Как найти глубокую вену на руке

Обзор общего кровообращения поможет понять компоненты венозной системы. Под малым кругом кровообращения понимается кровообращение в легких. Неоксигенированная кровь течет по легочным артериям в легкие. Вновь насыщенная кислородом кровь течет в левое предсердие через легочные вены. Системное кровообращение описывает центральное или периферическое кровообращение. Портальное кровообращение относится к возвращению крови из внутренних органов в печень, где она затем перемещается в нижнюю полую вену (НПВ), которая транспортирует кровь в правое предсердие сердца. Под глубокими венами понимаются глубокие вены верхних и нижних конечностей. Эти сосуды прилегают к артериям и имеют то же название, что и сопутствующая артерия. Глубокие вены расположены глубоко в тканях под фасцией и окружены мышцами. Количество сосудов может варьироваться при сравнении вен с артериями. Глубокие вены имеют прямое сообщение с НПВ и ВПВ.
Поверхностная венозная система расположена между слоями поверхностной фасции под кожным покровом. Эти сосуды возвращают кровь из этих областей и сообщаются с глубокими венами через перфорантные (перфорирующие) или коммуникантные вены. Перфорантные вены соединяют поверхностную систему с глубокой. Их называют перфорирующими венами, потому что они перфорируют фасцию при соединении двух систем.

Вены верхней конечности

Глубокая венозная система верхней конечности расположена ниже фасции, окружена мышцами и прилегает к сопутствующей артерии. Начиная с руки, глубокие ладонные вены сопровождают глубокую ладонную дугу, сообщаясь с глубокими локтевыми венами. Они соединяются с лучевыми венами на запястье. Межкостные вены сопровождают переднюю и заднюю межкостные артерии. Они начинаются на запястье и соединяются с лучевой и локтевой венами.
Общая локтевая вена — это короткий ствол, образованный передней и задней локтевыми венами, и их анатомия вариабельна. Когда присутствует ответвление, то она присоединяется к медиальной подкожной вене, образуя медиальную вену поверхностной системы. Лучевая и локтевая вены соединяются в локтевом суставе, образуя плечевую вену. Лучевая и локтевая вены различаются по течению как над, так и под фасцией. Плечевая вена начинается от передней локтевой ямки. Он проходит рядом с плечевой артерией по всей длине плечевой кости. Она заканчивается образованием подмышечной вены.
Подмышечная вена расположена на уровне подмышечной впадины и содержит около двух клапанов. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены. Он идет от внешней границы первого ребра к внутреннему концу яремной вырезки. Она соединяется с внутренней яремной веной, образуя безымянную (плечеголовную) вену.
В отличие от артерий, здесь две безымянные вены, по одной с каждой стороны. Правая безымянная вена начинается у внутреннего медиального конца ключицы. Она соединяется с левой безымянной веной чуть ниже первого ребра, образуя верхнюю полую вену. Она также получает кровь из правой позвоночной вены, правой внутренней молочной железы, правой нижней щитовидной железы и иногда из правой верхней межреберной вены. Левая безымянная вена больше правой безымянной вены. Он проходит слева направо через верхнюю переднюю часть грудной клетки. Она соединяется с правой безымянной веной, образуя верхнюю полую вену.
Верхняя полая вена получает кровь из безымянных вен и транспортирует ее к сердцу. Она начинается чуть ниже первого ребра с правой стороны, входит в перикард и заканчивается в правом предсердии сердца.

Поверхностная система вен верхних конечностей

Обсуждение поверхностной системы верхней конечности начнется с руки. Поверхностные вены располагаются на тыльной поверхности кистей рук. Внутреннее и внешнее сплетения соединяются, образуя поверхностную арку на тыльной стороне кисти. Срединная вена проходит по внутренней стороне предплечья и соединяется с передними локтевыми и лучевыми венами. В локтевой ямке она соединяет латеральную (v.cefalica)) и медиальную (v.basilica) вены. Срединная латеральная вена проходит через бороздку между мышцей длинного супинатора и двуглавой мышцей, затем сливается с лучевой и латеральной венами. Срединная локтевая вена соединяет базиликовую и головную вены на уровне локтя.
Медиальная вена — самая крупная поверхностная вена верхней конечности. Он проходит медиально вверх по руке и перфорирует глубокую фасцию, переходя в подмышечную вену. Латеральная (головная) вена проходит вдоль боковой стороны руки и соединяется с глубокой системой выше подмышечной вены, образуя подключичную вену. Головная (латеральная) вена может оканчиваться у подмышечной вены у некоторых пациентов.

Глубокая система вен нижних конечностей

Глубокая венозная система нижних конечностей транспортирует кровь от ног к сердцу по нижней полой вене. Общие подвздошные вены начинаются примерно на 4 м поясничном позвонке на уровне бифуркации НПВ. Они разделяются на внутреннюю и наружную подвздошные вены и не содержат клапанов. Внутренние подвздошные вены отводят кровь от таза и соединяются с наружными подвздошными венами, чтобы отдать кровь в общие подвздошные вены.
Внутренние подвздошные вены обычно не содержат клапанов. Левая наружная подвздошная вена проходит по внутренней стороне соответствующей артерии. Правая наружная подвздошная вена проходит по внутренней стороне подвздошной артерии, а затем продолжается по пути позади артерии. В наружные подвздошные вены поступает кровь из глубоких надчревных и огибающих вен. Эти вены содержат до двух клапанов. Общая бедренная вена расположена на уровне паховой связки в паховой складке и лежит медиальнее общей бедренной артерии. Область сафено-бедренного соединения находится там, где большая подкожная вена впадает в общую бедренную вену. Общая бедренная вена делится на бедренную (ранее известную как поверхностная бедренная) и глубокие бедренные вены.
Бедренная вена прилегает к поверхностной бедренной артерии. Он начинается чуть ниже паховой связки и распространяется по всей длине бедра. В дистальной части он проходит кзади через приводящий канал, образуя подколенную вену. Примерно у 25% населения бедренные вены дублируются. Этот сосуд содержит до 4 клапанов. Подколенная вена располагается в подколенной ямке, прилегающей к подколенной артерии. Она получает кровь из икроножных вен от икроножной мышцы, суставных вен и малых подкожных вен. Двойная подколенная вена встречается примерно у 25% населения. В подколенной вене примерно 4 клапана. 
Передние большеберцовые вены образованы венами тыльной стороны стопы и проходят между большеберцовой и малоберцовой костью над межкостной перепонкой. На каждую артерию голени приходится как минимум две вены. В большеберцовых и малоберцовых венах клапаны расположены примерно через каждые 2 см по длине сосудов. Задние большеберцовые вены образованы наружными и внутренними подошвенными венами. Они расположены кзади от медиальной лодыжки, продолжаясь вдоль медиальной стороны голени, образуя большеберцовый и малоберцовый ствол примерно на три пальца ниже колена. В задние большеберцовые вены также поступает кровь из подошвенных пазух икроножной мышцы. Малоберцовые вены проходят вдоль заднебокового ствола на том же уровне, что и задние большеберцовые вены.

Поверхностная венозная система нижних конечностей

Поверхностная венозная система нижней конечности состоит из большой и малой подкожных вен. Большая подкожная вена (длинная подкожная вена), сокращенно БПВ, начинается спереди от медиальной лодыжки и проходит по внутренней стороне голени за большеберцовой костью. Он заканчивается у общей бедренной вены чуть ниже паховой связки. В большую подкожную вену кровь поступает из перфорирующих вен голеностопного сустава и множества других притоков. Есть много анатомических вариаций нормальной анатомии. В большой подкожной вене от 10 до 12 клапанов.
Малая подкожная вена (короткая подкожная вена) или МПВ, начинается на наружной тыльной стороне стопы и проходит за боковой лодыжкой, заканчиваясь подколенной веной. Он содержит примерно от 3 до 9 клапанов. Перфорантные вены соединяют глубокую и поверхностную венозные системы, прободая глубокую фасциальную поверхность. Обычно поток должен перемещаться из поверхностной системы в глубокую.
В ноге обычно более 100 перфораторов, но четыре основные группы наиболее клинически значимы для лечения венозной недостаточности БПВ. Один из них — перфоратор Хантера, расположенный в середине верхней части бедра. Задние большеберцовые перфораторы (Cockett’s) соединяют заднюю большеберцовую вену с задней арочной веной в области лодыжки. Перфораторы Бойда (паратибиальные) соединяют БПВ с задними большеберцовыми венами в верхней части голени, а перфораторы Додда (бедренный канал), которые соединяют БПВ с бедренной веной в медиальной части бедра выше колена.
Вена Джакомини — это название, данная вена часто встречается при расширении малой подкожной вены за пределы подколенной вены, и прилегает к глубокой вене бедра. Эта вена может иметь альтернативный путь, поверхностно изгибаясь вокруг ноги, чтобы присоединиться к БПВ его заднемедиальной ветвью в верхней части бедра.

Центральные вены

Нижняя полая вена (НПВ) начинается на уровне 4-го поясничного позвонка и проходит по правой стороне позвоночника и заканчивается в правом предсердии сердца. Он получает кровь из вен нижних конечностей, почек и печени. Система воротной вены образована слиянием селезеночной, нижней брыжеечной и верхней брыжеечных вен. Портальная вена расположена кпереди от нижней полой вены, переходя в печень, где она разветвляется на правую и левую воротные вены. По воротной вене кровь насыщена кислородом на 75%. Он получает кровь из селезенки, поджелудочной железы, желудка и других органов брюшной полости. Почечные вены переносят кровь от почек к НПВ. Левая почечная вена проходит кпереди от аорты и кзади от верхней брыжеечной артерии, прежде чем оканчивается в нижней полой вене. Правая почечная вена проходит непосредственно от почки в НПВ. Почечные вены в большинстве случаев проходят кпереди от почечной артерии.
Микроскопическая венозная анатомия
Венозные капилляры состоят из однослойной эндотелиальной стенки, которая обеспечивает всасывание газов и биохимических соединений в кровь. Кровь течет из капиллярного русла в венулы. Венулы состоят из двух слоев: внешней адвентиции и эндотелия. Адвентиция намного тоньше и менее прочна по сравнению с артериями. Это позволяет венам расширяться при изменении положения или силы тяжести. Стенки артерий и вен питаются внутренними сосудами, называемыми Vasa Vasorum.

Венозная гемодинамика

Вены выполняют четыре основные функции:

• Вены регулируют температуру тела.
• Вены контролируют скорость возврата крови к сердцу и тем самым регулируют сердечный выброс.
• Вены хранят от 2/3 до3/4 общего объема крови тела.
• Вены действуют как магистраль для транспортировки крови от органа или конечности к сердцу.

Понимание функции вен помогает понять структуру. Расположение вен помогает регулировать температуру. Поверхностные вены, перевязанные под кожей, отлично подходят для охлаждения, а вены глубоко внутри мышц согревают кровь. Способность вен сжиматься или набухать без значительного изменения давления также важна для терморегулирования. Кровь может оставаться там, где может происходить обмен тепловой энергией. Эта способность удерживать большое количество крови помогает выполнять все четыре функции, и поэтому вены называют емкостными сосудами.
Венозное сопротивление. Три основных фактора, способствующих кровотоку в верхних и нижних конечностях, включают:

• Сердечное сокращение.
• Внутрипросветное артериальное давление.
• Периферическое сопротивление в капиллярном ложе

Для кровотока необходим градиент давления, и кровь будет течь только из области высокого давления в область низкого давления. Потеря энергии происходит при градиенте давления. Другие факторы, способствующие потере энергии, включают вязкость, объем крови, длину и диаметр сосуда. У пациента в вертикальном положении также возникает внутрипросветный градиент венозного давления около 15 мм / рт.ст., но постоянно снижается до нуля на уровне правого предсердия. Градиент давления существует через капиллярные русла с самым высоким давлением в артериолах и самым низким давлением в венулах. Эта разница давлений позволяет крови проходить через ткань. Кровь течет из венулы в вену из-за большего размера вены и более низкого сопротивления.
Соотношение давление / объем. Стенки вен не очень эластичны, в отличие от очень эластичных стенок артерий, так как они не имеют такого количества эластичных волокон, как стенки артерий. Стенки вен имеют больше коллагеновых волокон. Если провести аналогию с тканью, стенки жилок похожи на тканый хлопковый перкаль. Артериальные стенки похожи на трикотажный полиэфирный спандекс. Это не значит, что вены жесткие. Вы можете сжать вену на тыльной стороне ладони, чтобы увидеть, насколько вены сжимаются. Они спадаются или меняют форму иначе, чем артерии.
Представьте себе артерию и вену в поперечном сечении, расширенные и круглые. По мере уменьшения объема в каждом сосуде артерия остается круглой, а вена принимает продолговатую форму в поперечном сечении. Когда происходит это изменение объема, артериальное давление падает, а венозное давление нет. Изменения внутрипросветного венозного давления мало различаются с большими изменениями венозного объема.
Гидростатическое давление. Гравитация также заставляет клетки крови двигаться к ногам у стоящего пациента. Ранее мы рассматривали концепцию полной энергии жидкости, один из компонентов которой является потенциальной энергией. Потенциальная энергия состоит из гравитационной потенциальной энергии и внутрисосудистого давления. Давайте посмотрим на внутрисосудистое давление. Как в артериях, так и в венах внутрисосудистое давление складывается из статического давления наполнения, динамического давления от сокращения левого желудочка и гидростатического давления. В отличие от системы артериального давления, динамическое давление от выброса левого желудочка не имеет значения, тогда как гидростатическое давление весьма важно для оценки венозного внутрисосудистого давления. Когда кровь течет к венулам, возникает значительное сопротивление венозному возврату в сердце из-за гидростатического давления.
Под гидростатическим давлением обычно понимается внешнее давление во всех направлениях внутри жидкости. Он имеет одинаковое значение как для артерий, так и для вен на любом уровне. Он рассчитывается как произведение удельного веса крови, ускорения свободного падения и вертикального расстояния от сердца. Поскольку гравитационное ускорение на этой планете относительно фиксировано, а удельный вес крови относительно постоянен, гидростатическое давление становится основным фактором внутрисосудистого венозного давления. Чем дальше вертикальное расстояние от сердца, тем больше внешняя сила, действующая на стенки вены. Наибольшее расстояние по вертикали достигается у лодыжек стоящего пациента. Соответственно, это создает наибольшее гидростатическое давление. Величина гидростатического давления в поднятой руке может быть аналогична таковой в ноге из-за аналогичного вертикального расстояния, но над сердцем эта сила имеет отрицательное значение, а под сердцем — положительное значение. Когда пациент лежит на спине, расстояние по вертикали от сердца незначительно, как и сила, обусловленная гидростатическим давлением во всем теле.
Отек из-за заболевания вен в основном возникает в дистальных отделах нижних конечностей. Неслучайно именно здесь наибольшее гидростатическое давление, а для вен — самое высокое внутрисосудистое давление. Отек возникает, когда внутрисосудистое давление превышает давление ткани. Когда человек стоит, давление в артериях и венах увеличивается. Это приводит к вытеснению жидкости через стенки капилляров в окружающую ткань.
Венозная кровь возвращается к сердцу за счет сокращения икроножной мышцы (вено-моторный насос). Эффективность помпы зависит от силы венозного сокращения и работоспособности венозных клапанов, которые направляют поток в одном направлении: к сердцу. Он работает путем отвода крови из глубоких мышечных пазух в глубокие вены бедра, вперед и вверх в сердце. По мере того, как кровь выводится из вен голени, внутримуральное и трансмуральное давление падает. Это уменьшает количество жидкости, поступающей в ткани, окружающие капилляры. Если сокращение мышц слабое, из ноги выводится меньше крови. Другой фактор, влияющий на отказ насоса икроножных мышц, — это некомпетентные венозные клапаны. Икроножные мышцы качают с большой силой, выталкивая большое количество крови из ноги, но, если клапан не удерживает кровь в голени, сила тяжести будет тянуть кровь обратно вниз. Чистого оттока из ноги не будет. Фактически, кровь будет поступать в ногу через артерии быстрее, чем она может выйти из ноги через вены, и это приведет к отеку.
С эффективным мышечным насосом мы ожидаем отсутствия потока или слабого потока во время отдыха, увеличения прямого потока при сокращении и отсутствия потока или низкого потока при расслаблении. При неэффективной мышечной помпе из-за венозной недостаточности мы ожидаем рефлюкса в состоянии покоя, увеличения кровотока при сокращении и рефлюкса при расслаблении. Кровь поднимается вверх, а затем снова падает.

Эффекты дыхания. Сжимаемость вен можно рассматривать с точки зрения градиентов давления. Существует градиент между внутренним давлением, выталкивающим наружу, и давлением ткани, давящим снаружи вены. Трансмуральное давление — это разница или градиент между интрамуральным и тканевым давлением. Выталкивание из-за увеличения интрамурального давления приводит к увеличению трансмурального давления и расширению вены. Снижение интрамурального давления снижает трансмуральное давление в вене. Если давление ткани превышает интрамуральное давление, вена спадается. 
Давайте посмотрим, как это относится к венам живота и нижних конечностей, когда лежащий на спине пациент делает вдох. При вдохе диафрагма опускается, вызывая повышение абдоминального давления и давления тканей вокруг нижней полой вены. Трансмуральное давление падает, и НПВ спадается. Поскольку НПВ коллапсирует, общая бедренная вена испытывает повышенное сопротивление потоку. Здесь повышается интрамуральное давление, как и трансмуральное давление, заставляя вену расширяться. Если предположить, что венозные клапаны расположены дистальнее общей бедренной вены (бедренная вена и подколенная вена), в венах голени не должно быть изменений давления или объема.
Фазность. Соответствующая форма волны отражает эти изменения давления и дает фазовую форму волны. При вдохе увеличивается давление в брюшной полости и увеличивается сопротивление потоку, поэтому профиль скорости становится меньше. Затем с выдохом трансмуральное давление выше, и профиль скорости немного ускоряется назад к сердцу. Заболевание вен возникает, когда кровоток по венам затруднен. Это может произойти в конечной точке венозного кровотока или в правом предсердии. Все, что вызывает повышение давления в правом предсердии или центрального венозного давления, будет препятствовать току в сердце. Они могут быть вызваны регургитацией трехстворчатого клапана, стенозом трехстворчатого клапана и застойной сердечной недостаточностью. Двигаясь от сердца к венам нижних конечностей, мы видим, что коллабирование НПВ или подвздошных вен во время пробы Вальсальвы или на вдохе затрудняет венозный кровоток в нижних конечностях. Экстравазальное сжатие этих вен образованием в малом тазу или ручное сжатие дает те же результаты. Все это примеры пониженного трансмурального давления, поскольку внешнее давление ткани, вызывающее коллапс вены, превышает интрамуральное давление, удерживающее вену в расширенном состоянии. Венозный тромб проксимальнее интересующей точки на нижней конечности также будет препятствовать венозному току.

Еще статьи по теме:

Версия для печати

Проблемы венозного доступа: мелкие, хрупкие вены и «бумажная» кожа

Причин этому может быть множество.

Старение. Знание особенностей кожи пожилых людей облегчает катетеризацию вен у таких пациентов. Со временем, у человека уменьшается содержание коллагена и эластина в коже, и она становится тонкой, «бумажной».

Также истончается подкожно-жировой слой. С возрастом ослабевает и иммунная система, поэтому повреждения кожи после венепункций заживают хуже. Все это повышает риск травмы, кровотечения из места венепункции, и образования гематом. Обезвоживание и плохое питание, которые довольно часто встречаются у пожилых, увеличивают риск разрывов кожи.

Длительное применение кортикостероидов. Как таблетированные, так и топические формы стероидов могут вызвать атрофию эпидермиса и его травмирование.
У многих пациентов с хроническими болезнями легких бывает такая кожа.

Ультрафиолет. Ультрафиолетовые лучи солнца могут разрушать коллаген и эластин в коже, частое воздействие солнечных лучей приводит к легкой травматизации кожи.

Антикоагулянты. У пациентов, принимающих антикоагулянты, повышенный риск кровотечения.

Наследственность. Предрасположенность к истончению кожи может быть наследственной.

Повторные обследования и госпитализации. Частые венепункции, проводимые для получения проб крови или сосудистого доступа, могут повреждать здоровую кожу и еще более травмировать уже поврежденные сосуды. На венах могут образовываться рубцы, образуются мелкие капилляры-коллатерали, и появляются тонкие, хрупкие вены, которые плохо подходят для пункции.

Внутривенное употребление наркотиков. Вены могут повреждаться при введении в них едких растворов наркотиков, в результате чего образуется рубцовая ткань. Иногда при введении наркотиков в мягких тканях образуются абсцессы, если раствор вытекает или случайно вводится под кожу.

Сухая кожа. Мыло смывает естественный жировой слой кожи и высушивает ее, в результате чего кожа более чувствительна к травмам.

Правильный подход

Существуют специальные методики, которые позволяют пунктировать и катетеризировать тонкие вены и защитить легко травмирующуюся кожу.

1. Самое главное — это сохранить крупные вены локтевой ямки, и начинать с дистальных вен. Однако у стариков вены кисти — не самый лучший выбор из-за тонкой, сухой кожи.
2. Выбирайте катетер адекватного диаметра: тонкие вены катетеризируют катетерами калибра 22 и 24 G. В зависимости от целей терапии катетер должен быть возможного наименьшего диаметра и длины.
3. По возможности не пользуйтесь жгутом. Если жгут тугой, то вена может просто лопнуть, и когда в нее вводится игла — образуется гематома. Если все же приходится пользоваться жгутом, то накладывайте его не туго, и сразу же распускайте. Также можно наложить жгут на рукав одежды.
4. Для уменьшения риска инфицирования, правильно подготовьте кожу для обеспечения венозного доступа. При протирании кожи антисептиком не нажимайте сильно, иногда приходится аккуратно состричь волосы на руке, но брить нельзя. Мелкие порезы при бритье — входные ворота для бактерий.
5. Когда вы пунктируете вену, игла должна идти практически параллельно коже. Это снижает вероятность сквозного прокола вены. Обязательно натяните кожу над веной, чтобы не было ее скольжения. После того, как в игле появится ток крови, аккуратно снимите катетер, не формируя, чтобы не разорвать вену.
6. Фиксация катетера — еще одна сложная задача, если ваш пациент имеет тонкую, «бумажную» кожу. Тонкая кожа легко травмируется от любого пластыря. Можно воспользоваться пластырем на нетканой основе — он менее травматичен. Необходимо использовать минимальное количество пластыря. Можно использовать специальные пленки для фиксации катетера.
7. Самое опасное в плане травмы кожи событие — это удаление пластыря. Чтобы предотвратить это, нетканый пластырь можно просто отмочить — тогда он легко отойдет. Постарайтесь не тянуть за полоску пластыря слишком сильно. Если, несмотря ни на что, появляется надрыв кожи или ссадина — то это лечат, как рану, и не предпринимают никаких попыток венепункции, пока все не заживет. После извлечения катетера лучше прижать кожу сухой стерильной салфеткой, потом обработать антисептиком и ничем не перевязывать, так как это тоже может привести к травме.
8. Обязательно повесьте на спинку кровати четкое предупреждение о том, что у пациента плохие вены и хрупкая кожа.

Что можно посоветовать пациенту?

Можно давать пациентам следующие советы:

• Питаться разнообразной пищей с достаточным количеством белка.
• Пить много воды, чтобы поддерживать тонус кожи и сосудов.
• Пользоваться увлажняющими кремами для рук, чтобы восстановить естественный жировой слой кожи и не пользоваться твердым мылом.
• Ограничить пребывание на солнце.
• Носить одежду с длинными рукавами, чтобы избежать травм кожи.

Список литературы

1. Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. J Infus Nurs. 2011;3(suppl 1):S1—S110.

2. Alexander M, Corrigan A, Gorski L, Hankins J, Perucca R, eds. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2010.

3. LeBlanc K, Baranoski S. Prevention and management of skin tears. Adv Skin Wound Care. 2009;22(7):325—332.

4. Gibson LE. Thin skin? Added protection helps. Mayo Clinic. 2011.http://www.mayoclinic.com/health/thin-skin/AN01688.

Как обеспечить венозный доступ у пожилых людей: подсказки

Обеспечение и поддержание венозного доступа у пожилых людей — трудная задача. Старение затрагивает кожу, стенки вен, и кровоток — так, что даже самый опытный специалист не всегда может попасть в вену пожилому человеку. Кожа теряет тонус и эластичность и становится более хрупкой и предрасположенной к травмам. Когда происходит кровоизлияние под кожу, оно распространяется на большую площадь, затрудняя венозный доступ. Также, потеря подкожного жира у пожилых делает вены подвижными, они «перекатываются» под кожей, когда вену пытаются пунктировать. Все эти изменения увеличивают риск разрыва вен, того, что они лопнут, а кожа будет травмирована.

У пожилых часто имеется сразу несколько хронических заболеваний и снижение иммунитета, что делает их уязвимым к инфекциям. Поэтому к асептике при выполнении манипуляций надо относиться очень ответственно, не растирать кожу слишком сильно, чтобы не допускать появления микроцарапин — входных ворот инфекции.
У пожилых людей симптомы инфекции могут быть маловыраженными или атипичными. Надо обращать внимание на малейшие изменения сознания, субфебрильную лихорадку, брадикардию или тахикардию, слабость, сонливость и сниженный аппетит.

Вот несколько способов снизить риск венепункции у пожилого человека:

• Постарайтесь не растягивать и не травмировать кожу. По возможности, пользуйтесь мягким жгутом, и не затягивайте его слишком сильно. Если вены достаточно выражены, можно пунктировать вообще без жгута. Никогда не пользуйтесь тугими жгутами у стариков, это может привести к появлению петехий, гематом, или разрыву вен вследствие переполнения их кровью.
• Используйте катетер минимального возможного диаметра. Для назначения растворов и регидратации этого обычно бывает достаточно.
• Обратите внимание на глубину залегания вены. Большинство вен проходят практически параллельно коже, поэтому вводить иглу тоже стоит почти параллельно коже, под углом 10-20 градусов.
• До того, как проколоть кожу, натяните ее над веной, чтобы зафиксировать сосуд. Не зажимайте вену ниже места пункции: вы не увидите, куда колоть.
• Не используйте боковой доступ, прокалывайте кожу прямо над веной, чтобы игла не сместила вену.
• Не торопитесь! Спешка нужна только при реанимации. Работайте медленно и аккуратно — тогда вы сможете ставить катетеры в вены с первого раза.
• Не налегайте на иглу — она и так достаточно острая. Как только почувствуете, что прокололи стенку вены, аккуратно вытащите иглу и проверьте катетер.
• Если попытка пункции и катетеризации вены безуспешна, или появилось большое подкожное кровоизлияние, то аккуратно придавите это место, несколько дольше, чем у молодых пациентов. У пожилых сгусток образуется медленнее, даже если они не принимают антикоагулянты. Если возникает травма кожи, то на 24 часа прикладывают холодный компресс, затем его меняют теплым.
• Тщательно наблюдайте за пациентом, чтобы вовремя заметить симптомы инфильтрации, объемной перегрузки и инфекции. При инфильтрации не всегда бывает немедленный отек, обычно меняется цвет и температура кожи. По возможности, пользуйтесь инфузионными насосами, и устанавливайте низкие показатели давления. При появлении влажных хрипов в легких — инфузию сразу прекращают — это признак объемной перегрузки.

Объясните пациенту, что надо сообщать о боли или отеке в месте катетеризации вены, и расскажите о симптомах осложнений пациенту и его родственникам. После окончания инфузии аккуратно удалите катетер, чтобы не повредить кожу.

Список литературы

Infusion Nurses Society. Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs. 2006;29(1, suppl):S1-S92.
Millam D, Hadaway L. On the road to successful I.V. starts. Nursing. 2003;33(5, suppl 1):S1-S16.

Новые тенденции в инфузионной терапии

Создание культуры безопасности

Сейчас безопасность занимает первое место во всех аспектах организации здравоохранения, это связано с современным анализом медицинских ошибок, и вызванных ими смертей. Большинство экспертов согласны с тем, что это — неизбежное зло, однако их число можно уменьшить. Когда происходит ошибка, самые важные вопросы, на которые нужно получить ответ — это почему, как, когда, где это случилось, и кто это сделал. Нужно стремиться не к наказанию виновного, а к изменению системы — чтобы таких ошибок более не происходило. Анализ ошибок должен быть направлен на улучшение работы системы!
Эта культура безопасности включает в себя такие компоненты, как инфекционный контроль, безопасное применение медикаментов, общение с пациентами и работу с персоналом.

Инфекционный контроль

Распространенность травм медицинских работников от уколов иглой продолжает расти. Однако против этого выступают новые технологии и безопасные системы пункции и катетеризации вен. Это снижает контакт персонала с потенциально инфицированной кровью. Медсестры должны принять устройства для безопасного сосудистого доступа, научиться их правильно использовать. Это зависит от нескольких факторов — организационной культуры, высокого качества обучения медсестер, и культуры самого сотрудника, который будет использовать эти устройства.

Нозокомиальные (или внутрибольничные) инфекции — это одно из самых частых осложнений госпитализации, распространенность его составляет от 5 до 10%, или около 2 миллионов случаев в год. Девяносто тысяч этих пациентов умирают, а расходы на их лечение приближаются к 4.5 миллиардам долларов в год (это данные по США). Поэтому важно понимать, что от профилактики нозокомиальной инфекции зависит безопасность пациента.

Четыре основных типа нозокомиальных инфекций — это пневмония, инфекции, связанные с устройствами для инфузии, хирургические инфекции, и инфекции, связанные с мочевыми катетерами. Из них самыми опасными и самыми дорогостоящими в плане лечения являются гематогенные инфекции, связанные с внутривенными устройствами для инфузионной терапии. Сейчас частота таких инфекций в три раза выше, чем это было 30 лет назад.

Небольшой процент септических гематогенных инфекций связан с периферическими венозными катетерами, в соответствии с отчетами клинических исследований, однако поскольку эти устройства распространены очень широко, каждый год вследствие их использования регистрируется большое количество тяжелых и даже смертельных инфекций. Сообщается о таких тяжелых инфекционных осложнениях, как местные инфекции, остеомиелит, тромбофлебит, эндокардит, абсцессы легких, и абсцессы мозга. В одном сообщении говорится, что при наличии катетера у больных ВИЧ-инфекций выше вероятность развития осложнений, чем при его отсутствии. В другом исследовании, в которое были включены более 2000 случаев катетеризации периферических вен, примерно четверть всех портов оказались инфицированными коагулазо-негативными стафилококками (посев проводился после удаления катетера). Эти работы позволяют предположить, что инфекция периферических венозных катетеров сегодня — событие нередкое.

Концепция закрытой инфузионной системы применяется для контейнеров с жидкостью и для назначения длительной комбинированной инфузии, сейчас эта методика распространилась и на системы внутривенных катетеров. Для традиционного катетера, надетого на иглу, в данном случае требуется короткий набор-удлинитель или безыгольный коннектор, или оба эти компонента. В закрытой системе сочетаются все три устройства, что позволяет необходимость присоединения удлинителя непосредственно к порту катетера. Закрытая система предотвращает вытекание крови, снижает травматизацию вены, и снижает вероятность контаминации при выполнении соединений.

Мероприятия по инфекционному контролю при инфузионной терапии в периферические вены должны проводиться по следующим направлениям:

• Жесткие требования по гигиене рук для медицинских работников;
• Дезинфекция кожи пациента подходящим антисептиком до установки катетера и во время смены наклеек. Для взрослых и детей старше 2 месяцев можно использовать препарат на основе 2% хлоргексидина;
• Применение только однодозовых флаконов для всех парентеральных растворов и лекарственных препаратов, где это только возможно;
• Поддержание строгой асептики при установке катетера и уходе за ним.

Гигиена рук с применением спиртовых салфеток высокоэффективна против широкого спектра бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. В больнице такие салфетки должны быть в легком и свободном доступе для персонала, так как это — эффективное средство инфекционного контроля, и снижает то время, которые медицинская сестра тратит на обработку рук.

Многие медицинские ассоциации настойчиво рекомендуют применение однодозовых контейнеров для предупреждения септических инфекций. Вспышки малярии, гепатитов В и С, и ВИЧ-инфекции часто связаны с использованием многодозовых контейнеров, например, для физраствора или гепарина, которые применяются для промывания катетеров. Исследования показывают, что многодозовые флаконы часто не маркируются датой открытия, используются после истечения срока годности и для нескольких пациентов сразу.

Применение больших емкостей с физраствором, как средства промывания катетеров также может стать причиной вспышек катетерных госпитальных инфекций. Однодозовые контейнеры могут выпускаться как в форме флаконов, так и в форме предзаполненных шприцов. В таких контейнерах не содержатся консерванты, поэтому их можно использовать только один раз, затем они утилизируются. Single-dose containers may be single-dose vials or prefilled syringes. Никогда нельзя закрывать колпачком иглу такого шприца или второй раз присоединять его к системе для инфузии.

Также очень важным является контроль ошибок, то есть обязательное сообщение о них. Сейчас ошибки разбираются только внутри отделения в добровольном порядке. В этом случае большое количество бумаг, а также страх наказания могут толкать персонал на сокрытие ошибок. Некоторые специалисты утверждают, что сообщение во внешние службы может привести к увеличению числа судебных исков против медицинских учреждений. В этом случае оптимально назначить ответственными за разбор ошибок профессиональные ассоциации, так как понимание причин таких ситуаций только поможет улучшить качество оказываемой медицинской помощи.

Безопасное использование медикаментов

Число нежелательных реакций на лекарственные препараты в США в год достигает 1.9 миллионов случаев, примерно 180000 либо угрожают жизни, либо заканчиваются смертельным исходом. Чаще всего это бывает при использовании сердечно-сосудистых средств, антибиотиков, диуретиков, анальгетиков и антикоагулянтов.

Применение компьютерных технологий при назначений лекарственных средств, позволяют улучшить эту статистику — хотя технология сама по себе никогда не бывает застрахованной от ошибок. Современные инфузионные насосы позволяют программировать концентрацию препарата, дозы и скорость инфузии. В США введено обязательное штрих-кодирование лекарственных средств, что поможет предупредить примерно 200 000 случаев нежелательных реакций и ошибок трансфузии в течение последующих 20 лет. Однодозовая фасовка лекарственных средств, и инфузионных растворов, включая препараты для промывания катетеров, также позволяет снизить процент ошибок.

Общение с пациентами и работа с персоналом

Эффективная работа с персоналом, пациентами и коммуникации между отделениями требуют постоянного внимания и улучшений. Если медсестра получает устное указание от врача о назначении лекарственных препаратов, то необходимо четко повторить полученное указание вслух, обязательно уточнить дозу. Следует избегать применений сокращений, так как это может привести к ошибочному назначению лекарственных препаратов. Например, латинскую букву U, которую используют в качестве сокращения слова «единица» легко принять за цифры 4 или 0, что может привести к увеличению дозы.

Такие осложнения инфузионной терапии, как инфильтрация, экстравазация, тромбоз и инфекция могут приводить к потере конечности, поэтому их классифицируют, как тяжелые. Такое осложнение требует тщательного анализа причины, и понимания того, как произошла ошибка, и что нужно сделать, чтобы предотвратить ее появление в будущем.

Инфузионная терапия — это инвазивная процедура, которая может вызывать тяжелые жизнеугрожающие или инвалидизирующие осложнения. Безопасность пациента требует пристального внимания всех медицинских работников. Медицинские сестры, врачи, пациенты, работники медицинских учебных заведений и администраторы — все они вовлечены в той или иной мере в процесс обеспечения безопасности. Культура безопасной работы важна для каждого человека.

Список литературы

Ballard KA. Patient safety: A shared responsibility. Online Journal of Issues in Nursing. 8(3):4, September 30, 2003.
Burke JP. Infection control-a problem for patient safety. The New England Journal of Medicine. 348(7):651-656, February 13, 2003.
Keepnews D, Mitchell PH. Health systems’ accountability for patient safety. Online Journal of Issues in Nursing. 8(3):2, September 30, 2003.
Koppel R, et al. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA. 293(10):1197-1203, March 9, 2005.
Rivers D, et al. Predictors of nurses’ acceptance of an intravenous catheter safety device. Nursing Research. 52(4):249-255, July-August, 2003.