дополнительную ротационную и осевую стабильность имплантата внутри кости.
Разработанный метод фиксации лонных костей позволяет выполнять закрытую репозицию отломков на штифте подобно джойстику. Минимальная кровопотеря, быстрая установка фиксатора без его последующего удаления выгодно отличают методику от существующих. Кроме того, разработанный способ позволяет выполнять стабилизацию переднего полукольца таза при наличии колостом, эпи-цистостом и дренажей в области передней брюшной стенки без развития воспалительных осложнений.
Данная методика позволяет, благодаря надежной фиксации отломков, практически сразу купировать болевой синдром в области перелома лонной кости и активизировать пациента в максимально короткие сроки.
Мы не нашли в литературе данных об использовании такой же или подобной хирургической методики, что не позволяет нам сравнить результаты лечения.
Предложенная методика остеосинтеза переломов лонных костей является малоинвазивной с минимальной кровопотерей и низкой вероятностью возникновения воспаления в послеоперационном периоде. при помощи блокируемого стержня можно осуществлять ретроградный остеосинтез переломов лонной кости во всех зонах по Nakatani из одного доступа, без риска повреждения тазобедренного сустава. Малоинвазивная хирургическая техника остеосинтеза может применяться у пациентов с ранами передней брюшной стенки, например, после лапаротомий, у пациентов с колостома-ми, эпицистостомами и различными дренажами в этой области. Кроме того, предложенная хирургическая техника позволяет добиться сращения переломов лонных костей с той же частотой, что и применяемые стандартные методики и достигать хороших функциональных результатов в ранние сроки. Фиксация обладает достаточной биомеханической стабильностью, чтобы давать полную опору на нижнюю конечность сразу после операции. Остеосинтез переломов лонных костей блокируемым штифтом является окончательным способом фиксации, который не требует обязательного удаления фиксатора после констатации сращения.
Исследование имеет ограничения, связанные с относительно малым количеством пациентов
и небольшими сроками наблюдения. Требуется дальнейшее накопление клинического материала и статистический анализ результатов. Мы полагаем, что предложенный метод лечения переломов лонных костей имеет многообещающие перспективы использования, так как обладает рядом достоинств: простой хирургической техникой, ма-лоинвазивностью и высокими фиксационными свойствами.
Этика публикации: проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом и соответствует этическим принципам Хельсинкской декларации (пересмотр 2013 г.). Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Конфликт интересов: не заявлен.
источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.
литература [References]
1. Solomon L.B., Pohl A.P., Sukthankar A., Chehade M.J. The subcristal pelvic external fixator: technique, results, and rationale. J Orthop Trauma. 2009;23(5):365-369. DOI: 10.1097/BOT.0b013e3181a2aec3.
2. Weatherby D.J., Chip Routt M.L., Eastman J.G. The retrograde-antegrade-retrograde technique for successful placement of a retrograde superior ramus screw. J Orthop Trauma. 2017; 31(7):e224-e229. DOI: 10.1097/B0T.0000000000000849.
3. Van den Bosch E.W., Van der Kleyn R., Hogervorst M., Van Vugt A.B. Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures. J Trauma. 1999;47(2):365-371.
4. Gao H., Luo C.F., Hu C.F., Zhang C.O., Zeng B.F. Minimally invasive fluoro-navigation screw fixation for the treatment of pelvic ring injuries. Surg Innov. 2011;18(3):279-284. DOI: 10.1177/1553350611399587.
5. Starr A.J., Walter J.C., Harris R.W., Reinert C.M., Jones A.L. percutaneous screw fixation of fractures of the iliac wing and fracture-dislocations of the sacroiliac joint (OTA types 61-B2.2 and 61-B2.3, or Young-Burgess «lateral compression type II» pelvic fractures). J Orthop Trauma. 2002;16(2):116-123.
6. Литвина Е.А. Экстренная стабилизация переломов костей таза у больных с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2014. (1):19-25. DOI: 10.32414/0869-8678-2014-1-19-25. Litvina E.A. [Emergent Stabilization of Pelvic Bones Fractures in Polytrauma]. Vestnik travmatologii i ortopedii imeni N.N. Priorova [N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics]. 2014;(1):19-25. (in Russ.). DOI: 10.32414/0869-8678-2014-1-19-25.
7. Tile M. The management of unstable injuries of the pelvic ring. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(6):941-943.
8. Islam A., King J. Fractures of the pelvis and acetabulum. In: Eastman A.L., Rosenbaum D.H., Thal E.R, eds. Parkland Trauma Handbook. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier, 2009. р. 303-311.
9. Hill R.M., Robinson C.M., Keating J.F. Fractures of the pubic rami. Epidemiology and five-year survival. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(8):1141-1144.
10. Gardner M.J., Mehta S., Mirza A., Ricci W.M. Anterior pelvic reduction and fixation using a subcutaneous internal fixator. J Orthop Trauma. 2012;26(5):314-321. DOI: 10.1097/BOT.0b013e318220bb22.
11. Донченко C.B., Дубров В.Э., Голубятников A.B., Черняев A.B., Кузькин И.А., Алексеев Д.В., Лебедев А.Ф. Способы окончательной фиксации тазового кольца, основанные на расчетах конечно-элементной модели. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2014;(1):38-44. DOI: 10.32414/0869-8678-2014-1-38-44. Donchenko S.V., Dubrov V.Eh., Golubyatnikov A.V., Chernyaev A.V., Kuz’kin I.A., Alekseev D.V., Lebedev A.F. [Techniques for Final Pelvic Ring Fixation Based on the Method of Finite Element Modeling]. Vestnik travmatologii i ortopedii imeni N.N. Priorova [N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics]. 2014;(1):38-44. (in Russ.). DOI: 10.32414/0869-8678-2014-1-38-44.
12. Matta J.M. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin OrthopRelatRes. 1996;(329):88-96.
13. Bodzay T., Sztrinkai G., Pajor S., Ga T., Jonas Z., Erdös P., Varadi K. Does surgically fixation of pubic fracture increase the stability of the operated posterior pelvis? Eklem Hastalik Cerrahisi. 2014;25(2):91-95. DOI: 10.5606/ehc.2014.20.
14. Nicodemo A., Decaroli D., Pallavicini J., Sivieri R., Aprato A., Masse A. A treatment protocol for abdominopelvic injuries. J Orthop Traumatol. 2008;9(2):89-95. DOI: 10.1007/s10195-008-0003-9.
15. Ghanayem A.J., Wilber J.H., Lieberman J.M., Motta A.O. The effect of laparotomy and external fixator stabilization on pelvic volume in an unstable pelvic injury. J Trauma. 1995;38(3):396-400.
16. Starr A. J., Nakatani T., Reinert C. M., Cederberg K. Superior pubic ramus fractures fixed with percutaneous screws: what predicts fixation failure? J Orthop Trauma. 2008;22(2):81-87. DOI: 10.1097/BOT.0b013e318162ab6e.
17. Scheyerer M.J., Osterhoff G., Wehrle S., Wanner G.A., Simmen H.P., Werner C.M. Detection of posterior pelvic injuries in fractures of the pubic rami. Injury. 2012;43(8):1326-1329. DOI: 10.1016/j.injury.2012.05.016.
18. Cole P.A., Gauger E.M., Anavian J., Ly T.V., Morgan R.A., Heddings A.A. Anterior pelvic external fixator versus subcutaneous internal fixator in the treatment of anterior ring pelvic fractures. J Orthop Trauma. 2012;26(5): 269-277. DOI: 10.1097/BOT.0b013e3182410577.
19. Haidukewych G.J., Kumar S., Prpa B. Placement of halfpins for supraacetabular external fixation: an anatomic study. Clin Orthop Relat Res. 2003;(411):269-273. DOI: 10.1097/01.blo.0000069899.31220.d7.
20. Kanakaris N.K., Giannoudis P.V. Pubic Rami Fractures. In: Lasanianos N.G. et al. (eds.). Trauma and Orthopaedic Classifications: A Comprehensive Overview. SpringerVerlag London; 2015. р. 275-276.
21. Routt M.L., Simonian P.T., Grujic L. The retrograde medullary superior pubic ramus screw for the treatment of anterior pelvic ring disruptions: a new technique. J Orthop Trauma. 1995;9(1):35-44. DOI: 10.1097/00005131-199502000-00006.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Иванов Павел Анатольевич — д-р мед. наук, профессор, заведующий научным отделением множественной и сочетанной травмы, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохраненния г. Москвы, Москва
Заднепровский Никита Николаевич — научный сотрудник отделения множественной и сочетанной травмы, ГБуз «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. н.в. склифосовского» Департамента здравоохраненния г. Москвы, Москва
Неведров Александр Валерьевич — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения множественной и сочетан-ной травмы, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохраненния г. Москвы, Москва
Каленский Всеволод Олегович — научный сотрудник отделения множественной и сочетанной травмы, ГБуз «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохра-ненния г. Москвы, Москва
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Pavel A. Ivanov — Dr. Sci. (Med.), professor, head of the Polytrauma Department, Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russian Federation
Nikita N. Zadneprovskiy — research associate, Polytrauma Department, Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russian Federation
Alexander V. Nevedrov — Cand. Sci. (Med.), research associate, Polytrauma Department, Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russian Federation
Vsevolod O. Kalensky — research associate, Polytrauma Department, Sklifosovsky Clinical and Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russian Federation