Как найти корневую причину проблемы

---

Вы читаете перевод статьи “The 5 Whys Process We Use to Understand the Root of Any Problem”. Над переводом работали Федор Фоминых и Анастасия Свеженцева.

В Buffer для разбора сложных ситуаций применяют технику пяти почему. Однажды ребята поняли, что когда срываются планы, падают сервера, продуманные схемы дают сбой и даже запутываются провода – это все-таки нестандартные ситуации. Поэтому решили разбираться в ситуациях и вникать, что же на самом деле случилось.

Содержание:

• Что такое метод «5 почему»?
• История рождения техники 5 почему
• Инструкция по применению техники «5 почему»
• Примеры применения «5 почему» из проектной работы
• Вывод и рекомендации

Техника пяти почему (метод «5 почему») – это разбор внезапного события (проблемы) с помощью цепочки из пяти вопросов «почему?», с целью докопаться до корня или первопричины.

В этой статье мы нырнем в детали и изучим технику 5 почему. Я расскажу вам о том, как эта техника помогает распределенной команде Buffer работать с большей отдачей.

История рождения техники 5 почему

Технику придумали в Toyota Motor Corporation, там она стала ключевой в решении сложных ситуаций.

В 1950-х годах, Тайити Оно, архитектор производственной системы Toyota, создал книгу «Производственная система Toyota: за пределами крупномасштабного производства». В ней он раскрыл суть метода как «основу инженерного подхода Toyota.

Суть техники «5 почему» по Тайити Оно: если раскрутить с помощью последовательных 5 вопросов «почему» любую ситуацию, то можно докопаться до корня проблемы и её решение».

Тайити Оно примером призывал свою команду глубоко вникать в каждую проблему до тех пор, пока не найдется первопричина. «Наблюдайте за производственным цехом беспристрастно», —  настаивал Тайити. «Погружайтесь с помощью 5 «почему» в каждую ситуацию».

Вот наглядный пример того, как в Toyota применяют «5 почему» на производстве:

1. Почему робот остановился? Цепь оказалась перегружена — в результате перегорел предохранитель.
2. Почему цепь оказалась перегружена? Подшипники были плохо смазаны и заблокировались.
3. Почему подшипники были плохо смазаны и заблокировались?Масляный насос робота не перекачивает необходимое количество масла.
4. Почему масляный насос робота не перекачивает необходимое количество масла? Забор насоса забит металлической стружкой.
5. Почему забор насоса забит металлической стружкой? Потому что у насоса нет фильтра.

Сегодня метод активно применяют далеко за пределами Toyota, и особенно он популярен в среде бережливой разработки (Lean Development). В Buffer, многое подчерпнули от Эрика Райса в книге The Lean Startup — в этой книге-исследовании он проделал потрясающую работу по описанию «5 почему», также кратко о методе можно узнать из постов Five Whys и How to conduct a Five Whys root cause analysis.

Инструкция по применению техники «5 почему»

Buffer – это стартап, и мы давно практикуем «5 почему» в ситуациях, когда происходит что-то неожиданное, ну то есть довольно часто. У нас есть отдельная папка на Dropbox Paper, в которой содержится более 20 файлов с заметками и подсчетами (плюс какое-то количество документов не вошедших в папку). Наверное, единственное постоянное явление в жизни любого стартапа — это неожиданные «пожары».

Как мы пришли к технике «5 почему»? Однажды мы внимательно рассмотрели все команды и процессы внутри Buffer, начиная от разработки до маркетинга и доставки счастья и выяснили, что повторяется одна и та же история – в основе проблем находится либо технический фактор, либо человеческий фактор — а значит должен был быть метод, для система разбора и повышения качества работы. Такой метод мы нашли, он называется «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA) или техника «5 почему». Вот как объясняет Эрик Райс:

«5 почему» подразумевает проведение встречи сразу после решения проблемы, с которой столкнулась компания. Проблемы могут быть разными: ошибки разработки, нарушения в работе сайта, сбой маркетинговой программы или даже нарушения внутреннего расписания. Каждый раз, когда происходит что-то внезапное, мы можем быстро сделать разбор с помощью техники «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA)».

Важно отметить, что цель техники «5 почему» — не обвинять кого-то в чём-то, а определить первопричину неожиданных происшествий. К тому же, это помогает команде предупреждать появление новых проблем такого же рода (чтобы не повторялось ни с кем никогда).

Именно разработчики Buffer первыми начали применять «5 почему». Сунил Садасиван, наш бывший технический директор таким образом описал изменения, произошедшие в результате внедрения техники в наши рабочие процессы:

«Больше всего мне нравится то, что техника пяти почему помогает нам решать проблемы прямо на ходу, и вместе с этим, помогает предотвращать появление подобных проблем в будущем. Теперь мы не беспокоимся о проблемах-миражах и снизили страхи будущего. Я считаю, что любую внезапную проблему можно будет решить при помощи «5 почему» и извлечь из этого полезный урок. При помощи техники «5 почему» мы также определяем документацию и изменения в которых нуждается наш процесс».

Шаг 1. Пригласите всех, кто связан с данной проблемой

После возникновения проблемной ситуации, потушите пожары и соберите всех, кто был затронут возникшей ситуацией. Если у вас удалённая команда — подключайте Zoom.

Шаг 2. Собранию нужен мастер

Мастер ведет беседу, задает пять главных вопросов, распределяет ответственность между участниками группы. Остальные участники отвечают на вопросы и обсуждают их.

Исходя из опыта скажем, что ведущим может быть любой участник — тут не требуется специальное образование или квалификация. Совершенно не обязательно чтобы это был руководитель проекта или, например виновник происшествия. Ещё один лайфхак: ведущему полезно бывает вести какие-то заметки о ходе встречи (или попросить об этом кого-то из коллег).

Шаг 3. Спросите «почему?» пять раз

Пять вопросов «почему» позволяют раскрыть проблему как минимум на пяти уровнях! Звучит довольно просто, но на деле всё может оказаться немного сложнее. Здесь очень важно — максимально точно подобрать вопрос для первого «почему».

Во время проведения «5 почему» совершенно естественно и полезно пройти все возможные сценарии и охватить все доступные области. Это расширит объём необходимого к изучению материала и корректирующих действий. Получится своего рода «бережливый подход» и выбор нужного пути позволяет потратить на решение именно столько корректирующих действий, сколько этого требуется.

Приходится часто говорить себе, что выбирая единственный путь нужно лишь следовать ему. Если проблема возникнет снова, то мы выберем другой путь.

Мы вместе прорабатываем каждую из этих пяти причин и находим практические шаги, которые были или будут предприняты.

Шаг 4. Распределите ответственность между участниками группы

В конце нашего упражнения мы внимательно рассматриваем каждый вопрос-ответ и совместно разрабатываем пять корректирующих действий. Ответственность по каждому решению мастер возложит на соответствующих участников.

Шаг 5. Разошлите результаты всей команде по e-mail

Важно, чтобы кто-то из участников записывал всё обсуждение на самом простом и понятном языке, без какой-либо бюрократии. Далее, сохраняем файл в папку Paper, и важнейший этап — рассылаем результат всей команде по e-mail. Это важно сделать не только если ваша компания делает акцент на прозрачности (как это далает Buffer).

Важно, чтобы ваша команда находилась в курсе событий и шагов которые предпринимаются в результате прохождения «5 почему».

Эрик Райс объясняет важность такой рассылки:

«Смысл такой рассылки в том, что каждый член команды узнает не только о проблемах которые возникают у компании, но и о том, как эти проблемы решаются. При верном анализе люди смогут понять, почему ваша компания тратит время на предотвращение проблем, а не на новые фичи. Причём, если эти действия вызовут шквал негативных эмоций, то это тоже хорошие новости. Это значит, что вы вскрыли присутствие важной проблемы — либо у вас был некорректный анализ (и вам надо провести его заново) либо ваши сотрудники не понимают важности ваших действий. Выясните, в какой из этих ситуаций вы находитесь, и исправьте положение».

Соберите все вместе, и процесс будет выглядеть так:

Примеры применения «5 почему» из проектной работы

Чтобы не ограничиваться только лишь теорией — вот вам несколько примеров из истории Buffer, когда собрания «5 почему» были вызваны жизненной необходимостью.

Пример 1. Технический сбой в работе продукта во время нового витка масштабирования

Где-то в начале 2014 года у нас случился небольшой сбой в работе всей системы. Вот наглядный пример из практики «5 почему».

Разбираем в формате «5 почему»:

1. Почему мы упали?
   a. Потому что база данных заблокирована.
2. Почему он заблокировался?
   a. Потому что было слишком много записей в базу данных.
3. Почему мы выполняли слишком много операций записи в базу данных?
   a. Потому что это не было предусмотрено и не было проведено нагрузочное тестирование.
4. Почему изменение нагрузки не было протестировано?
   a. Потому что у нас в процессе разработки не прописано, когда проводить нагрузочное тестирование?
5. Почему у нас в процессе разработки не предусмотрено, когда нужно проводить нагрузочное тестирование?
   a. Мы никогда не проводили нагрузочное тестирование раньше и удачно выходили на новый уровень масштабирования.

И корректирующие действия, которые дали следующее:

Корректирующие действия:

1. Изучите с помощью mongostat блокировку базы данных (Сунил / Колин).
2. Остановите digest worker и завершите все операции с базой данных (Сунил / Колин).
3. Создайте задачу и передайте эстаферу Сунилу (Брайан / Сунил).
   a. Создайте в Trello-метку для больших задач, чтобы Сунил мог легко сориентироваться по деталям.
4. Сунил и Колин вычисляют необходимость тестирования загруженности (Сунил / Колин).
5. Обновите стандарты и метрики качества:
   a. Поделиться по электронной почте со ссылкой на детали.
   b. Обучайте новичков уровню, на котором мы сейчас находимся.

Перед нами пример из мира клиентов. Один из наших героев занялся решением клиентских проблем и провёл улучшенную технику «5 почему» и поделился своими размышлениями с командой.

Пример 2. Команда техподдержки: поиск точек улучшения процесса работы

Мои размышления о сложностях в Olark, когда я не смог оказать необходимой поддержки.

Почему общение было таким сложным?

К нам пришёл разочарованный клиент, у него были просто ужасные впечатления. Я начал говорить с ним излишне официально. Это обострило ситуацию.

Почему я начал так говорить?

Кто-то когда-то мне сказал, что если человек расстроен, то излишнее проявление радости с моей стороны он может принять как попытку проигнорировать его состояние.

Почему мой тон неправильным?

Пытаясь быть профессионалом, я фактически был бездушным куском льда.

Почему это не понравилось клиенту?

Он не увидел, что я готов понять его проблему, протянуть ему руку помощи и по-человечески его понять. (Хотя у меня была такая возможность).

Почему я не воспользовался этой возможностью?

Я думал только о решении технической стороны проблемы с которой он столкнулся.

Я многое получил изучая чужой опыт и лично участвуя в собраниях «5 почему». Это очень хорошая привычка — размышлять каждый раз, когда вам на голову падает что-то непредвиденное. И что ещё важно — уметь предпринимать необходимые шаги для предотвращения похожих ситуаций.

Пример 3. Команда продаж: визуализация применения техники «5 почему» с помощью диаграммы Исикавы

Диаграммы «рыбьих костей» или диаграммы Исикавы применяют для наглядной подачи  «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA).

С тех пор, как я познакомился с «5 почему» я намного чаще стал задавать себе этот вопрос.

Вывод и рекомендации

Правило или техника «5 почему» призвана помочь вам найти варианты корневых причин, сделать процесс крепче, что снизит или вовсе устранит повторяющиеся ошибки и сбои. Также вы можете применять технику для поиска точек роста и повышения продуктивности. А еще активнее стройте диаграммы Исикавы для визуализации штурма с командой. 👌

Сессия по решению проблем

Способ, который позволяет устранить проблему за 6 шагов

С 2013 года мы используем в своей работе концепцию бережливого производства (lean). С ее помощью повышаем качество сервиса, устраняем потери и стараемся предвосхитить ожидания наших клиентов. В арсенале у нас порядка 10 инструментов и техник. Один из самых популярных инструментов, который применяется в большинстве подразделений компании — сессия по решению проблем, или problem solving session.

Мы используем метод сессий для решения проблем разного уровня: технические проблемы в небольших командах, составление бизнес-плана подразделения, решение вопросов мотивации сотрудников всей компании. При правильном подходе получается хороший результат — проблемы решаются всерьез и надолго.

От умения решать проблемы зависит, насколько быстро и верно ваша компания реагирует на меняющуюся действительность и новые вызовы. Идеальная ситуация, когда проблемы эффективно решаются на всех уровнях организации. Согласно прогнозам Всемирного экономического форума в профессиях будущего навык решения сложных задач востребован уже сейчас, а тренд сохранится минимум до 2022 года. Хотите быть в тренде? Тогда добро пожаловать под кат.

• у проблемы находится оптимальное решение
• устраняются корневые причины, значит проблема больше не повторится
• сотрудники с большей ответственностью внедряют найденное решение, так как они участвуют во всех этапах его поиска.

Сначала расскажу об организационных моментах подобной сессий. Потом разберем шаги, которые она в себя включает.

Как провести сессию по решению проблемы

Выделяем конкретную проблему и собираем группу, которая будет эту проблему решать. Оптимально работать с группой от 3 до 8 человек. Проводим сессии и на большее количество участников, но в них много ресурсов уходит на фасилитацию группы.

Состав участников определяется самой проблемой — приглашаем тех, кого эта проблема затрагивает, и кто потом будет выполнять план действий. Например, проблема с прохождением определенных тренингов: тренинги отменяются из-за низкой записи участников. Решать эту проблему приглашаем коллег из отдела обучения и тренеров, готовящих материал тренинга — в нашем случае они из разных отделов. Не забываем про представителей целевой аудитории тренинга. В результате получаем взгляд на проблему со всех сторон и отличные решения на выходе.

У сессии должен быть ведущий. Он задает формат встречи, следит за временем и ведет группу по необходимым шагам. Для некритичных проблем подойдет человек, знакомый с алгоритмом подобных сессий и понимающий, какой результат ожидать на каждом шаге. Научиться этому несложно, базовым навыкам проведения problem solving sessions обучаем на двухчасовых тренингах. Чем труднее проблема и условия, тем большее значения имеют навыки фасилитатора. Тут уже ведущему необходим личный опыт проведения подобных сессий, знание различных техник фасилитации.

В спокойном темпе на сессию уходит до двух часов. На выходе получаем план действий, который должен не только устранить проблему, но и исключить ее повторение.

Часто группу удается собрать лишь на час. В таких случаях приходится жестко контролировать время на каждый этап, останавливать побочные дискуссии, что-то выносить в офлайн. Например, план действий по найденным решениям можно составить чуть позже.

Был опыт, когда проводили сессию в два-три захода. Тут появлялся риск не собрать тот же состав участников на продолжение сессии.

Сразу оговорюсь, если проблема имеет очевидное или проверенное решение – можно обойтись без подобных сессий. Просто возьми и сделай то, что необходимо. С другой стороны, в случае известных решений, подобная сессия может привести к более эффективным, незамеченным ранее решениям.

Алгоритм из шести шагов

Проблема решается за шесть шагов. На сессии рассматриваются первые четыре. Пятый шаг выполняется в заданные на сессии временные рамки. К шестому шагу возвращаются после выполнения запланированных действий:

1. Определить проблему и желаемое состояние;
2. Найти корневые причины;
3. Найти возможные решения;
4. Приоритизировать решения и составить план действий;
5. Выполнить план действий;
6. Оценить, решена ли проблема.

Шаг 1. Определение проблемы и желаемого состояния

На мой взгляд самый затратный по времени шаг. В самом начале мнения о решаемой проблеме в группе расходятся: каждый понимает ее по-своему. Для кого-то это вообще может быть не проблема. До 15 минут уходит на формирования единого понимания над чем будем работать. Несколько раз было, что выбирали новую проблему для разбора вместо исходно заявленной.

Варианты проблем и желаемых состояний:

Проблема 1: За первую половину 2018 года 33% запланированных ежемесячных сессий тренинга были отменены из-за недостаточного количества участников.

Желаемое состояние 1: 100% запланированных в 4 квартале 2018 года сессий тренинга провелись с достаточным количеством участников.

Проблема 2: KPI по одному из процессов в красной зоне больше месяца.
Желаемое состояние 2: с марта KPI по процессу не опускается ниже целевого значения.

Шаг 2. Поиск корневых причин

На этом шаге хорошо заходит метод «Пять почему», заодно участникам становится понятно, что такое корневая причина. Версии «Почему возникла проблема» фиксируются на доске или флипчарте. Тут ведущему пригодится понятный почерк

После первого шага группа уже настроилась на работу и называет множество возможных причин. Полезно пересилить себя и не останавливаться на самых очевидных версиях, попробовать копнуть глубже.

Приведу учебный пример определения корневой причины:

Вы обнаружили протечку воды на первом этаже. Решение этой проблемы – таз для сбора воды. Это временное решение, так как мы не устранили корневую причину протечки, и она может повториться. Задавая вопросы «почему», доходим до источника проблемы:

• Почему протечка на первом этаже? — протекает на втором и третьем этажах.
• Почему протечка на втором и третьем этажах? – идет дождь и протекает крыша.
• Почему протекает крыша? – физический износ материала и отсутствие регулярного осмотра технического состояния кровли.

Корневая причина протечки на первом этаже – протекающая крыша и отсутствие ее регулярного осмотра. Наши решения должны быть направленны на устранения корневых причин.

Шаг 3. Поиск возможных решений

Вот и дошли до решений. Сложно представить, что тут делать без тихого мозгового штурма. Он вовлекает всех участников в обсуждение и экономит время, которого всегда недостаточно. Для штурма раздаю всем участникам клейкие стикеры. В течение пяти минут участники пишут на них то, что может устранить корневые причины. На одном стикере — одна идея, так потом удобнее с ними работать.

В первых своих сессиях забывал фокусировать группу на устранение только тех причин, которые находятся в зоне их влияния. В результате получали действия, которые должен был реализовывать кто-то за пределами группы: соседний отдел, руководство и т.д. Если такой план действий передать соседнему отделу, потребуется много усилий на его принятие. Помним шаг 1 — для кого-то это может не быть проблемой, на решение которой стоит тратить время и ресурсы.

Теперь напоминаю о поиске решений в своей зоне ответственности. Таким образом у коллег формируется привычка смотреть на проблему через призму «что я могу тут сделать».

Шаг 4. Приоритизация решений и составление плана действий

На предыдущем шаге группа находится на пике своей производительности: получается большое количество стикеров с решениями. Совместно с группой приоритизируем каждую идею по ее воздействию на устранение причин и количеству усилий на реализацию. Стикер зачитывается группе, и она решает, в какой квадрант его отнести. Например, идею легко реализовать, но эффекта будет немного – это левый нижний квадрант. Может быть и так, что польза от идеи будет большая, но придется потратить значительные ресурсы – заносим идею в правый верхний квадрант.

Заметил, что тут может доминировать чье-то одно мнение, например, менеджера. Поэтому стараюсь выяснить мнение всех участников. На этом этапе делается приблизительная оценка решений, но практика показала, что этого вполне достаточно для дальнейшей работы.

В часовой сессии план действий составить не успеваем. Группа это делает уже за рамками сессии. Для составления плана в первую очередь берутся стикеры из левого верхнего квадранта «Значительное воздействие/Мало усилий».

Шаги 5 и 6 понятны из описания, каких-то особенностей тут нет. Полезно бывает сразу определить, как и кем будет отслеживаться выполнение плана действий. Хорошая идея повесить план на видное место, чтобы вся команда видела договоренности. Если на шестом шаге окажется, что проблема все еще существует, возвращаемся на 1 шаг и заново проходим этот алгоритм, исключая уже реализованные решения.

Послесловие

Уверенность в применении этого способа появляется после 2-3 самостоятельно проведенных сессий. На первых порах брал с собой распечатанный шаблон с шагами — позволяло ничего не забыть. Каждый шаг легко дополняется различными полезными техниками — SMART-подход для формулирования проблемы в первом шаге, диаграмма Исикавы на втором шаге и так далее.

Problem solving session задает структуру процессу поиска решения проблемы. Без нее есть риск что-то упустить и найти менее эффективное решение. Например, если вместо поиска корневых причин сразу перейти к решениям, проблема может возникнуть снова. Это как устранять только симптомы болезни.

Напротив, если качественно прорабатывать каждый шаг, можно прийти в новым, нестандартным и эффективным решениям. Вовлечь сотрудников в улучшение рабочих процессов, научить их как оптимально решать сложные ситуации и брать на себя ответственность за реализацию найденных решений.

Надеюсь, что достаточно подробно рассказал про этот способ, возможно, он сможет помочь вам в решении ваших проблем.

Источник: оригинальная статья сайта «Mind Tools», чьей специализацией является консалтинг в области построения карьеры, команда «Mind Tools» работает по различным направлениям, один из них – бесплатные уроки на веб-ресурсе компании, в которых руководители могут приобрести недостающие навыки лидерства и знания в области менеджмента. Статья вышла на английском языке.

В медицине не сложно понять разницу между симптомами и лечением болезни. Сломанное запястье, например, просто-напросто, болит! Но обезболивающие убирают симптомы, для нормального срастания переломанной кости требуются иные средства. Но что вы делаете, когда сталкиваетесь с какой-нибудь проблемой на работе? Очертя голову бросаетесь бороться с симптомами или все же останавливаетесь и думаете о том, что, возможно, есть более глубокие причины возникновения проблем, заслуживающие вашего внимания? Если вы боретесь с симптомами, то, что вы получите в результате? Проблема почти наверняка повторится и заставит вас обращаться к ней снова и снова.

Напротив того, если вы вглядитесь глубже, чтобы понять, что же на самом деле вызывает проблему, вы сможете поправить лежащие в основе злополучной деятельности системы и процессы и изменить ситуацию к лучшему. Анализ корневых причин (Root Cause Analysis – RCA, – ред.) представляет собой популярную и часто используемую методу, дающую возможность ответить на вопрос: «Каковы истинные причины того, что проблема возникла?». Данный инструмент менеджмента помогает найти источник проблемы, для чего в рамках методики нужно осуществить ряд шагов. Итак, требуется:

1. Определить, что случилось.
2. Определить, почему что-то произошло.
3. Проанализировать: что необходимо предпринять, чтобы снизить вероятность того, что проблема заявит о себе еще раз.

Метод RCA исходит из того, что системы и события взаимосвязаны. Это означает, что действие, предпринятое в одной сфере, автоматически меняет другой аспект, а тот, в свою очередь, воздействует на следующий процесс. Отслеживая все подобные взаимосвязи в обратном порядке мы добираемся до точки, где проблема рождается, попутно вы выясняете как ситуация изменялась пока не вылилась в те симптомы, с которыми вам пришлось иметь дело. Обычно мы сталкиваемся с тремя типичными причинами возникновения проблем:

1. Физические причины. Как понятно, сюда входят абсолютно материальные вопросы: например, отказ автомобильных тормозов.
2. Человеческий фактор. Это когда люди делают что-то не так или не совершают каких-то действий, которые необходимы. Ошибки людей часто – подкладка под физическими причинами, которые мы упоминали. К примеру, кто-либо не залил тормозную жидкость, вот и отказали автомобильные тормоза.
3. Системные проблемы. Проблема может содержаться в системе, политике или процессе, которые используют люди для принятия решения и выполнения работы. Пример: никто не отвечает за техническое обслуживание автомобилей и вот кто-то забывает залить тормозную жидкость.

RCA анализирует все три типа причин возникновения проблем. При проведении этого анализа изучаются факты о последствиях, связанных с проблемой, скрытые обстоятельства, которые стоят организации издержек в той или иной форме и действия, приводящие к возникновению проблем. На практике это означает, что применяя RCA, вы получаете больше, чем просто информацию о корневых причинах.

Анализ корневых причин можно применить к любой ситуации. Степень проникновения в суть проблемы вы определяете сами и, надо сказать, что это потребует и здравого смысла, и способности к анализу. Никто не скажет вам, как далеко заходить в поисках, так как, теоретически, в поиске истинных причин можно углубиться в события Каменного Века, но стоит ли оно того?

Будьте внимательны и осторожны, чтобы не пропустить важные причины проблем, которые могут быть устранены.

Использование Анализа корневых причин

В RCA можно проследить шесть отчетливых шагов

• Шаг №1. Определяем проблему. Нужно ответить на следующие вопросы «Что происходит?», «Каковы конкретные симптомы проблемы?».
• Шаг №2. Сбор данных. Требуется ответить на следующие вопросы: «Каковы доказательства существования проблемы?», «Как давно проблема появилась?», «Какое влияние оказывает обнаруженная проблема?». Прежде, чем перейти к рассмотрению того, какие обстоятельства привели к возникновению проблемы, нужно исчерпывающе исследовать ситуацию, как она есть. Чтобы максимизировать эффективность RCA, создайте команду из экспертов и ключевых исполнителей – из людей, которые понимают ситуацию. Люди, которые больше других соприкасаются с проблемой, могут помочь вам лучше понять ее. Полезным инструментом может быть методология CATWOE (чеклист для систематизированного рассуждения, разработанный Питером Чеклэндом, – ред.). Вы рассматриваете при помощи CATWOE ситуацию с разных сторон: со стороны клиентов, людей, принимающих решения (акторов), со стороны изменяемого процесса, со стороны владельца процесса, со «стороны окружающего мира» и экологических ограничений.
• Шаг №3. Идентифицируйте возможные «причинные факторы». Задайте себе такие вопросы: «Какая последовательность событий привела к появлению проблемы?», «Каковы те условия, которые позволили проблеме возникнуть?», Есть ли второстепенные проблемы, сопровождающие главную?». На этой стадии выявите так много «причинных факторов» как вы можете. Слишком часто люди обнаруживают два или три фактора, играющие роль в создавшейся ситуации и затем останавливаются, но этого недостаточно! RCA – это именно тот инструмент, с которым можно забраться глубже в суть вещей, а не ухватиться за самые очевидные предпосылки. Используйте для идентификации «причинных факторов» следующие инструменты из арсенала менеджмента: Оценка (Appreciation, – ред.). Используя собранные факты определите возможные последствия. «5 Почему». Задавайте себе относительно интересующего аспекта постоянно вопрос «Почему?» до тех пор, пока не докопаетесь до подлинной причины проблемы. Анализ данных «вглубь» (Drill Down, – ред.). Просто разложите большую проблему на совокупность мелких, чтобы лучше понять общую ситуацию. Диаграммы причин и последствий. Картируйте по возможности все «причинные факторы», чтобы наилучшим образом «поймать» именно тот момент, когда родилась проблема.
• Шаг №4. Идентифицируйте корневые причины. Ответьте на вопросы: «Почему существуют «причинные факторы», обнаруженные вами?», «В чем настоящая причина того, что случилась проблема?». Применяя те же методы, которые вы использовали в Шаге №3, найдите корневые причины проблем.
• Шаг №5. Рекомендуйте и внедряйте решения. Задайте себе вопросы: «Что вы можете сделать, чтобы предотвратить повторное появление проблемы?», «Как внедрить корректирующие действия?», «Кто будет ответственным за действия по устранению проблемы?», «Каковы риски, сопровождающие внесение изменений?».

Анализируйте изменения, которые потребуется внести в разные взаимосвязанные процессы. Также очень важно планировать заведомо, так как вы должны предвосхищать последствия внедряемых решений. Таким образом, вы сможете избегать потенциальных рисков до их реализации. Одним из практических инструментов, которые способны в этом помочь бесспорно является FMEA (Failure Mode and Effects Analysis, – ред.). Эта полезная техника основывается на идее анализа рисков в контрольных точках, где внесение коррективов в работу может завершиться провалом. Чем в большем количестве процессов и функций вы на этапе планирования будете пользоваться FMEA, тем меньше вероятность того, что вам придется прибегать к RCA в связи с возникшей трудностью. Анализ последствий (Impact Analysis, – ред.) – еще один крайне полезный инструмент. Он сосредоточен на положительных и отрицательных последствиях внесения изменений в процессы, с которыми могут столкнуться взаимосвязанные системы вашего организационного механизма. Да! Не стоит забывать о «Кайдзен» и постоянном улучшении. Их идея в том, что постоянные небольшие улучшения в процессах делают систему лучше. Концепция «Кайдзен» утверждает, что люди, которые в практическом отношении связаны с тем или иным процессом в набольшей степени должны помочь в определении точек, где улучшения производятся. Если вместе с RCA в компании активно используется «Кайдзен», то эффективность и быстрота использования «Анализа корневых причин» сильно возрастает.

Что нужно запомнить?

Анализ корневых причин (RCA) – полезный бизнес-процесс, позволяющий решать и понимать проблемы организации. Поймите, какие именно негативные события происходят. Затем, посмотрите на системы организма компании, которые окружают «больное место» и идентифицируйте ключевые аспекты, повлекшие возникновение проблемы. Наконец, спланируйте действия, направленные на устранение корневых причин. Можно использовать много полезных инструментов, предоставляемых в наши руки менеджментом: «Диаграммы причин и последствий», «5 Почему», служат для «пожаротушения», когда проблема состоялась. FMEA и «Кайдзен» помогают снизить саму необходимость в RCA, так как работают на предупреждение. Как средство анализа работы, RCA – эффективный инструмент компетентной и стратегической общеорганизационной аналитики важных проблем, равно как событий и факторов, приводящих к их возникновению.

Перевод: сотрудник «Единый Стандарт» Валентин Рахманов.

Вам понравилась статья? Не хотите пропускать новые? Тогда подпишитесь на RSS или получайте новые статьи мгновенно на электронную почту

Анализ коренных причин – это систематический подход, для выяснения коренной
причины проблемы или инцидента, позволяющий найти и внедрить наиболее
эффективное решение. Охватывает совокупность методов решения проблем,
используемых для выявления реальной причины проблемы.

Что такое Анализ коренных причин?

Анализ коренных причин (Root Cause Analysis, RCA) – это пошаговый процесс
для определения коренной причины проблемы или события и плана действий по
реагированию на них. Большинсвто организаций имеют тенденцию фокусироваться на
одном факторе или выделяют конкретно его при попытке определить первопричину,
что приводит к неполному решению. Анализ первопричин помогает избежать этой
тенденции и рассмотривает всю проблему целиком. Другой момент – организации
занимаются лечением симптомов, а не фактических проблем, что приводит к
повторным проблемам.

Зачем проводить Анализ коренных причин?

Повторяющиеся проблемы
являются источником потерь производства. Потери в виде простоев оборудования,
переработки продукта, образования брака и т.д. Мы можем верить, что проблема
решена, но в действительности мы только устранили симптом, а не истинную
причину. Правильно сделынный анализ коренных причин может выявить слабости в
ваших процессах или системах, которые привевели к несоответствию, и определить,
как избежать повторения.  RCA выполняется, чтобы определить Что произошло, Почему это произошло, а затем
определить, какие улучшения или изменения требуются. Благодаря праильному
применению RCA, можно устранить поторяющиеся проблемы.

Как проводить Анализ Коренных причин?

В зависимости от условий
и отрасли процесс анализа коренных причин может отличаться. Однако большинство
из них использует один и тот же подход состоящий из пяти шагов.

1.     
Проверка
условий

Прежде чем углубиться в
решение проблемы, необходимо удостовериться, что внедрено временное
корректирующее действие. Оно будет действительным, до тех пор, пока не будут
разработаны действия, влияющие на коренные причины. Эти действия позволяют
сдерживать распространение проблемы, но не решает ее полностью.

Следующий момент, который
необходимо проверить – это наличие стандартов. Необходимо удостовериться, что
стандарт на выполнение операции, с которой случилась проблема, существует, он
присутствует на рабочем месте и понятен всем работникам.

2.     
Сбор данных,
определение проблемы

Как детективы тщательно собирают улики с места преступления, так и вы должны должным образом собрать всю необходимую информацию, прежде чем начать сам анализ. Сбор данных, вероятно, является наиболее важным шагом в процессе анализа первопричин. И к этому шагу рекомендуется приступать сразу после возникновения проблемы. В этом случае используется инструмент 5W1H, который отвечает на вопросы Что случилось, Где случилось, Когда случилось, Кто вовлечен в проблему, Какие тренды наблюдаются, Как текущее состояние отличется от нормального.

3.     
Анализ
проблемы

Существует несколько
инструментов, которые могут быть использованы при Анализе проблемы в рамках
Анализа коренных причин. В этом разделе будут рассмотрены некоторые
инструменты.

Диаграмма причинно-следственных связей

Эта диаграмма также называется диаграмма Исикавы, или «рыбий скелет».  Диаграмма получила такое название, так как похожа на скелет рыбы. Как правило, такая диаграмма используется в процессе мозгового штурма для структурирования идей и визуального отображения причинно-следственных связей.

В основе метода лежит
связь возможных причин, влияющих на проблемы. Причины разделены на шесть
основных аспектов, относящихся к проблеме. Как правило, используются следующие
категории (6 М): Man (человек), Machine (машина), Method (метод), Material
(материал), Measurement (измерение), Environment (окружающая среда),
Information (информация) (особенно это важно в случае проблем с организацией
поставок).

После определения всех
возможных причин проблемы и распределения их по категориям, необходимо выявить
наиболее вероятную, и проанализировать, действительно ли данное обстоятельство
является причиной возникшей проблемы.

Анализ 5 Почему (5Why)

После того как были определены факторы, относящиеся к проблеме, необходимо проанализировать, почему это событие произошло, или, другими словами,  первопричины проблемы с использованием методики 5 Почему.  (Помните о том, что 5 является ориентировочным числом и количество «почему» может меняться в зависимости от проблемы.)  Методика работает следующим образом: Вначале обозначается проблема или наблюдаемые обстоятельства, затем задается вопрос «почему», чтобы определить причину возникновения этих обстоятельств, до тех пор, пока не доберетесь до первопричины.

4.     
План действий

Как только команда
определила первопричину, она должна разработать соответсвующие контрмеры. В
плане действий должно быть четко определена задача, ответственный за выполнение
и сроки. Без этого ваш план действий далеко не продвинется, и действия не
выполнятся. План действий должен быть общедоступен и статус выполнения должен
отслеживаться на оперативных совещаниях

5.     
Стандартизация

Если решение оказалось
эффективным, он должно быть принято в качестве стандарта и применяться
постоянно. Если этого не сделать, уровень производительности вскоре упадет до
исходных значений.

Часто бывает так, что
операторы получают неправильные инструкции или имеют недостаточную подготовку
для работы на соответствующем оборудовании, выполнения настройки или контроля
качества продукта. Это может привести к поломкам, низкому качеству продукции и
большому количеству брака.

Лучший метод работы
должен быть описан, и операторы должны пройти необходимое обучение:

• Изучите все
  документированные процедуры и совместно с командой оцените релевантность каждой
  из них. Определите, какую документацию необходимо обновить, проанализируйте,
  доработайте, добавьте наглядные материалы.
• Сравните
  действующие и задокументированные процедуры (по каждой смене, если это
  возможно). Определите, где процедура не соблюдается, где наблюдается низкий
  уровень дисциплины или требуется провести дополнительное обучение.

Пример Анализа коренных причин

Ниже вы можете познакомиться с примером Анализа коренных причин. Данный пример, отражает классический подход к выявлению первопричины и формированию плана действий для предотвращения возникновения проблемы в будущем.

Потренироваться в выполнении Анализа коренных причин можно на общеизвестных событиях, где детали и причины происшествия уже известны. В своих обучающих сессиях я использую такие видео. С одним из них вы можете познакомиться по ссылке.

Итог

Анализ коренных причин
позволяет ответить на следующие вопросы: Что произошло?, Как проишло? и Почему
произошло? Также формирует план действий для устранения проблем.

В конце концов, анализ
первопричин сводится к трем задачам. Первая, как следует из названия: выяснить
первопричину проблемы или события. Вторая — состоит в том, чтобы понять, как
исправить, компенсировать или извлечь уроки из причин, вызванных коренной
причиной. Третья и самая важная цель — применить то, что вы узнали из анализа,
для предотвращения проблем в будущем.

Скачать шаблон Анализа коренных причин можете по ссылке.

Анализ коренных причин проблемы: как полностью устранить недочеты

В нашей статье мы рассмотрим понятие Root Cause Analysis, а также разберем инструменты поиска истинной причины проблемы.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Что такое Анализ коренных причин проблемы?

Анализ коренных причин (англ. Root-Cause Analysis) – это прием, позволяющий понять, что есть причина проблемы, а что – ее проявление.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Цель такого анализа?

Одна из целей анализа коренных причин – выявление основной причины проблемы или какого–то события. Вторая – понять, как исправить или компенсировать любую возникающую трудность. И третья – применить все те данные, которые были получены во время анализа, чтобы либо предотвращать возникновение подобных проблем в будущем, либо знать, как эффективно их решать.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Как провести RCA?

Весь процесс можно разбить на 3 шага: проверку условий, сбор данных о проблеме и проведение самого анализа. Кроме того, существует множество инструментов, которые позволяют упростить процесс определения истоков проблемы.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Анализ коренных причин проблемы: как полностью устранить недочеты

Ни для кого не новость, что решение проблемы начинается с ее принятия и  понимания первопричины. Иначе говоря, признание наличия проблемы и понимание ее причины – это первый шаг к ее решению.

Если на работе вам стало нехорошо, вы скорее всего пойдете к врачу с целью понять причину плохого самочувствия. Или, если у вас сломалась машина, вы наверняка обратитесь к специалисту и тоже попросите его выяснить происхождение поломки. Бизнес – не исключение. Если ваша компания показывает неудовлетворительные результаты, вы определенно захотите узнать почему.

Для каждого из этих примеров можно найти простое решение. Вы можете остаться дома и не пойти на работу, если чувствуете себя не очень. Или воспользоваться общественным транспортом вместо сломанной машины. Единственная проблема заключается в том, что это общее решение, которое не учитывает изначальной причины вашей проблемы (есть такая фраза, хорошо описывающая наши примеры – устранить симптомы, но не болезнь). Чтобы решить проблему, необходимо тщательно ее проанализировать и выяснить, в чем именно заключается первопричина происходящего, а уже исходя из этого – исправлять ситуацию.

В нашем тексте мы рассмотрим правила проведения анализа коренных причин проблем, опишем несколько основных методов поиска и даже дадим вам несколько советов по проведению эффективного анализа.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Что такое анализ корневых причин

Анализ коренных причин (англ. Root-Cause Analysis) – это прием, позволяющий понять, что есть причина проблемы, а что – ее проявление. Его основной целью является выявление соответствующих решений. RCA предполагает, что гораздо эффективнее пользоваться систематическим подходом, т.е. определять первопричины проблемы, чем просто купировать ее последствия.

Кроме причин и следствий, анализ коренных причин проблемы может показать, в каких конкретно процессах произошел сбой (проще говоря, где конкретно возникла проблема).

RCA проводится с помощью набора различных принципов, приемов и методов. Давайте рассмотрим несколько основных принципов, которые не только улучшают качество анализа, но и позволяют аналитику завоевать доверие всех заинтересованных сторон:

• Сосредоточьтесь на устранении основной причины проблемы, а не только на исправлении ее последствий;
• Однако не стоит игнорировать и важность поддержки удовлетворительного состояния компании, так что постарайтесь не отказываться полностью от параллельного исправления ошибок, к которым привела проблема;
• Часто коренных причин может быть несколько;
• Главное то, как и почему произошла имеющаяся ситуация, а не кто несет за это ответственность;
• Будьте последовательны. Если вы обнаружили первопричину проблемы, найдите доказательства причинно–следственной связи, которые будут подтверждать ваш вывод;
• Соберите максимум информации, чтобы было проще создать план действий, направленных на исправление данной проблемы;
• Продумайте стратегию, которая позволит избегать подобных ошибок в будущем.

Как показывает практика, при анализе первопричин проблемы, важно применять целостный (и все еще систематизированный) подход. Кроме того, нужно стремиться собрать всю полезную информацию и сформировать контекст, который приведет к конечному решению проблемы. Хороший анализ – это действенный анализ.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Зачем он нужен

Одна из целей анализа коренных причин  – выявление основной причины проблемы или какого–то события. Вторая – понять, как исправить или компенсировать любую возникающую трудность. И третья – применить все те данные, которые были получены во время анализа, чтобы либо предотвращать возникновение подобных проблем в будущем, либо знать, как эффективно их решать.

Для большинства компаний, третья цель является основной. Это связано с тем, что RCA может использоваться для внедрения изменений в основные процессы, что позволяет избегать повторного возникновения тех же проблем. Простой пример: вместо того, чтобы постоянно лечить растяжение связок после соревнований, вы можете предусмотрительно использовать эластичный бинт, который уменьшит вероятность повторения травмы.

Исправление отдельных проявлений последствий может казаться довольно продуктивным вариантом. Но если не найти истинную причину происходящего, скорее всего, вы будете сталкиваться с одной и той же проблемой снова и снова. Вместо того, чтобы самостоятельно исправлять каждую ошибку, научите людей их не совершать.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Как провести анализ

Подход к определению причины проблемы может отличаться в зависимости от условий и отрасли, в которой ведет свою деятельность компания. Но основная структура анализа все равно остается одинаковой:

1. Проверить условия

Этот шаг предполагает внедрение временных решений, которые исправят последствия проблемы, так как компания должна продолжать работать в прежнем режиме (насколько это возможно). Такие решения должны поддерживаться до тех пор, пока не будут устранены истоки проблемы. Так у вас получится остановить ее распространение.

2. Собрать как можно больше данных, определяющих проблему

Любой анализ требует основы. Другими словами, вам нужен материал, на основе которого будет проводиться этот анализ. Поэтому сбор данных является одним из самых важных шагов, а значит постарайтесь отнестись к нему максимально серьезно.

Обычно для сбора данных используется инструмент «Five Whys». О нем мы поговорим немного позже.

3. Проведение анализа

Существует огромное количество методов и стратегий, которые можно использовать для проведения анализа коренных причин. В нашем тексте мы перечислим лишь несколько основных:

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Анализ изменений

Это полезный метод поиска первопричин возникновения проблемы. Его суть заключается в анализе изменений, которые привели к данным трудностям. Этот метод особенно удобен, если вы предполагаете, что к проблеме привело сразу несколько причин.

В рамках этого метода оценивается более длительный период времени, что позволяет сформировать некий контекст ситуации.

Таким образом, сначала, в рамках этого метода, вы проводите что–то вроде мозгового штурма, т.е. перечисляете все возможные изменения, которые могли привести к существующей ситуации. Такой анализ лучше всего проводить после каждого нового внедрения изменений.

Затем, вы классифицируете полученные данные. Проще говоря, определяете влияние возможных причин (они могут быть внутренние, внешние и т.п.)

Следующим шагом становится определение, было ли какое–то конкретное изменение связано с последущим возникновением проблемы. Такие действия вы проделываете с каждым изменением, которые было названо во время мозгового штурма.

Последний этап – это поиск способов устранения первопричины проблемы и дальнейшее ее решение.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

FiveWhys (5 Почему)

Это один из наиболее распространенных методов проведения анализа коренных причин проблемы. Он состоит из 4 этапов.

На первом этапе необходимо сформировать команду. Лучше всего, если это будут люди из разных отделов. Так вы получите кросс–функциональную команду, что позволит получить разное видение вопроса. Но не забывайте, что для этого каждый из них должен разбираться в процессе, который вы будете анализировать.

Далее, на втором этапе, команда формулирует проблему. А дальнейшее обсуждение поможет определить ее масштаб.

Третий этап – основной, так как именно тогда применяется техника «5 Почему». Суть достаточно проста – задавайте вопросы, связанные с вашей проблемой, которые будут начинаться с «почему». Помните, что ответы должны основываться на фактах и реальных данных, а не на эмоциональной составляющей.

Стоит уточнить, что вопросов может быть и больше, чем пять. Задавайте такое количество, которое вам потребуется, чтобы получить реальную причину проблемы.

Последний этап заключается в решении проблемы с помощью устранения ее причин. Т.е. вы обнаружили причину – пора принимать ряд мер, которые ее устранят. Опять же, желательно, чтобы все члены команды принимали участие в обсуждении. Так вы сможете найти и применить лучшее решение, которое позволит избегать повторения старых ошибок. Не забывайте также проверять ход устранения проблемы.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Диаграмма «Fishbone» («Фишбоун»)

Еще один полезный метод для проведения анализа. Она чем–то напоминает «5 Почему», но устроена немного подробнее. Диаграмма дает визуальное представление причин и следствий проблемы.

«Fishbone» в переводе с английского обозначает «рыбий скелет». Это название выбрано не просто так. Ведь диаграмма состоит из различных элементов, которые в совокупности похожи на скелет рыбы. Голова отображает существующую проблему, а кости – это компоненты проекта, требующие изучения.

На каждой ветви диаграммы перечислены категории и различные условия, что упрощает выявление «болевых точек». Чаще всего это категории: Человек, Материал, Оборудование, Окружающая среда, Методы и Измерения.

Для того, чтобы построить диаграмму вам нужно:

• Определить влияние проблемы на работу компании;
• Определить основные категории причин и записать их на ветвях диаграммы;
• Провести мозговой штурм, чтобы учесть все возможные причины, которые могут относиться к выбранным категориям;
• Задавайте вопросы (как в методе «Five Whys»);
• Укажите приоритетность причин в числовом эквиваленте (например, от 0 до 100, где 0 – самая низкая приоритетность, а 100 – наивысший приоритет);
• Соберите данные и проверьте еще раз, чтобы указанные причины были актульными;
• Начните планирование и реализацию действий по устранению обнаруженных причин проблемы.

Стоит еще раз повторить, что это лишь несколько самых распространенных способов, которые позволяют проводить эффективный анализ коренных причин проблемы.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Несколько советов

Чем больше вы углубляетесь в детали, тем больше вероятность, что причина будет определена верно. Задавайте вопросы, а если не уверены в конечном результате, то продолжайте их задавать дальше. Вот еще несколько простых советов, которые помогут вам провести анализ эффективно:

• Работайте в команде

Такой подход поможет вам оценить проблему свежим взглядом, а также не позволит вам быть чрезмерно предвзятым. К тому же, команда может предложить больше точек зрения на существующую проблему и ее потенциальное решение.

• Планируйте анализ

Важно разбираться в процессе. Делайте заметки, задавайте вопросы, которые касаются самого анализа проблемы. Проверьте, чтобы выбранный инструмент RCA подходил для вашей бизнес–сферы и условий работы.

• Проводите анализ успешных кейсов

RCA – это метод, определяющий, где что–то пошло не так. Обычно он используется для диагностики проблем, но он может быть столь же эффективным, если с его помощью выявлять, например, причину успешного закрытия кейса.

Такой анализ поможет расставить приоритеты и воспользоваться примерами успешных кейсов в одной области, чтобы перенести их на другую.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Коротко о причинах и следствии

Каждая компания должна уметь реагировать на ситуации, когда нарушается любой из рабочих процессов или снижается уровень качества продуктов или услуг. Но, к сожалению, устранения последствий бывает недостаточно, нужно смотреть глубже. Чтобы по–настоящему решить проблему, вы должны определить ее основную причину. И Анализ коренных причин проблемы (RCA) – это один из самых удобных и полезных вариантов. С его помощью вы не только сможете разработать решения, устраняющие проблему, но и избежать повторения одних и тех же ошибок.