Как найти инородное тело в глазу

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в эпителии или передних слоях стромы роговицы, и глубокими при расположении в более глубоких слоях роговицы [8]
 

Согласно классификации основоположника военно-полевой офтальмологии Б.Л. Поляка от 1953 г. [6,7], ранения глаза подразделяются на непрободные и прободные. К непрободным ранениям относятся повреждения, не сопровождающиеся полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза (роговицы и/или склеры). К прободным ранениям относятся повреждения с полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза. Таким образом, большинство встречающихся в клинической практике инородных тел роговицы относится к непрободным роговичным ранениям глаза и лишь небольшой процент глубоких инородных тел роговицы относится к категории прободных, а именно проникающих роговичных ранений глазного яблока. Согласно этой же классификации инородное тело может быть магнитным, немагнитным и с невыясненной магнитностью [6,7].
 

Согласно адаптированной международной классификации механических повреждений глаза [2,3,4] в модификации отечественных авторов [1,5] инородное тело роговицы может быть отнесено к типу В Открытой травмы глаза (ОТГ) опять же при наличии полнослойной раны роговицы и к типу В закрытой травмы глаза (ЗТГ) следует относить все поверхностные инородные тела роговицы и глубокие инородные тела, если полного прободения роговицы не произошло.
 

В настоящее время в Российской Федерации также применяется классификация травмы органа зрения (включающие и ранения роговицы с ИТ) по степени тяжести (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.) [8].
 

Травмы глазного яблока по тяжести подразделяются на легкие, средней тяжести, тяжелые. Понятие тяжести определяет прогноз.

Воспалительные:

• травматический кератит

• травматический иридоциклит

• эндофтальмит

Отдаленные последствия инородных тел роговицы

1. Помутнение роговицы различной степени выраженности от еле заметного облачковидного до тотального васкуляризированного бельма при выраженной импрегнации роговицы химически активными множественными инородными телами. [8]

2. Металлоз (сидероз, халькоз роговицы) при длительном нахождении металлического инородного тела в толще роговицы [15]

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основные причины попадания инородного тела (ИТ) в роговицу в мирное время — несчастные случаи (работа по металлу и камню с помощью различных движущихся механизмов без использования индивидуальных средств защиты, бытовые несчастные случаи, аварии на производстве, ДТП, спортивные, детские и т.д.) [3,9,10,11].
 

Если травма получена при взрыве (в горно-рудной промышленности, в боевых условиях), как правило повреждаются оба глаза с внедрением в фиброзную капсулу глаза (роговицу и склеру) множественных частиц камня песка, угля, пороха и др. При таких поражениях часто одновременно имеются ожоги конъюнктивы, роговицы, кожи век и лица, а также явления контузии глаза [6,9].
 

Наиболее частой причиной попадания единичных поверхностных инородных тел в роговую оболочку является работа по металлу при помощи циркулярной пилы, угловой шлифовальной машины («болгарки»).
 

В 40-е годы 20 века на большом материале энуклеированных глаз с наличием ИТ было описано многообразие патогенетических реакций на внедрение ИТ, выраженные в разной форме и с различной силой [10,12,13]. В некоторых случаях наблюдается почти ареактивное поведение ткани в ответ на внедрение инородного тела, но такие случаи редки. В основной части случаев патогенез повреждение роговицы при внедрении ИТ складывается из ряда стандартных этапов: альтерации тканей, экссудативной фазы с явлениями отека, демаркирующего нагноения с расплавлением тканей, реже, даже в ранние сроки, имеется картина пролиферативных явлений, сопровождаемая перифокальным отеком и формированием капсулы. Имеются отличия в анатомических изменениях, непосредственно следующих за травмой и заключающихся в альтерации и омертвении тканей, от вторичных воспалительных реакций, выражающихся в различных фазах воспаления и сопровождающихся процессами резорбции и образованием вокруг инородных тел инфильтратом и гнойных очагов и наконец в инкапсуляции инородного тела. Если инородное тело в течение ближайших часов не удалено из глаза и не назначено лечение, как правило патологический процесс протекает по законам воспаления с развитием фазы экссудации и пролиферации, с развитием кератита, изъязвлением глазной поверхности, прогрессированием воспалительного процесса внутрь глазного яблока вплоть до эндофтальмита при несвоевременном лечении. Возникновение той или иной реакции на инородное тело обусловливается следующими факторами: химической активностью, величиной и формой осколка, общим состоянием организма, местной тканевой реактивностью глаза и др. [12,13]
 

Сильную воспалительную реакцию вызывают органические инородные тела, например, частицы дерева, жало пчелы, колосок [7,14].

Повреждения роговицы по данным, как отечественной, так и зарубежной литературы, встречаются часто и составляют около 10 % всех первичных обращений пациентов с травмой глаза [13]. По данным регистра повреждений органа зрения США (USEUR) роговица повреждается более чем в 50 % случаев серьезной травмы глаза [16].
 

Инородные тела роговицы встречаются как в мирное, так и в военное время. Во время Великой Отечественной войны, по данным Н. А. Вишневского, среди непроникающих ранений глазного яблока, составлявших 17,1 % всех поражений глаз, инородные тела роговицы составляли 52,4 % [12]. По данным О. Heier в одной из локальных войн на Ближнем востоке 17 % травм глаза были вызваны ИТ [11].
 

В мирное время при производственной травме частота попадания инородного тела в роговицу больше чем в склеру, тогда как при военной осколочной травме имеется обратная статистика. Так, по данным А.Б. Кацнельсона и С.И. Смелянского частота попадания осколков в роговицу и корнеосклеральную зону при производственной травме составляла соответственно 64,6% и 13%. Согласно данных П.Я. Болгова при осколочных боевых травмах локализация раны в роговице и корнеосклеральной области была в 35,6% и 12% случаев соответственно [10].
 

Особенностью патологии военного времени является множественность инородных тел и бинокулярность поражения, сочетанность с повреждением других областей тела и комбинированный характер поражения. Такие случаи характеризуются большей тяжестью и худшими функциональными прогнозами [1,5,12].

• Рекомендуется провести оценку жалоб (A01.26.001) при наличии инородного тела роговицы всем пациентам с целью выявления особенностей состояния. [9,14]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При поверхностном ИТ жалобы на дискомфорт, слезотечение, светобоязнь, боль в глазу, при локализации в оптической зоне зрачка снижение остроты зрения. При глубокой локализации ИТ признаков роговичного синдрома может не быть, если инородное тело находится под эпителием. При локализации в оптической зоне снижение остроты зрения.
 

• Рекомендуется оценить анамнеза заболевания и анамнеза жизни всем пациентам с инородным телом роговицы (A01.26.001) с целью выявления сопутствующей патологии, оценки физического и психического развития, уточнения характера и сроков травмы [1,2,14]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Анамнез заключается в выявлении характера повреждающего агента (металлическое, вид металла, деревянное, стеклянное, камень, жало насекомого, обстоятельства травмы, объема оказанной первой помощи).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
 

3.1  Консервативное лечение
 

• Рекомендуется инстилляция местного анестетика всем пациентам с поверхностным или непроникающим глубоким инородным телом перед начало проведения удаления ИТ с целью снижения болевого синдрома, вызванного непосредственно травмой, а также анестезии перед удалением ИТ [18]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Местно, закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле; для диагностических процедур — 1–2 раза, для длительной анестезии (до 1 ч) при амбулаторных хирургических вмешательствах можно дополнительно инстиллировать препарат 3–4 раза с интервалом в 4–5 мин. После инстилляции возможно использование векорасширителя для удобства исследования и манипуляций на глазном яблоке
 

• Рекомендуется инстилляции антибактериальных препаратов (например, производных хинолона/фторхинолоны) и/или антисептиков (например пиклоксидин) всем пациентам с ИТ роговицы с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза. [18,19]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: по 1 капле 4 – 6 раз в день в течение 2х недель, далее замена на антисептические средства по 1 капле 3 раза в день до полной эпителизации роговицы
 

• Рекомендуется инстилляции глюкокортикостероидов для местного применения (АТХ дексаметазон) и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (например бромфенак или непафенак, или диклофенак) пациентам с инородными телами роговицы при наличии выраженного отека роговицы и явлений кератита с целью купирования воспалительного процесса. [18,19]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется ввести иммунную сыворотку (анатоксин столбнячный) всем пациентам с проникающим глубоким инородным телом роговицы с целью экстренной профилактики столбняка. [18,19]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: подкожно (для экстренной профилактики) в дозе 3000 МЕ.

• Рекомендуются внутримышечные инъекции антибактериальных препаратов широкого спектра действия пациентам с проникающими инородными телами роговицы с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза. [18]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии
 

• Рекомендуются инстилляции антиоксидантов и вязкоэластических средств всем пациентам с ИТ роговицы для поддержания регенерации роговичной стромы. [18,19]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется удаление ИТ роговицы (А16.26.051) в ранние сроки всем пациентам с наличием поверхностных осколков роговицы, сопровождающихся роговичным синдромом и травмированием слизистой оболочки век при мигательных движениях, а также глубоко расположенных инородных тел, угрожающих проникновением в глубжележащие интраокулярные структуры и усугублением тяжести травмы глазного яблока. [14,18,19]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При удалении поверхностно лежащих ИТ выполняется эпибульбарная анестезия местным анестетиком (проксиметакаин 0,5%, оксибупрокаин 0,4%, лидокаин 2% и др.) Находящиеся на эпителии незначительные по размерам инородные тела могут быть удалены с помощью смоченного раствором антисептика в ватной палочке. Такая манипуляция может быть выполнена в рамках первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи не офтальмологом.
 

• Рекомендуется удаление инородного тела роговицы врачом-офтальмологом в свете щелевой лампы или с использованием операционного микроскопа если ИТ находится под передним эпителием и описанный выше прием оказывается неэффективным, с помощью специальной копьевидной иглы, остроконечного пинцета или инъекционной одноразовой иглы. [6,7,8,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Правая рука врача-офтальмолога надежно фиксируется на рамке головодержателя щелевой лампы. Голова пациента также хорошо фиксируется в удобном для него и врача положении. Оптический срез дает возможность видеть глубину залегания инородного тела в роговице, точно подойти к нему инструментом с минимальной травмой роговичной ткани. Если вокруг инородного тела (окалины) в ткани роговицы имеется окрашивание в виде ржавого ободка, его аккуратно удаляют вслед за инородным телом, после чего закапывают глазные капли или закладывают глазную мазь с антибиотиком и накладывают повязку. Глубоко расположенные в роговице химически инертные и не вызывающие воспаления инородные тела, как правило, удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, песка, стекла, камня, пороха и др. материалов, внедренными в строму роговицы и остающимися без видимой воспалительной реакции со стороны глазного яблока. При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на различной глубине, не следует стремиться извлекать много осколков за один сеанс во избежание излишней травматизации роговичной ткани. Целесообразно извлечь в первую очередь инородные тела, выступающие над поверхностью роговицы и царапающие конъюнктиву, которые особенно беспокоят больного. В дальнейшем нередко наблюдается постепенное самопроизвольное смещение глубоких инородных тел в более поверхностные слои, при этом появляются признаки раздражения глаза, что является показанием к удалению инородного тела.

• Рекомендуется удалять глубоко расположенные ИТ роговицы в условиях операционной в связи с высоким риском углубления раневого канала вплоть до перфорации и необходимостью увеличения объема операции в следствие этого. [7,14]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: После эпибульбарной анестезии с возможным дополнением субтеноновой анестезии глаз фиксируется пинцетом или вспомогательными уздечными швами-держалками под прямыми мышцами или через эписклеру. Выполняется надрез слоев роговицы до плоскости локализации осколка, после чего инородное тело аккуратно извлекается из разреза концом инъекционной иглы. Если осколок магнитный, возможно удаление его с помощью ручного магнита, наконечник которого вплотную подводится к инородному телу. Следует при этом иметь в виду, что даже мощным магнитом не удается без надреза ткани роговицы извлечь осколок, прочно вклиненный в ткань роговицы. Извлечение удается легче, если ткань вокруг инородного тела размягчена инфильтратом. При извлечении жала пчелы (осы) или колоса зерновых растений следует помнить о сложном строении этих инородных тел. Сначала необходимо в оптическом срезе щелевой лампы расширить канал в плоскости жала, лишь потом захватить его выступающий конец пинцетом с остроконечными губками и извлечь ИТ, убедившись, что оно идет легко и отсутствует опасность его разрыва.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
 

4.1 Медико-психологическая реабилитация

Как правило при быстром удалении инородного тела роговицы процесс реабилитации проходит быстро и не требует помощи других специалистов помимо офтальмолога, осуществляющего динамическое наблюдение за пациентом до полного выздоровления. рекомендуется
 

• Рекомендуется психологическая или психиатрическая помощь пострадавшим с тяжелыми бинокулярными множественными инородными телами роговицы, приводящими к резкому снижению зрительных функций, которые встречаются крайне редко, с целью выявления и устанения психоэмоциональных расстройств, вызванных косметическими недостатками и возможной потерей зрения [5,12,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

4.2 Хирургическая реабилитация

Хирургическую реабилитацию пациентов с последствиями тяжелых повреждений роговицы инородными телами рекомендуется начинать спустя 3-6 месяцев после травмы. В зависимости от имеющего характера посттравматических изменений роговицы выполняются следующие хирургические вмешательства:
 

• Рекомендуется при неглубоком помутнении роговицы в оптической зоне, затрудняющем зрительные функции проведение фототерапевтической кератэктомии (ФТК) или поверхностной кератоэктомии с целью повешения зрительных функций

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется проведение передней послойной кератопластики или сквозной кератопластики при выраженных глубоких помутнениях роговицы, с целью повешения остроты зрения. [18]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

При поверхностном инородном теле роговицы:

первичная доврачебная медико-санитарная,

первичная врачебная медико-санитарная,

первичная специализированная медико-санитарная

• Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

все пациенты с тяжёлой травмой, а также пациенты с травмой средней тяжести, которая характеризуется глубоким залеганием инородного тела в слоях роговицы, и возникает высокий риск перфорации роговицы при его удалении. [18]
 

• Показания к выписке пациента из медицинской организации

1. завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленный консилиумом медицинской организации;

3. Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактикой попадания инородного тела в роговицу в быту и на производстве является соблюдение правил работы с движущимися аппаратами, использование средств защиты при обработке металлов, камня, дерева, использование шлема при езде на мотоцикле, велосипеде и др. Профилактики криминальных травм не существует.
 

• Рекомендуется динамический контроль остроты зрения, состояния роговицы пациентам, перенесшим тяжелую открытую травму глаза с глубоким инородным телом роговицы и приведшим к развитию бельма роговицы, пациентам с множественными инородными телами роговицы, снижающими зрительные функции, до момента устранения дефекта. [9,12,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется детальное разъяснение пациенту последовательности этапов лечения, вероятности развития и характера возможных осложнений с целью достижения его полной информированности о состоянии здоровья и получения согласия или отказа на предполагаемое лечение. [9,12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)