Как исправить вертикальное косоглазие

Вертикальное косоглазие — это отклонение нормальной работы зрительной системы, которое вызвано сбоями в работе нервной, эндокринной систем или оптической функции глаз. Чтобы выявить причину косоглазия, необходимо обследоваться не только у офтальмолога, но и у эндокринолога с нейрохирургом.

Симптоматика 

Чаще всего косоглазие заметно невооружённым взглядом, но поставить точный диагноз может только врач. Косоглазие проявляется в асимметричности взгляда: человек не может правильно сфокусировать зрение на объекте. Вертикальное косоглазие встречается довольно реже, чем  горизонтальное. Ему свойственен сдвиг одного глаза ниже или выше горизонтальной оси взгляда. У человека с косоглазием может болеть голова, двоиться изображение, отчего он прищуривается, у детей может быть немного повёрнута головка.

От чего появляется вертикальное косоглазие 

Происхождение вертикального косоглазия такое же, как и у горизонтального. Главная причина его появления — слабость, паралич мышц вертикального действия, аномалия их прикрепления. Отклонение становится явным уже в раннем возрасте, когда малыши не могут полностью управлять движением глаз, вследствие чего один из них может косить в другую сторону. 

Постепенно у малышей, по мере укрепления глазных мышц, косоглазие проходит, однако, если этого не произошло, то необходимо обратиться в глазную клинику. Также у некоторых пациентов косоглазие сохраняется, если имеют место следующие факторы: 

• Родовые травмы.
• Болезни нервной системы.
• Наследственность.
• Болезни матери во время беременности.
• Перенесённые вирусные и инфекционные заболевания.
• Травмы головного мозга.

Лечение 

Лечить косоглазие намного проще в детском возрасте, чем во взрослом. Дело в том, что глаз, который исключён из зрительного процесса, с каждым годом будет видеть всё хуже. Тактика лечения косоглазия зависит от возраста, здоровья и прочих индивидуальных особенностей пациента. Существует несколько тактик устранения косоглазия, которые выбираются по итогам комплексного обследования: 

1. Аппаратное. Вертикальное косоглазие устраняется терапевтическими приборами по типу «Синоптофора».
2. Хирургическое вмешательство. Этот метод позволяет добиться косметического эффекта, поскольку устраняет несимметрическое движение глаз. Оперативное вмешательство не всегда восстанавливает бинокулярное зрение у пациента, поэтому его сочетают с аппаратным лечением.
3. Коррекция очками или линзами. Врач может прописать пациенту очки, поскольку косоглазие снижает остроту зрения, чаще всего оно сопровождается дальнозоркостью, миопией или астигматизмом.
4. Комбинированное лечение. 

В отличие от горизонтального косоглазия, вертикальное на практике плохо поддаётся ортоптическим методам лечения. Как правило, оно устраняется хирургическим вмешательством.

Профилактика 

Чтобы у ребёнка не развилось приобретённое косоглазие, необходимо уже с его рождения предпринять некоторые меры. Например, нельзя над кроватью ребёнка подвешивать предметы — они будут привлекать внимание ребёнка, отчего его взгляд всегда направлен в одну точку. Оптимальная дистанция — на расстоянии вытянутой руки. Возле кроватки ребёнка не нужно делать резких движений, например, взмахов руками. Сидеть непосредственно у монитора компьютера или у телевизора малышу не рекомендуется по крайней мере до трёх лет. Детские книги обязательно должны быть с крупным шрифтом.

Сейчас вертикальное косоглазие не является неизлечимой патологией. Если родственники малыша имеют косоглазие, необходимо участить профилактические осмотры у офтальмолога. Чем раньше пациент обратиться за помощью, тем выше шансы на восстановление нормального зрения.

Вертикальное косоглазие, обусловленное гиперфункцией нижней косой мышцы, — общие сведения о распространенности и этиологии процесса

Косоглазие (страбизм, гетеротропия), под которым понимают отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождающееся расстройством бинокулярного зрения, — одно из наиболее часто встречающихся в офтальмологии заболеваний. Его распространенность колеблется от 0,5 до 5% [1]. Косоглазие — это не просто косметический дефект, оно сопряжено с нарушением бинокулярного зрения и стереопсиса, а также оказывает негативное воздействие на самооценку пациента и межличностные отношения.

Отклонение глазного яблока кверху в положении аддукции является следствием гиперфункции нижней косой мышцы (ГФ НКМ) [2]. Как сообщается, оно встречается у 70% больных с эзотропией и у 30% пациентов с косоглазием [3, 4]. Эта аномалия может быть односторонней или двусторонней. Кроме того, ГФ НКМ подразделяют на первичную и вторичную [5].

Первичная ГФ НКМ наиболее часто встречается у детей. Распространенность этой формы вертикального косоглазия при младенческой эзотропии достигает 72%, а в случаях приобретенного косоглазия — 30%. Среди всех разновидностей вертикального косоглазия ГФ НКМ отмечается в 16,7% случаев [6]. Этиология первичной ГФ НКМ не имеет однозначного объяснения.

Например, A. Duane (1869) предположил, что к развитию косоглазия может приводить избыточная иннервация вергенций [7]. По его мнению, гиперподнимание глаза в приведении происходит из-за большей иннервации НКМ приведенного глаза в сравнении с контралатеральной верхней прямой мышцей. В связи с этим представляет интерес сообщение A. Lisch и H.J. Simonsz (1993) о том, что гиперподнимание глаза в приведении наблюдалось в ранее здоровых глазах после длительной монокулярной окклюзии [8]. Это может указывать на то, что существует естественная тенденция к подъему глаза при приведении, но при нормальных бинокулярных условиях такие движения глазных яблок контролируются фузией [9].

F.B. Chavasse (1939) считал разумным сравнивать особенности верхней косой мышцы (ВКМ) и НКМ. По его мнению, опускающее действие ВКМ в приведении меньше поднимающего действия НКМ, что объясняется их анатомическими особенностями [10].

В подтверждение этого суждения C. Berens (1936) писал, что НКМ как подниматель затрачивает 42% мышечной энергии, в то время как ВКМ в качестве опускателя — только 37% [11].

В 1952 г. R.G. Scobee также поддерживал теорию, что ГФ НКМ вызвана мышечным дисбалансом [12]. По его мнению, приведенный глаз скрыт за спинкой носа. Следовательно, чтобы отвести глаз от носа, подается увеличенный импульс к НКМ приведенного глаза, такой же по силе импульс поступает и к ее синергисту — ипсилатеральной верхней прямой мышце. Автор также заявлял, что поднимающее действие НКМ в приведении больше, чем опускающее действие ВКМ. В результате наступающего дисбаланса развивается гиперподнимание приведенного глаза.

С этой точкой зрения в 1958 г. соглашался W.B. Lancaster [13]. ГФ НКМ можно объяснить косым расположением места прикрепления внутренней прямой мышцы или чрезмерной адгезией между НКМ и нижней или наружной прямыми мышцами.

G.P. Guibor (1949) предположил, что избыточное поднимающее действие НКМ может быть вызвано ее синкинезом с ипсилатеральной медиальной прямой мышцей вследствие импульса, распространяющегося в центральной нервной системе [14].

Вторичная ГФ НКМ мышцы легче объясняется. Ее возникновение вызвано парезом или параличом ипсилатеральной ВКМ либо парезом или параличом контралатеральной верхней прямой мышцы, когда паретичный глаз является фиксирующим. В последнем случае гиперподнимание глаза в приведении вызвано повышенной иннервацией, поступающей к НКМ в соответствии с законом Геринга. Однако в первом условии гиперподнимание в аддукции не вызвано чрезмерной иннервацией НКМ, но из-за отсутствия тонуса парализованного антагониста ВКМ даже нормальный иннервационный импульс будет достаточным для гиперподнимания глаза в момент действия НКМ [15].

F.H. Verhoeff (1941) считал, что ГФ НКМ всегда связана с парезом ВКМ или гипоплазией ядра n. trochlearis [16]. Таким образом, существуют две основные теории развития вторичной ГФ НКМ.

J.W. White и H.W. Brown (1939) полагали, что слабость верхней прямой мышцы в 28 раз чаще приводит к развитию вторичной ГФ НКМ, чем поражение ВКМ [17]. A. Bielschowsky и его последователи, наоборот, считали, что при вторичной ГФ НКМ парез ВКМ наблюдается чаще [18].

F.H. Adler (1946) отметил: часть разногласий объясняется тем, что некоторые авторы рассматривают только первичный парез (например, W.T. Davis, 1944), в то время как другие говорят о парезах, связанных с горизонтальным косоглазием [19]. F.H. Adler также обнаружил, что изолированный первичный вертикальный паралич, изученный W.T. Davis (1944), чаще был обусловлен парезом ВКМ, но подавляющее большинство вертикальных параличей, связанных с горизонтальным косоглазием, изученных J.W. White и H.W. Brown (1939), были вызваны слабостью верхней прямой мышцы [17, 20].

Классификация вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

Клиническая количественная классификация ГФ НКМ основана на оценке поднимающего действия этой мышцы [21, 22].

Наибольшее распространение получила классификация, согласно которой ГФ НКМ оценивается по степеням от 0 до +4 в состоянии приведения глаза под углом в 45°. Степень 0 соответствует нормальной функции мышцы и отсутствию гиперподнимания в состоянии приведения глазного яблока. Степень +1 означает минимальное вертикальное отклонение глаза в аддукции, в то время как +4 соответствует максимальному подъему приведенного глаза. Степени +2 и +3 являются промежуточными между двумя этими крайностями [22].

На основе данной классификации Н.А. Поповой и соавторами (2012) была предложена градация ГФ НКМ по степеням A, B, C, D. В этом случае степень гиперфункции мышцы авторы определяли по величине угла отклонения зрительной оси косящего глаза от горизонтальной линии в состоянии приведения глазного яблока. При этом степень D диагностируют в случае, если в приведении глаза его зрительная линия образует с горизонтальной осью прямой угол (90°). Степень В соответствует углу, равному 45°; при выявлении промежуточных значений вертикального отклонения глаза в аддукции определяют степени А или С [9].

Однако подобная оценка ГФ НКМ является весьма субъективной, особенно в случаях промежуточных степеней. В связи с этим большинство авторов стараются классифицировать дисфункцию НКМ в градусах по методу Гиршберга или в призменных диоптриях (ПД). А. Алазме (1991) степень ГФ НКМ определяла по величине отклонения глаза при аддукции вверх в градусах по Гиршбергу. При ГФ 1-й степени девиация глаза составляет от 5 до 10°; 2-я степень соответствует промежутку от 15 до 20°; 3-я степень — от 25 до 30°; 4-я степень — от 35 до 40° [23].

Учитывая, что в состоянии аддукции под углом в 45° глазное яблоко способно подниматься в пределах 30°, степеням ГФ НКМ от +1 до +4 в 1999 г. были найдены другие соответствия, равные 0—7°, 8—15°, 16—22°, 23—30° [24].

Kun Moon и Se-Youp Lee в 2006 г. для оценки величины ГФ НКМ использовали не только степени от +1 до +4, но и соответствующие им значения гипертропии в ПД (0—5, 6—10, 11—15, более15 ПД соответственно) [25].

Согласно классификации, предложенной J. Kelkar и соавторами в 2015 г., степени 1+, 2+, 3+ и 4+ ГФ НКМ примерно соответствуют 1—15, 16—30, 31—45 и 46—60 ПД гипертропии при аддукции глаза [26]. Некоторые авторы степени ГФ НКМ 1+, 2+, 3+ и 4+ переводят соответственно в 5, 10, 15 и 20 ПД гипертропии при взгляде вдаль.

На сегодняшний день не существует единого подхода к определению ГФ НКМ по степеням, а наиболее распространенные классификации являются очень субъективными и неточными. Отсутствует единая классификация ГФ НКМ в положении аддукции глаза в случаях определения угла девиации по методу Гиршберга. В связи с необходимостью понимания тяжести заболевания для определения тактики лечения и прогноза результатов хирургического лечения необходимо проведение стандартизации в классификации ГФ НКМ.

Методы обследования пациентов с вертикальным косоглазием, обусловленным гиперфункцией нижней косой мышцы

Анатомия НКМ несколько нетипична по сравнению с другими мышцами глазного яблока. НКМ берет свое начало у нижневнутреннего края орбиты (в зоне входа слезно-носового канала) и прикрепляется в задненаружном отделе глаза вблизи нижней границы латеральной прямой мышцы, проходя между стенкой орбиты и нижней прямой мышцей в 16 мм от лимба.

НКМ является самой короткой из всех глазодвигательных мышц: ее длина составляет всего 37 мм. Ширина места прикрепления колеблется в широких пределах — от 5 до 14 мм, в среднем около 9 мм. Место прикрепления образует вогнутую линию. Передняя точка места прикрепления находится в 10 мм от места прикрепления наружной прямой мышцы; его задняя точка — на 1 мм ниже и на 1—2 мм латеральнее макулы. Рядом с местом прикрепления задней точки мышцы проходит нижняя вортикозная вена. В отличие от других мышц глазного яблока, которые имеют как мышечные, так и сухожильные компоненты, НКМ почти полностью мышечная, длина ее сухожилия в среднем равна 1—2 мм [27].

Механизм действия этих мышц очень сложен и зависит от положения глазного яблока в момент их сокращения. Выделяют основное (первичное) действие мышцы, которое она оказывает в исходном положении глаза, и неосновные действия (вторичные и третичные), зависящие от положения глазного яблока. Поднимание и отведение глаза являются для НКМ неосновными действиями. Основное — эксциклодукция. Любые нарушения этих мышц приводят к развитию вертикального косоглазия, циклодевиации, также являющейся причиной формирования торзионной диплопии, тортиколлиса, снижающей эффективность лечения косоглазия. Нередко ГФ НКМ приводит к развитию V-синдрома [28].

Для выявления всего симптомокомплекса, связанного с ГФ НКМ, учитывая особенности ее тройного действия, необходимо проводить тщательное диагностическое исследование. При этом для выявления ГФ НКМ оценивается смещение глазного яблока в девяти позициях взора [29].

Точный дифференциальный поиск мышцы-мишени в случаях ГФ НКМ очень важен. В частности, при развитии эндокринной миопатии частое вовлечение в воспалительный процесс нижних прямых мышц может затрагивать и НКМ. Это может быть связано с анатомией нижней части орбиты, так как нижняя прямая мышца и НКМ — единственные мышцы, находящиеся в прямом контакте друг с другом, и любой воспалительный процесс приведет к фиброзированию этих двух мышц и связки Локвуда. Однако лечение эндокринной офтальмопатии — это сложная комплексная задача, при которой хирургическое лечение косоглазия проводится только в случаях неэффективности патогенетически ориентированной терапии [1].

Определение величины гиперфункции нижней косой мышцы

Для оценки величины девиации глаз широко используется метод Гиршберга, основанный на визуализации положения светового рефлекса офтальмоскопа на роговице пациента [15]. Метод был предложен немецким офтальмологом J. Hirschberg в 1886 г. Держа свечу в 12 дюймах от пациента, он наблюдал положение рефлекса на роговице отклоняющегося глаза. Результаты своих наблюдений он выражал в градусах. Hirschberg обнаружил, что 1 мм децентрации роговичного рефлекса соответствует 7° девиации относительно зрительной оси исследуемого глаза [30, 31].

Все встречающиеся степени отклонений глаз были разделены автором на пять групп [32]:

1) рефлекс ближе к центру, чем к зрачковому краю = от 5 до 6°;

2) рефлекс по зрачковому краю (ширина зрачка составляет 3 мм) = от 12 до 15°;

3) рефлекс на середине расстояния от края зрачка до лимба = 25°;

4) рефлекс у лимба = от 45 до 50°;

5) рефлекс расположен на склере, за пределами лимба = от 60 до 80°.

В настоящее время для выполнения этого теста проводят попеременное перекрывание (cover-test) заслонкой каждого глаза в отдельности при фиксации объекта, расположенного на расстоянии 33 см. Оценку величины девиации и исследование подвижности глаз проводят в девяти позициях взора [33].

Другим не менее распространенным объективным методом определения величины ГФ НКМ является способ достижения отсутствия установочных движений глаз при выполнении cover-теста и одновременной призматической коррекции девиации. Коррекция угла косоглазия при этом осуществляется с помощью одиночных призм из набора для подбора очковой коррекции, призменного компенсатора, эластичных призм Френеля или призменных линеек. Исследование проводится до тех пор, пока наблюдаются движения глаз, а угол отклонения считается равным силе призмы, необходимой для его нейтрализации. Величина гипертропии при этом выражается в ПД.

Для удобства использования различных способов исследования величины девиации между ПД и градусами по Гиршбергу найдено следующее соотношение: 1° = 2 ПД [3, 33].

Определение V-синдрома

ГФ НКМ часто ассоциируется с V-синдромом, независимо от того, имеется ли девиация в первичной позиции взора, сочетается ли ГФ НКМ с эзо- или экзотропией [34].

Для диагностирования V-синдрома при обследовании пациента необходимо выявить разницу величины горизонтальной девиации при переводе взгляда из положения вверх в положение вниз при фиксации объекта на расстоянии 33 см. В тех случаях, когда угол девиации при переводе взгляда вниз уменьшается более чем на 15 ПД, или 10°, говорят о наличии V-синдрома [35].

Исследование бинокулярного зрения

Наиболее распространенный на сегодняшний день способ определения бинокулярного зрения осуществляется с помощью специального прибора: четырехточечного цветотеста, или Worth-test. В основе прибора лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза, которое достигается механическим способом или при помощи цветовых устройств. В отечественной клинической практике широко используют методику Белостоцкого—Фридмана с применением четырехточечного прибора «Цветотест ЦТ-1» (Россия).

На передней поверхности прибора имеется несколько округлых отверстий с одним красным и двумя зелеными светофильтрами, а одно отверстие прикрыто матовым стеклом. Изнутри прибор освещается лампой. Обследуемый надевает очки с красно-зелеными фильтрами. Глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой — зеленые. При нормальном бинокулярном зрении видны все четыре кружка, при одновременном зрении обследуемый видит пять кружков, при монокулярном зрении — три.

Для исследования бинокулярного зрения у детей 3—4 лет цветовым тестам придана форма предметов, хорошо знакомых детям (елочка, звезда, автомашина, гриб).

Тест с наклоном головы

Тест с наклоном головы (head tilt test, тест Бильшовского) впервые был описан немецким офтальмологом Альфредом Бильшовским в 1914 г. Тест выявляет изменения вертикальной девиации при наклонах головы к правому или левому плечу при параличах вертикальных прямых и косых экстраокулярных мышц [36]. Автор дал физиологическое обоснование метода. При наклоне головы к плечу возникает движение эндолимфы в отолитовом аппарате (полукружных каналах лабиринта), вследствие чего к соответствующим группам экстраокулярных мышц подается импульс к сокращению [15]. При условии нормального мышечного ответа данный механизм позволяет сохранять правильное положение глаз без нарушения бинокулярности.

В случаях наличия ГФ НКМ тест Бильшовского позволяет дифференцировать первичную гиперфункцию и вторичную, при которой данный феномен считается положительным и заключается в появлении и/или увеличении гипертропии при наклоне головы в сторону пораженного глаза [9, 37, 38].

Компенсаторный поворот головы

Глазной тортиколлис («глазная кривошея») была впервые описана в 1873 г. Куинэтом (цит. по [7]). Вынужденный поворот головы характерен для большинства больных с паретическим, паралитическим косоглазием. Механизм его возникновения заключается в том, что при переводе взгляда в сторону действия пораженной мышцы усиливается двоение, а при повороте, наклоне головы появляется возможность избежать поля действия паретичной мышцы [39]. Это позволяет избежать двоения и зачастую сохранить бинокулярное зрение.

В тех случаях, когда тортиколлис не обеспечивает слияния, пациенты поворачивают или наклоняют голову, чтобы увеличить расстояние между «двойными» изображениями или использовать свой нос в качестве окклюдера [40]. Важно дифференцировать истинную и глазную кривошею. Истинная кривошея вызвана патологией шейных позвонков или фиброзом грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако лечение, специфическое для истинной кривошеи, не может исправить глазной тортиколлис.

Для вторичной ГФ НКМ, вызванной парезом или параличом ВКМ, характерен наклон головы к противоположному плечу с опущением подбородка [41]. Следует иметь в виду, что степень «исправления» положения глаз путем наклона головы намного меньше, чем степень наклона головы. Длительно существующий глазной тортиколлис способствует формированию лицевой асимметрии, что является важным клиническим признаком для дифференциации врожденных и приобретенных ГФ НКМ [42, 43].

Исследование циклодевиации

Помимо горизонтальных и вертикальных движений НКМ обеспечивают движения глаз во фронтальном направлении вокруг сагиттальной плоскости кнаружи — эксциклоторзионные [44]. Возникновение ГФ НКМ приводит к развитию эксциклодевиации. При врожденной или длительно существующей ГФ НКМ жалобы на торзионную диплопию отсутствуют. Это связано с адаптационными компенсаторными механизмами, к которым можно отнести глазной тортиколлис, компенсацию с помощью циклофузионных резервов, а также физиологическое подавление одного из двух монокулярных изображений.

Величина физиологической эксциклодукции не превышает 12°, а большие ее значения являются избыточными и подтверждают наличие гиперфункции мышцы [45].

Наличие циклотропии, превышающей по величине циклофузионные резервы, может препятствовать развитию слияния и стереопсиса, снижая функциональные результаты лечения [46]. Поэтому в диагностике ГФ НКМ наряду со стандартным офтальмологическим обследованием исследование циклоторзионных движений является принципиально важным.

Оценка циклотропии может быть качественной или количественной. Качественно определить наличие циклоторзионного смещения глазного яблока можно несколькими способами [47—49].

1. При исследовании движений глаз или проведении кавер-теста определяют наличие инторзии или эксторзии, наблюдая за смещением крупного конъюнктивального сосуда у лимба.

2. При проведении офтальмоскопии, наблюдая уровень расположения диска зрительного нерва (ДЗН) по отношению к макуле. Анатомически макула лежит на 4 мм темпоральнее ДЗН и на 0,8 мм ниже горизонтальной линии. Таким образом, если ДЗН очевидно выше или ниже макулы, можно сделать вывод о наличии циклоторзионного смещения (смещение ДЗН выше фовеа говорит о наличии эксциклодевиации, ниже — инциклодевиации).

3. При использовании двойной палочки Мэддокса.

4. Фотографирование глазного дна — определение взаимоотношения ДЗН и фовеа.

Для количественной оценки циклодевиации, необходимой для подтверждения диагноза и оценки эффективности хирургического лечения при поражении НКМ, применяются субъективные и объективные методы исследования, которые позволяют определить не только положение, но и степень смещения желтого пятна относительно ДЗН.

Субъективную количественную оценку можно сделать по шкале пробной оправы с использованием палочки Мэддокс, ориентируясь по ее повороту, компенсирующему циклодиплопию до полного совмещения двойных изображений. Однако в детской практике данная методика трудновыполнима, а наиболее надежными методами определения циклодевиации считаются те, которые не требуют ответа пациента. К таким методам относятся метод фоторегистрации изображений маркеров на глазном дне обоих глаз при исследовании с использованием фундус-камеры, позволяющем определить положение желтого пятна [50].

Измерение степени циклодевиации производится несколькими способами. Самым простым ориентировочным способом можно считать измерение с помощью транспортира угла, образованного двумя лучами, один из которых выходит из геометрического центра диска зрительного нерва в горизонтальной плоскости, второй соединяет геометрический центр диска и фовеа.

В зарубежной литературе описаны объективные способы вычисления угла циклодевиации посредством компьютерной обработки фотографий с использованием специального программного обеспечения — графического редактора. Принцип работы таких программ заключается в мануальной загрузке двухмерного изображения центральной зоны глазного дна, полученного с использованием фундус-камеры, в графический редактор, с помощью которого оператор может начертить искомый угол и вычислить его величину [51—54].

Таким образом, для того чтобы с уверенностью говорить о ГФ НКМ, необходимо проведение полного диагностического обследования с обязательным исследованием торзионных движений глаз. В детском возрасте проведение ряда диагностических методик невозможно, так как они требуют осознанного ответа пациента. Вот почему комплексная и полная диагностика ГФ НКМ представляет собой трудную и ответственную задачу. Для ее решения необходимы поиск и разработка новых диагностических подходов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

    

1.2.1. Показания и сроки проведения хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

    Косоглазие является не только тяжелым функциональным заболеванием с наличием грубых косметических дефектов, но и, как следствие, состоянием, влияющим на психику пациента. Физический облик является важным аспектом процесса социализации. Menon V. и соавт. в 2002 году описали психосоциальные трудности у людей с косоглазием [132]. В другом исследовании было обнаружено субнормальное качество жизни у родителей детей с косоглазием [211]. Существуют сообщения о том, что устранение косоглазия как косметического изъяна значительно повышает самооценку пациентов, улучшает их социализацию [102, 149, 181]. Другое исследование показало, что устранение косоглазия улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, как у детей, так и у их родителей [197].

    Наличие вынужденного положения головы приводит к развитию лицевой асимметрии. Вероятно, что лицевая асимметрия может быть устранена или даже предупреждена проведением раннего лечения основного состояния. Другой причиной необходимости раннего и полного излечения косоглазия является то, что в результате аномальной позы головы могут развиваться вторичный сколиоз и контрактура мышц шеи [62, 87, 173]. В таких случаях тортиколлис может сохраняться даже после того, как косоглазие было полностью устранено [165].

    Помимо косметических проблем, вертикальное косоглазие вследствие гиперфункции нижней косой мышцы, сопровождается серьезными функциональными недостатками, расстройством зрения [23]. Для лечения косоглазия используют консервативные и хирургические методы, обеспечивающие формирование оптимальных условий для развития нормального бинокулярного зрения. Возможности консервативного лечения вертикального косоглазия весьма ограничены из-за малых физиологических вертикальных и циклофузионных резервов. Для вертикального косоглазия с ГФ НКМ характерно изменение угла девиации при изменении положения взора, что делает неэффективным применение призматической коррекции, так как призмы компенсируют только определенный фиксированный угол отклонения глаза [34, 44,109, 160].

    Гипертропия в аддукции глаза, ограничивающая применение призматической коррекции, слабость вертикальной фузии делают неэффективными консервативные методы лечения, а наличие вынужденного положения головы, вертикальной и торзионной диплопии являются показаниями к раннему проведению хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы.

    1.2.2 Развитие и совершенствование методов хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы

    Хирургическое лечение ГФ НКМ основано на ослаблении или изменении функции мышцы.

    В настоящее время существует множество методик по ослаблению нижней косой [134].

    Самым первым хирургическим способом лечения вертикального косоглазия с ГФ НКМ можно считать тенэктомию нижней косой мышцы у места ее начала, предложенную Landolt еще в 1885 году. Однако популяризацию данный способ лечения получил благодаря работам Duane в 1906 году. Процедура тенэктомии выполнялась через кожу нижнего века, и по сообщениям различных авторов, была небезопасной и имела непредсказуемые результаты [86, 167, 203].

    Более широкое распространение получили операции полной миотомии нижней косой, предложенная Dunnington J. H. (1923), а также полная тенотомия нижней косой мышцы у места ее прикрепления к склере [90, 201].

    Основным показанием для выполнения этих вмешательств было наличие тортиколлиса [200]. На смену тенотомии и полной миотомии, в начале прошлого столетия пришла операция миоэктомии нижней косой мышцы. Она заключалась в иссечении части этой мышцы на протяжении 4-8 мм между ее началом и назальной границей нижней прямой мышцы. По сообщению различных авторов, эта процедура эффективно устраняла гипердевиацию в аддукции, а также значительно снижала гипертропию в первичной позиции взора, была быстрой, технически простой в выполнении, и длительно оставалась операцией выбора для ослабления действия нижней косой мышцы [65,91, 92,100, 101, 194, 202].

    В настоящее время применяется методика латеральной миоэктомии, при выполнении которой производится иссечение участка НКМ от места ее прикрепления к склере до латерального края нижней прямой мышцы. Данная модификация миоэктомии позволяет устранить выраженную ГФ НКМ, однако не дает возможности производить дополнительные вмешательства на нижней косой [155]. Кроме того, описанные способы ослабления нижней косой мышцы могут сопровождаться возникновением ряда серьезных осложнений и нежелательных явлений: послеоперационная гипофункция нижней косой мышцы, развитие синдрома «слипания», при котором отсеченная нижняя косая мышца прикрепляется к жировой клетчатке или теноновой капсуле, вследствие чего глаз в первичном положении отклоняется книзу, развивается ограничение приведения и особенно отведения прооперированного глаза [78, 142, 159]. Калачевым И.И. и соавт. (1990) был предложен способ частичной латеральной миоэктомии НКМ, лишенный, по мнению авторов, перечисленных недостатков. В ходе операции иссекают наружную половину нижней косой мышцы между наружным краем нижней прямой мышцы и нижним краем наружной прямой мышцы, с сохранением сосудисто-нервного пучка, расположенного в медиальной части утолщения нижней косой мышцы соответственно зоне ее пересечения с нижней прямой мышцей. Сообщается, что положительный эффект способа заключается в сохранении сосудисто-нервного пучка нижней косой мышцы и предупреждении тем самым возможности развития внутренней офтальмоплегии и паралича нижней косой мышцы. Кроме того, сохранение анатомической связи оболочек нижней косой мышцы и нижней прямой мышцы обеспечивает сохранение достаточной функции нижней косой мышцы. Это обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения ГФ НКМ [21].

    В 1943 г. White J.W. описал дозированную рецессию нижней косой мышцы [59, 202, 204]. До сих пор эта операция является наиболее часто применяемой в практике российских и зарубежных хирургов страбизмологов, считаясь наиболее физиологичным вмешательством [4, 29, 93, 170]. Основным принципом операции является перенос места прикрепления мышцы к склере, не меняя плоскости ее действия, но не далее линии экватора. Рецессия мышцы проводится в пределах 6-12 мм, в зависимости от величины гипертропии и степени гиперфункции НКМ [4, 183].

    В нашей стране рецессия НКМ широко применяется при ее вторичной гиперфункции, дозирование операции проводится по схеме, предложенной в 1990 году Алазме А., Аветисовым Э.С., Кащенко Т.П. Авторы в своих многочисленных работах показали высокую эффективность использования этой операции [2, 3, 5, 9, 10, 25].

    Наряду с высокой эффективностью, операция рецессии НКМ имеет существенные недостатки: высокая травматичность, трудность технического выполнения, необходимость манипулировать в труднодоступной области глаза в близости со зрительным нервом, крупными сосудами большое время проведения операции. В ходе выполнения операции существует угроза перфорации склеры в непосредственной близости от макулы во время прошивания мышцы. Чтобы снизить риск развития этого осложнения Антиповой Ю.Н. и Волик Е.И. (2002) было предложено отсекать нижнюю косую мышцу от ее анатомического места прикрепления к склере без предварительного прошивания [13]. При рецессии на 12 мм новое место прикрепления мышцы всего на 1 мм отступает от латеральной границы НПМ, поэтому большая степень рецессии НКМ невозможна, что значительно снижает функциональные результаты лечения, делая данный способ низкоэффективным в отношении коррекции больших углов вертикальной девиации [50, 133].

    В 1950 году Brown H.W. предложил ослаблять действие нижней косой мышцы путем ее краевой миотомии [72]. Недостаток данного способа состоит в ненадежности достигаемого операцией эффекта, что связывают с регенерацией иссеченного участка мышцы и восстановлением ее чрезмерной функции [21].

    На сегодняшний день существует целый ряд модификаций данной операции. При лечении пациентов со слабой гиперфункцией нижних косых мышц используют двойную краевую миотомию [85].

    Существуют сообщения о комбинированном применении данной операции с рецессией или миоэктомией для лечения асимметричных билатеральных вторичных ГФ НКМ, что позволило авторам уменьшить или устранить гипертропию в первичной позиции взора [17, 131].

    Разработаны методики применения тройной краевой миотомии нижней косой мышцы при лечении ее гиперфункции от степени +1 до +4. При проведении операции авторы предложили производить краевые надрезы с помощью электроножа. Ширина надреза составляла 2/3 ширины мышцы, два надреза выполнялись с переднего края мышцы, третий с заднего края в промежутке между первыми двумя [163].

    В 2013 году Плисов И.Л. и соавт. предложили способ дозирования операции краевой миотомии. При этом на нижней косой мышце выполняют краевые Z- или W-образные надрезы перпендикулярно ее оси, на 1/2-2/3 ширины мышцы, с помощью электрокоагулятора или с помощью ножниц, после предварительной электрокоагуляции сосудов по линиям планируемых надрезов, ширина которых зависит от величины гипертропии глаза при его приведении, с расстоянием между надрезами, равным 2-5 мм.

    Согласно методике, при величине гипертропии до 7° выполняют Z-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 1/2 ширины мышцы; при величине гипертропии 8-12° выполняют Z-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 2/3 ширины мышцы; при величине гипертропии 13-15° выполняют W-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 1/2 ширины мышцы; при величине гипертропии 16-20° выполняют W-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 2/3 ширины мышцы [35, 36, 37].

    Фокин В. П., Горбенко В. М. в 2013 году для выполнения Z-образной миотомии НКМ при ее вторичной ГФ предложили использовать радиоволновую технологию — бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8– 4,0 МГц).

    Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей, при проникновении в них направленных высокочастотных волн [49].

    Дозирование ширины надреза авторы предложили проводить по схеме, в зависимости от степени поражения верхней косой мышцы. При 1-й степени недостаточности верхней косой мышцы краевые разрезы нижней косой мышцы выполняли на 1/2 часть ее ширины, при 2-й степени – на 2/3, а при 3-й степени – на 3/4 части ширины мышцы [50].

    1.2.3 Передняя транспозиция нижней косой мышцы

    Первые исследования эффектов ослабления нижней косой путем ее транспозиции были опубликованы в 1940 году [106, 129, 168]. Однако, термин «транспозиция» в то время был широко использован для обозначения традиционных методик рецессии при ГФ НКМ больших степеней [103, 139].

    В 1981 году Elliot R. и Nankin S. предложили кардинально иной подход для устранения больших степеней двухсторонней гиперфункции нижней косой мышцы — переднюю транспозицию (антериоризацию) [95]. Принцип операции сводится к тому, что производится перенос естественного места прикрепления мышцы к склере из заднего полюса глаза в передний сегмент.

    Тем самым изменяется плоскость действия оперируемой мышцы, а сама нижняя косая принимает форму английской буквы «J». Осью поворота мышцы в этом случае служат связка Локвуда и нейрофиброваскулярный пучок [98,157].

    Установлено, что ослабляющий эффект, наблюдаемый после передней транспозиции нижней косой, является результатом преобразования мышцы из поднимателя в опускатель, что позволяет в большем объеме корригировать гипертропию глаза, в сравнении с другими методиками хирургического лечения [69, 74, 95, 123, 140, 143, 147].

    В настоящее время существует однозначное объяснение механизма этого преобразования. Известно, что фиксация НКМ с НПМ осуществляется посредством нейрофиброваскулярного пучка, который связывает середину расстояния между началом мышцы и 2 мм височнее места прикрепления к нижней прямой мышце. После передней транспозиции нижней косой, нейрофиброваскулярный пучок будет автоматически выступать в качестве нового места приложения силы мышцы, а сокращение мышцы приведет к опусканию глазного яблока [189, 190].

    Недостатком предложенного способа транспозиции является невозможность дозирования желаемого результата при различных видах и степенях проявления гиперфункции нижней косой мышцы. Это может привести к гиперкоррекции запланированного результата операции, при которой происходит чрезмерное усиление действия нижней косой мышцы в функции опускателя, что влечет за собой возникновение гипотропии глазного яблока. Это потребует дополнительного хирургического вмешательства для исправления последствий операции.

    Wright K.W. и Spiegel P.H. (1999, 2003) предложили свою хирургическую стратегию для ослабления НКМ. Однако операцию передней транспозиции с «J»-деформацией авторы применяли только в случаях ГФ НКМ степени +4, а при меньших степенях по-прежнему выполнялась дозированная рецессия [208, 209].

    Среди Российских страбизмологов передняя дозированная транспозиция нижней косой мышцы успешно выполняется Поповой Н.А. (2001) и Жуковой О.В.(2012) [18, 38, 39, 40, 41, 42, 43].

    Горбенко В.М. в 2006 году предложил способ частичной транспозиции НКМ, в зависимости от величины девиации. Согласно предложенной методике расслаивают и выделяют часть нижней косой мышцы от места прикрепления до латеральной части нижней прямой мышцы. При угле девиации до 15° кверху при аддукции ширина выделяемого участка нижней косой мышцы составляет 1/3 часть от общей ширины мышцы; при угле девиации от 15 до 25 — 1/2 часть от общей ширины мышцы и при угле девиации от 25 до 35° — 2/3 от общей ширины мышцы. При угле девиации свыше 35° производят выделение всей ширины нижней косой мышцы.

    Выделенную часть мышцы прошивают у места прикрепления и отсекают.

    Перемещают выделенную часть мышцы к месту прикрепления нижней прямой мышцы и пришивают [51]. Однако данный способ весьма трудоемкий и не лишен возможности развития тяжелых осложнений, характерных для операций на нижней косой мышце.

    Некоторые авторы не рекомендуют выполнять переднюю транспозицию при монолатеральных ГФ НКМ, считая, что после проведения данной операции существует возможность развития ограничения поднимания в отведении, и как результат возникновение гиперфункции нижней косой противоположного глаза [104, 125, 135, 136, 169, 191]. Попова Н.А. с соавторами (2001) сообщали о положительном опыте применения односторонней передней транспозиции нижней косой мышцы при вторичной её ГФ для коррекции больших степеней гипертропии, но они сочетали эту операцию с резекцией нижней прямой [41].

    В 2001 году была описана новая методика ослабления функции нижней косой мышцы – передняя назальная транспозиция [187, 188, 206]. При этом место прикрепления нижней косой переносится в область на 2 мм назальнее носовой границы нижней прямой мышцы и 2 мм кзади от места прикрепления нижней прямой мышцы [116]. Нижняя косая, таким образом, превращается из экстортера в интортер и из поднимателя в тонический депрессор [97].

    Передняя назальная транспозиция НКМ может быть использована для устранения или уменьшения тяжелой эксциклоторзии. Кроме того, эта процедура представляется особенно эффективной у пациентов с тяжелыми или рецидивирующими врожденными и приобретенными параличами верхней косой мышцы, особенно в качестве вторичной процедуры ослабления НКМ. Однако описанная методика может вызывать развитие экзотропии в первичной позиции взора и не может являться методом выбора при хирургическом лечении ГФ НКМ [187, 188].

    Механизм функционирования НКМ после операции передней транспозиции можно объяснить с точки зрения геометрии ее нового места расположения и прикрепления. Это, в свою очередь, означает, что необходимы дальнейшие исследования в отношении мышечного ответа после транспозиционной хирургии нижней косой.

Жукова О.В.

ФГУ «Самарская клиническая офтальмологическая больница им. ТИ. Ерошевского», г. Самара

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИССОЦИИРОВАННОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

Проведен анализ результатов хирургического лечения диссоциированного вертикального косоглазия у 76 детей. Целесообразно начинать устранение вертикальной девиации с ослабления нижней косой мышцы. При недостаточном эффекте рекомендуется производить одномоментную бивертикальную рецессию, а в особо тяжелых случаях — резекцию ослабленной верхней прямой мышцы.

Ключевые слова: лечение диссоциированного вертикального косоглазия у детей

Актуальность

Сходящееся содружественное косоглазие у детей часто сопровождается вертикальным компонентом. Причиной развития такого косоглазия, как правило, являются врожденные парезы мышц вертикального действия. Чаще всего пораженной оказывается верхняя косая мышца одного глаза, реже — верхняя прямая, еще реже -нижняя прямая мышца одного из глаз. Вертикальный компонент при этом может проявляться как в виде содружественного вертикального косоглазия, когда глаза попеременно отклоняются в одну сторону (чаще вверх); так и в виде диссоциированного вертикального косоглазия, когда один глаз отклоняется вверх, а другой -вниз. При этом на вышестоящем глазу обычно имеет место парез верхней косой мышцы, который сопровождается компенсаторной гиперфункцией нижней косой мышцы этого же глаза. При этом на другом глазу развивается гиперфункция контралатерального синергиста -нижней прямой мышцы и ослабление функции контралатерального антагониста — верхней прямой мышцы. Возможен и другой вариант, когда имеет место парез верхней прямой мышцы на нижестоящем глазу, при этом также развивается компенсаторная гиперфункция ипси-латерального антагониста — нижней прямой мышцы и контралатерального синергиста -нижней косой мышцы другого глаза. При этом на пораженном глазу иногда отмечается ложный птоз верхнего века, что может маскировать вертикальную девиацию. Часто у таких детей имеется вынужденное положение головы (6).

Известно, что вертикальная девиация, даже при малых углах отклонения, не компенсируется консервативным аппаратным лечением и является серьезным препятствием для достижения правильного положения глаз и для

выработки бинокулярных функций. Полноценно устранить косоглазие и создать условия для правильного формирования зрительных функций в этом случае можно только хирургическим путем (1). Тактика хирургического лечения диссоциированной вертикальной девиации, как изолированной, так и в сочетании с горизонтальной девиацией, может быть различной. Некоторые авторы рекомендуют устранять вертикальную девиацию операциями на прямых мышцах вертикального действия: производить рецессии и резекции верхней и нижней прямых мышц. Величину перемещения или укорочения как верхней, так и нижней прямых мышц не рекомендуют делать более 5 мм (1). Встречаются также рекомендации производить рецессию и антериоризацию нижней косой мышцы и даже смещение по вертикали мест прикрепления внутренней и наружной прямых мышц (4, 5).

Цель

Обобщение опыта хирургического лечения диссоциированного вертикального косоглазия и выработка рекомендаций по тактике хирургического лечения данной патологии у детей.

Материалы и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 7 6 детей в возрасте от 8 до 14 лет, находившихся в детском отделении СКОБ им. ТИ. Ерошевского в 2003-2008 годах. У всех этих детей имело место сходящееся содружественное альтернирующее косоглазие в сочетании с диссоциированной вертикальной девиацией. Все дети были обследованы по общепринятой методике, которая включала следующие позиции:

1. Определение остроты зрения.

2. Определение рефракции.

3. Определение характера зрения при прямом и вынужденном положении головы.

4. Определение подвижности глазных яблок по 8 направлениям взора.

5. Исследование ширины глазных щелей при фиксации каждым глазом.

6. Измерение величины угла косоглазия в первичной позиции, в состоянии приведения и отведения каждого глаза, а также при наклоне головы в стороны.

Величина углов горизонтальной девиации определялась по Гиршбергу и была различной: 10-15° у 28 детей, 20-25° у 42, 30° -у 6. Объективный угол горизонтальной девиации, определенный на синоптофоре, превышал величину угла, определенную по Гиршбергу, на 4-8 градусов.

В первичном положении взора у всех детей определялась вертикальная девиация: у 52 — гипертропия, у 24 — гипотропия. При выключении ведущего глаза возникало отклонение его в противоположную сторону: у 52 пациентов — книзу, у 24 — кверху. Величина углов вертикальной девиации в первичном положении взора у 63 детей равнялась 10-12°, у 13 детей глаза отклонялись по вертикали на 15°. В положении приведения вышестоящего глаза вертикальная девиация увеличивалась до 20-25° у 49 детей.

Все эти дети были разделены на две группы. 1 -ю группу составили 49 пациентов, у которых была диагностирована гиперфункция нижней косой мышцы на вышестоящем глазу. У всех этих детей гипертропия усиливалась в положении аддукции и при наклоне головы в противоположную сторону. У 12 детей из этой группы отмечалось вынужденное положение головы.

2-я группа — 27 пациентов, у которых диссоциированное вертикальное косоглазие не сопровождалось гиперфункцией нижней косой мышцы. Причиной вертикальной девиации у них был парез верхней прямой мышцы нижестоящего глаза. На другом глазу компенсаторно развилась гиперфункция нижней прямой мышцы. У 4 пациентов этой группы отмечался ложный птоз верхнего века нижестоящего глаза.

Хирургическое лечение косоглазия заключалось в исправлении как горизонтального, так и вертикального компонентов девиации. Выполнялись следующие хирургические вмешательства:

1. Рецессия внутренней прямой мышцы и резекция наружной прямой мышцы — для исправления горизонтальной девиации. Величина перемещения и укорочения мышц зависела от угла девиации и определялась по предложенной нами схеме (2).

2. Миэктомия нижней косой мышцы. Операция выполнялась на вышестоящем глазу при наличии признаков гиперфункции этой мышцы (7).

3. Бивертикальная рецессия — одномоментная рецессия мышц вертикального действия -верхней прямой мышцы на вышестоящем глазу и нижней прямой мышцы на нижестоящем глазу. Величина рецессий зависела от угла девиации и составляла 4-5 мм.

4. Рецессия нижней прямой мышцы и резекция верхней прямой мышцы на нижестоящем глазу. Величины рецессии и резекции зависели от угла девиации в первичном положении взора и составляли 4-5 мм.

Результаты и обсуждение

При хирургическом лечении столь сложного вида косоглазия не всегда удается ограничиться одной операцией. Тем не менее, мы старались минимизировать число операций у каждого ребенка.

Исправление косоглазия всегда начинали с горизонтального компонента. Несмотря на альтернирующий характер косоглазия, производили рецессию внутренней прямой мышцы и резекцию наружной прямой мышцы на чаще косящем или хуже видящем глазу. Мы предпочитаем такую тактику билатеральной рецессии внутренних прямых мышц, так как она позволяет точнее дозировать эффект операции.

При наличии гиперфункции нижней косой мышцы производили ее миэктомию. Данная операция всегда выполнялась одновременно с вмешательством на мышцах горизонтального действия, что позволяло уменьшить общее число операций у данного ребенка. Мы отдаем этой методике предпочтение перед рецессией и передней транспозицией нижней косой мышцы, так как она проста в исполнении, занимает значительно меньше времени при аналогичном, а порой и лучшем эффекте (3).

В результате проведенного хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде достигнуто правильное положение глаз по горизонтали и вертикали у 37 детей из 49 (75,5%),

прооперированных одновременно на мышцах горизонтального действия и нижней косой мышце. У 4 детей сохранилась остаточная горизонтальная девиация 10-15 градусов (до операции у всех угол косоглазия был 25° и более). У 6 детей этой группы исправился горизонтальный компонент девиации, но сохранилась вертикальная девиация от 7 до 10°. Это было связано с превалированием пареза верхней прямой мышцы на нижестоящем глазу как первопричины диссоциации. Через 2-3 месяца им была сделана операция на прямых вертикаломоторах.

Детям 2-й группы (27 человек) хирургическое лечение осуществляли заведомо в два этапа. Первым этапом исправляли горизонтальную девиацию общепринятым способом. Вторая операция, направленная на исправление вертикальной девиации, делалась через 2-3 месяца.

Для исправления вертикальной девиации 12 детям из этой группы была сделана рецессия нижней прямой мышцы и резекция верхней прямой мышцы на нижестоящем глазу. При анализе непосредственных результатов операции было обнаружено, что правильное положение глаз было получено у 7 из 12 детей. У остальных 5 детей оперированный нижестоящий глаз стал ведущим, и при фиксации им предметов сохранилась суправергирующая девиация другого глаза. Еще у 2 детей аналогичное состояние развилось в позднем послеоперационном периоде спустя 3-6 месяцев после вмешательства. Таким образом, более чем у половины этих детей был получен гипоэффект.

15 детям из этой группы, а также 6 детям из 1 -й группы, у которых вертикальный компонент полностью не исправился после первой операции, выполняли бивертикальную рецессию. Всего этим способом прооперирован 21 ребенок. В раннем послеоперационном периоде было достигнуто правильное положение глаз у всех прооперированных детей. Ложный птоз исправился полностью у 3 детей и уменьшился у 1 ребенка.

Отдаленные сроки наблюдения составили от 1 до 5 лет. Все дети в послеоперационном периоде получали курсы плеоптического и дип-лоптического лечения. Ни у одного ребенка в отдаленные сроки не развилось вторичного расходящегося косоглазия. У 6 детей с углом горизонтальной девиации 20-25° проявился остаточный положительный угол 10-15°. Всем детям с остаточным углом горизонтальной девиации

была сделана операция рецессии внутренней прямой мышцы с резекцией наружной прямой мышцы на втором, неоперированном глазу в срок от 6 месяцев до 1,5 года после первой операции. У 3 детей с выраженным парезом верхней прямой мышцы на нижестоящем глазу через 1 -3 месяца после двух этапов хирургического лечения вновь появилась вертикальная девиация. Это была остаточная гипотропия 7-10° на нижестоящем глазу. Этим детям был выполнен третий этап хирургического лечения: резекция верхней прямой мышцы на нижестоящем глазу. Величина резекции составила 5 мм. В результате — у одного ребенка гипотропия была устранена полностью, у 2 она сохранилась в пределах 5° и проявлялась непостоянно. За весь период наблюдения ни у одного ребенка не развилось гиперэффекта вертикальной девиации.

Проводимое в послеоперационном периоде аппаратное лечение позволило получить одновременное зрение вблизи у 18 детей, одновременное зрение вдаль — у 23, бинокулярное зрение вблизи -у 11 детей и бинокулярное зрение вдаль — у 7 пациентов. В общей сложности, выработать бинокулярные функции той или иной степени выраженности удалось у 59 пациентов из 76 (77,6%).

Заключение

Диссоциированное вертикальное косоглазие представляет собой сложную для диагностики и лечения патологию глазодвигательного аппарата. Оно часто сочетается с горизонтальной девиацией и сопровождается вынужденным положением головы и ложным птозом верхнего века. Хирургическое лечение данной патологии всегда следует начинать с устранения горизонтальной девиации. При этом целесообразно одновременно с операциями на прямых мышцах горизонтального действия производить операцию ослабления нижней косой мышцы при ее гиперфункции. Зачастую это позволяет исправить как горизонтальную, так и диссоциированную вертикальную девиацию за один этап. В качестве операции, ослабляющей нижнюю косую мышцу, мы рекомендуем ее миэктомию. Эта операция проста в исполнении, непродолжительна по времени и эффективна.

При отсутствии гиперфункции нижней косой мышцы или недостаточном эффекте операции по ее ослаблению вертикальную девиацию можно эффективно устранить с помощью одно-

моментной бивертикальной рецессии прямых мышц вертикального действия: верхней прямой мышцы на вышестоящем глазу и нижней прямой мышцы на нижестоящем глазу. Биверти-кальная рецессия оказалась эффективнее односторонней операции рецессии нижней прямой мышцы с резекцией верхней прямой мышцы.

В качестве третьего этапа устранения диссоциированной вертикальной девиации, при

недостаточности первых двух, целесообразно производить резекцию ослабленной верхней прямой мышцы на нижестоящем глазу. Величина резекции — 5 мм.

Своевременное хирургическое лечение вертикального компонента косоглазия позволяет достичь правильного положения глаз у большинства пациентов и создать условия для формирования бинокулярных зрительных функций.

Список использованной литературы:

1. Аветисов Э.С., Кащенко Т. П., Смольянинова И.Л., Мац К.А., Лохтина Н.И. Клинические особенности и тактика лечения больных с вертикальным косоглазием // Офтальмологический журнал, 1990, №4, стр. 193-197.

2. Жукова О.В., Маркова Т.А., Золотарев А.В. К вопросу о дозировании эффекта операции при хирургическом лечении сходящегося косоглазия у детей //Труды Всероссийской конференции, посвященной 105-летию со дня рождения Т.И. Ерошевского. Самара, 2007, стр. 644-647.

3. Жукова О.В. К вопросу о выборе оперативного вмешательства на нижней косой мышце при устранении ее гиперфункции у детей // Сборник тезисов VII Всероссийской конференции с международным участием «Федоровские чтения 2008». Москва, 2008, стр. 314-315.

4. Зубарев С.Ф. К диагностике и хирургическому лечению врожденного содружественного сходящегося косоглазия с вертикальным компонентом // Офтальмологический журнал, 1990, №4, стр. 209-212.

5. Попова Н.А., Свирина А.С., Мавлони Р.А., Кейкина Л.К. Передняя транспозиция нижней косой мышцы // Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых, посвященные 100-летию со дня рождения Т.И. Ерошевского. Самара, 2002, стр. 502-502.

6. Сердюченко В.И. Клиника и лечение диссоциированного вертикального косоглазия //Офтальмологический журнал, 1990, №4, стр. 216-221.

7. Good W.V., Hoyt C.S. Strabismus management. 1995, p. 139-153.

Дата написания статьи: 18.08.2020

Колличество просмотров: 17390

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) – патология, при которой нарушается положение органов зрения, происходит отклонение одного или обоих глаз от совместной точки фиксации.

В норме изображения, полученные от обоих глаз, сливаются в общую картинку. При косоглазии подобного слияния не происходит. Поэтому головной мозг, чтобы избежать двоения, «отключает» косящий глаз. Если своевременно не откорректировать нарушение, то возможно развитие амблиопии.

Косоглазие у детей – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в детской офтальмологии. Подобный диагноз ставят 7% новорожденных малышей и 10% детей в возрасте от года до трех лет.

Виды косоглазия

Специалисты различают до 25 разновидностей страбизма, в число которых входят:

• Врожденная и приобретенная патология

Врожденные отклонения проявляются в первые месяцы после рождения, а приобретенные – на протяжении всей жизни.

• Кажущееся (ложное), скрытое (гетерофория) и истинное косоглазие

Ложная гетеротропия развивается у грудничков вследствие анатомических особенностей черепа, до года проходит самостоятельно. Скрытое косоглазие заметно только тогда, когда малыш смотрит одним глазом.

• Постоянное и периодическое косоглазие

Постоянный страбизм проявляется постоянно, а периодический – только при определенных условиях.

• Первичная и вторичная гетеротропия

Первичное косоглазие развивается как самостоятельное заболевание и тесно связано с нарушением рефракции (астигматизме, близорукости, дальнозоркости), а вторичное – результат органических изменений катаракты, патологий стекловидного тела или глазного дна.

• Монолатеральный (односторонний) и альтернирующий (перемежающийся) страбизм

При односторонней форме косит только один глаз, а при перемежающейся – оба, но поочередно.

• Несодружественное (паралитическое) и содружественное косоглазие у детей

При содружественной форме глаза могут двигаться в любом направлении, а при несодружественном – подвижность из-за пареза или паралича глазных мышц ограничивается либо отсутствует.

• Горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие

Горизонтальный страбизм бывает сходящимся и расходящимся.

Сходящееся косоглазие у детей (изотропия) – самая распространенная патология, при которой один глаз (или оба) сходятся к внутренним уголкам, из-за чего кажется, что ребенок смотрит на свою переносицу. Частая причина этого – дальнозоркость.

Расходящееся косоглазие у детей (экзотропия) – нарушение, при котором глаза отклоняются к вискам. Может быть спровоцировано имеющейся у пациента близорукостью.

Вертикальный страбизм– состояние, при котором глаз направляется вверх (гиперотропия, восходящая гетеротропия) или вниз (гипотропия, нисходящая гетеротропия).

При смешанном косоглазии комбинируется несколько форм патологии.

Причины

Развитию страбизма способствуют различные факторы:

• наследственная предрасположенность;
• преждевременные роды, маленький (до 2 килограмм) вес ребенка при рождении;
• врожденные патологии в строении органа зрения, особенно глазных мышц;
• тяжелое протекание беременности, гипоксия плода;
• катаракта, глаукома, патология роговицы;
• заболевания мышечной и нервной систем (миастения, рассеянный склероз, менингит, энцефалит);
• выраженное нарушение рефракции (астигматизм, близорукость, дальнозоркость);
• системные заболевания (сахарный диабет, ревматоидный артрит);
• инфекционные болезни (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш, грипп);
• сильные стрессы;
• чрезмерные зрительные нагрузки;
• сильная интоксикация организма;
• черепно-мозговые травмы, включая родовые;
• онкология зрительной или нервной системы.

Как выявить косоглазие у детей

Многие родители желают знать, как определить косоглазие у ребенка.

О наличии патологии могут свидетельствовать следующие признаки:

• визуальное отклонение глаза в сторону;
• двоение (диплопия) – даже если малыш не может разговаривать, обнаружить подобную проблему можно по наличию трудностей при активных играх и рисовании, по постоянному наклону головы в одну сторону;
• ухудшение зрения – нередко развивается амблиопия, при которой больной глаз не участвует в зрительном акте;
• «уплощение» окружающего мира (отсутствие объемности), из-за чего ребенок не может правильно оценить расстояние к предметам;
• головная боль и дискомфортные ощущения после просмотра 3D фильмов.

При обнаружении подозрений на страбизм нужно обратиться к офтальмологу. Только специалист сможет поставить правильный диагноз.

Диагностика и лечение

Чтобы подтвердить наличие косоглазия, офтальмолог проводит диагностические исследования зрения:

• коордиметрия – выявление пораженной мышцы, Оценка объема движения глаз;
• периметрию – исследует зрительные поля;
• скиаскопию – вычисляет рефракцию (преломляющую силу);
• офтальмоскопию или биомикроскопию – осматривает глазное дно при помощи офтальмоскопа или щелевой лампы;
• четырехточечный цветотекст – позволяет узнать одним или двумя глазами видит ребенок.

Дополнительно врач может направить на УЗИ или КТ, чтобы подтвердить или исключить наличие опухолей или гематом. При необходимости офтальмолог посоветует проконсультироваться с неврологом или эндокринологом.

Лечение косоглазия у детей проводят индивидуально с учетом типа заболевания и наличия сопутствующих патологий.

Возможно использование нескольких методов:

• оптическая коррекция – использование очков или линз;
• временная окклюзия (прямая) – закрывают здоровый глаз или закапывают в него атропин, заставляя работать больной;
• аппаратная терапия;
• гимнастика для глаз.

Упражнения для косоглазия у детей расслабляют и укрепляют глазные мышцы, снимают усталость. Малыши выполняют их с помощью игрушки, которую водят в разные стороны, придерживая голову и не позволяя ее поворачивать.

При сильно выраженном отклонении глаза может понадобиться хирургическое исправление косоглазия у детей. Но оно неспособно вернуть бинокулярное зрение, а только устраняет косметический дефект. Поэтому после операции понадобится консервативное лечение. Наиболее эффективный результат может дать использование в схеме лечения аппарата Синоптофор в комплексе с аппаратом МАКДЭЛ-08.

Помощь аппаратов МАКДЕЛ в борьбе с косоглазием

В комплексном лечении косоглазия важную роль играют аппараты МАКДЭЛ. В частности МАКДЭЛ-08 создает четкое движущееся изображение без сознательного участия пациента. В результате рассматривания спекл-структуры улучшается питание клеток сетчатки, что благоприятно отражается на функционировании зрительного аппарата.

Коррекция косоглазия у детей аппаратами МАКДЭЛ возможна даже в грудном возрасте. Она позволяет повысить остроту зрения, ослабить аккомодационное напряжение, восстановить синхронность в работе глаз, развить способность к слиянию изображений, предоставляемых от разных глаз, и сформировать бинокулярное зрение. В результате удается изменить зрительную модель восприятия мира, избавиться от патологии и полностью восстановить зрение.

Благодаря появлению инновационных методик при своевременном обращении к офтальмологу и соблюдению всех врачебных рекомендаций косоглазие лечится у ребенка вполне успешно. Но если запустить болезнь, то изменения могут стать необратимыми.

Профилактика косоглазия у детей

Чтобы предотвратить патологические изменения, необходимо:

• обеспечить хорошее освещение детской комнаты;
• подвешивать игрушки на расстоянии не менее 40 сантиметров от глаз;
• следить за рационом питания ребенка, он должен получать все витамины и минералы, что способствует правильному развитию зрительного аппарата;
• оградить малыша от страхов и стрессов;
• ограничить время пребывания у телевизора, за компьютером и планшетом.

Необходимо регулярно показывать ребенка офтальмологу (в 2 и 6 месяцев, в год, а затем раз в полгода). Врач своевременно заметит и устранит малейшие отклонения в функционировании зрительного аппарата.