Как исправить походку при дцп - Исправление недочетов и поиск решений вместе с Examum.ru

Разнообразие нарушений походки, наблюдаемых у детей с церебральным параличом, привело к неоднократным усилиям по разработке достоверной и надежной системы классификации нарушений ходьбы для оказания помощи в диагностическом процессе, принятии клинических решений и коммуникации врачей, представляющих интересы ребенка.

Классификация нарушений походки выделяет паттерны ходьбы в группы, которые могут быть идентифицированы и дифференцированы друг от друга на основе набора определенных переменных. Спастическая форма составляет приблизительно 80% всех случаев детского церебрального паралича, и из этих пациентов около 70% детей так или иначе способны ходить. Таким образом, большинство исследований по классификации ходьбы было сосредоточено на детях, страдающих преимущественно спастической формой церебрального паралича.

Winters, Gage и Hicks впервые описали систему классификации нарушений ходьбы у детей со спастической гемиплегией. Они выделили четыре однородные группы нарушений, которые наблюдаются в сагиттальной плоскости, а также описали основные мышцы, которые ответственны за наблюдаемые нарушения.

Rodda и Graham продолжили работу над этой темой, разделив II группу на 2 подгруппы, и предложили для каждой группы конструкцию отреза для голеностопного сустава. В IV группе Rodda и Graham представили описание деформации во фронтальной плоскости.

классификация паттернов ходьбы у детей с дцп

Паттерны ходьбы при спастической гемиплегии

В дальнейшем Rodda и Graham разработали и описали систему классификации нарушений ходьбы, которая включала двустороннюю спастичность нижних конечностей. Они выделили четыре подгруппы двусторонней спастичности нижних конечностей, наблюдаемой в сагиттальной плоскости. Снова были описаны основные пораженные мышечные группы, и предложены варианты ортезов для каждой клинической ситуации.

Паттерны ходьбы при спастической диплегии

Исследования Winters, Gage и Hicks, а также Rodda и Graham помогли первоначальному осмыслению проблемы нарушений ходьбы у детей с ДЦП. Однако, их клиническая значимость, а также возможность использования в качестве основы для ортезирования ограничена. Dobson и соавт. обнаружили низкий уровень валидности и надежности систем классификации походки, разработанных Rodda и Graham, как для гемиплегии, так и для двусторонней спастичности нижних конечностей. Обе системы классификации опираются исключительно на выявление нарушений походки в сагиттальной плоскости и не в полной мере учитывают диапазон и величину отклонений в ходьбе у детей с церебральным параличом.

Эффективность ходьбы зависит от правильного позиционирования нижних конечностей во всех трех плоскостях — сагиттальной, фронтальной и горизонтальной. В обеих системах классификации, описанных Rodda и Graham, идентифицированы пораженные мышцы, в том числе и те мышцы, которые работают во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

Друзья, совсем скоро в Москве состоится семинар «Ходьба у детей с ДЦП: методы физической реабилитации». Узнать подробнее…

Мышечная слабость и спастичность приводят к патологическим вращательным деформациям в нижних конечностях, что также наблюдаются во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Поэтому, по-настоящему эффективное ортопедическое вмешательство должно обеспечивать трехплоскостной контроль стопы и голеностопного сустава, обеспечивая при этом трехплоскостную поддержку пораженных мышц. Если трехплоскостной контроль и поддержка не обеспечиваются, то эффективность ортезирования является сомнительной, потому что ортез будет только ограничивать возможности ребенка. Таким образом, эти системы классификации ходьбы и предлагаемые ортопедические рекомендации имеют ограниченное клиническое применение.

Паттерны ходьбы

Существует несколько патологических паттернов ходьбы у детей с церебральным параличом. Мы рассмотрим две большие группы:

спастическую гемиплегию/унилатеральный церебральный паралич;
билатеральный спастический церебральный паралич.

Затем разберем различные типы нарушений, которые встречаются в каждой из групп.

Спастическая гемиплегия/Унилатеральный церебральный паралич

Наиболее широко распространенной классификацией нарушений ходьбы при спастической гемиплегии является классификация, предложенная Winters и соавт. в 1987 году. В рамках спастической гемиплегии они выделили четыре типа нарушений, что основано на кинематике в сагиттальной плоскости.

Тип 1: слабые дорсифлексоры стопы (свисающая стопа).
Тип 2: тип 1 + контрактура треглавой мышцы голени.
Тип 3: тип 2 + спастичность хамстрингов и/или прямой мышцы бедра.
Тип 4: тип 3 + спастичность флексоров и аддукторов бедра.

Гемиплегия 1-го типа

При гемиплегии 1-го типа наблюдается «свисание стопы», что отчетливо проявляется в фазе переноса цикла ходьбы из-за нарушения селективного контроля дорсифлексоров стопы. Контрактура икроножных мышц отсутствует, поэтому в фазе опоры дорсифлексия стопы относительно нормальная.

Лечение

Единственное, что может понадобиться, так это ортез на голеностопный сустав. Мероприятия по уменьшению спастичности или оперативное лечение не требуются.

Гемиплегия 2-го типа

Данный тип нарушения ходьбы встречается наиболее часто. Истинный эквинус наблюдается в фазе опоры. Это обусловлено спастичностью и/или контрактурой трехглавой мышцы голени.

Для гемиплегии 2-го типа можно выделить две подкатегории:

эквинус + нейтральное колено и разогнутое бедро;
эквинус + рекурвация колена и разогнутое бедро.

Степень выраженности свисающей стопы зависит тяжести нарушения функции передней большеберцовой мышцы и других мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы во время фазы переноса. Истинный эквинус характеризуется плантарной флексией и наблюдается на протяжении большей части фазы опоры. При выраженной плантарной флексии и экстензии бедра может возникать рекурвация коленного сустава.

Лечение

При легких контрактурах эффективно использование ортезов. Также они показаны при наличии такой проблемы, как свисающая стопа. Выраженная контрактура требует удлинения комбаловидной и икроножных мышц. Гемиплегия 2-го типа с фиксированной контрактурой трехглавой мышцы голени является единственным показанием для изолированного удлинения ахиллова сухожилия.

Читайте также статью: Физическая терапия у детей с ДЦП.

Если коленный сустав является полностью разогнутым или находится в состоянии рекурвации, то наиболее подходящим вариантом ортеза является шарнирный ортез с упором для стопы. Упор необходим при недостаточной силе мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы во время фазы переноса, поскольку он ограничивает плантарную флексию в голеностопном суставе. У детей старшего возраста с прогрессирующей вальгусной деформацией использование ортезов неэффективно, поэтому они нуждаются в оперативном лечении.

Гемиплегия 3-го типа

Гемиплегия 3-го типа характеризуется спастичностью или контрактурой трехглавой мышцы голени, невозможностью осуществления дорсифлексии стопы в фазе переноса и «согнутой» походкой, обусловленной укорочением хамстрингов и квадрицепсов.

Лечение

Эффективно использование жестких или шарнирных ортезов. Выбор должен осуществляться с учетом плантарной флексии и экстензии бедра. На более поздней стадии лечение может включать удлинение мышц/сухожилий с целью устранения контрактуры трехглавой мышцы голени.

Гемиплегия 4-го типа

При гемиплегии 4-го типа наблюдается гораздо более выраженная проксимальная вовлеченность, и картина аналогична той, что наблюдается при спастической диплегии. Однако, поскольку вовлечение является односторонним, будет наблюдаться выраженная асимметрия, включая ретракцию таза. В сагиттальной плоскости мы увидим эквинус, флексию колена и бедра, а также передний наклон таза.

Лечение

Ведение пациентов с гемиплегией 4-го типа аналогично тому, что осуществляют при гемиплегии 2-го и 3-го типов по отношению к дистальным проблемам. Тем не менее, наблюдается высокая частота подвывихов тазобедренного сустава, поэтому важно тщательное рентгенологическое обследование таких пациентов. Приведение и внутренняя ротация бедра обычно требуют удлинения аддукторов и проведения ротационной остеотомии бедренной кости. Невозможность решить проблему приведения и внутренней ротации бедра означает, что любое дистально сфокусированное вмешательство потерпит неудачу и общий результат будет плохим.

Билатеральный спастический церебральный паралич

Торсионные деформации длинных костей и стоп часто встречаются при билатеральном спастическом церебральном параличе. Обычно они сочетается с мышечно-сухожильными контрактурами. Все это называется «болезнью плеча рычага». Наиболее распространенными костными проблемами являются медиальное скручивание бедренной кости, латеральное скручивание большеберцовой кости, нарушения в среднем отделе стопы, отведение и вальгусная деформация стопы. В связи с этим часто проводятся ротационные остеотомии и операции по стабилизации стопы в сочетании с мероприятиями по уменьшению спастичности и устранению контрактур.

Болезнь плеча рычага

На изображениях представлены особенности «болезни плеча рычага». Из-за латерального скручивания большеберцовой кости и нарушений в среднем отделе стопы возникает стойка (изображение слева) и паттерн ходьбы «носки врозь». На изображении справа представлена «приседающая походка». Когда костный рычаг (стопа) согнут и неправильно направлен, уже ослабленная трехглавая мышца голени не в состоянии контролировать положение голени над стопой, в результате чего возникает такой паттерн ходьбы.

Тип 1. Истинный эквинус

Когда ребенок с двусторонним церебральным параличом начинает ходить, спастичность комбаловидных мышц часто доминирует, что приводит к возникновению «истинно эквинусной походки» со стопой в положении плантарной флексии в фазе опоры, при этом коленные и тазобедренные суставы разогнуты. Пациент может стоять с плоской стопой и рекурвацией коленных суставов. Некоторые дети с билатеральным церебральным параличом остаются с истинным эквинусным паттерном на протяжении всего детства, и, если у них развивается сгибательная контрактура, могут в конечном итоге извлечь выгоду из изолированного удлинения икроножных мышц.

Лечение основано на применении жестких или шарнирных ортезов.

Тип 2. Прыгающая походка

Данный вариант достаточно часто встречается у детей с диплегией, имеющих более проксимальную вовлеченность, со спастичностью хамстрингов и сгибателей бедер, а также спастичностью комбаловидных мышц. Стопа в эквинусе, коленный и тазобедренный суставы в сгибании, имеется передний наклон таза и увеличенный поясничный лордоз. Часто имеется жесткость в коленном суставе из-за повышенной активности прямой мышцы бедра в фазе переноса. У детей младшего возраста эту проблему можно эффективно корректировать с помощью инъекций ботулинического токсина типа А в икроножные мышцы и хамстринги, а также путем подбора ортезов. У детей старшего возраста удлинение икроножных мышц, хамстрингов и подвздошно-поясничных мышц может быть показано наряду с транспозицией сухожилия прямой мышцы бедра.

Тип 3. Кажущийся эквинус

По мере того как ребенок становится старше и тяжелее, происходит ряд изменений, которые могут сделать икроножные мышцы и соотношение плантарная флексия-разгибание колена менее выраженными. Эквинус может постепенно уменьшаться по мере увеличения сгибания бедра и колена. Часто встречается стадия «кажущегося эквинуса», когда ребенок ходит на цыпочках, и выполняя простой анализ ходьбы можно ошибочно сделать заключение, что эквинус является истинным, хотя на самом деле он кажущийся. Оценка кинематики в сагиттальной плоскости может показать, что голеностопный сустав имеет нормальную амплитуду дорсифлексии, но колено и бедро находятся в чрезмерном сгибании на протяжении всей фазы опоры.

Лечение должно быть сфокусировано на проксимальных уровнях, где хамстринги и подвздошно-поясничные мышцы могут выиграть от мероприятий по уменьшению спастичности или мышечно-сухожильного удлинения. Перенаправление вектора реакции опоры кпереди от колена может быть достигнуто посредством жесткого или динамического ортеза.

Ортезирование подразумевает использование динамического, жесткого или шарнирного ортеза с учетом плантарной флексии стопы и экстензии коленного сустава.

Тип 4. Походка на полусогнутых ногах

Походка на полусогнутых ногах — это результат чрезмерной дорсифлексии стопы в сочетании с чрезмерным сгибанием в коленном и тазобедренном суставах. Этот паттерн является закономерным развитием событий у детей с более выраженной диплегией и у большинства детей со спастической квадриплегией. К сожалению, наиболее частой причиной походки на полусогнутых ногах у детей со спастической диплегией является изолированное удлинение ахиллова сухожилия в более раннем возрасте. Если после удлинения ахиллова сухожилия спастичность/контракутра хамстрингов и подвздошно-поясничных мышц не распознается и не контролируется должным образом, то возникает состояние, характеризующееся увеличением сгибания коленей и бедер. В результате возникает энергозатратный паттерн ходьбы, который сопровождается болью в переднем отделе коленного сустава и патологией надколенника в подростковом возрасте.

Ведение пациентов с прыгающей походкой является сложной задачей и требует удлинения хамстрингов и подвздошно-поясничных мышц, использования динамического ортеза и адекватной коррекции таких костных проблем, как медиальная ротация бедренной кости, латеральная ротация большеберцовой кости, а также стабилизации стопы. К тому времени, когда это распознается, мышечно-скелетная патология обычно слишком развита, чтобы реагировать на внутримышечное введение ботулинического токсина типа А.

Ортопедическое лечение: использование динамического ортеза до тех пор, пока соотношение плантарная флексия-экстензия колена не будет четко восстановлено.

Анализ ходьбы у детей с ДЦП

Анализ ходьбы у детей с ДЦП

Таким образом, дети с ДЦП имеют различные типы нарушений походки. Ясно, что эффективность лечебных мероприятий будет зависеть от их надлежащей оценки. Этому может способствовать запись ходьбы на видео, но часто наблюдение является единственным способом оценки.

Компьютеризированный анализ ходьбы — это объективный, стандартизированный, воспроизводимый и поддающийся количественной оценке метод анализа ходьбы. Хотя было показано, что анализ ходьбы влияет на процесс принятия решений, существует мало доказательств того, что решения, основанные на этой методике, приводят к лучшим результатам.

Компьютеризированный анализ ходьбы полезен в качестве исследовательского и образовательного инструмента. Конечно, это дополнительная помощь в ходе клинического обоснования. Однако, для этого требуется дорогостоящее высокотехнологичное оборудование и обученный персонал. Поэтому, для большинства клиник компьютеризированный анализ будет лишь факультативом, а не частью рутинного клинического обследования.

Отрезирование при ДЦП

Эволюция ортезов при ДЦП: от металла и кожи до пластика и карбона, с лучшим пониманием биомеханики; от KAFO (коленный сустав+голеностопный сустав+стопа) до AFO (голеностопный сустав+стопа) с контролем голеностопа.

От ортопедической обуви, KAFO и суппортов в основном отказались. Они громоздки, имеют очень ограниченные механические преимущества, их очень трудно надевать и снимать, и во многих случаях они скрывают деформацию, а не исправляют ее.

Дети с ДЦП склонны к развитию деформации конечностей и позвоночника из-за несбалансированных сил, создаваемых спастичными и слабыми мышцами, и действия силы тяжести. Кроме того, мышцы могут испытывать трудности с удлинением пропорционально росту скелета, что может привести к потере амплитуды движений в суставах.

Ортезы могут использоваться для изменения постуры с целью предотвращения деформаций, а также могут облегчить некоторые виды деятельности. Однако, ортезы могут также затруднять такие действия, как ползание, пользование туалетом и одевание. Поэтому необходима тщательная оценка преимуществ ортопедического лечения по сравнению с любыми недостатками ортопедического аппарата.

Терминология в ортезировании

Существует множество названий для ортезов. Наиболее распространенная и простая система обозначений описывает части тела в пределах действия ортеза. Таким образом, AFO (ankle and foot orthoses) — это ортез на голеностопный сустав и стопу, а KAFO (knee ankle foot orthoses) дополнительно к голеностопному суставу и стопе включают в себя коленный сустав. WHO (wrist hand orthoses) — это ортез на лучезапястный сустав, а EO (elbow orthoses) — на локтевой сустав.

Также название ортеза может включать имена людей, указание мест, где ортез был разработан, или коммерческое название, с добавлением таких терминов, как «жесткий» или «динамичный». Например, в жестких AFO не предусмотрено никаких движений, а в шарнирных можно регулировать амплитуду движений.

Ортезирование нижних конечностей

Одной из проблем, наблюдаемых у детей с ДЦП, является эквинус или подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава, обусловленное спастичностью или напряженностью икроножных мышц. Это также приводит к изменениям структуры голеностопного сустава и стопы, вызывая такие явления как вальгус (наклон стопы кнутри) или варус (наклон стопы кнаружи). Для предотвращения этих явлений может использоваться AFO.

Имеющиеся рекомендации:

Исследования показывают, что растяжение икроножных мышц в течение 6 часов необходимо, чтобы предотвратить их укорочение.
Таким образом, ручная растяжка не приведет к существенным результатам.
Если целью лечения является улучшение функционирования, то ортез обязательно нужно носить во время повседневной активности.
Некоторые специалисты рекомендуют ночное ношение ортезов, когда поддержание амплитуды движений является основной целью, но это не должно снижать качество сна!
Распространенной практикой является ношение ортеза школьниками во время пребывания в школе, но не дома.

Использование AFO для предотвращения подошвенного сгибания улучшает стабильность в положении стоя и при ходьбе, положение стопы и клиренс во время фазы переноса в цикле ходьбы, что позволяет снизить расход энергии, увеличить длину шага и скорость ходьбы. Для детей, которые не ходят, поддержание правильного положения обеспечит более комфортную постуру при сидении.

Читайте также про позиционирование детей с ДЦП.

Использование шарнирных AFO обеспечивает частичную подвижность, что облегчает подъем по лестнице и передвижения по наклонной плоскости. Недостатком может быть то, что ребенок может чрезмерно сгибать бедра и колени и передвигаться на полусогнутых ногах. Таким образом, когда AFO должен обеспечивать разгибание колена при стоянии и ходьбе, то он должен быть жестким. Нет никаких доказательств в поддержку какого-либо эффекта снижения мышечного тонуса от ортезов, которые имеют специально сконструированные опоры для стоп.

Некоторые дети ходят, ориентируя свои стопы вовнутрь, а другие — наружу. Часто это обусловлено постурой стопы в комбинации с ротационными деформациями длинных костей бедра и голени. Использование HKAFO (ортез для тазобедренного, коленного, голеностопного сустава и стопы) может обеспечить некоторый контроль над ротацией нижней конечности, но это может затруднить ходьбу. Ротация таза является частью общей неврологической проблемы и не может быть скорректирована только лишь посредством ортопедического лечения.

Ортез AFO

AFO

Жесткие ортезы AFO блокируют движение голеностопного сустава во всех плоскостях. Они используются при различных неврологических состояниях с целью предотвращения деформации или обеспечения жесткой поддержки.
Гибкие AFO используются, когда цель состоит в том, чтобы облегчить движение стопы и голеностопного сустава в одной плоскости, ограничивая его подвижность в других плоскостях. Очень распространенным примером является ортез, используемый при свисающей стопе с целью улучшения дорсифлексии стопы.
Шарнирные AFO предназначены для ограничения амплитуды движений в одной плоскости, т.е. они допускают подошвенное или тыльное сгибание стопы в определенных пределах, но ограничивают инверсию или эверсию стопы. Часто они используются в ситуациях, когда есть варусная или вальгусная нестабильность, но где было бы нецелесообразно полностью блокировать дорсифлексию или плантарную флексию. Основная цель может заключаться в том, чтобы блокировать движение в определенной точке. NB: они могут быть эффективны только тогда, когда пациент имеет необходимый диапазон движения.

Ортезирование верхних конечностей

Показания к использованию ортезов для плечевого и локтевого суставов немногочисленны. Нет убедительных доказательств того, что ортезирование лучезапястного сустава предотвращает или исправляет деформации и улучшают манипулятивную функцию с течением времени. Обычно ортезы используются для растяжения спастических или тугих мышц в сочетании с инъекциями ботулинического токсина типа А. Примером функционального ортеза является шина Mckey, которая позволяет лучше схватывать и функционировать. Этот тип ортеза можно использовать при повседневной деятельности. Если ортез необходим только для растяжения запястья, пальцев и большого пальца, его следует носить только во время отдыха.

Лечение

Ниже приведены некоторые наиболее распространенные методы лечения и возможные преимущества каждого из них.

Физическая терапия: хорошо для всех, чтобы улучшить функцию.
Пероральные препараты (например, баклофен): неясные преимущества, возможны побочные эффекты.
Инъекции ботокса: уменьшают спастичность (потому что вызывает временную слабость), но характеризуются кратковременным эффектом (несколько месяцев), в связи с чем введение препарата приходится регулярно повторять.
Ортопедическая хирургия: высвобождение мышц и сухожилий для улучшения подвижности и улучшения сидения и ходьбы. Это лучший выбор в отношении фиксированных деформаций. Однако, есть и свои особенности — риск чрезмерного ослабления или удлинения мышц, необходимость повторения операций и некоторые другие. Чрескожное высвобождение мышц/сухожилий имеет меньше рисков (например, чрезмерное удлинение или ослабление мышц). Однако, это требует тщательной оценки и часто сочетается с селективной дорсальной ризотомией.
Баклофеновая помпа: насос помещается в брюшную полость и баклофен автоматически подается в мышцы. Это может значительно снизить спастичность, но есть некоторые особенности — проблемы при работе насоса, необходимость периодической замены, возвращение спастичности при поломке/извлечении помпы.
Селективная дорсальная ризотомия (СДР: нейрохирургическая операция по снижению спастичности. Данный вариант подходит не всем. Оптимальный возраст для проведения операции составляет 2-5 лет. Спастичность снижается, особенно у детей с гемиплегией и диплегией. Однако, при квадриплегии результатов может и не быть.

Таким образом, функциональные движения можно улучшить (ползание, сидение, ходьба), но это зависит от возраста, силы мышц и степени спастичности. Часто это помогает предотвратить будущие операции, потому что будет развиваться меньше деформаций, особенно у детей, которые самостоятельно ходят после СДР.

Заключение

Не существует идеальной операции, ортеза или лечения для улучшения ходьбы и мобильности. AFO не предотвращают деформации и контрактуры, но могут сделать ходьбу более комфортной и стабильной. Операции могут быть необходимы для улучшения функционирования (например, стояния или ходьбы) или облегчения родителям ухода за ребенком (например, если есть контрактура приводящих мышц ног). Прежде чем принимать решения об операции, лечении и применении ортеза, необходимо провести тщательную оценку. Данных по эффективности операций и использовании AFO недостаточно.

Источник: Physiopedia — Classification of Gait Patterns in Cerebral Palsy.

Метки: Бобат-терапия, ДЦП, Концепция Бобат, ходьба у детей с ДЦП

Постура — это положение, занимаемая телом в пространстве, либо когда оно неподвижно, либо когда оно движется. Постоянная адаптация с целью поддержания нужного положения тела, необходимая для выполнения функциональных действий, обусловлена сложными взаимодействиями опорно-двигательного аппарата и нервной системы и определяются как постуральный контроль.

Постуральный контроль требует достижения нормальных этапов развития и включает в себя созревание постуральных реакций (реакций защиты, выпрямления и равновесия), интеграцию примитивных рефлексов (асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, тонический лабиринтный рефлекс), а также нормальный мышечный тонус, нормальный постуральный тонус и возможность осуществления произвольных движений.

Нормальный мышечный и постуральный тонус являются необходимыми условиями для динамического постурального контроля, который, в свою очередь, является фундаментальной предпосылкой для контроля движения.

Нарушение постурального тонуса (гипертонус, мышечная гипотония или их сочетание), что характерно для детей с церебральным параличом, влияет на их способность эффективно организовывать и контролировать произвольные движения, создавая ненормальные паттерны, которые снижают их работоспособность во время повседневной жизнедеятельности и повышают риск вторичных осложнений, таких как контрактуры и деформации, пролежни, трудности с дыханием, нарушения глотания, хроническая боль и т.д.

Цели позиционирования

Дети с церебральным параличом нуждаются во внешней постуральной поддержке (позиционировании) в различных положениях. Это позволяет им развивать более нормальные способы перемещения и избегать вторичных осложнений. Эта широко распространенная практика основывается на клинических и исследовательских данных.

К целям позиционирования относятся:

Нормализация тонуса или снижение его аномального воздействия на организм человека.
Поддержание правильного положения тела в пространстве.
Предотвращение или устранение костных деформаций.
Обеспечение базы для осуществления функций.
Содействие повышению толерантности к желаемому положению.
Обеспечение комфорта и релаксации.
Содействие нормальным паттернам движения или управление аномальными паттернами движения.
Предотвращение развития пролежней.
Снижение усталости.
Улучшение функционирования вегетативной нервной системы (контроль за работой сердечной, пищеварительной и дыхательной системами).
Содействие максимальной функциональности при минимальной патологии.

Общие принципы

Симметрия и правильное положение в пространстве должны соблюдаться в максимально возможной степени во всех положениях.
Ребенок должен чувствовать себя комфортно. Поначалу ему может не понравиться новая поза, но если он будет продолжать испытывать дискомфорт, то, вероятно, ему потребуется еще немного подготовки перед тем, как она станет для него естественной (надо поработать со скованностью, нормализовать тонус и т.д.) и/или вам необходимо произвести некоторые регулировки положения, даже если это означает частичный компромисс с идеальным положением (естественно, что родители могут быть обескуражены тем фактом, что ребенка насильно заставляют чувствовать себя дискомфортно).
Ребенок должен быть стабильным, но не скованным. Такое положение должно позволить ему ощутить более нормальный паттерн движений. Например, хорошая проксимальная стабильность туловища в сидячем положении способствует селективным движениям верхних конечностей, что необходимо для игр, приема пищи, письма и т.д.
Положения тела следует варьировать как можно чаще — ребенок должен уметь двигаться по-разному. Кроме того, это позволяет избежать чрезмерного давления на определенные регионы тела, а также предотвратить скованность и формирование контрактур.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на курсе «Бобат-терапия для детей». Узнать подробнее…

Очень важно помнить, что дети с ДЦП могут иметь различные клинические особенности. Например, дети со спастической квадриплегией могут демонстрировать глобальный паттерн разгибания или глобальный паттерн сгибания или асимметричные позы, поэтому общие принципы позиционирования, упомянутые выше, должны быть скорректированы с учетом конкретных положений, полезных для модифицирования/улучшения постуры и паттерна движений ребенка.

Паттерн экстензии

Например, если ребенок обычно находится в ненормально прямом или вытянутом положении в положении лежа, то может оказаться полезным поместить его в более наклоненное или более согнутое, симметричное положение. Это позволит ему смотреть перед собой и использовать обе руки для выполнения разнообразных задач за столом.

Паттерн флексии

Если ребенок обычно находится в ненормально наклоненном или согнутом положении в положении сидя, то может быть полезно поставить его в более прямое или более вытянутое, симметричное положение или высокое положение на коленях. Опять же, это позволит ему использовать глаза и обе руки для выполнения разнообразных функциональных задач.

Оборудование для позиционирования

Оборудование используется для того, чтобы ребенок с ДЦП мог поддерживать стабильную, симметричную позу в положении лежа, сидя или стоя, и практиковать или развивать вновь приобретенные крупные и мелкие двигательные навыки.

Тип оборудования будет зависеть от возраста ребенка, особенностей осанки и движения, стадии развития и наличия или отсутствия деформаций.

Положение лежа

Позиционирование лежа

Маленькие дети или дети старшего возраста с малой вовлеченностью и ограниченными возможностями к передвижению должны проводить свой день в различных положениях, в том числе на полу, и их следует поощрять свободно передвигаться. Лежание на спине, на боку или на животе следует многократно чередовать в течение дня, чтобы предотвратить появление пролежней и избежать скованности тела.

Положение на животе хорошо тем, что оно стимулирует развитие/улучшение контроля над положением головы, плечевого пояса и руками, также поддерживает эластичность мышц бедер. Для стабилизации ребенка на полу можно использовать подушки, полотенца, призмы и пенные роллы.

Положение сидя

Позиционирование сидя

Сидение становится по-настоящему функциональным положением для игр, когда здоровый ребенок находится в возрасте 8-9 месяцев. К этому времени он имеет хороший контроль туловища, баланс в положении сидя и мобильность тазобедренных суставов. Ему больше не надо опираться на руки — он может сидя протянуть руку в любом направлении (чтобы достать игрушку) и способен развивать и практиковать манипулятивные навыки в этом положении.

Не стоит ждать, пока у ребенка с ДЦП самостоятельно разовьются все эти способности — некоторые дети очень поздно начинают формировать навык самостоятельного сидения. Подобрав подходящее кресло, адаптированное к индивидуальным особенностям ребенка, можно обеспечить ему устойчивое и симметричное положение. Это позволит ему использовать руки для игр, приема пищи, общения и обучения. Важно понимать, что с одной стороны кресло должно обеспечивать достаточную поддержку для поддержания постуры, и в то же время оно должно поощрять ребенка к самостоятельному сидению и развитию/поддержанию функциональной активности.

В первую очередь, позиционирование в положении сидя подразумевает, что ваш ребенок имеет:

стабильную пасторальную базу — положение таза является важным фактором;
хороший постуральный контроль туловища;
хороший постуральный контроль головы.

Положение стоя

Позиционирование стоя

Дети, неспособные самостоятельно стоять, получат существенную выгоду от того, что они будут стоять прямо, играя за столом. Без поддержки многие дети с ДЦП стоят с полусогнутыми и приведенными коленями, при этом бедра находятся в состоянии приведения и внутренней ротации. Поддержка необходима для контроля постуры и обеспечения надежной базы, а для некоторых детей идеально подойдут вертикализаторы.

Как и любая другая опорная система, они накладывают некоторые ограничения, но вместе с тем вертикализаторы корректируют неэффективную осанку, обеспечивают хорошую растяжку сгибателей коленей, сгибателей и аддукторов бедер, а также позволяют работать с собственным весом и менять положение.

Позиционирование в положении стоя также способствует:

укреплению тазобедренных суставов, что снижает риск вывихов и возникновения боли;
укреплению костей (дети, которые никогда не стоят, имеют высокий риск переломов);
улучшению работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
улучшению опорожнения мочевого пузыря и кишечника;
уменьшению скованности, мышечного тонуса и выраженности непроизвольных движений.

Источник: Physiopedia — Positioning the Child with Cerebral Palsy.

Метки: Детский церебральный паралич, ДЦП, Концепция Бобат

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Рыжиков Д.В.

1

Губина Е.В.

1

Андреев А.В.

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

В работе отражены стратегия и подход в лечении типичной спастической деформации стопы у детей с ДЦП. Сделан акцент на взаимосвязи коррекции стопы и патологической позы пациента. В исследование были включены данные о 412 детях и подростках с определением формы церебрального паралича, а также степени нарушения в соответствии GMFCS-классификацией. По типу патологической позы пациенты подразделяются на пять групп, произведен анализ типов хирургических вмешательств, используемых для коррекции спастической деформации стопы в каждой из групп. Доказана целесообразность использования первоначально стабильных и минимально инвазивных типов хирургической коррекции в рассматриваемой патологии для снижения потери моторных навыков. Отмечается, что использование хирургических методов показано только тогда, когда консервативные методы лечения неэффективны, что должно выполняться своевременно и полно.

детский церебральный паралич

эквино-плано-вальгусная деформация стопы

1. Задняя селективная ризотомия в лечении тяжелого спастического синдрома при детском церебральном параличе / В.А. Шабалов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2010. – № 2. – С. 14-18.

2. Сычевский Л.З., Аносов В.С., Мармыш А.Г. Динамическая фотоплантография в диагностике деформаций стопы при детской церебральном параличе / Л.З. Сычевский, В.С. Аносов, А.Г. Мармыш // Журнал ГрГМУ. – 2010. – № 2. – С. 51-53.

3. Краснов А.С. Хирургическое лечение эквинусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом (обзор) / А.С. Краснов // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7. – № 3. – С. 699-703.

4. Семенова К.А. Восстановительное лечение у детей с перинатальными поражениями нервной системы и ДЦП / К.А. Семенова. – М., 2007. – 263 с.

5. Буравцов П.П., Неретин А.С. Оперативное лечение эквинусной деформации стоп у пациентов со спастической формой детского церебрального паралича / П.П. Буравцов, А.С. Неретин // Гений ортопедии. – 2006. – № 3. – С. 52-53.

6. Davids J.R. The Foot and Ankle in Cerebral Palsy / J.R. Davids // Orthopedic Clinics of North America. Oct. 2010. Vol. 41. Issue 4. P. 579-593.

7. Greene W. B. Cerebral palsy. Evaluation and management of equinus and equinovarus deformities // Foot Ankle Clin. 2000. No. 5. P. 265-280.

8. Блюм Е.Э., Блюм Н.Э., Антонов А.Р. К вопросу этиологии и патогенеза ДЦП // Вестник российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. –2004. – № 2. – С. 123-125.

9. Gage J.R. The treatment of gait problems in cerebral palsy. London: MacKeith Press, 2004. P. 42-69.

10. Мартынюк В.Ю., Назар О.В. Международные шкалы оценки эффективности реабилитации детей с церебральным параличом / В.Ю. Мартынюк, О.В. Назар // Социальная педиатрия и реабилитация. – 2012. – № 2. – С. 34-42.

11. Rethlefsen S.A., Ryan D.D., Kay R.M. Classification Systems in Cerebral Palsy. Orthopedic Clinics of North America. 2010.Vol. 41. No. 4. P. 457-467.

12. Ортопедические последствия спастических форм ДЦП: хирургическая коррекция деформаций стоп у детей и подростков / Д.В. Рыжиков [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25846 (дата обращения: 22.09.2017).

13. Рыжиков Д.В., Губина Е.В., Семенов А.Л. Опыт новосибирского НИИТО в хирургической коррекции ортопедической патологии при спастических формах ДЦП / Д.В. Рыжиков, Е.В. Губина, А.Л. Семенов // Материалы научно-практической конференции: XV Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «многопрофильная больница: проблемы и решения», 2011. – С. 111-112.

В последние десятилетия отмечается рост количества выявленных случаев детского церебрального паралича (ДЦП) в мире, что имеет ряд причин, одной из которых является совершенствование методов выхаживания недоношенных детей, которые являются существенной по количеству группой с формированием синдрома ДЦП. В настоящее время в разных странах выявляется до 8–11 детей с детским церебральным параличом на одну тысячу детей, в РФ – от 1,5 до 9 [1–5]. В общей структуре форм ДЦП спастики доминируют (спастическая диплегия, гемиплегия, двойная гемиплегия – по классификации К.А. Семеновой, 1978). В течение последних трех лет в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИТО не менее половины пациентов, от общего количества поступивших, получили оперативное лечение по поводу последствий заболевания спастическими формами ДЦП.

В структуре ортопедической патологии, по поводу которой оказывается оперативное лечение, при спастических формах ДЦП нарушение функции стопы встречается до 93 % [2], обычно в сочетании с типичными контрактурами суставов нижних конечностей и формированием патологической позы. Крайне важным является анализ походки и статического положения больного на этапе обследования и клинического осмотра, так как изолированная коррекция стопы будет носить временный результат или операция не принесет положительного функционального результата. При анализе походки и статического положения мы выделяем первую группу больных с «тройным сгибанием», имеющих сгибательный компонент на всех трех двигательных уровнях компенсации центральной оси тела с эквинусным компонентом средних значений, преимущественно положительным трицепс-тестом, нередок во всех возрастных группах. Вторая группа с эквинусным компонентом малых значений, который пациенты компенсируют рекурвацией коленных суставов (в младшей возрастной группе рекурвация легкой степени, в средней возрастной группе до значений требующих коррекции), триценс-тест непостоянен, есть сгибательный компонент тазобедренных суставов. Третья группа для гемиформ, нередко наличие эквинусного компонента высоких значений, положение нижних конечностей в «порыве ветра» (различная степень выраженности), флексионный компонент коленного и тазобедренного сустава на стороне поражения, одна из самых благодарных групп по лечению. Следующие группы ятрогенные – четвертая, с пяточно-вальгусной деформацией стоп после некорректного удлинения Ахиллова сухожилия (паттерн crouch), флексия коленных и тазобедренных суставов и требующая восстановления опоры переднего отдела стоп. Пятая группа включает больных после некорректного удлинения длинных сгибателей голени с рекурвационным компонентом коленных суставов (нередок торсионный компонент), поддерживающая эквинусный компонент стоп и требующая в комплексе лечения деформации стопы обязательное купирование переразгибания голеней. Следует отметить, что в данные группы попали больные, осмотр которых был возможен в положении стояния и ходьбы – GMFCS I-III, и то, что группирование пациентов биомеханически возможно более детальное, но для рассматриваемой хирургической тактики ведения деформации стоп данная классификация оказывается оптимальной.

Типичной деформацией стоп у больных со спастическими формами ДЦП является эквино-плано-вальгусная деформация, что обусловлено анатомически и патогенетически [6]: силовое мышечное доминирование спазмированной m.gastrocnemius формирует эквинусную установку, которая со временем трансформируется в деформацию стопы с опорой на передний отдел при попытке вертикальной нагрузки [7]. При легких степенях эквинусной деформации имеется возможность компенсации порочного положения стопы рекурвацией коленного сустава. Усугубление эквинусной деформации и нагрузка весом тела переднего отдела стопы растягивают медиальный контур капсулы Шопарова сустава и формируют его нестабильность из-за тенденции к латеральному смещению переднего отдела стопы. Одновременно нарастает нестабильность подтаранного сустава, так как пяточная кость упорно подтягивается краниально трицепсом и дополнительная мобильность капсулы Шопарова сустава формирует недостаточность стабильности в зоне поддерживающей площадки пяточной кости. Таранная кость получает возможность смещения головки и шейки кости медиально и каудально (при краниальном смещении и вальгусном наклоне пяточной кости), в тяжелых случаях занимая положение «вертикально стоящего тарана». Пронированный передний отдел стопы занимает супинационную установку в положении вправления. Доминирующая нагрузка стопы принимается медиальным контуром среднего и переднего отделов, причем ротационный компонент и отведение переднего отдела стопы провоцирует вальгусное отклонение 1-го пальца стопы. Группа малоберцовых мышц и их сухожилия оказываются укороченными, а большеберцовая группа удлиненные. Плоско-вальгусная деформация при ДЦП мобильна и имеет возможность ручной (одномоментной) репозиции, но эквинусный компонент не устраним, и остается супинация переднего отдела. Деформация стопы средней и тяжелой степеней тяжести затрудняет ношение обуви, нарушает походку, обуславливает быструю утомляемость, болевой синдром [8, 9].

Материал и методы

В исследование были включены 412 пациентов, которым в отделении детской ортопедии Новосибирского НИИТО в период 2012–2016 годы проводилось хирургическое лечение по поводу спастических деформаций стоп (всего выполнено 699 вмешательств). У пациентов с ДЦП общепризнанным стандартом для определения уровня моторных нарушений является классификация Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [10, 11]. По характеру нарушений походки и особенностям статического положения распределение пациентов отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по степени и форме неврологического дефицита при ДЦП

Форма неврологического дефицита	Степень неврологического дефицита
GMFCS I	GMFCS II	GMFCS III	GMFCS IV	GMFCS V
спастическая диплегия	12	83	114	69	—
правосторонняя или левосторонняя гемиформа	13	37	49	—	—
двойная гемиформа	—	—	—	14	21
Итого	25	120	163	83	21
Всего	412

Следует подчеркнуть, что при проведении оперативного лечения по коррекции спастической деформации стоп, одномоментно, по результатам анализа патологической позы (см. выше) и «листеноновой пробы» проводилась коррекция контрактур нижних конечностей для получения наилучшего функционального результата. Все пациенты динамически наблюдаются в Новосибирском НИИТО: клинический осмотр, рентгенологические исследования для пациентов с возможностью очного осмотра и интернет-переписка с фотографическим и рентгенологическим контролем для дистанцированных от нас больных.

Для пациентов со спастической деформацией стоп в хирургической коррекции особое место имеет определение показаний к оперативному лечению в зависимости от степени тяжести, времени проведения вмешательства, вопрос объема вмешательства, этапности или одномоментного оперативного лечения. Сейчас уже общеизвестно, что одномоментное многоуровневое лечение контрактур суставов дает наилучшие результаты. Также следует учитывать «двигательное плато» и не оперировать ребенка с ДЦП в период улучшения двигательных навыков. Объем вмешательства в эволюции хирургии спастической деформации стопы ощутимо переместился в сторону первично стабильной фиксации и атравматичности с возможностью быстрой вертикализации, что гарантирует снижение потерь навыков больного на продолжительном постельном режиме. Из всего множества операций в клинике детской ортопедии НИИТО прочное место сейчас занимают реконструктивные костно-пластические операции (модификация V. Moska) со стабильным биодеградируемым остеосинтезом и костной аллопластикой трансплантатами банка консервации тканей Новосибирского НИИТО, также артроэрезы интерферентными винтами, сухожильно-мышечная пластика по результатам трицепс-теста и «листеноновой пробы» в малоинвазивных вариантах выполнения [12]. Цифровые значения количества вмешательств по типам операций в выделенных группах патологической позы выделены в таблице 2. По результатам анализа определяется доминирующая группа с «тройным сгибанием» и корригирующими остеотомиями.

Устранение деформации стоп должно проводиться с обязательным учетом патологической позы больного, что позволяет достичь стабильный клинический и функциональный эффект в послеоперационном периоде. Виды выполнявшихся хирургических вмешательств и их распределение по клиническим группам представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение видов хирургических вмешательств в группах

Группы пациентов	Виды хирургических вмешательств
корригирующие остеотомии пяточной кости и костей среднего отдела	сухожильно-мышечные пластики	артроэрезы	корриги-рующие артродезы	Всего по группам патологической позы
группа 1	119	64	53	12	248
группа 2	27	44	34	8	113
группа 3	36	39	12	7	94
группа 4	14	54	12	18	98
группа 5	69	57	4	16	146
Итого (по количеству вмешательств)	265	258	115	61	699

Особое значение придаем проведению интраоперационной имитации вертикальной нагрузки стопы сконструированным сотрудниками НИИТО устройством, что позволяет избежать гиперкоррекции или недостаточной коррекции стопы. В определении тактики хирургического лечения есть еще два существенных момента, в подростковой группе при наличии повышенной массы тела (часто сопровождается вальгусным компонентом коленных суставов малого и среднего значения) целесообразно проведение корригирующих артродезирующих вмешательств, что обусловлено быстро формирующимся артрозом суставов стопы на вершине деформации и высоким риском рецидива. Второе – это возможность дистальных вентрально-медиальных гемиэпифизиодезов большеберцовой кости при клинических случаях уже сформированной деформации блока таранной кости на эквино-вальгусной деформации, когда одномоментное переориентирование нагрузки чревато ускорением артроза и боли, такой тип операции применим в возрастной зоне второго гормонального спурта.

Результаты и обсуждение

Описанные выше подходы и методы лечения спастических стоп демонстрируют свою эффективность и стабильность достигнутых результатов. При сроке наблюдения свыше одного года (до 5 лет) традиционная этапная хирургия проигрывает по функциональным результатам. Одноэтапность в коррекции патологической позы укорачивает сроки вынужденного постельного режима, сохраняет двигательные навыки, улучшает физическую активность пациента. При применении функции-сберегающих методов при коррекции спастической деформации стоп восстанавливается конгруэнтность суставов стопы, что приводит к хорошим результатам (и функциональным, и косметическим). Для оперированных пациентов крайне важно адекватное ортезирование: ортопедическая обувь (как уличная, так и домашняя) весь период активного роста пациента, что делает достигнутый результат стабильным. Устранение контрактур нижних конечностей, включая патологическую позу больного, выполняемое на фоне «плато двигательных навыков» создает условия для прогрессирования физической активности больного с формированием новых навыков и развития стереотипа более правильной походки [13]. Крайне важно выбрать правильный момент выполнения операции и произвести точное предоперационное планирование. Своевременный комплекс реабилитационных мероприятий позволяет повысить качество достигнутых результатов в сравнении с традиционными хирургическими методиками.

Среди прооперированных пациентов мы встречались со следующими осложнениями: у трех больных определялся длительный (до 2-х месяцев) болевой синдром после артроэрезов. У одной больной через пять лет после коррекции эквино-варусной деформации стопы сформировался плано-вальгусный компонент деформации (гиперкоррекция). Рецидив плоско-вальгусной деформации отмечен у подростка – на повторной операции выявлен отрыв ранее укороченного сухожилия задней большеберцовой мышцы. Общий процент осложнений к рассматриваемой группе не превысил 2 %.

Тем не менее, даже с учетом хороших послеоперационных результатов нам хотелось бы подчеркнуть, что наилучшие результаты мы получаем у пациентов после оказавшегося эффективным консервативного лечения эквинусного компонента спастической деформации стопы. Обусловлено это сохранением гармоничности мышц голени даже на фоне высокого тонуса, исключением некоторой механистичности в решении и действиях хирурга, не всегда оправдавшихся надежд в коррекции патологической позы, а значит и в состоятельности сформированной нагрузки стопы. Ботулотоксинотерапия, разработка корригирующего эквинусного компонента ортеза, функциональное лечение с гимнастикой и виброплатформой, способны дать наилучший результат в лечении рассматриваемого компонента спастической деформации стопы. Общая тенденция в лечении – функциональная диагностика в предоперацинном планировании с применением анализатора походки, стабилометрии и подографии.

Выводы

Мы считаем, что хирургия контрактур суставов конечностей, а также деформаций стоп, необходимо производить в период «двигательного плато» не на высоте набора двигательных навыков. Период «двигательного плато» оценивается в среднем от 3-х до 6-ти месяцев. При наличии показаний к оперативному лечению и явной положительной двигательной динамики пациента на момент осмотра, целесообразно продолжить консервативную терапию с динамическим наблюдением пациента.
Устранение деформации стоп должно проводиться только с учетом анализа патологической позы больного для предупреждения временности результата или отсутствия функционального эффекта от операции.
Эквинусный компонент любого типа спастической деформации стопы должен устраняться атравматично, биомеханически обоснованно в зависимости от результатов трицепс-теста.
Самым физиологичным способом лечения эквинусных деформаций малых значений является использование консервативных способов лечения, включающих ботулотоксинотерапию, корригирующие ортезы, функциональные методы лечения.

Библиографическая ссылка

Рыжиков Д.В., Губина Е.В., Андреев А.В. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИИ СТОП ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ СПАСТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЦП У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.
;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27108 (дата обращения: 29.05.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Физические упражнения — это основа реабилитации детей с двигательными нарушениями в комплексной терапии. Упражнения направлены: на увеличение объема движений; улучшение моторных функций; на предотвращение неправильных поз; уменьшение влияния патологических рефлексов за счет активации установочных рефлексов, и правильного положения тела с фиксацией конечностей. Также, за счет упражнений у ребенка увеличивается выносливость, укрепляется мышечный корсет, улучшается жизненный тонус.

При систематическом выполнении упражнений, улучшается спастическое состояние мышц, увеличивается подвижность суставов, за счет чего снижается повышенный тонус мышц. Это приводит к обратной связи в ЦНС, в связи с чем мозг получает правильные сигналы тело-голова-тело, что приводит к улучшению в двигательном развитии детей с ДЦП.

Обычно в процессе тренировки соблюдается порядок двигательного развития ребенка, но, как показывает практика, не все дети проходят промежуточные этапы. Есть дети, которые, не научившись ползать, научились ходить. Также есть дети, которые плохо держат голову, но могут стоять и даже самостоятельно передвигаться как ползком, так и на ногах. И это не мешает ребенку вернуться на ступень назад и научиться выполнять промежуточные этапы позже, несмотря на то, что он «перескочил» данный этап и выполняет функционал, не соблюдая порядок двигательного развития. И задача наших специалистов научить или подготовить ребенка к тем двигательным действиям, к которым он на данный момент готов.

Как научить ребенка с ДЦП держать голову

Подъем головы лежа на спине очень важный элемент в двигательной реабилитации детей с ДЦП. Дети, которых не могут держать голову, с трудом выполняют и другие упражнения. Поэтому умение держать голову очень важно для дальнейшего двигательного развития. Существует множество способов для контроля головы. Это подъем головы на мяче из положения лежа на спине, подъем с твердой поверхности из положения лежа на спине, подъем головы с помощью валика подложенного под грудь и плечи ребенка, подъем головы из положения лежа на животе, заинтересовывая ребенка игрушками. Очень важно использовать любую возможность укладывать ребенка на живот!!! Через не хочу, через нежелание, заинтересовывая чем угодно, пусть по чуть-чуть, но постоянно. Это основа основ! Вы сами удивитесь насколько ребенок окрепнет и станет со временем лежать дольше и охотнее. И ребенку будет гораздо легче перейти на новый уровень — перевороты.

Как научить ребенка с ДЦП переворачиваться

Если ребенок плохо держит голову, перевороты будут даваться ему намного труднее, поэтому при контроле головы нужно отрабатывать и перевороты. Перевороты со спины на живот выполняются за счет использования рук. Руки ребенка поднимаются кверху, сжимается предплечье или плечо, и легким нажатием за счет вращения плеча происходит переворот корпуса и бедра. Этот способ больше подходит для старших деток. Более легкий способ переворотов, который актуален для маленьких детей, это перевороты за счет нижних конечностей. Сжимаем колени ребенка руками, перекрещиваем ноги, верхнее бедро устремляем в противоположную сторону, т.е. если нога левая, переворот будет вправо. Вращение бедренного сустава, повлечет за собой переворот корпуса и таза. Когда ребенок много и долго лежит на животе, ему легче научится переворотам и получать от этого удовольствие. Он понимает, что может перемещаться таким образом, принимать более удобную для себя позу. И он готов к следующему этапу — ползание.

Отработка навыков ползания детей с ДЦП

Ползание на четвереньках – это основа вертикализации. Очень часто дети с высокой спастикой в ногах овладевают навыками ползания на животе по пластунски. Весь упор у них идет на верхний корпус и руки, и отталкиваясь кончиками пальцев ребенок делает рывок вперед, падая вниз лицом, и после этого высвобождая руки для следующего «ползка». Более лёгкое перемещение в пространстве — это ползание на четвереньках. Для начала нужно отрабатывать упор на руки. Когда руки ребенка окрепнут, ему будет легче подтягивать ноги и вставать на колени, и можно будет отрабатывать с помощью взрослого перемещение в позе на четвереньках. Перемещая одновременно вперед руку и противоположную ногу, т.е. правая рука — левая нога, затем левая рука — правая нога. Большим подспорьем при отработке ползания являются туторы на руки, которые фиксируют руку в прямом положении. Но здесь очень важно подобрать правильный размер и правильно зафиксировать руку. Этот этап у ребенка с ДЦП может затянуться на годы, и поэтому многие дети переходят на следующие этапы, толком не научившись ползать. Причем «застрять» на уровне ползания ребенок может надолго не в силу физических причин, а потому что мозг еще не созрел, и нужен толчок, обратная связь от вертикализации в пространстве.

Упражнения на равновесие

Равновесие, баланс или удержание позы ребенка в пространстве — это все одно и тоже. Всё сводится к свободному переносу веса тела с ноги на ногу, с руки на руку или с рук на ноги и обратно. В каждом положении тела мы должны удерживать равновесие — это одно из самых важных и необходимых навыков человека. Развить его можно многими упражнениями и тренажерами. Самый доступный и распространенный тренажер — балансир, который представлен во множестве вариантов. В виде балансировочной доски — на ней можно, стоя на четвереньках, качаться влево и вправо, или, развернув ребенка, вперед-назад. Также и стоя на ногах. Балансир в виде надувного диска — переминание с ноги на ногу, работа стопами, перенос веса тела с носков на пятки и тому подобное. Главное — научить ребенка работать тазом отдельно от плеч.

Как детям с ДЦП правильно садится и сидеть

Если больной не может правильно сидеть, то он не сможет правильно ходить. Умение сидеть означает, что ребенок сможет выполнять основное шаговое движение во время ходьбы, при этом сохраняя статическое и динамическое равновесие. Задача как родителей, так и специалистов, правильно усаживать ребенка. Чтобы ребенок сидел ровно, нужно предварительно снизить тонус нижних конечностей, опустить ноги со стула, добиться балансировки, следить за тем, чтобы спина была ровной

Как контролировать походку детям с ДЦП, у которых колени выгнуты назад (рекурвация)

При рекурвации ослаблены мышцы задней части бедра (хамстринг группа). Эти мышцы необходимо укреплять. Можно лежа на спине сгибать ногу, чтобы пятка касалась ягодицы. Затем можно тоже выполнять с утяжелителем. Такой же подъём ноги можно выполнять стоя, только необходимо следить, чтобы колено смотрело вниз и опорная нога не уходила в рекурвацию. Также ребенка необходимо приучать стоять и ходить с подсогнутыми в коленях ногами. И необходимо использовать специальные ортезы.

Для чего нужно тренировать позу «стояние на коленях»

Методы: стояние на двух коленях; стояние на одном колене.

Поза «стояние на коленях» — это переходное положение между позой на четвереньках и стоянием на ногах. Ребенок в положении на коленях учится удерживать свой вес и баланс с помощью бедер и прямой спины. Это одно из звеньев перехода с позы сидя в позу стоя. Это основа будущей вертикализации и прямохождения.

Тренировка ребенка с ДЦП прямостоянию

Правильное выполнение позы стоя — это основа будущей ходьбы и возможность научиться контролировать бедренные и коленные суставы. Правильная статическая поза — стоя — это когда ноги выпрямлены, корпус прямой, плечи и бедра на одном уровне. Есть динамическая поза стоя — это когда голова, конечности и корпус могут произвольно осуществлять движения и держать равновесие. Существует тренировка позы стоя с поддержкой за две руки, за одну руку. При этом есть большая разница — опора находится впереди ребенка или с боку от него. Также необходимо тренировать ребенка с поддержкой за таз и постепенно уводить поддержку вниз к стопам, т.е. постепенно переставляем руки вниз.

Если ребенок может сохранять равновесие, как статическое, так и динамическое, он готов к упражнениям, направленным на ходьбу.

Упражнения, направленные на ходьбу

Способы тренировки: инструктор держит ребенка за бедра и помогает ребенку вращать таз вправо и влево для того, чтобы запустить шаговые движения, и чтобы ребенок ощущал свои действия и переменный вес на опорные ноги. Также можно добиться шаговых действий с помощью фиксации и движения плеч ребенка.

Двигательная коррекция ДЦП

направлена на улучшение и исправление существующих функций, таких как: неправильный захват кисти, неправильная походка, отсутствие координации при ходьбе, гиперкинезы при напряжении во время осуществления какого-либо двигательного функционала. Коррекция двигательных нарушений детей с ДЦП проводится двумя путями: индивидуально и в групповых занятиях. ЛФК для детей с ДЦП составляется индивидуально, также индивидуально проводятся массаж и логопедические занятия. Групповые занятия направлены на социализацию детей.

Медицинский центра «Сакура» принимает пациентов из всех регионов страны: Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Челябинска, Новосибирска, Уфы, Казани и других.

Полезные статьи:

Мелтдаун(срыв) при аутизме и как с ним справляться
Обучение чтению детей с аутизмом
Формы аутизма

Источник

УДК: 616.831-009.1-031.4-053.2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ФОРМЕ СПАСТИЧЕСКОЙ

ДИПЛЕГИИ

В.В. Елисеев, Т.В. Кулишова Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул, Россия

Под наблюдением находился 71 пациент со спастической диплегией в возрасте 3-16 лет. Пациенты разделены на 2 группы. Первую группу составили 38 детей, получавших комплекс лечения с применением функциональной программируемой электростимуляции на аппарате «АКорД», вторую — 33 ребенка, получавших комплекс лечения с применением электростимулятора «Миоритм-040». Электростимуляции у пациентов обеих групп подвергались ослабленные мышцы ног и спины. Обе группы пациентов получали парафиновые аппликации, ручной массаж, специализированный комплекс лечебной физической культуры, занятия в корригирующем костюме «Адели». До и после комплекса процедур исследовалась функция ходьбы по методике научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера. У наблюдаемых больных после применения реабилитационного комплекса с включением различных видов электростимуляции мышц отмечено улучшение параметров походки. Достоверно лучшие результаты получены при применении реабилитационного комплекса с включением функциональной программируемой электростимуляции мышц.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, реабилитация, функциональная программируемая электростимуляция мышц.

Введение

Детский церебральный паралич занимает одно из ведущих мест в структуре детской инвалидности [1]. Среди детей с церебральным параличом много пациентов со спастической диплегией [2]. Реабилитация таких пациентов длительна и трудоемка [3,4]. Дети с такой патологией не могут полноценно ходить, испытывают скованность при движениях [5]. Поскольку возможности медицины в плане оказания специализированной помощи данным пациентам ограничены, актуален поиск и внедрение новых реабилитационных технологий [6, 7].

В настоящее время для реабилитации этих пациентов все шире используются методы электростимуляции мышц. Наряду с уже давно применяющейся и ставшей обыденной стимуляцией синусоидальными модулированными токами мышц [8], электростимуляцей сегментарных рефлексогенных зон [9] применяются различные виды многоканальной электростимуляции, в том числе совмещенной с тренажерами [10], в последнее время — функциональная программируемая электростимуляция мышц. Функциональная программируемая электростимуляция мышц представляет собой стимуляцию сокращения мышц слабым электрическим током при ходьбе пациента, имеется возможность синхронизации стимулов с сокращением мышц пациента, а также элементы биологической обратной связи.

Цель работы: оценить эффективность лечения детей со спастической диплегией с включением в реабилитационный комплекс функциональной программируемой электростимуляции мышц.

Задачи:

1. Оценить функцию ходьбы до и после применения реабилитационного комплекса с применением функциональной программируемой электростимуляции мышц на аппарате «АКорД».

2. Сравнить эффективность лечения с результатами реабилитационного комплекса с применением электростимуляции мышц на аппарате «Миоритм-040».

Материал и методы исследования

В исследовании принял участие 71 пациент в возрасте 3-16 лет (средний возраст 8,20±0,49 лет) с диагнозом детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Пациенты были разделены на 2 рандомизированные группы: в первой 38 детей, во второй — 33 пациента.

Обследование было проведено до и после курса лечения, оно включало оценку походки по методике научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера.

Обследование включало выявление следующих параметров: помощь сопровождающего

лица при ходьбе, хромота, наличие колебаний туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях при ходьбе, осанка, положение ног в коленном и тазобедренном суставах в фазу опоры, выраженность вальгусной установки бедра и различных патологических установок стопы и голени (эквинус, приведенная установка стопы).

Каждый из признаков оценивался в баллах: 0 — отсутствие признака, 1 — легкая выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 балла — выраженная патология. Баллы пациентов в каждой группе суммировались, а затем рассчитывался средний балл.

Пациенты 1 и 2 групп получали комплексное лечение с включением парафиновых аппликаций ног и паравертебрально, ношения корригирующих костюмов «Адели», ручного массажа ног и спины, специализированного комплекса лечебной физической культуры, а также электростимуляции мышц. Дети первой группы получали функциональную программируемую электростимуляцию передних больше-берцовых, четырехглавых, ягодичных мышц и длинных разгибателей спины во время ходьбы по ровной поверхности на аппарате «АКорД», второй группы — пассивную электростимуляцию тех же мышц на аппарате «Миоритм-040». Длительность процедуры электростимуляции в обеих группах пациентов 15 минут, количество процедур — 10.

Статистическая обработка в группах пациентов проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office Excel 2003 с помощью t-теста. Достоверными считали отличия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. До курса лечения у наблюдаемых пациентов в первой группе симптомы оценивались следующим образом: поддержка сопровождающих при ходьбе 1,53±0,16 баллов, хромота 1,81±0,11 баллов, раскачивание туловища при ходьбе во фронта-ли 1,67±0,13 баллов, раскачивание туловища при ходьбе в сагиттали 1,64±0,11 баллов, ходьба с согнутой спиной 1,67±0,12 баллов, не разгибает колени в фазу опоры 1,54±0,10 баллов, не разгибает тазобедренные суставы в фазу опоры 1,61±0,12 баллов; варусная установка бедер 1,00±0,14 баллов, эквинус 2,01±0,11 баллов, приведенная установка стоп 1,21±0,16 баллов. После проведенного курса лечения в первой группе пациенты на 64% (p<0,05) смогли меньше пользоваться посторонней помощью при ходьбе, на 48% (p<0,05) стали меньше хромать при ходьбе, на 43% (p<0,05) и 41% (p<0,05)

уменьшилась амплитуда колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости при ходьбе соответственно, на 38% (р<0,05) стали меньше сгибать спину при ходьбе, на 44% (р<0,05) улучшились движения в коленном и на 48% (р<0,05) — в тазобедренном суставах; на 52% (р<0,05) уменьшилась приведенная установка коленей, на 46% (р<0,05) меньше пациенты стали ходить на цыпочках; на 47% (р<0,05) уменьшилась выраженность приведенной внутрь установки стоп.

Во второй группе достоверно меньше произошло улучшение аналогичных показателей: на 18% (р<0,05) пациенты смогли меньше пользоваться посторонней помощью при ходьбе, на 15% (р<0,05) стали меньше хромать при ходьбе, на 18% (р<0,05) и 17% (р<0,05) уменьшилась амплитуда колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости при ходьбе соответственно, на 19% (р<0,05) стали меньше сгибать спину при ходьбе, на 26% (р<0,05) улучшились движения в коленном и на 20% (р<0,05) — в тазобедренном суставах; на 29% (р<0,05) уменьшилась приведенная установка коленей, на 27% (р<0,05) меньше пациенты стали ходить на цыпочках; на 22% (р<0,05) уменьшилась выраженность приведенной внутрь установки стоп (рис. 1).

стопы внутрь эквинус колени внутрь не разгибает тазобедренные суставы не разгибает колени спина согнута раскачивается в сагиттапи раскачивается во фронтапи уронота поддержка

О 0.5 1 15 2 2,5

Выраженность клинического признаке [□ 1 группа до лечения ш 2 группа до лечения в 1 группа после лечения □ 2 группа после лечения

Рис. 1. Динамика параметров походки у пациентов в процессе лечения с включением различных видов

электростимуляции Примечание: Выраженность клинического признака: 1 — легкая, 2 — умеренная, 3 — значительная (тяжелая, выраженная). * достоверность различий внутри групп по симптомам (р<0,05), А достоверность различий между группами после лечения (р<0,05)

Таким образом, наиболее выраженные нарушения функции ходьбы у детей, страдающих спастической диплегией, — это хромота, согнутое вперед положение и раскачивания туловища при ходьбе во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также эквинусная установка стоп. Под действием электростимуляции

укреплялись ослабленные мышцы ног и спины. Укрепление передних большеберцовых мышц способствовало уменьшению эквинусной установки стоп, четырехглавых и ягодичных мышц — увеличению подвижности в коленных и голеностопных суставах и более прямому положению ноги в фазу опоры. Повышение силы мышц спины способствовало выпрямлению туловища при ходьбе и уменьшению колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскостях при ходьбе.

Лучшие результаты дает функциональная программируемая электростимуляция мышц по сравнению с пассивной электростимуляцией на аппарате «Миоритм-040», так как в первом случае происходит стимуляция мышц в фазу их естественного сокращения при ходьбе пациента, имеется возможность биологической обратной связи путем подачи звукового сигнала на каждый шаг ребенка, что позволяет поддерживать необходимый темп ходьбы и формировать правильный новый динамический стереотип у ребенка.

Выводы

1. Отмечено улучшение параметров походки после применения реабилитационного комплекса с включением различных видов электростимуляции мышц.

2. Достоверно лучшие результаты получены при применении реабилитационного комплекса с включением функциональной программируемой электростимуляции мышц.

Литература

1. Козявкин, В.И. Изменение моторных функций у пациентов с церебральным параличом при применении системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации / В.И. Козявкин, Т.Б. Волошин, М.С. Гордиевич, О.А. Качмар // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — Т.112. — № 7. — Вып. 2. — С. 14-17.

2. Плотникова, А.Г. Оценка пролонгированного эффекта антиспастической терапии у детей с детским церебральным параличом /

ИССЛЕДОВАНИЯ

А.Г. Плотникова, П.И. Пилипенко // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. — 2011. — Т. 9. — № 2. — С. 215-221.

3. Хан, М.А. Современные технологии медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом / М.А. Хан, О.Ф. Попова, Е.С. Попова// Вестник восстановительной медицины. — 2012. — № 2. — С. 41-44.

4. Кенис, В.М. Лечение динамических экви-но-плано-вальгусных деформаций стоп у детей с ДЦП // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2012. -Т.4. — №1. — С. 35-40.

5. Куренков, А.Л. Спастичность при детском церебральном параличе: диагностика и стратегии лечения / А.Л. Куренков, Т.Т. Батышева,

A.В. Виноградов, Е.К. Зюзяева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2012. — Т. 112. — № 7. — Вып. 2. — С. 24-28.

6. Стариков, СМ. Нейромышечная активация — современный подход / С.М. Стариков // Вестник восстановительной медицины. -2011. — № 4. — С. 22-26.

7. AlAbdulwahab, S.S. Electrical stimulation improves gait in children with spastic diplegic cerebral palsy / AlAbdulwahab S.S. // NeuroRehabi-litation. — 2011. — Vol.29. — P.37-43.

8. Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник) / Под ред.

B.М. Боголюбова. — М.: Издательство Медицина, 2006. — 408 с.

9. Барбаева, С.Н. Нейроадаптивная электростимуляция в комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом со спастической диплегией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.51 / Барбаева Светлана Николаевна. — Барнаул, 2007. — 22 с.

10. Радченко, Н.В. Эффективность функциональной терапии в реабилитации больных детским церебральным параличом / Радченко Н.В. // Медицина и образование в Сибири. -2015. — №2. — С. 17.

В.В. Елисеев

E-mail: Evictory08@yandex.ru

В.В. Елисеев, Т.В. Кулишова Эффективность коррекции функции ходьбы у пациентов с детским церебральным параличом в форме спастической диплегии // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. — Том 7, № 4. — С. 43-46.

EFFICIENCY OF GAIT FUNCTION CORRECTION AT PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY IN THE FORM OF SPASTIC DIPLEGIA

V.V. Eliseev, T.V. Kulishova Altay state medical university, Barnaul, Russia

Under our observation were 71 patients with a spastic diplegia in the age of 3-16 years. Patients are parted on 2 groups. The first group have made 38 children received a treatment complex with application of a functional programmed electrical stimulation on apparatus «ACorD», the second -33 children received a complex of treatment with application of an electrostimulator «Miorithm-040». Electrical stimulations in both groups of patients were exposed the weakened muscles of legs and a back. Both groups of patients received paraffinic applications, manual massage, a specialized complex of medical physical training, employment in a corrective suit «Adeli». Before and after a complex of procedures function of walking by a technique of research children’s orthopedic institute was investigated. At observable patients after application of a rehabilitational complex with including various kinds of a muscle electrical stimulation improvement of gait parameters is noted. Authentically best results are received at application of a rehabilitational complex with including a functional programmed electrical stimulation of muscles.

Keywords: cerebral palsy, spastic diplegia, rehabilitation, a functional programmed electrical stimulation of muscles.

Authors

V.V. Eliseev

E-mail: Evictory08@yandex.ru

V.V. Eliseev, T.V. Kulishova Efficiency of gait function correction at patients with cerebral palsy in the form of spastic diplegia // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2015. — Vol. 7, № 4 — P. 43—46.

Источник

Актуальность

Детский церебральный паралич (ДЦП) является одним из наиболее тяжёлых заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата, которое приводит к инвалидизации ребенка. ДЦП возникает вследствие повреждений головного мозга, которые проявляются во внутриутробном, интранатальном и постнатальном периодах развития ребенка. Характерной особенностью детских церебральных параличей является нарушение моторного развития ребенка, которое обусловлено аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений и походки [1].

Несмотря на активный поиск новых методов диагностики и лечения, предпринятый в последнее время неонатологами, частота возникновения ДЦП остается довольно высокой и достигает 0,1-0,2 % у доношенных младенцев и 1 % у недоношенных [2]. В США более 100 тыс. детей и подростков моложе 18 лет страдают этим заболеванием [3].

Церебральный паралич является основной причиной детской неврологической инвалидности как в России, так и в мире. Врачи и ученые многих стран активно занимаются борьбой с этой патологией. За последние двадцать лет заболеваемость ДЦП не снижается, а имеет тенденцию к росту. Частота этого заболевания в России, в зависимости от региона, составляет 1,5-9 больных на 1000 новорожденных [4]. В соответствии со статистическими данными Минздрава и соцразвития РФ, в 2010 г. в РФ зарегистрированы 71 429 детей с ДЦП в возрасте 0-14 лет и 13 655 детей с таким диагнозом в возрасте 15-17 лет. Уровень заболеваемости ДЦП и темпы ее роста требуют более внимательного изучения этой проблемы с позиций современной медицины [5].

Патогенез

Существует мнение, что есть три отличительных черты, общие для всех больных с церебральным параличом: (1) некоторая степень двигательной недостаточности, которая отличает его от других состояний, таких как общая задержка развития или аутизм; (2) поражение, затрагивающее головной мозг, что делает его отличным от состояний, которые поражают зрелый мозг у детей старшего и младшего возрастов (3), а также неврологический дефицит непрогрессирующего характера, что отличает его от других моторных заболеваний детского возраста, таких как мышечные дистрофии [6].

У пациентов ДЦП есть особенности синдрома верхнего моторного нейрона, которые включают положительные и отрицательные знаки. Положительные знаки — ненормальные, которые приводят к непреднамеренно увеличенной мышечной активности и двигательным паттернам. Отрицательные знаки отражают недостаточную деятельность мышц или недостаточный контроль деятельности мышц, которые принимают участие в функции суставов [7].

Мышечный дисбаланс приводит к возникновению различных деформаций чаще всего в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Деформации стоп диагностируются в 60 % больных детским церебральным параличом, при этом не менее 40 % больных с деформациями стоп требуют хирургического вмешательства [8]. U. Cavlak, E. Kavlak при исследовании частоты встречаемости типов деформаций (n=436) установили, что эквиноварусная деформация встречается в 33,5 % (n = 146) [9]. Двигательные нарушения у детей с ДЦП носят первичный характер и связаны с мышечно-тоническими расстройствами. Формирование двигательных нарушений вторично происходит в процессе роста и развития ребёнка на фоне моторно-вегетативного рассогласования и характеризуется контрактурами, деформациями и патологическими установками [10].

Спастичность мышц является одним из основных синдромов, которые приводят к инвалидизации пациентов. На этом фоне у больных возникает ограничение объема активных и пассивных движений, что, в свою очередь, приводит к нарушению моторного развития ребенка и задерживанет формирование новых двигательных навыков. Развиваются патологический паттерн ходьбы, миогенные и фиксированные контрактуры [11].

L. Renee, M. Jurgen в своей работе отмечают, что эквинусное положение стопы в паттерне походки оценивается как дефект ходьбы и зачастую исключается важный аспект того, что именно такая деформация может оказаться эффективной в процессе передвижения с учетом всех мозговых дисфункций [12].

Эквинусная деформация стопы является самой частой среди деформаций нижних конечностей. Спастическое сокращение икроножных мышц в сочетании с относительной слабостью малоберцовых приводят к подошвенному сгибанию стопы и опоре на носок. При ходьбе пациент начинает нагружать передний отдел стопы, что приводит к фиксированному подошвенному сгибанию в голеностопном суставе [1]. Нижняя конечность является самым дистальным отделом в теле человека, а с точки зрения функциональности занимает центральное место в опорно-двигательном аппаратом [12][13]. Знание о происхождении спастического сокращения мышц голени дает общее представление о спастической модели походки, а также является важным при решении вопроса о тактике оперативного вмешательства. Соответственно, становится актуальным вопрос о расширенном использовании неинвазивных методов диагностики.

Диагностика

Лабораторные исследования могут быть использованы, чтобы исключить наследственные или нейродегенеративные расстройства. Обработка изображений исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (предпочтительно), компьютерной томографии или УЗИ покажет структурные аномалии. Электромиография и исследования нервной проводимости могут быть использованы, чтобы исключить мышечные и нервные заболевания [14].

Достижения в области изучения мышц привели к увеличению количества исследований, связанных с неинвазивным измерением мышечной архитектуры, работы мышц во время функциональной деятельности у подготовленных и неподготовленных контингентов [15]. Важным моментом является определение взаимосвязи между структурой и функцией мышцы, которая оказывает специфическое действие на походку.

В диагностике степени ригидности деформации многими авторами широко используется непосредственно клиническая картина: симптом Штрумпеля, объем дорсифлексии при согнутом и разогнутом коленном суставе [16]. Анализируя опыт хирургического лечения эквинусной деформации стопы при ДЦП, В.Г. Босых с соавт. (2006 г.) настаивают на проведении трицепс-теста (теста Сильвершельда) в сочетании с листеноновой пробой с целью предотвращения ненужного хирургического вмешательства, а также для выбора метода оперативного лечения [17]. Annelies F. Van Bemmel с соавторами указывают на то, что если контрактура сохраняется при согнутом коленном суставе, то в процесс вовлечены и камбаловидная, и икроножная мышцы. Если тыльное сгибание ограничено при прямом колене, а в согнутом положении нет, то расценивают как патологию исключительно икроножной мышцы [18].

Стремительное развитие современных методов диагностики позволяет в полной мере визуализировать практически все мягкотканные образования конечностей [19].

При изучении литературы были найдены публикации, указывающие на прогностическую ценность спиральной компьютерной томографии, позволяющие выбрать оптимальный способ хирургической коррекции патологии стопы, но только у детей с эквино-плоско-вальгусной деформацией стоп [20].

Исследования Noble J.J. и др. показали, что МРТ- метод позволяет оценить объем мышц [21]. Авторы указывают, что объем мышц на патологической стороне существенно меньше по сравнению со здоровой, а также, что проксимальные мышечные группы больше в объеме относительно дистальных.

Методы визуализации при помощи ультразвука в основном ограничиваются оценкой поверхностных волокон в икроножной мышце [22]. Напротив, магнитнорезонансная томография обеспечивает более глубокую визуализацию, не подвергая субъект вредному излучению [23]. Объемы обеих групп мышц голени у детей с ДЦП были снижены примерно на 28 % по сравнению с непораженной конечностью.

Однако остается интересным и перспективным направлением изучение возможности использования ультразвуковой диагностики мышц голени при ДЦП. Ультрасонография мышц голени позволяет достоверно определить топику триггерной зоны и ее морфологическую характеристику с выявлением нескольких типов патологической перестройки [24].

Ультразвуковое исследование скелетных мышц имеет хорошую практическую значимость и прогностическую ценность (до 95 %) в диагностике нейромышечных заболеваний у детей. Чувствительность этого метода, по данным Brockmann K., в 81 % обладает специфичностью и в 96 % может быть использован для обнаружения любого аномального изменения мышечной ткани [25]. Для обнаружения нейрогенных изменений чувствительность составила 77 % с еще более высокой специфичностью (98 %). Наконец, данный метод визуализации мышц прост в выполнении, трактовке результатов, легко воспроизводим и экономичен [26].

Г.В. Дьячкова и соавторы при сканировании передней группы мышц голени отмечали характерную мышечную исчерченность, хорошо дифференцировались межмы- шечные перегородки, контрактильная функция сохранялась [19].

Alanen A.M., Falck B., Kalimo с соавт. обращают внимание на то, что совместное использование МРТ-метода, УЗИ, электромиографии увеличивает точность биопсии мышц, а также информативность изображений при гистологическом анализе [27].

При нейрогенных расстройствах мышечная ткань подвергается атрофии, некрозу, воспалению и фиброзу, потому сигнал от мышц более эхогенный. Среди преимуществ УЗИ мышц является то, что данный метод может быть использован для отслеживания изменений размера мышц в патологическом процессе [28].

Исследования Gao F., Zhao H., Gaebler-Spira D., Zhang L.Q. показали, что у детей с ДЦП более короткие пучки икроножной мышцы (Р < 0,003), больше укорочено ахиллово сухожилие (Р = 0,001) и имеет меньшую площадь поперечного сечения (P = 0.003) [29]. Изменения в ахилловом сухожилии могут быть результатом адаптации икроножной мышцы в результате длительного сокращения, что может повлиять на ее производительность.

В зарубежной и отечественной литературе данных о чувствительности и специфичности МРТ-исследования на этапе диагностики детей с подозрением на нервно-мышечные расстройства не найдено. Преимущества МРТ и КТ по сравнению с УЗИ — это способность визуализировать глубокие мышцы, что является положительным подспорьем и важным диагностическим критерием [30].

Важным моментом при исследовании мышц голени детей больных ДЦП является электронно-микроскопическая картина. Появляются данные, свидетельствующие о том, что структура спастических мышц отличается в сравнении с нормальной иннервируемой мышцей [31]. Спастическая мышца содержит короткие саркомеры и клетки большей жесткости, чем обычно иннервируемая мышечная ткань [32]. Несмотря на это, непосредственно мышечный межклеточный матрикс обладает наименьшей плотностью. В процессе роста и изменения мышечных сил, может привести к прогрессирующей потере движения, контрактурам, в результате чего развиваются дегенеративные изменения, которые могут потребовать ортопедического вмешательства [31].

Лечение

Лечение пациентов с церебральным параличом требует особого подхода: диагностики, раннего вмешательства, программы функциональных оценок, реабилитации, терапии консервативными методами (инъекции ботулотоксина, иммобилизации стоп) и хирургическими методами. Коррекция эквинусной деформации стопы — это только одна часть общего процесса лечения, целью которого является, как правило, выравнивание соотношения силы между антагонистическими группами мышц, что влияет на улучшение перемещения в пространстве, увеличение подвижности суставов, уменьшение боли и создание возможных ортопедических приспособлений [33].

Kedem P., Scher D.M. обращают внимание, что хирургическая коррекция эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП носит роль многоуровневого лечения, цель которой — улучшить походку пациента. Коррекция положения стопы улучшает функцию коленного сустава, видимо за счет изменения плеча рычага в кинематике ходьбы [34].

Проблема исправления эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП определяется высокой частотой и существенной ролью в нарушении опороспособности и поддержании патологической позы. Неэффективность консервативных методов лечения вызывает необходимость применения различных хирургических вмешательств у 12-70 % больных с ДЦП, по данным разных авторов [11][35].

Для оценки степени тяжести деформации стоп, а также общеклинического и ортопедо-неврологического статуса, необходима оценка постурального компонента.

Для детей с церебральным параличом характерны сложные и гетерогенные двигательные расстройства, которые формируют нарушения походки. Для определения, понимания и поддержки управления отклонениями походки при ДЦП необходим клинический анализ ходьбы, включающий большой объем количественных данных о характеристике походки пациента, таких как кинематика, кинетика, электромиография и данные о плантографии [33]. Общие отклонения походки при ДЦП для облегчения понимания могут быть сгруппированы в модели походки спастической гемиплегии (эквинусная деформация стопы с различными положениями колена) и спастической диплегии [33]. Чтобы интерпретировать клинический анализ походки, необходимо связать отклонения походки с клиническими нарушениями и отличить от компенсационных стратегий. Клинический анализ походки не указывает конкретно на то, как необходимо лечить пациента детским церебральным параличом, но может обеспечить объективную идентификацию отклонений и в дальнейшем понимание патологического типа походки. Тупиков В.А. (2012) считает оправданным определение коэффициента реципрокности на фоне предварительно выполненной огибающей электромиографии при определении плана хирургического лечения эквинусной деформации стопы [36]. Как правило, лечение стремится профилактировать вторичные деформации, восстановить функцию рычага голеностопного сустава и сохранить силу мышц [33].

Несмотря на значительные достижения в области хирургии детского церебрального паралича, проблема лечения эквинусной деформации стоп у данного контингента больных, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста, остаётся актуальной.

На сегодняшний день существует множество оперативных вмешательств и их модификаций, направленных на коррекцию данной патологии [2][4][5][6][7]. Однако большое количество предложенных вариантов говорит о неоднозначности решения проблемы лечения эквинусной деформации стоп у детей с ДЦП. Также не определены четкие диагностические критерии, позволяющие выбрать способ и объем хирургической коррекции эквинусной деформации стоп.

Цель большинства операций — коррекция сухожилий мышц голени (ахиллово сухожилие в 80-90 % случаев) [24]. В то же время такие хирургические вмешательства патогенетически не обоснованы, носят механистический подход к данной проблеме. Полное пересечение мышцы или сухожилия формирует новую реакцию в коре головного мозга и, соответственно, другой стереотип движения, далеко не всегда безупречный. Анализ литературных источников свидетельствует о том, что существующие рутинные методы хирургической коррекции спастических деформаций стоп у детей с ДЦП осложняются потерей коррекции, рецидивами, обратными деформациями, развитием тибиального синдрома в 6,7-27,9% случаев независимо от применяемых способов, что связано с недооценкой неврологической составляющей этиопатогенеза этих деформаций [37].

Рецидивы встречаются у 41 % пациентов после удлинения ахиллова сухожилия, формирование пяточной стопы происходит у 36 % [38][39].

Соответственно, отсутствие системного подхода к лечению, определения тактики ведения пациентов, основанных на современных методах диагностики, приводят к возникновению большого количества рецидивов и неудовлетворительным результатам.

На сегодняшний день можно разделить оперативные вмешательства, направленные на коррекцию эквинусной деформации стоп, на следующие группы:

— хирургические вмешательства на ахилловом сухожилии [8][33][35];
— оперативные вмешательства на икроножной мышце [40];
— коррекция с помощью аппарата Илизарова [41][42];
— комбинированные операции [43].

Что касается аппаратной коррекции, то данный метод ограничен в силу возрастных критериев, но, несмотря на это, имеет относительное неплохие результаты [16].

Удлинение икроножной мышцы при её изолированном укорочении производится в мышечно-сухожильной части путём рассечения сухожильного апоневроза в различных модификациях (операции Strayer, Vulpius, Baker, Tachdjian) и обладают высоким клиническим эффектом [32]. К недостаткам этих операций можно отнести косметически неприглядный послеоперационный рубец, большое количество рецидивов (от 12 до 48 %) [4][26][44], связанных с повреждением так называемой «зоны роста», которая находится в месте перехода мышцы в сухожилие [45]. Удлинение ахиллова сухожилия в различных модификациях закрытым и открытым способом приводит не только к возникновению рецидивов в 6-25 % случаев, но и к формированию энергетически не выгодной «согнутой» ходьбы и плохо поддающейся лечению пяточной деформации стопы, причины которых заложены в самой сути «удлиняющих» операций [7]. Удлинение ахиллова сухожилия всего на 1 см приводит к снижению силы m. soleus на 30 %, на 1,2 см — на 50 %, а 2 см — на 85 % [46]. В этой связи актуальным является предложенный вариант вентрализации ахиллова сухожилия [47].

В своем исследовании (с 1994 по 2000 гг. 45 пациентов, 34 стопы) Lipczyk Z., Faflik J., Kraska T. указывают на применение хирургических методик, которые включали разделение порции сухожилия задней большеберцовой мышцы, транспозиции сухожилия короткой малоберцовой мышцы в комбинации с ахиллотомией и рецессией трехглавой мышцы по Вульпиусу. Отличные результаты — в 68,4 %, хорошие результаты — в 20,1 % и неудовлетворительные результаты — в 11,5 % [43].

Ряд авторов использует методику чрескожного удлинения икроножной мышцы в проксимальной части с последующим увеличением дорзальной флексии до угла не более 15° [17].

Исследования показали, что дети со спастической формой церебрального паралича (эквинусной деформацией стоп) имеют более длинное, чем обычно, ахиллово сухожилие и более короткие, чем обычно, мышечные волокна [9]. Эти признаки наблюдаются даже у детей с динамическим эквинусом до того, как формируется контрактура. Хирургическое удлинение сухожилия позволяет восстановить и увеличить объем тыльного сгибания стопы, однако это не влияет на восстановление нормальной архитектоники мышечных волокон [9]. Данная архитектоника, прежде всего, влияет на функцию, возможно, способствуя функциональному дефициту в виде слабости подошвенной флексии после ахиллопластики.

Умнов В.В., Кенис В.М., Степаненко А.Ю. (2006) придерживаются методик селективной ризотомии при лечении спастических форм ДЦП [48].

Grzegorzewski A., Borowski A., Pruszczyήski B. et al. (2007) указывают на то, что эквино-варусная деформация стопы является результатом нарушения баланса мышц голени, главным образом, задней и передней большеберцовой мышц, которые являются более сильными по сравнению с эверторами стопы [49]. У детей с церебральным параличом не вылеченная спастическая эквино-варусная деформация может вызвать серьезную фиксированную контрактуру стопы и болезненные мозоли под метатарзальными головками и на боковой стороне стопы. Походка становится менее эффективной и нуждается в большем количестве энергии. Правильное предоперационное планирование путем разделения большеберцовых мышц с последующей транспозицией сухожилия может принести хорошие клинические и функциональные результаты у детей с эквино-варусной деформацией. Они рекомендуют данный вид операции на ранней стадии деформации, что поможет исключить в последующем тройной артродез костей стопы [49].

Сычевский Л.З., Аносов В.С., Мармыш А.Г. (2009) предложили метод парциальной транспозиции малоберцовой и большеберцовой мышц при эквино-варусной деформации, основанный на принятии решения о методе оперативного лечения превалирования так называемой «заднетибиальной» или «переднетибиальной» этиологии [40].

Общепринятым и наиболее распространенным методом оперативного лечения эквинусных деформаций стоп является удлинение икроножной мышцы голени при ее изолированном поражении и удлинение ахиллова сухожилия при полном укорочении трехглавой мышцы голени [37].

Раннее выполнение оперативного вмешательства позволяет у большинства больных обойтись единственной операцией и прервать цепь развития вторичных деформаций [50].

По мнению Zuhrmann A., Weselov G. (1982), преимуществами открытой ахиллотомии являются наличие открытой раны и возможность рассекать сухожилие, не опасаясь повредить сосудистые пучки, а также дозированность удлинения. В то же время авторы признают ряд отрицательных сторон и стремятся снизить травматич- ность хирургического вмешательства путем сшивания концов сухожилия с минимальной травмой, а также расположением швов сухожилия, сухожильного влагалища и кожи на разных уровнях [51].

А.Ф. Краснов, А.П. Чернов, И.И. Лосев (2003, 2011) придерживаются способов оперативной коррекции по Байеру в сочетании с Z-образным рассечением сухожилия длинной малоберцовой мышцы, отсечением сухожилия передней большеберцовой мышцы и последующими сшиванием длинной малоберцовой мышцы и транспозицией передней большеберцовой мышцы [2][50]. Некоторые ученые считают целесообразным сочетание методов ахиллопластики по Байеру с фиксацией стоп аппаратом чрескостного остеосинтеза [4].

Существуют работы, посвященные сравнительному анализу таких оперативных вмешательств, как апоневротическое удлинение икроножной мышцы, операция Штоффеля-2, ахиллопластика с предварительным расчётом и без него [52].

Коррекция деформаций стоп при ДЦП с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов может использоваться в трех вариантах [53]:

При умеренно выраженных фиксированных или пограничных контрактурах проводят «закрытую» коррекцию за счет растяжения мягких тканей с помощью дистракции.
При выраженных многоплоскостных деформациях стопы при ДЦП у детей до 12 лет аппаратная дистракция используется как способ докоррекции после теномиопластических вмешательств для профилактики трофических и неврологических осложнений и постепенного устранения деформации.
При тяжелых деформациях стопы при ДЦП у детей старше 12 лет аппаратная коррекция используется в сочетании с теномиопластическими и артродезирующими вмешательствами.

Анализ публикаций [10][27][49][52][53] показывает, что все хирургические способы, несмотря на индивидуальный их подход, обычно, не учитывают многофакторности заболевания, которые определяют позу и ходьбу больных ДЦП, влияния патологических тонических рефлексов, патологической синергии, силового дисбаланса мышц, биомеханики приспособительных процессов.

Дальнейшие углубленные исследования мышц нижних конечностей у детей с ДЦП, создание математической модели нижних конечностей при ДЦП могут определить уровень, способ и объем хирургического вмешательства как неотъемлемой части системного лечения ДЦП.

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. – М.: Медицина; 1984.

2. Краснов А.С. Хирургическое лечение эквинусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7. – № 3. – С. 699-703. Доступно по: http:// www.ssmj.ru/system/fles/201103_699-703.pdf Ссылка активна на 12.12.2017.

3. Tyson J.E., Gilstrap L.C. Hope for perinatal prevention of cerebral palsy. // JAMA. – 2003. – V.290(20). – P.2730-2. doi: 10.1001/jama.290.20.2730

4. Буравцов П.П., Неретин А.С. Оперативное лечение эквинусной деформации стоп у пациентов со спастической формой детского церебрального паралича // Гений ортопедии. – 2006. – № 3. – С. 52–53.

5. Батышева Т.Т. Детский церебральный паралич – актуальный обзор // Доктор.ру. – 2012. – № 5. – С. 40-44.

6. Sawyer J.R. Cerebral Palsy. — Elsevier; 2013. Doi: 10.1016/b978-0-323-07243-4.00033-5

7. Gage J.R. Te treatment of gait problems in cerebral palsy. // J Pediatr Orthop. – 2001. – V.10(4). – P.267-274.

8. Рыжиков Д.В. Оперативное лечение эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей больных детским церебральным параличом. // Гений ортопедии. – 2010. — №3. – С.95-100.

9. Cavlak U., Kavlak E. Analysing of Ankle-Foot Deformities in Cerebral Palsied Children: Retrospective Study. // Journal of Medical Sciences. – 2005. – V.5(1). – P.55–60. doi: 10.3923/jms.2005.55.60

10. Щеколова Н.Б., Белокрылов Н.М., Ненахова Я.В. Ортопедическая коррекция двигательных нарушений у детей с церебральными параличами // Пермский медицинский журнал. – 2008. – Т.25, № 2. – С. 45-49.

11. МакКомак А.Д. Скелетные мышцы. — К.: Олимпийская литература. — 2001.

12. Renee L., Jurgen M. Research on the performance of the spastic calf muscle of young adults with cerebral palsy. // J Clin Med. – 2011. – V.3(1). – P.8-16. doi: 10.4021/jocmr483w

13. Bennet G.C., Rang M., Jones D. Varus and valgus deformities of the foot in cerebral palsy. // Dev Med Child Neurol. – 1982. – V.24. – P.499-503.

14. Craig J.J., Vuren J. Te importance of gastrocnemius recession in the correction of equinus deformity in cerebral palsy. // J Bone Joint Surg. – 1976. – V.58. – P.84-87. doi: 10.1302/0301-620x.58b1.1270500

15. Bland D.C., Prosser L.A., Bellini L.A., Alter K.E., Damiano D.L. Tibialis anterior architecture, strength, and gait in individuals with cerebral palsy. // Muscle Nerve. – 2011. – V.44(4). – P.509-17. doi: 10.1002/mus.22098.

16. Tachdjian М.O. Atlas of Pediatrics Orthopedics Surgery. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1994.

17. Босых В.Г., Сологубов Е.Г. Хирургическое лечение детей с церебральными параличами и эквинусной деформацией стоп // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т. 5. – № 1. – С. 74.

18. Van Bemmel AF, van den Bekerom MP, Verhart J, Vergroesen DA. Preliminary results of 97 percutaneous gastrocnemius muscular lengthening operations in neurologically healthy children with an equinus contracture. // Foot Ankle Surg. – 2012. – V.18(3). – P.160-3. doi: 10.1016/j.fas.2011.07.004.

19. Дьячкова Г.В., Меньшикова Т.И., Варки Д.Ш. Информативность различных методов визуализации при исследовании нижних конечностей у больных с ахондропалзией // Медицинская визуализация. – 2002. – № 2. – С. 133-137. Доступно по: http://vidar.ru/_getfle.asp?fd=MV_2002_2_133. Ссылка активна на 12.12.2017.

20. Умнов В.В., Умнов Д.В. Особенности патогенеза, клиники и диагностики эквино-плано-вальгусной деформации стоп у больных детским церебральным параличом // Травматология и ортопедия России. – 2013. — № 1. – С. 93-97. Доступно по: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2013—1-93-98. Ссылка активна на 12.12.2017.

21. Noble J.J., Fry N.R., Lewis A.P., Keevil S.F., Gough M,. Shortland A.P. Lower limb muscle volumes in bilateral spastic cerebral palsy. // Brain Dev. – 2014. – V.36(4). – P.294300. doi: 10.1016/j.braindev.2013.05.008.

22. Bandholm T., Sonne Holm S., Tomsen C., Bencke J., Pedersen S.A., Jensen B.R. Calf muscle volume estimates: implications for botulinum toxin treatment? // Pediatr Neurol. – 2007. – V.37 (4). – P.263-269. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2007.05.019

23. Blemker S.S., Asakawa D.S., Gold G.E., Delp S.L. Image-based musculoskeletal modeling: applications, advances, and future opportunities. // J Magn Reson Imaging. – 2007. – V.25(2). – P.441-451. doi: 10.1002/jmri.20805

24. Дьякова В.Н. Оптимизация ортопедо-хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.35 / РостГМУ. – Ростов н/Д, 2007. – 15 с.

25. Brockmann K., Becker P., Schreiber G., Neubert K., Brunner E., Bönnemann C. Sensitivity and specifcity of qualitative muscle ultrasound in assessment of suspected neuromuscular disease in childhood. // Neuromuscul Disord. – 2007. – V. 17(7). – P.517-523. doi: 10.1016/j.nmd.2007.03.015

26. Еськин Н.А, Куропаткин А.И., Горбатенко С.А. Ультразвуковые методы исследования в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. – 1996. – № 4. – С. 52-58.

27. Alanen A.M., Falck B., Kalimo H., Komu M.E., Sonninen V.H. Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging in myopathies: correlations with electromyography and histopathology. // Acta Neurol Scand. – 1994. – V.89(1). – P.336-346. doi: 10.1111/j.1600-0404.1994.tb02644.x

28. Hunt K.J., Ryu J.H. Neuromuscular Problems in Foot and Ankle. // Foot and Ankle Clinics. – 2014. – V.19(1). – P.1-16. doi: 10.1016/j.fcl.2013.10.002

29. Gao F., Zhao H., Gaebler Spira D., Zhang L.Q. In vivo evaluations of morphologic changes of gastrocnemius muscle fascicles and achillestendon in children with cerebral palsy. // Am J Phys Med Rehabil. – 2011. – V.90(5). – P.364-371. doi: 10.1097/PHM.0b013e318214f699.

30. Pillen S., Verrips A., van Alfen N., Arts I.M.P., Sie L.T.L., Zwarts M.J. Quantitative skeletal muscle ultrasound: Diagnostic value in childhood neuromuscular disease. // Neuromuscular Disorders. – 2007. – V.17(7). – P.509-516. doi: 10.1016/j.nmd.2007.03.008

31. Lieber R.L., Runesson E., Einarsson F. Inferior mechanical properties of spastic muscle bund lesdueto hypertrophic but compromised extracellular matrix material. // Muscle Nerve. – 2003. – V.28. – P.464-471. doi: 10.1002/mus.10446

32. Fridén J., Lieber R.L. Spastic muscle cells are shorter and stiﬀer than normal cells. // Muscle Nerve. – 2003. — V.27(2). – P.157-164. doi: 10.1002/mus.10247

33. Armand S., Decoulon G., Bonnefoy-Mazure A. Gait analysis in children with cerebral palsy. // EFORT Open Rev. – 2016. – V.1(12). – P.448-460. doi: 10.1302/2058-5241.1.000052.

34. Kedem P., Scher D.M. Foot deformities in children with cerebral palsy. // Curr Opin Pediatr. – 2015. – V.27(1). – P.67-74. doi: 10.1097/mop.0000000000000180

35. Устьянцев В.И., Коломиец Л.А. Способ пластики ахиллова сухожилия у больных дет.ским церебральным параличом // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1991. – № 10. – С. 51-53.

36. Тупиков В.А., Шамик В.Б., Тупиков М.В. Применение комплекса биоуправления для прогнозирования исходов хирургического лечения детского церебрального паралича // Известия ЮФУ. Технические науки. – 2012. – № 9(134). – С. 160-164. Доступно по: http://izv-tn.tti.sfedu.ru/wp-content/uploads/2012/9/31.pdf. Ссылка активна на 12.12.2017.

37. Анализ результатов хирургического лечения деформаций стоп у детей с ДЦП // Эксперты в области медицины: сайт. — Ростов н/Д, 2013-2018. Доступно по: http:// vrach-prof.ru/?p=5543. Ссылка активна на 12.02.2018.

38. Borton D.C., Walker K., Pirpiris M. Isolated calf lengthening in cerebral palsy. Outcome analysis of risk factors. // Bone Joint Surg Br. – 2001. – V.83. – P.364-370. doi: 10.1302/0301-620x.83b3.0830364

39. Sala D.A., Grant A.D., Kummer F.J. Equinus deformity in cerebral palsy: recurrence afer tendo Achillis lengthening. // Dev Med Child Neurol. – 1997. – V.39. – P.45-48. doi: 10.1111/j.1469-8749.1997.tb08203.x

40. Сычевский Л.З., Аносов В.С., Мармыш А.Г. Результаты хирургического лечения эквиноварусных деформаций стоп у больных детским церебральным параличом // Журнал ГрГМУ. – 2009. – № 2. – С. 213-217.

41. Rezzouk J., Laville J.M. Devenir de la correction par appareil d’Ilizarov des déformations sévères du piedLong-term outcome afer Ilizarov corrective fxation for severe foot deformity. // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. – 2001. – V.87(1). – P.61-66. doi: rco-02-2001-87-1-0035-1040-101019-art6 (in France)

42. Wren T.A., Cheatwood A.P., Rethlefsen S.A., Hara R., Perez F.J., Kay R.M. Achilles tendon length and medial gastrocnemius architecture in children with cerebral palsy and equinus gait. // J Pediatr Orthop. – 2010. – V.30(5). – P.479-84. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181e00c80.

43. Lipczyk Z., Faﬂik J., Kraska T. Surgical treatment of spastic equino-varus deformity. // Ortop Traumatol Rehabil. – 2002. – V.4(1). – P.27-29.

44. Семенова К.А. Восстановительное лечение у детей с перинатальными поражениями нервной системы и ДЦП. – М.: Закон и порядок, 2007.

45. Damron T.A., Greenwald T.A., Breed A.L. Chronologic outcomes of surgical tendo Achilles lenghthening and natural history of gastrosoleus contracture in cerebral palsy: a two part study. // ClinOrthop. – 1994. – V.301. – P.249-255. doi: 10.1097/00003086-199404000-00039

46. Сычевский Л.З., Болтрукевич С.И. Биомеханическое обоснование метода хирургического лечения спастических эквинусных деформаций. Биомеханика стопы человека // Материалы I Междунар.науч.-практ. конф. – Гродно, 2008. – С. 150-152.

47. Сычевский Л.З., Аносов В.С., Михович М.С. Результаты оперативного лечения спастических фиксированных эквинусных деформаций методом вентрализации ахиллова сухожилия // Военная медицина. – 2009. – № 3. – С. 44–50.

48. Умнов В.В., Кенис В.М. Поражение нижних конечностей при ДЦП // Травматология и ортопедия: рук-во для врачей: в 4 т. Т. 3: Травмы и заболевания нижних конечностей / под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. – СПб.: Гиппократ, 2006. – С. 1003–1024.

49. Grzegorzewski A., Borowski A., Pruszczyński B., Wranicz A., Domzalski M., Synder M. Split tibialis posterior tendon transfer on peroneus brevis for equinovarus foot in CP children. // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. – 2007. – V.72(2). – P.117-120.

50. Чернов А.П., Лосев И.И. Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп. – Самара, 2003.

51. Zuhrmann A., Weselov G. Fünfahrergebnissebei der Klumpfut behandlung. // Ortop. Prax. – 1982. – V.18(1). – P.44-46.

52. Хамраев Ф.Ш., Мирзаев А.Г. Дифференцированный подход к ортопедохирургическому лечению эквинусных деформаций стоп при ДЦП // Врач-аспирант. — 2009. — № 9(36). — С. 789-797.

53. Чочиев Г.М., Алборов О.И., Филатова Н.Б., Елкина И.А. Хирургическое лечение в комплексе медико-социальной реабилитации больных ДЦП // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. – СПб., 2002. – С. 276.

Источник