Как лучше исправить перегородку носа

Операция по выпрямлению носовой перегородки предназначена для устранения дефектов, восстановления нормального дыхания. Существуют разные виды септопластики, которые отличаются продолжительностью, стоимостью, противопоказаниями. Чтобы избежать осложнений, необходимо чётко соблюдать правила восстановительного периода.

Показания к операции по выпрямлению носовой перегородки

Носовая перегородка – вертикальная пластина, которая разделяет полость носа на 2 половины, состоит из перепончатого, костного и хрящевого отдела. Искривления перегородки может быть вызвано врождёнными или приобретёнными причинами, но в любом случае патология провоцирует ухудшение носового дыхания, для коррекции проводят септопластику.

Показания для оперативного вмешательства:

• постоянное дыхание ртом, что может стать причиной развития хронического фарингита, ларингита, храпа и приступов удушья во время сна;
• развитие хронического гнойного отита;
• на фоне искривления ухудшается отток слизи из пазух, развиваются воспалительные процессы, насморк хронического характера.

У некоторых людей даже при сильном искривлении одна половина носа дышит нормально, особых жалоб нет, поэтому они не торопятся делать операцию. Постепенно компенсаторные способности тканей снижаются, нос перестаёт дышать, но не все врачи рискнут сделать септопластику пациентам в зрелом возрасте из-за большого количества побочных реакций.

Людей с идеально ровной носовой перегородкой не существует – на стыке хрящевого и костного отдела практически всегда присутствуют бугры и впадины.

Подготовка к септопластике

Септопластика – простое, но всё же хирургическое вмешательство, поэтому требует предварительной подготовки и диагностики.

Этапы предоперационной подготовки:

• рентген или КТ – позволяет оценить состояние пазух и носовой полости в целом;
• общий анализ мочи, крови, анализ на уровень сахара;
• биохимический анализ крови;
• анализ на группу крови, резус, свёртываемость;
• флюорография, ЭКГ;
• анализы на венерические заболевания, гепатит, ВИЧ.

За неделю до оперативного вмешательства необходимо прекратить приём препаратов, которые влияют на свёртываемость крови, отказаться от спиртных напитков, чтобы избежать сильных кровотечений.

Перед операцией врач ещё раз проведёт осмотр, расскажет о ходе процедуры, её продолжительности, покажет фото до и после септопластики.

Важно! Если ребёнок храпит по ночам, у него постоянно забит нос, при этом признаки инфекционных заболеваний отсутствуют, необходимо посетить ЛОРа, возможно, причина патологического состояния кроется именно в искривлённой носовой перегородке.

Как проводится операция по исправлению носовой перегородки

Для исправления носовой перегородки используют различные методы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Классическая септопластика

Операцию проводят под местным или общим наркозом в отделении ЛОР заболеваний. Пациента помещаю в стационар за несколько дней до процедуры, вечером перед септопластикой запрещается принимать пищу, можно выпить немного воды. На стоимость операции влияют многие факторы – уровень клиники, сложность операции, длительность пребывания в больнице, средняя цена составляет 30–45 тыс. руб.

Ход операции:

1. Обезболивание носовой полости, слизистой оболочки анестетиком на основе лидокаина или другого вещества.
2. Хирург скальпелем делает надрез с той стороны, где искривление выражено наиболее явно.
3. Тонкими слоями удаляют слизистую оболочку, надхрящевую ткань, по мере необходимости вводят дополнительно обезболивающие препараты.
4. Удаляют хрящ, небольшим долотом сбивают гребень, который послужил причиной искривления.
5. Чтобы хрящ не сдвинулся, его укрепляют специальной сеткой, которая в течение года рассасывается самостоятельно.
6. Разрез сшивают, в ноздри вставляют тампоны из стерильной марли – они фиксируют перегородку в нужном положении, помогают остановить кровотечение.

Средняя продолжительность операции – 60–90 минут, всё зависит от сложности, анатомических особенностей строения нома, вида наркоза.

Существует несколько видов классической септопластики – круговая резекция, щадящая, отличаются они количеством хрящевой ткани, которая остаётся после оперативного вмешательства.

Выпрямление перегородки лазером

Иссечение тканей лазером считается одним из наиболее щадящих видов хирургического вмешательства, поскольку нет риска кровотечений, занесения инфекции, неприятные ощущения отсутствуют, для восстановления требуется минимум времени. Средняя стоимость операции – 80–100 тыс. руб.

Виды лазерной коррекции:

1. Хондросептопластика – операцию проводят в поликлинике, она отличается бескровностью, малотравматичностью, но подходит только для исправления искривлений в хрящевом отделе носа. Под воздействием высоких температур хрящ носа размягчает, приобретает пластичность, ему фиксируют в правильном положении, фиксируют тампонами. Продолжительность процедуры не более получаса, проводят её под местным наркозом.
2. Лазерная септопластика – этапы операции не отличаются от классической коррекции, но вместо скальпеля применяют лазер, что снижает риск заражения, появления рубцов, уменьшает количество кровопотери. Длится процедура около 45 минут.

Дополнительно при лазерной коррекции могут применять эндоскоп – аппарат позволяет детально рассмотреть даже глубокие отделы носовой полости, вводят его через несколько небольших надрезов в слизистой оболочке. Эндоскопическое выпрямление необходимо в том случае, если, помимо исправления перегородки, пациенту необходимо сделать пластику наружной части носа, удалить полипы, инородное тело, разросшиеся ткани при гипертрофированном рините. Средняя цена такого вмешательства – 55–85 тыс. руб.

Коррекция радиоволнами, ультразвуком

Радиохирургическое вмешательство подразумевает использование радионожа – это современная замена не только скальпеля, но и лазера. Во время операции делают небольшие надрезы, через них извлекают перегородку, исправляют дефекты, реимплантируют хрящ на место. Операция длится примерно час, стоит примерно 80–90 тыс. руб.

Ультразвук – быстрый, безболезненный способ коррекции носовой перегородки. Ультразвуковой нож рассекает слизистые, коагулирует кровеносные сосуды, разрушает шипы и наросты. Операция полностью бескровная, длится 30–40 минут, стоимость составляет – 50–65 тыс. руб.

Важно! Часто коррекцию перегородки совмещают с синусотомией – операция помогает устранить хронические очаги воспаления в пазухах.

Послеоперационный период

После септопластики человеку придётся 2–3 дня постоянно ходить с тампонами в носу, дышать нормально невозможно. Пока перекрыт нос у человека наблюдаются сильные головные боли, сухость во рту, допускается незначительное повышение температурных показателей. При сильной боли можно принять обезболивающий препарат – Кетанов, Нимесулид.

Через 2–3 дня необходимо посетить ЛОРа, врач удалит тампоны, посмотрит, нет ли осложнений. Процедура причиняет определённый дискомфорт, поскольку марлевые турунды присыхают к слизистой оболочке, чтобы уменьшить боль, их предварительно размачивают перекисью.

Как проходит восстановление:

1. После удаления тампонов необходимо капать в нос 2–3 раза в день физраствор, масляный раствор витаминов A, E – это поможет ускорить процесс регенерации.
2. Отёк проходит в течение 2 недель, восстанавливается нормальное дыхание.
3. В течение 3–4 недель допускается выделение кровянистых корочек из носа.

Полностью заживает нос через 3–4 месяца, всё это время нельзя сморкаться, посещать сауны, бассейны, спать лицом вниз или на боку, необходимо избегать переохлаждения и перегрева.

Возможные последствия и осложнения

После выравнивания перегородки при помощи лазера осложнения возникают редко, негативные последствия чаще диагностируют после классической септопластики.

Возможные осложнения и методы коррекции:

• кровотечения устраняют при помощи Дицинона и других кровоостанавливающих препаратов;
• если образовались спайки, их удаляют при помощи скальпеля;
• для борьбы с инфекциями и воспалительными процессами послеоперационных ран используют антибактериальные препараты;
• при скоплении крови делают пункцию гематомы, накладывают давящую повязку.

Редко после септопластики наблюдается деформация, перфорация носовой перегородки, образование рубцовой ткани.

Противопоказания к операции

Хирургическое вмешательство нельзя делать во время обострения хронических патологий, септопластику можно делать только через 15–20 дней после полного выздоровления.

Основные противопоказания для операций на перегородке носа:

• проблемы со свёртываемостью крови;
• нарушение обменных процессов;
• наличие злокачественных опухолей;
• повышенное артериальное давление;
• тяжёлые болезни внутренних органов в стадии декомпенсации;
• психические расстройства и отклонения;
• беременность.

Исправление перегородки носа не делают лицам младше 18 лет, но при сильных нарушениях операцию могут назначить ребёнку старше 7 лет. Хирургическое вмешательство людям старше 55 лет проводят только в экстренных случаях.

Женщинам рекомендуют делать операцию только в середине менструального цикла.

Отзывы

Zolyshka 33

Носовая перегородка у меня искривлённая с детства, упала с качелей неудачно. С каждым годом становилось всё сложнее дышать носом, но сделать операцию долго не решалась. Но потом решила прибегнуть к лазерной коррекции, осталась очень довольна – быстро, никакой боли, крови, уже через неделю могла спокойно дышать.

Sportsmen

Я бывший боксёр, поэтому нос у меня искривлён заметно из-за частых травм. Делал сразу несколько операций – выравнивал перегородку, исправлял форму носа. Первая неделя восстановления далась тяжело, но теперь всё отлично – дышу спокойно, перестал храпеть.

Lesovichek

Все эти операции дорогое удовольствие, у меня носовая перегородка искривлена уже много лет, прекрасно справляюсь с проблемой при помощи специальной гимнастики Мадджио.

Септопластика – единственный надёжный и эффективный способ избавиться от деформации носовой перегородки. Операция несложная, проводят её в государственных и частных клиниках, длится процедура не более часа, а для полного восстановления потребуется несколько месяцев.

У 80% людей в той или иной степени искривлена носовая перегородка, и такая особенность может стать серьёзным дискомфортом, не позволяя нормально дышать. Знаете, что проблему решит операция – септопластика, но по разным причинам не решаетесь? Мы собрали основные факты об операции на перегородке носа и разобрались, где правда, а где миф. Помог нам в этом заведующий отделением оториноларингологии Клиники Пирогова, оперирующий ЛОР, к.м.н. Роман Витальевич Неронов.

Затруднённое дыхание опасно для здоровья

Правда

При затруднённом дыхании в наш организм не поступает достаточное количество кислорода. Это не может не повлиять на работу органов и систем. При затруднённом дыхании могут появиться головные боли, раздражительность, плохой сон. Встречаются случаи, когда затруднённое дыхание даже провоцирует повышение артериального давления.

Кроме того, искривлённая носовая перегородка препятствует правильному прохождению воздуха при вдохе и выдохе, что приводит к скоплению в носовой полости бактерий и вирусов, и, в свою очередь, провоцирует воспалительные заболевания.

Искривлённая перегородка может быть причиной храпа

Правда

Храп в основном и связан с состоянием ЛОР-органов. Главные причины – затруднённое носовое дыхание, особенности строения глотки, гортани. Опасность храпа в том, что он может сопровождаться остановками дыхания во сне — синдром обструктивного апноэ. Поэтому лучше не оставлять храп без внимания, тем более что есть эффективные методы решения этой проблемы. Для подбора лечения очень важно выявить причину, вызывающую храп. Для этого проводится специальное исследование – слип-эндоскопия, когда пациент погружается в медикаментозный сон, а врач с помощью видеоэндоскопа фиксирует на видео происходящие с ЛОР-органами процессы. И только после изучения полученных материалов принимается решение о терапевтическом или хирургическом лечении храпа.

После операции на носовой перегородке изменится форма носа

Миф

Не стоит путать септопластику – операцию по исправлению носовой перегородки с ринопластикой – операцию по изменению формы носа. Во время септопластики хирург работает исключительно с внутренними структурами носа, без внешних разрезов, поэтому форма носа и ваша внешность после операции никак не изменятся.

Сразу после операции я не смогу дышать

Миф

Разумеется, сразу после операции, как после любого вмешательства на тканях, небольшого дискомфорта не избежать. Однако сейчас всё делается для того, чтобы пациент чувствовал себя как можно лучше. В тех случаях, когда это необходимо, ставятся сплинты. Это силиконовые пластинки с трубками для облегчения дыхания после операции, они удаляются через 1-2 дня.

После операции нужно будет лежать в больнице

Миф

После септопластики в Клинике Пирогова пациент на вторые сутки выписывается, а уже через пару дней может приступить удалённо к работе. Почему удалённо? По сути после операции нужен карантин, чтобы избежать попадания инфекций – а значит, рисков осложнений. Именно поэтому в первую неделю так важно оставаться дома. После окончания периода реабилитации вы возвращаетесь к своему привычному образу жизни – но уже дышите через нос полной грудью.

На фото: операцию по исправлению перегородки носа проводит заведующий отделением оториноларингологии Клиники Пирогова, врач высшей категории, к.м.н. Роман Витальевич НЕРОНОВ.

Септопластика – операция по исправлению носовой перегородки. Необходимость выпрямить перегородку обусловлена не только внешними дефектами, но и возможными последствиями для здоровья.

Костно-хрящевая пластина – образование, формирующее носовую перегородку. При осмотре большинства пациентов можно заметить искривления перегородки от незначительных до весьма существенных. Идеальной ее формой обладают лишь малая часть людей.

Самые частые причины искривления перегородки носа:

• Физиологические. Из-за бурного роста юного организма деформируется носовая пластина. Одна ее ткань (например, хрящевая) опережает костную. Недостаток места вызывает носовое искривление перегородки в какую-либо сторону. На границе изгиба возникают разные образования: гребни, хрящевые части, щепы.
• Компенсаторные. Смещается пластина из-за давления на нее полипов, гипертрофированных раковин носа. Восстановление необходимо, если есть значительный дефект.
• Травматические. Приводят к искривлению перегородки переломы, ушибы. Наибольшую опасность они представляют в детском и подростковом возрасте. Выправить носовую перегородку в таких случаях следует как можно раньше.

Вид искривления не влияет на сложность операции, ее стоимость, восстановительный период.

Показания к операции по исправлению (выравниванию) носовой перегородки

К хирургическому исправлению перегородки прибегают в случаях:

• сужения носового хода в одной или обеих частях;
• затруднения воздушной проницаемости;
• образования патологических завихрений.

Такие процессы провоцируют чрезмерную сухость внутренней оболочки, атрофические видоизменения, прикрытие отверстий пазух, слуховой трубы. Подобные изменения стоит выправить как можно раньше, так как они нарушают свободный воздухообмен, препятствуют оттоку из синусов, барабанной полости секрета.

Направление на восстановление с применением операции пациент получает при отсутствии или значимом затруднении дыхания через орган, хроническом или частых острых отитах.

Часто операцию по исправлению проводят при безрезультатном затяжном лечении таких патологий как вазомоторный ринит, гипертрофированные раковины, полипозы.

Операция по восстановлению и коррекции носовой перегородки в ФНКЦ ФМБА России

Опытные хирурги Федерального научно-клинического центра ФМБА России в Москве ежедневно проводят операции по выпрямлению носовых перегородок. В отделении хирургии работают квалифицированные хирурги-отоларингологи с учеными степенями кандидатов и докторов медицинских наук и многолетней успешной практикой самых сложных операций.

Мы проводим операции по коррекции перегородок по невысоким ценам.
Применяется два вида операций:

• Подслизистая резекция – классический способ операции на перегородке. Хирург оставляет только верхнюю часть хряща, выполняя дугообразный разрез слизистой и удаляя костную перегородку. После операции остаются только два слоя слизистой. Надхрящницы и надкостницы сближаются и сращиваются.
• Эндоскопическая септопластика – щадящий вид операции под контролем эндоскопа. В ходе операции проводится внимательный осмотр полости носа, определяются деформированные участки, которые затем удаляются с помощью малотравматичных микрохирургических инструментов. За процессом операции специалист следит на экране монитора – орган демонстрируется с мельчайшими деталями. Данный вид операции отличается минимальной травматичностью, меньшим сроком реабилитации, однако при сложных искривлениях перегородок ее применение ограничено.

Разделение данных операций на два вида является условным: на практике хирурги используют параллельно септопластику и резекцию (в меньшем объеме). Специалисты также проводят и усовершенствованную операцию по исправлению носовой перегородки, при которой с помощью скальпеля моделируют пластину и возвращают ее на место. В результате хрящ оседает в правильном положении. Данную операцию называют реимплантацией.

При необходимости одномоментно с операцией проводятся подрезание утолщенной раковины, иссечение полипов, аденоидов, эндоскопия придаточных пазух, а затем – исправление носовой перегородки.

Для каждого пациента рассчитывается индивидуальная стоимость по выпрямлению перегородки. Полный прейскурант на хирургические услуги отоларингологов можно посмотреть на странице отделения.

Окончательная стоимость складывается из этапов:

• консультация врача, на которой формируется предварительный план лечения;
• исследования перед операцией (подробнее ниже);
• сама операция и, если необходимо, повторная операция.

Операция по выпрямлению носовой перегородки: Подготовка и проведение

Перед операцией по исправлению носовой перегородки специалист назначает пациенту обследования, которые стоит провести:

Анализы

• общий анализ крови*;
• общий анализ мочи*;
• биохимические показатели крови*;
• определение свертываемости крови*;
• электрокардиограмму (ЭКГ);
• осмотр стоматолога;
• заключение терапевта

*В ФНКЦ ФМБА анализы крови, анализ мочи и биохимические показатели крови можно сдать до 10 утра каждый день, запись не требуется.

Перед операцией по исправлению носовой перегородки исключаются средства, способные вызвать кровотечение – аспирин, противовоспалительные лекарства, варфарин.

Процедура обязательно включает обезболивание. Это может быть местная либо общая анестезия, по согласованию с пациентом. Доступ специалист получает через носовую полость, операция не предполагает наружных разрезов.

Коррекция с помощью операции продолжается от 0,5 до 1,5 часов. После операции хирург на 1-2 суток вставляет в нос тампоны, которые могут причинять некоторые физические и эстетические неудобства.

Исправление искривления носовой перегородки: Восстановление

После извлечения тампонов пациент переходит на домашнее лечение, если не возникают осложнения. После операции необходимо наблюдаться амбулаторно у специалиста до полного восстановления, промывать полости носа дезинфицирующим спреем. Через несколько дней после операции, при нормальном заживлении, проводится удаление корок.

Пациент должен быть готов, что после операции развивается отек, что является обычной реакцией. Облегчение самочувствия наступает не сразу. Требуется восстановительный период от 1 до 4 недель. После операции на 3-4 недели исключаются спортивные занятия, физическое перенапряжение.

Противопоказания к проведению операции по устранению искривления носовой перегородки – проблемы со свертываемостью крови, возраст менее 18 лет, соматические болезни в декомпенсированной стадии. Возраст старше 60 – условное ограничение: пожилым пациентам стоит сначала тщательно обследоваться перед операцией.

Цены на операцию исправления (выравнивания) носовой перегородки

Стоимость операции по исправлению носовой перегородки зависит от индивидуальных особенностей пациента. Точную стоимость и источник финансирования может уточнить врач на приеме. Операция доступна по ДМС и платно.

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Содержание статьи:

• Причины
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

Классификация

Выделяют несколько степеней патологических изменений:

1. Первая. Перегородка незначительно отклоняется от срединной линии.
2. Вторая. Перегородка находится между боковой и срединной поверхностью носа.
3. Третья. Перегородка практически касается боковой части носа.

Вариантов патологии может быть множество. Согласно одной из классификаций выделяют 4 вида искривления:

• костный шип;
• подвывих;
• отклонение в дистальном отделе;
• сдавленная перегородка.

По происхождению искривления могут быть нетравматическими и травматическими.

Симптомы

Основными признаками данного патологического состояния являются:

1. Проблемы с носовым дыханием. Степень выраженности этих проблем зависит от того в каком отделе и в какую сторону искривилась перегородка. Многие пациенты не ощущают особых проблем с дыханием, так как организм постепенно адаптируется к новому объему поступающего воздуха.

2. Частые носовые кровотечения. Возникают из-за того, что слизистая со стороны выпуклой части перегородки истончена, поэтому даже при незначительном механическом воздействии происходит ее повреждение.

3. Постоянные синуситы. Возникают вследствие нарушения снабжения кислородом полости носа, нарушения оттока слизи и ее застоя, что создает хорошие условия для размножения болезнетворных бактерий.

4. Обострения фарингита. Возникают из-за того, что человек начинает чаще дышать ртом. Воздух попадает в глотку неувлажненным, что приводит к высыханию и раздражению слизистой.

5. Храп и остановка дыхания во время сна. Если дыхание нарушено, то организм человека начинает искать компенсаторные механизмы. Во время глубокой фазы сна пациент открывает рот, в связи с чем язычок мягкого неба начинает вибрировать, возникает храп.

6. Изменение формы носа. В детском и подростковом возрасте, при росте костей лица возможно перетягивание кончика носа на одну из сторон, возникает искривление перегородки носа.

7. Сухость во рту и в носу.

Осложнения

Сильно искривленная перегородка может привести к развитию следующих неблагоприятных последствий:

• кислородное голодание — в крови возникает нехватка кислорода, что приводит к развитию хронической слабости, усталости, сонливости;
• головные боли — являются следствием сдавливания стенок носа искривленной перегородкой, также возникают при кислородном голодании;
• различные нарушения сна (храп, бессонница, ночная остановка дыхания) – наиболее опасным является последнее состояние, оно представляет угрозу для жизни пациента и нуждается в немедленном лечении;
• воспаление околоносовых пазух — возникает вследствие нарушения воздухообмена;
• риниты — также могут быть следствием искривления перегородки.

Диагностика

Как определить деформацию? При появлении любого дискомфорта во время дыхания и других симптомов необходимо посетить ЛОРа. Врач проведет опрос и осмотр пациента, оценит правильность дыхания, состояние обоняния. Кроме этого, проводится риноскопия, при помощи которой специалист оценивает степень выраженности кривизны.

Риноскопия бывает задней и передней. В первом случае осмотр носа проводят со стороны полости рта. Переднюю риноскопию проводят при помощи зондов и расширителей носа. При помощи данного способа можно диагностировать новообразования различной этиологии, гематомы, полипы, воспалительные процессы. Оценить степень патологических изменений также можно при помощи КТ и МРТ. Данные методики позволяют выявить травмы головы, анатомические особенности носовой полости, которые могли привести к развитию патологических изменений в перегородке и поставить точный диагноз  Источник:
Послеоперационная динамика показателей функционального состояния носа у больных с деформацией носа, сочетанной с патологией полости носа и околоносовых пазух. Махмудназаров М.И. Вестник Авиценны, том 24, №1, 2022. с.50-57.

Лечение

Как исправить проблему? Есть несколько вариантов операции при искривлении носовой перегородки  Источник:
Хирургическое лечение деформаций носа, сочетанных с патологией носовой полости и околоносовых пазух. Махмудназаров М.И., Гуломов З.С. Российская оториноларингология № 6(61), 2012. с.109-113:

1. Классическая септопластика. Это коррекция, при проведении которой используется эндоскопическое оборудование. Операция является малотравматичной, что существенно сокращает продолжительность периода реабилитации. Оперативный доступ осуществляется через слизистую оболочку. Хирург проводит резекцию перегородки, после чего устраняет участки сращений внутри носа и фиксирует перегородку в правильном положении. Продолжительность хирургического вмешательства составляет около 60 минут. После этого больной некоторое время находится в стационаре под наблюдением специалистов. Для профилактики осложнений и ускорения заживления в носовые ходы вставляют турунды, пропитанные растворами антисептиков.

2. Риносептопластика. Данная операция проводится, чтобы одновременно выпрямить перегородку и провести исправление других дефектов.

3. Вазотомия. Суть операции заключается в удалении гипертрофированных раковин носа. Вмешательство проводится в комплексе с другими методиками  Источник:
Современные методы хирургического лечения деформаций носовой перегородки. Махмудназаров М.И., Туйдиев Ш.Ш. Вестник Авиценны №4, 2012. с.56-61.

Профилактика

Специфической профилактики не существует, так как данное патологическое состояние может быть наследственным или возникать в результате механических повреждений носа. Чтобы избежать компенсаторного искривления, необходимо избегать воздействия факторов, которые вызывают образование полипов (хронические воспаления слизистой пазух носа, заболевания верхних дыхательных путей воспалительной этиологии).

В целях профилактики травм нужно быть аккуратным, внимательным, стараться не допускать механических повреждений носа. При занятиях контактными видами спорта и единоборствами рекомендуется носить специальные защитные маски