Как найти межреберные мышцы

Межреберные мышцы (англ. intercostal muscles) включают наружные, внутренние и самые внутренние межреберные мышцы.

В нескольких исследованиях изучалась роль внешних и внутренних межреберных мышц, но в немногих исследованиях изучалась функция самых внутренних межреберных мышц, которые расположены параллельно внутренним межреберьям и являются меньшими, более изменчивыми, а иногда и отсутствуют. Их действия исключаются из исследований внутренних межреберных мышц [58]. Несмотря на усилия по определению функциональной роли наружных и внутренних межреберных мышц, споры остаются. Межреберные мышцы трудно изучать, потому что они тонкие и перекрывают друг друга на большей части своей длины [57]. Наружная межреберная мышца — это единственная межреберная мышца живота в межреберном пространстве между углом ребра и бугорком ребра. Аналогично, единственное место, где внутренние межреберные мышцы не покрыты внешними межреберными мышцами, находится в промежутках между реберными хрящами. В этой области они известны как парастернальные межреберные мышцы. Большинство исследований внутренних межреберных мышц — это исследования парастернальных мышц [28,48].

Данные ЭМГ показывают активность внешних межреберных мышц во время контралатерального вращения и активность внутренних межреберных мышц во время ипсилатеральных вращений [45,56]. Эти действия параллельны действиям косых мышц живота, которые имеют аналогичные линии натяжения. Межреберные мышцы, по-видимому, играют важную роль во вращении туловища; однако их короткая длина волокон говорит о том, что необходимы дополнительные мышцы для выполнения экскурсии по всему доступному диапазону движений.

Некоторые исследования ЭМГ и биомеханические модели поддерживают традиционное мнение о том, что внешние межреберные мышцы участвуют во вдохе, а внутренние межреберные мышцы — в выдохе [28,31,44,47,59], хотя большинство исследований сходятся во мнении, что по крайней мере парастернальная часть внутренних межреберных мышц активна при вдохе [6,8,11,20,28,55]. Другие исследования выявляют активность в обеих группах мышц как во время вдоха, так и выдоха [11,58]. Одновременная активность межреберных мышц предполагает, что мышцы могут работать вместе, чтобы стабилизировать грудную клетку против изменения давления в грудной полости и смещения диафрагмы [6,11,47,58].

Механика вентиляции основана на соотношении между давлением и объемом газа. Это соотношение указывает на то, что с увеличением объема давление уменьшается, а с уменьшением объема давление увеличивается. Снижение давления в грудной полости приводит к попаданию воздуха в легкие. Внутреннее давление грудной клетки, как правило, оказывает такое же воздействие на гибкие стенки грудной клетки (рис. 30.12). Чтобы предотвратить разрушение грудной клетки во время вдоха и ее расширения во время выдоха, межреберные мышцы одновременно сокращаются для поддержки грудной клетки. Волокна внутренних и наружных межреберных мышц примерно перпендикулярны друг другу и, таким образом, хорошо выровнены, чтобы функционировать вместе для укрепления грудных стенок и стабилизации ребер.

Прикрепление и иннервация

Прикрепление и иннервация наружных межреберных мышц

Верхнее прикрепление: Бугорки ребер, сливающиеся с задними волокнами реберно-поперечных связок, продолжающиеся вдоль нижних границ ребер почти до реберных хрящей, где они затем проходят спереди к грудине в виде апоневротического слоя, называемого внешней межреберной мембраной.

Нижнее прикрепление: Одиннадцать пар мышц проходят от их верхнего прикрепления к верхнему краю нижележащего ребра. Волокна проходят наискось вниз и вбок по задней части грудной клетки и вниз, медиально и вперед по передней части грудной клетки. В двух нижних реберных промежутках волокна прикрепляются к концам реберных хрящей; в двух или трех верхних реберных промежутках они не совсем доходят до концов ребер. Волокна из нижних межреберных промежутков могут сливаться с наружной косой мышцей.

Иннервация: соответствующие соседние межреберные нервы

Пальпация: Межреберные мышцы пальпируются вместе в межреберных промежутках.

Прикрепление и иннервация внутренних межреберных мышц

Верхнее прикрепление: Одиннадцать пар мышц возникают спереди у реберных хрящей первых семи ребер и хрящевых концов остальных ребер, с продолжающимся прикреплением вдоль дна реберных канавок обратно к углам ребер. От реберных углов они продолжаются в виде апоневротического слоя, называемого внутренней межреберной мембраной, и сливаются с верхними межреберными связками.

Нижнее прикрепление: Волокна спускаются наискось от верхнего ребра к верхней границе нижележащего ребра в направлении, почти перпендикулярном волокнам наружных межреберных мышц. Волокна двух нижних реберных промежутков могут сливаться с внутренней косой мышцей.

Иннервация: соответствующие межреберные нервы

Пальпация: В промежутках между верхними ребрами, чуть латеральнее от грудины, где наружные межреберные мышцы перепончатые.

Прикрепление и иннервация самых внутренних межреберных мышц (intercostales intimi)

Прикрепления: Пары мышц прикрепляются к внутренней стороне двух соседних ребер. Они лежат глубже внутренних межреберных мышц, с волокнами, идущими в том же направлении. Самые внутренние межреберные мышцы становятся более существенными сзади и в средних двух четвертях нижних межреберных промежутков. Они меньше и могут отсутствовать на более высоких уровнях грудной клетки.

Иннервация: Соответствующими межреберными нервами

Пальпация: Не могут быть пропальпированы непосредственно.

Клиническая значимость

Нарушение работы межреберных мышц

Слабость межреберных мышц может возникнуть у людей после травмы шейного или грудного отдела спинного мозга, а также при других нервно-мышечных и опорно-двигательных расстройствах [3, 7, 18, 51]. Изолированная оценка этих мышц невозможна из-за их расположения и из-за того, что они функционируют как группа с диафрагмой во время дыхания. Следовательно, оценка основана на клинических наблюдениях и тестах функции легких, включая максимальное объем вдоха и выдоха и жизненную емкость [3,7,18]. Исследования показывают, что мышцы, участвующие в дыхании поддаются упражнениям и демонстрируют улучшенную функцию после них [34,44].

Напряженность внутренних мышц грудной клетки может возникнуть после операции на грудной клетке или присутствовать на вогнутой стороне грудного сколиоза. Напряженность внутренних мышц ограничивает подвижность грудной клетки и, в частности, ограничивает расширение грудной клетки. Лица со сколиозом демонстрируют снижение легочной функции, связанное с уменьшением объема грудной клетки в результате деформации [27,53]. Упражнения на растяжку могут улучшить функцию легких у этих пациентов [49,54].

Поперечная грудная и подреберные лежат на глубокой поверхности грудной клетки, а реберные мышцы-леваторы лежат на задней стороне грудной клетки. Эти мышцы недостаточно хорошо изучены (рис. 30.14) (Области прикрепления мышц 30.14–30.16). Поперечная грудная (также известна как triangularis sterni) давит на нижние ребра и участвует в выдохе [13,28,46,58]. Подреберные мышцы расположены параллельно внутренним межреберным мышцам и находятся преимущественно в нижней части грудной клетки [46,58]. Они, по — видимому, давят на ребра, хотя никакие известные исследования не подтверждают эту функцию. Реберные мышцы-леваторы, как следует из его названия, по-видимому, приподнимают ребра [28,46,58].

Парадоксальное дыхание

Парадоксальное дыхание — это паттерн дыхания, при котором изменение окружности грудной клетки или живота противоположно тому, что ожидается от соотношения объема и давления при нормальном дыхании. Пациент с вялым параличом межреберных мышц после травмы шейного или высокого грудного отдела спинного мозга демонстрирует парадоксальное дыхание с аномальным движением грудной клетки во время дыхания. Вдох происходит за счет сокращения диафрагмы, что увеличивает объем грудной клетки и снижает давление. При отсутствии активности межреберных мышц для стабилизации ребер снижение грудного давления также приводит к тому, что грудная клетка сжимается в сторону легких. Следовательно, окружность грудной клетки уменьшается во время вдоха, а не увеличивается. Парадоксальное дыхание также возникает, если межреберные мышцы сокращаются при отсутствии диафрагмальной активности; вдох происходит при расширении грудной клетки, но диаметр живота уменьшается по мере втягивания диафрагмы в грудную полость (рис. 30.13). Парадоксальные паттерны дыхания, выявляемые при тщательном наблюдении, предоставляют клиницисту ценную клиническую информацию о дыхательной функции пациента.

Напряженность внутренних мышц грудной клетки может возникнуть после операции на грудной клетке или присутствовать на вогнутой стороне грудного сколиоза. Напряженность внутренних мышц ограничивает подвижность грудной клетки и, в частности, ограничивает расширение грудной клетки. Лица со сколиозом демонстрируют снижение функции легких, связанное с уменьшением расширения грудной клетки в результате деформации [27,53]. Упражнения на растяжку могут улучшить функцию легких у этих пациентов [49,54].

Триггерные точки

Месторасположение триггерных точек

• Триггерные точки располагаются по межреберьям.
• Чаще всего встречаются ниже 3-4 межреберья и ближе к средней подмышечной линии.

Отраженная боль

• Локальный характер болевых ощущений;
• Болевая симптоматика при вдохе.

Внутренние межрёберные мышцы (m. intercostales interni) не поддаются мануальной проработке.

Подрёберные мышцы (mm. subcostales) — слабые мышцы, расположенные на внутренней поверхности грудной клетки в области углов X—XII ребер. Триггерные точки практически не образуются в этих мышцах.

Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis) находится под большой грудной мышцей, триггерные точки образуются очень редко.

Мышцы, поднимающие ребра (mm. levatores oostarum),— небольшие мышцы, расположенные сзади под мышцей, выпрямляющей позвоночник. Триггерные точки не вызывают отраженных болей.

Упражнения

Упражнения для межреберных мышц включены в комплекс упражнений для грудного отдела.

Стретчинг

см. растяжка межреберных мышц

Массаж

см. массаж межреберных мышц

Миофасциальный релиз

см. МФР межреберных мышц

Что такое межреберные мышцы

Небольшие мышцы, расположенные в межреберных промежутках между каждым из 12 ребер человеческого тела, называются межреберными мышцами ^{[1, 2]}.

Анатомия и строение межреберных мышц

Эти мышцы делятся на три слоя ^[3]:

1. Наружные межреберные мышцы

Самая поверхностная из всех межреберных мышц, в теле человека имеется 11 пар наружных межреберных мышц ^[4].

Происхождение: Нижняя или нижняя граница каждого ребра ^[5]

Вставка: Верхняя или верхняя граница ребра, расположенного ниже ^[5]

Мышечные волокна идут косо, в направлении внутрь (к центру тела) и вниз. ^[2]соединяют 12 ребер между собой. Наружные межреберные мышцы образуют наружную межреберную мембрану, которая расширяется и прикрепляется к грудине ^[6].

2. Внутренние межреберные мышцы

На каждой стороне грудной клетки расположено 11 внутренних межреберных мышц ^[7]образуя второй или средний слой межреберных мышц ^[8].

Происхождение: Верхняя или верхняя граница каждого ребра, у костальной борозды ^[9]

Вставка: Нижняя или нижняя граница ребра, расположенного выше ^[9]

Волокна внутренних межреберных мышц лежат перпендикулярно волокнам наружных межреберных мышц, идут вниз в боковом и заднем направлении (противоположно наружным межреберным мышцам). ^{[7, 10]}.

3. Внутренние межреберные мышцы

Как следует из названия, они образуют самый внутренний слой межреберных мышц. Они слабо развиты в верхних отделах грудной клетки, становясь более выраженными к нижним уровням. ^[4], причем наиболее выражены мышечные волокна на латеральной грудной стенке.

Происхождение: Внутренняя граница ребер, у костальной борозды ^[11]

Вставка: Верхняя граница следующего ребра ниже ^[12]

Волокна внутренних межреберных мышц имеют такое же расположение, как и волокна внутренних межреберных мышц, также идут в одном направлении ^{[11, 13]}.

Иннервация и кровоснабжение

Все три слоя межреберных мышц иннервируются межрёберные нервы возникающие из грудных нервов Т1 — Т11 ^[14]. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет межреберные артерии и вены ^[15].

Функция: Что делают межреберные мышцы в дыхательной системе

Наряду с диафрагмаЭти три мышцы играют жизненно важную роль в дыхании, причем три слоя служат своей цели во время вдоха и выдоха ^[16].

При вдыхании: Наружные межреберные мышцы соединяют все ребра таким образом, что при сокращении этих мышц ребра поднимаются вверх (у них нет другого способа двигаться, так как они прикреплены к позвоночному столбу сзади). ^[17]. диафрагма одновременно сокращается, уплощаясь по направлению к брюшной полости ^[13]. Это расширяет грудную полость, в результате чего воздух устремляется в легкие ^[17]. Является самой сильной из всех трех межреберных мышц. ^[18]это основные межреберные мышцы, используемые при регулярном дыхании ^[16]. Внутренние мышцы остаются в расслабленном положении во время вдоха ^[19].

Во время выдоха: Поскольку внутренние межреберья перпендикулярны наружным межреберьям, грудная клетка опускается, когда первые сокращаются, а вторые расслабляются. Это уменьшает объем грудной полости, оказывая давление на легкие чтобы воздух мог быть изгнан (после газообмена) ^[7]. В это время диафрагма также расслабляется, оказывая большее давление на грудную клетку.

Внутренние межреберья являются самыми слабыми из трех ^[11]и задействуются только во время глубокого дыхания. Поскольку они проходят в том же направлении, что и внутренние межреберные мышцы, они работают аналогично. ^[20].

Они также способствуют защите легких и укреплению грудной клетки ^[2].

Сопутствующие условия

Растяжение межреберных мышц является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием. Кроме того, межреберная боль или спазмы могут возникать из-за некоторых основных проблем, таких как рассеянный склероз или травма грудной клетки.

From Wikipedia, the free encyclopedia

External intercostal muscles
Position of the external intercostal muscles (shown in red) seen from the back.
Details
Origin	Lower border of ribs
Insertion	Upper border of rib below
Artery	intercostal arteries
Nerve	intercostal nerves
Actions	Inhalation
Antagonist	intercostales interni muscles
Identifiers
Latin	musculi intercostales externi
TA98	A04.4.01.012
TA2	2311
FMA	74084
Anatomical terms of muscle [edit on Wikidata]

The external intercostal muscles, or external intercostals (Intercostales externi) are eleven in number on both sides.

Structure[edit]

The muscles extend from the tubercles of the ribs behind, to the cartilages of the ribs in front, where they end in thin membranes, the external intercostal membranes, which are continued forward to the sternum.
These muscles work in unison when inhalation occurs. The internal intercostal muscles relax while the external muscles contract causing the expansion of the chest cavity and an influx of air into the lungs.

Each arises from the lower border of a rib, and is inserted into the upper border of the rib below. In the two lower spaces they extend to the ends of the cartilages, and in the upper two or three spaces they do not quite reach the ends of the ribs.

They are thicker than the internal intercostals, and their fibers are directed obliquely downward and laterally on the back of the thorax, and downward, forward, and medially on the front.

Variations[edit]

Continuation with the external oblique or serratus anterior: A supracostalis muscle, from the anterior end of the first rib down to the second, third or fourth ribs occasionally occurs.

Additional images[edit]

• 

  Position of the external intercostal muscles (shown in red). Animation.

• 

  Deep muscles of the chest and front of the arm, with the boundaries of the axilla. (Intercostalis externus labeled at bottom center.)

• 

  A central rib of the left side. Inferior aspect.

• 

  Diagram of the course and branches of a typical intercostal nerve.

See also[edit]

• Inhalation

References[edit]

This article incorporates text in the public domain from page 403 of the 20th edition of Gray’s Anatomy (1918)

Дыхательные мышцы также называют «мышцами дыхательной помпы», т.к. они образуют сложную конструкцию, нагнетающую воздух в легкие. Все мышцы, присоединяющиеся к грудной клетке человека, обладают потенциалом производить дыхательные движения. Мышцы, которые помогают расширить грудную полость, называются инспираторными мышцами, поскольку они помогают осуществлять вдох, в то время как мышцы, сдавливающие грудную полость, называются экспираторными мышцами, т.к. они способствуют выдоху. Эти мышцы обладают такой же базовой структурой, как другие мышцы скелета, и работают вместе для расширения или сжатия грудной полости. Вместе с тем, особенностью этих мышц является то, что они созданы из резистентных к усталости мышечных волокон, и контролируются как произвольными, так и непроизвольными механизмами (если мы хотим вдохнуть, мы можем это сделать, даже если не думаем о дыхании, т.к. тело автоматически делает это).

Основные дыхательные мышцы

Основные инспираторные
мышцы — это диафрагма и наружные межреберные мышцы.
Нормальный расслабленный выдох — это пассивный процесс, происходящий вследствие
эластичного сокращения легких и поверхностного натяжения.
Однако, есть несколько мышц, помогающих сделать принудительный выдох. К ним
относятся внутренние межреберные мышцы, самые внутренние межреберные мышцы, подреберные
мышцы и мышцы передней брюшной стенки.

Друзья, совсем скоро состоится вебинар Марины Осокиной «Физиология дыхания». Узнать подробнее…

Инспираторные мышцы поднимают ребра и грудину, а экспираторные мышцы опускают их.

Вспомогательные дыхательные мышцы

Вспомогательные мышцы вдоха
— это грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя, средняя
и
задняя лестничные мышцы, большая и
малая грудные мышцы, нижние
волокна передней зубчатой
мышцы и широчайшая мышца спины. Задняя верхняя
зубчатая мышца (также, как и подвздошно-реберная
мышца шеи) может участвовать во
вдохе.

Технически, любая мышца, прикрепляющаяся к
верхней конечности и грудной клетке, может выполнять функцию вспомогательной дыхательной
мышцы через обратное мышечное действие (мышцы сокращаются в проксимальном
направлении).

Про тренировку дыхательных мышц можно почитать здесь.

Вспомогательные экспираторные
мышцы — это мышцы передней брюшной стенки:
прямая мышца живота, наружная косая мышца, внутренняя косая мышца и поперечная
мышцы живота. В области грудо-поясничного перехода это самые нижние волокна
подвздошно-реберной мышцы и длиннейшая мышца, задняя нижняя зубчатая мышца и
квадратная мышца поясницы.

Потребность в интенсификации метаболизма возникает во время выполнения упражнений, когда задействуются вспомогательные мышцы, а также во время дисфункции респираторной системы.

Диафрагма

Начинается от мечевидного отростка (задняя
поверхность), шести нижних ребер и их хрящей (внутренняя поверхность), а также
трех верхних поясничных позвонков в качестве правой ножки и двух верхних
поясничных позвонков в качестве левой ножки. Прикрепление: сухожильный центр
диафрагмы.

Читайте также статью: Техника диафрагмального дыхания.

Иннервация: двигательная иннервация осуществляется диафрагмальным нервом (С3, С4, С5), а чувствительная иннервация осуществляется диафрагмальным нервом (сухожильный центр диафрагмы) и 6 или 7 нижним межреберными нервами (периферические части диафрагмы).

Межреберные мышцы

Существует три вида: наружные межреберные мышцы, внутренние
межреберные мышцы и самые внутренние межреберные мышцы.

Наружные межреберные мышцы

• Начало: нижний край вышележащего ребра.
• Прикрепление: верхний край нижележащего ребра.

Внутренние межреберные мышцы

• Начало: кнутри от борозды (нижняя часть
  внутренней поверхности ребра вблизи нижней границы) вышележащего
  ребра.
• Прикрепление: верхний край нижележащего ребра.

Самые внутренние межреберные мышцы

• Это неполный мышечный слой, которые покрывает более одного
  межреберного промежутка. Эти мышцы помогают
  функционировать наружным и внутренним межреберным мышцам.
• Начало: от борозды вышележащего ребра.
• Прикрепление: верхний край нижележащего ребра.

Иннервация: все межреберные мышцы иннервируются соответствующими им межреберными нервами.

Источник: Physiopedia — Muscles of Respiration.

Общие данные. Границы груди: сверху и спереди — линия, проведенная от вырезки рукоятки грудины по ключице до акромиально-ключичного сочленения; сзади — прямые линии, соединяющие акромиально-ключичные сочленения с остистым отростком VII шейного позвонка; снизу — линия, проведенная от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, затем через концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Указанные линии не отражают, однако, истинных границ полости груди, так как вверху купол плевры выступает над ключицей. Внизу купол диафрагмы поднимается в полость груди, что, естественно, ведет к уменьшению ее объема.

Различают: переднебоковую, заднебоковую и нижнюю стенку груди. Вход в грудную полость (apertura thoracis superior) ограничен: сзади — позвоночником, с боков — I ребром и спереди — рукояткой грудины.

Нижнее отверстие полости груди (apertura thoracis inferior) ограничено: сзади телом XII грудного позвонка, XII и частично XI ребром, с боков — реберной дугой и спереди — мечевидным отростком.

Ткани, участвующие в образовании стенок полости груди, можно разделить на три слоя: 1) поверхностный слой, куда входят ткани, участвующие в образовании покровов всего тела, 2) средний слой, который включает в себя ткани, общие как для плечевого пояса и шеи, так и для соседних областей (область живота, поясницы), и, наконец, 3) глубокий слой, включающий в себя ткани, относящиеся непосредственно к стенке собственно грудной полости.

Анатомические структуры, формирующие стенки грудной полости

В глубоких слоях стенки груди наиболее четко выражена сегментарность строения, которая проявляется в расположении ребер, мышц, нервов и сосудов.

В средних слоях сегментарность нарушается в связи со сложностью формирования верхних конечностей. Кожа области подмышечных ямок очень тонка и подвижна, на спине она значительно утолщена и с трудом берется в складку. В толще кожи располагаются потовые и сальные железы. Артерии и вены в толще кожи образуют многослойную сеть — поверхностную и глубокую. Первая, мелкопетлистая, находится в подсосочковом слое, вторая, широкопетлистая — в нижних слоях собственно кожи.

Из кожи задней поверхности груди лимфа оттекает как в узлы подкрыльцовой впадины, так и в узлы, находящиеся в межмышечных промежутках задней стенки груди.

Иннервация кожи спереди, в области подключичных ямок, осуществляется ветвями шейного сплетения, возникающими из CIII, CIV — nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, спереди и с боков — ветвями семи парных межреберных нервов. Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов от ThI до ThIX.

Степень развития подкожной клетчатки индивидуально различна. В передних отделах груди подкожная клетчатка рыхлая, крупнодольчатая, на спине же она мелкодольчатая и содержит много соединительнотканных элементов, которые резко ограничивают подвижность кожи.

В жировой клетчатке проходят артерии, питающие кожу (ветви a. thoracica interna, межреберных и боковых грудных). Вены образуют индивидуально различно выраженную венозную сеть.

Вены подкожной клетчатки в области передней поверхности груди связаны анастомозами как с системой нижней полой вены, так и с системой верхней полой, вследствие чего при опухолях средостения, вызывающих затруднения оттока крови в стволе, можно видеть расширение подкожных вен, а иногда, при резко выраженных застоях, отмечается отек клетчатки.

При затруднениях оттока крови в систему нижней полой вены расширение подкожных вен отмечается в передненижнем и нижнебоковых отделах передней стенки груди.

В подкожной клетчатке проходят лимфатические пути и нервные ветви, снабжающие кожу, в толще же подкожной клетчатки располагаются и молочные железы.

Средний слой. В связи с тем, что в состав среднего слоя стенки груди входят образования, общие для груди и соседних областей (плечевой пояс, шея, живот, поясница), строение и топография стенки груди в разных отделах ее неодинаковы. Исходя из практических соображений, средний слой стенки целесообразно рассматривать по областям.

Различают: передневерхнюю область груди, передненижнюю, задневерхнюю и задненижнюю области.

Границами передневерхней области груди (regio thoracis anterior superior) являются: верхней — ключица, нижней — край большой грудной мышцы, наружной — средняя подмышечная линия, которая вверху переходит в линию, соответствующую sulcus deltoideo-pectoralis, внутренней — lin. sternalis.

Фасциальный слой этой области образован собственной фасцией груди (fascia pectoralis propria), в которой различают две пластинки — поверхностную и глубокую.

Поверхностная пластинка (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) образует влагалище большой грудной мышцы и в верхнем отделе соединяется с надкостницей ключицы и фасциями шеи; латерально этот листок переходит в подкрыльцовую фасцию и фасцию дельтовидной мышцы, медиально — в апоневротическую пластинку грудины — membrana sterni anterior.

Большая грудная мышца (m. pectoralis major) состоит из трех частей: pars clavicularis, pars sternalis и pars abdominalis. Все три части мышцы образуют одно плоское сухожилие, которое прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri. Степень развития мышцы индивидуально различна. Иногда можно видеть частичное или полное врожденное отсутствие этой мышцы.

Между m. deltoideus и ключичной частью большой грудной мышцы в sulcus deltoideo-pectoralis проходит v. cephalica, которая в trigonum deltoideo-pectorale (моренгеймова ямка) погружается в глубину и впадает в v. subclavia.

Васкуляризация большой грудной мышцы осуществляется ветвями a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Основные артерии входят в мышцу в верхненаружном ее отделе.

Вены мышцы являются притоками вен, сопровождающих вышеперечисленные артерии.

Лимфатические сосуды ключичной части мышцы впадают в надключичные узлы, медиальной части — в загрудинные (lnn. sternalis), наружной части — в подключичные и нижней — в lnn. subpectorales, расположенные по нижнему краю мышцы.

Иннервация обеспечивается ветвями передних грудных нервов (nn. thoracalis anteriores), возникающими из CV — CVIII. Глубокая пластинка собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectorales propriae) представляет собой довольно плотное образование. Фасция фиксирована к клювовидному отростку лопатки, ключице и ребрам, в связи с чем носит наименование fascia coracoclavicostalis.

Она образует влагалище, в котором заключена малая грудная мышца. В верхнем отделе фасцию прободают ветви truncus thoraco-acromialis и nn. thoracales anteriores. Между задней поверхностью большой грудной мышцы и клюво-ключично-реберной фасцией расположен слой клетчатки — первое глубокое клетчаточное пространство.

Малая грудная мышца — m. pectoralis minor начинается от III, IV и V ребер и прикрепляется к processus coracoideus scapulae. Сосудами мышцы являются ветви a. thoracoacromialis, a. axillaris. Одноименные вены сопровождают артерии. Вместе с сосудами в мышцу проникают nn. thoracales anteriores. Лимфа оттекает в подгрудинные узлы. Подключичная мышца (m. subclavius) находится между ключицей и I ребром и окружена плотным влагалищем, образованным клюво-ключично-реберной фасцией. Иннервируется мышца одноименным нервом, возникающим из плечевого сплетения.

Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) в пределах данной области располагается 4-5 верхними зубцами.

Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale) ограничен сверху нижним краем ключицы с подключичной мышцей, снизу — верхним краем малой грудной мышцы, изнутри — стенкой груди.

После удаления клетчатки и fasciae coracoclavicostales в пределах треугольника открывается второе глубокое клетчаточное пространство, в котором находится сосудисто-нервный пучок верхней конечности.

Здесь же в клетчатке находятся подключичные лимфатические узлы lnn. infraclaviculares, из которых формируются сосуды, образующие подключичный лимфатический проток.

Клетчатка, выполняющая trigonum clavipectorale, сообщается с клетчаточным пространством шеи и задней стенки груди, что следует иметь ввиду при нагноительных процессах. Кроме описанного треугольника, в этой области различают еще грудной и подгрудной треугольники, практическое значение которых относительно невелико.

Границами передненижней области груди (regio thoracis anterior inferior) являются: сверху — нижний край большой грудной мышцы, снизу — реберная дуга, снаружи — средняя подмышечная линия, снутри — lin. sternalis. Основные слои области образованы собственно фасцией груди, которая книзу продолжается в собственную фасцию живота, а медиально участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота, и передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Последняя начинается 8-9 зубцами от такого же числа верхних ребер и образует мышечную пластинку, которая охватывает передне-боковую и частично заднюю стенки груди и прикрепляется к позвоночному краю лопатки. На всем протяжении мышца заключена в фасциальное влагалище, образованное собственной фасцией груди.

Артериальное снабжение мышцы происходит за счет ветвей, возникающих из довольно большого количества источников (a. thoracalis lateralis — основной источник, aa. intercostales и a. thoracodorsalis).

Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы, которые в количестве 2-5 располагаются на наружной поверхности мышцы по ходу a. thoracalis lateralis на протяжении от II до VI ребра (Д.А. Жданов). В иннервации мышцы участвует n. thoracalis longus, находящийся рядом с a. thoracalis lateralis. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) занимает нижний отдел описываемой области. Зубцы этой мышцы чередуются с зубцами передней лестничной мышцы, а книзу и кзади — с зубцами m. latissimus dorsi. Наиболее медиальный зубец наружной косой мышцы живота располагается на переднем конце V и VI ребра, отсюда книзу и кнаружи тянется изломанная линия соприкосновения этой мышцы с передней зубчатой.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) занимает только нижнемедиальную часть данной области и располагается под начальной частью наружной косой мышцы живота.

Между стенкой груди и передней зубчатой мышцей находится тонкий слой рыхлой клетчатки, который кзади переходит в клетчатку предлопаточной щели. В этом слое могут распространяться гнойно-воспалительные процессы.

Границами переднесрединной области груди (regio thoracis mediana anterior) являются очертания грудины, и поэтому они так же различны, как непостоянна и форма грудной кости.

Собственная фасция груди усилена здесь сухожильными волокнами и сращена с надкостницей грудины. В результате образуется толстая пластинка — membrana sterni anterior. Мышечного слоя нет, если не считать начальных пучков больших грудных мышц.

Границы задневерхней области груди (regio thoracis posterior superior): вверху — линия, соединяющая акромион с остистым отростком VII шейного позвонка; внизу — горизонтальная линия, проведенная по нижнему углу лопатки; снаружи — задний край дельтовидной мышцы и снутри — позвоночная линия.

Собственная фасция груди имеет в этой области очень сложное строение, так как принимает участие в образовании фасциальных футляров многочисленных мышц. В ней условно можно различать поверхностную и глубокую пластинки.

Поверхностная пластинка образует влагалище m. trapezius и m. latissimus dorsi. Трапециевидная мышца, начинаясь от затылочной кости и остистых отростков шейных и грудных позвонков, прикрепляется к spina scapulae, акромиону и наружной части ключицы. Мышца только частично располагается в пределах данной области. Артерии мышцы возникают из a. transversa colli, а. transversa scapulae из задних ветвей aa. intercostales. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические сосуды сопровождают артерии и впадают в нижние шейные узлы.

В иннервации мышцы участвуют n. accessorius и rr. musculares pl. cervicale (CIII — CIV). Глубокая пластинка собственной фасции участвует в образовании надостного и подостного костно-фиброзного пространства задней поверхности лопатки.

В пределах области располагаются следующие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке: m. levator scapulae, прикрепляющаяся к внутреннему углу лопатки, mm. rhomboidei major et minor, прикрепляющиеся к позвоночному краю лопатки, и m. teres major, начинающаяся от наружного края нижнего угла лопатки. Первые три мышцы снабжаются кровью из a. transversa colli. Отток крови совершается в одноименные вены. Иннервация осуществляется ветвями n. dorsalis scapulae. Артерии большой круглой мышцы являются ветвями aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis и circumflexa humeri posterior. Иннервация осуществляется за счет nn. subscapulares (CV — CVII). Надостное костно-фиброзное пространство лопатки образовано краями надостной ямки и утолщенной за счет фиброзных волокон глубокой пластинкой собственной фасции.

Это пространство выполнено одноименной мышцей, клетчаткой, сосудами и нервами.

Рыхлая клетчатка этого пространства сообщается с клетчаткой подостного пространства и параартикулярной клетчаткой плечевого сустава.

Подостное костно-фиброзное пространство лопатки выполнено начинающимися здесь подостной мышцей и отделенной от нее тонким фасциальным листком малой круглой мышцей. Обе названные мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости.

В кровоснабжении надостной, а также подостной мышц принимает основное участие a. transversa scapulae, которая располагается непосредственно на кости. Кроме этого, мышцы подостного пространства получают кровь из a. circumflexa scapulae, которая анастомозирует с вышеназванной артерией. Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в узел, находящийся у вырезки лопатки, и далее в надключичные узлы. Иннервация мышц обоих пространств осуществляется ветвями nn. suprascapulares, формирующимися из плечевого сплетения (CIV — CVI), которое располагается рядом с a. transversa scapulae.

Подлопаточное костно-фиброзное пространство (spatium subscapulare) образовано вогнутой передней поверхностью лопатки — fossa subscapularis и довольно прочным фасциальным листком — fascia subscapularis, который прикрепляется по краям кости.

В данном пространстве заключена подлопаточная мышца, которая, начинаясь от передней поверхности лопатки, прикрепляется плоским коротким сухожилием к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие прилежит к капсуле плечевого сустава. Здесь же находится слизистая сумка (bursa mucosa subscapularis), обычно сообщающаяся с полостью плечевого сустава.

Артерии мышцы возникают из a. subscapularis и иногда к ней отходят ветви непосредственно из a. axillaris. Кровь оттекает в вены, одноименные артериям. Лимфатические сосуды впадают в lnn. subscapulares, находящиеся в области foramen trilaterum, а также в над- и подключичные узлы.

От плечевого сплетения к мышце отходит несколько коротких ветвей — nn. subscapulares. Между собственно стенкой груди и передней поверхностью лопатки с ее мышцами находится щель, которая проходящей здесь передней зубчатой мышцей, прикрепляющейся к внутреннему краю лопатки, разделяется на две щели — заднюю и переднюю предлопаточные щели.

Задняя предлопаточная щель находится между передней поверхностью m. subscapularis с покрывающей её фасцией — сзади и передней зубчатой мышцей — спереди. Эта щель выполнена клетчаткой, которая является частью клетчатки подкрыльцовой впадины. В клетчатке располагаются ветви a. axillaris и вены, впадающие в подкрыльцовую вену или ее притоки; кроме того, здесь находятся лимфатические узлы и проходят nn. subscapulares и n. thoracodorsalis.

Передняя предлопаточная щель образована передней зубчатой мышцей и покрывающей ее фасцией сзади и фасцией, покрывающей ребра и межреберные мышцы спереди. Щель совершенно замкнута, в ней содержится рыхлая соединительная ткань, иногда встречаются слизистые сумки. При гнойно-воспалительных процессах в этой щели может накапливаться гной, не распространяясь в соседние области.

Границами задненижней области груди (regio thoracis posterior inferior) являются: вверху — горизонтальная линия, проходящая через нижний угол лопатки; внизу — линия, проведенная по ходу XII ребра через передние концы XI и X ребер; снаружи — средняя подмышечная линия; снутри — позвоночная линия.

Собственная фасция груди образует здесь две пластинки: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пластинка образует влагалище m. latissimus dorsi. В связи с тем, что m. latissimus dorsi начинается от нескольких точек, в ней различают: позвоночную, подвздошную и реберную части. Мощное плоское сухожилие прикрепляется к гребешку tuberculi minoris humeri. Артерии мышцы множественные и возникают из ветвей межреберных артерий. Вены сопутствуют артериям. Лимфатические сосуды несут лимфу в ближайшие лимфатические узлы — вверху в lnn. subscapulares, внизу в lnn. intercostales и lnn. lumbales. Основным нервом является n. thoracodorsalis. Глубокая пластинка собственной фасции располагается под m. latissimus dorsi и образует влагалища для находящихся здесь m. serratus posterior inferior и m. serratus anterior, которая только частично входит в состав области. Между поверхностной пластинкой фасции с заключенной в ней мышцей и глубокой расположен слой жировой клетчатки, который распространяется в соседние области груди, что приходится иметь в виду при гнойно-воспалительных процессах.

Заднесрединная область груди (regio thoracis mediana posterior) соответствует проекции позвоночника и органов заднего средостения. Границами области являются: сверху — горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка; внизу — горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток XII грудного позвонка; справа и слева — вертикальные линии, проведенные по концам поперечных отростков.

После удаления в этой области поверхностной пластинки собственной фасции груди вместе с начальной частью m. trapezius, а также лежащими глубже ромбовидной мышцей и начальной частью m. latissimus dorsi можно видеть глубокую пластинку собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Последняя в этой области отличается особой прочностью и срастается по средней линии с остистыми отростками позвонков, а с боков — с углами ребер и образует околопозвоночные костно-фиброзные каналы. Эти каналы выполнены сложной системой различных по величине и протяженности мышц, обеспечивающих подвижность позвоночника. Артерии rr. posteriores aa. intercostalis распределены в мышцах строго сегментарно и связаны между собой многочисленными анастомозами. Вены образуют здесь сплетение (plexus venosus vertebralis exterior posterior), которое является частью системы венозных сплетений, находящихся в позвоночном канале и связанных с непарной и полунепарной венами и, следовательно, с v. cava superior. Лимфатические сосуды формируются сегментарно и несут лимфу в межреберные узлы, находящиеся в каждом межреберном промежутке у головок ребер.

Иннервация мышц, заключенных в костно-фиброзных каналах, осуществляется сегментарно идущими задними ветвями грудных нервов nn. thoracales. Кроме перечисленных образований, в этой области находится хорошо развитая клетчатка, выполняющая многочисленные межмышечные пространства.

Глубокий слой (собственно грудная клетка). В образовании собственно грудной клетки принимают участие грудина, ребра, грудной отдел позвоночника, межреберные мышцы и фасции, в частности fascia endothoracica, выстилающая полость груди. Перечисленные элементы связаны между собой как в анатомическом, так и функциональном отношении. Грудная клетка — очень устойчивое эластическое образование, форма которого сравнительно легко меняется в зависимости от состояния заключенных в ней органов. Топография слоев стенки полости груди различна. Вначале следует рассмотреть особенности строения отдельных элементов, принимающих участие в строении стенки.

Грудина (sternum) — плоская кость, состоящая из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Форма ее в целом и составляющих ее частей индивидуально различна. Длина колеблется в широких пределах — от 16 до 23 см. Толщина кости непостоянна и находится в связи со степенью развития спонгиозного слоя, толщина которого колеблется от 4 до 13 мм, чаще, однако, она находится в пределах 8 мм. В ряде случаев можно встретить резкое истончение тела грудины вплоть до образования отверстий, что необходимо иметь в виду при стернальных пункциях. Нередко также мечевидный отросток может быть расширен или деформирован. Артериальное снабжение и отток крови осуществляются за счет vasa mammariae internae.

Сочленения грудины. Грудинно-ключичный сустав (art. sternoclavicularis) образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и грудинным концом ключицы. Грудинно-реберные суставы (art. sternocostales) не одинаковы по своему строению. Так, между I ребром и грудиной сустав отсутствует. Сочленение грудины со II, III, а иногда и IV ребрами представляет собой плоские суставы, а с V, VII и XII ребрами — синдесмозы.

Ребра (costae) представляют собой длинные, плоские, дугообразно изогнутые кости, скрученные по оси. I ребро имеет ряд особенностей. В то время как на всех ребрах различают наружнюю выпуклую и внутреннюю вогнутую поверхность, на I ребре различают верхнюю и нижнюю поверхности, выпуклый наружный и вогнутый внутренний края. Кроме того, в I ребре различают три отдела, или сегмента. Позвоночный сегмент снабжен головкой, имеющей одну суставную площадку, так как сочленяется только с I позвонком, короткую круглую шейку и резко выраженный бугорок, сочленяющийся с поперечным отростком. В этом месте ребро резко изогнуто кпереди. Средний сегмент I ребра, называемый мышечным, имеет бугристость, где прикрепляется средняя лестничная мышца. Передний сегмент — сосудистый, наиболее длинный и широкий; на нем можно видеть борозды соответственно месту положения подключичной артерии и вены.

Реберные хрящи состоят из гиалинового хряща, в котором с возрастом начинает откладываться известь, что может вызвать их полное окостенение.

Хрящи первых семи ребер непосредственно соединяются с грудиной, причем, чем ниже ребро, тем больший угол образуется между хрящом и ребром. Хрящи VIII, IX и X ребер, последовательно соединяясь друг с другом, образуют реберную дугу, которая соединяется с хрящом VII ребра. Хрящи XI и XII ребер короткие и лежат в мягких тканях свободно. Иногда между хрящами соседних ребер образуются межхрящевые суставы.

Грудной отдел позвоночника, состоящий из 12 позвонков, имеет резкий изгиб кзади, достигающий максимума в области VI, VII и VIII позвонков.

Подвижность грудного отдела позвоночника почти на всем его протяжении резко ограничена, однако в пределах I и XII позвонков отмечается подвижность.

Наружные межреберные мышцы выполняют межреберный промежуток на протяжении от места соединения бугорка с поперечным отростком позвонка до места перехода ребра в хрящ. Далее, кпереди до грудины мышца замещается сухожильными волокнами, которые образуют наружную межреберную связку. Направление волокон мышцы косое — сверху вниз и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы имеют обратное направление волокон. Они выполняют межреберный промежуток от углов ребер до наружного края грудины.

Васкуляризация и иннервация обеих мышц осуществляется межреберным сосудисто-нервным пучком.

В связи с тем, что в наиболее медиальной части межреберного промежутка на протяжении от угла ребра до позвоночника внутренние межреберные мышцы отсутствуют, сосудисто-нервный пучок покрыт здесь только внутригрудной фасцией, рыхлой клетчаткой и плеврой. Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis) располагается на внутренней поверхности грудины и представляет собой как бы продолжение поперечной мышцы живота. Она начинается от нижней половины грудины 4-3 зубцами с каждой стороны и прикрепляется на месте перехода костной части в хрящевую II — XII ребер. Иннервация мышцы происходит за счет ветвей межреберных нервов. Наиболее крупная артерия грудной клетки — парная внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) — возникает с каждой стороны из подключичной артерии.

На уровне II ребра артерия приближается к передней стенке груди и далее располагается на реберных хрящах и внутренней межреберной мышце параллельно краю грудины на расстоянии 1,5 — 2 см от него.

На своем протяжении внутренняя грудная артерия отдает ряд ветвей: R.r. thymici, R.r. mediastinales, a. pericardiacophrenica и др. В каждом межреберном промежутке от артерии отходят ветви — анастомозы с межреберными артериями. Кроме того, обе aa. thoracicae internae связаны между собой анастомозами через сосуды грудины. Внизу на уровне VII реберного хряща артерия делится на свои конечные ветви — a. musculophrenica и a. epigastrica superior, которая связана анастомозами с нижней одноименной артерией.

Межреберные артерии возникают из двух источников: truncus costocervicalis и грудного отдела аорты.

Из truncus costocervicalis выходит a. intercostalis suprema, ствол которой проходит впереди шести первых ребер, и от него отходят межреберные артерии первого и второго межреберных промежутков, а иногда третьего и даже четвертого. Из задней полуокружности грудного отдела аорты сегментарно отходят межреберные артерии, количество которых соответствует числу межреберных промежутков. В тех случаях, когда межреберные артерии третьего и четвертого межреберных промежутков являются ветвями truncus costocervicalis, соответственно уменьшается количество артерий, отходящих от аорты. Однако нужно иметь в виду, что в ряде случаев от аорты могут отходить одним стволом 2 и 3 межреберные артерии, общий ствол которых может вертикально располагаться в области шеек ребер. Межреберные артерии в области головок ребер делятся на две основные ветви — переднюю и заднюю.

От задней ветви, разветвляющейся в мягких тканях, отходят также мелкие веточки к позвонкам и ramus spinalis, которая проходит в межпозвоночное отверстие и снабжает кровью оболочки спинного мозга.

В начальном отделе левые межреберные артерии лежат на передненаружной поверхности тел позвонков, затем располагаются кзади от пограничного ствола и полунепарной вены. Правые проходят по передней поверхности тел позвонков и также находятся позади симпатического нерва и v. azygos. В задних отделах в области реберного угла артерия лежит ниже ребра, одноименная вена располагается несколько выше, а межреберный нерв может располагаться по-разному. Далее, кпереди артерия располагается в sulcus costae и проходит между межреберными мышцами. Вены грудной клетки сопутствуют одноименным артериям и бывают одиночные или двойные.

В полости груди можно различать висцеральные лимфатические сосуды и узлы, париетальные и находящиеся в средостении. Здесь будут рассмотрены париетальные, которые делятся на две основные группы — передние межреберные и задние.

Передние межреберные узлы располагаются на внутренней поверхности передней стенки груди по краям грудины в межреберных промежутках. Число их непостоянно. Обычно они хорошо выражены в первых пяти промежутках. Передние межреберные узлы принимают лимфу от тканей передней стенки груди. Отток лимфы из передних межреберных узлов справа и слева идет различными путями. Так, по Д.А. Жданову, слева отводящие сосуды впадают в дугу грудного протока или в подмышечный ствол. Справа лимфатические стволики впадают обычно в правый подключичный проток, иногда в яремный. Нередко (в 10% случаев) отходящие от цепочки правых узлов лимфатические сосуды соединяются с сосудами левых узлов.

Задние межреберные узлы располагаются около позвоночника и принимают лимфу из межреберных лимфатических сосудов. Они связаны с сосудами плевры и органов средостения. Отводящие лимфу сосуды от задних межреберных узлов впадают соответственно в правый и левый лимфатические протоки.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночного отверстия делятся на три ветви: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Последняя является собственно межреберным нервом. Кроме перечисленных ветвей, у места деления находится ramus communicans, которая соединяет грудной нерв с пограничным стволом симпатического нерва.

Межреберные нервы располагаются строго сегментарно, соответственно межреберным промежуткам.

Территория их распространения далеко не соответствует только области груди, в иннервации которой принимают участие первые шесть-семь межреберных нервов. Остальные иннервируют мышцы передней брюшной стенки.

На протяжении межреберного промежутка нерв лежит между косыми мышцами или же между пучками внутренней косой. Как правило, нерв располагается несколько ниже сосудов.

Узлы пограничного ствола располагаются на головках ребер, соответственно межпозвоночным отверстиям. Количество узлов не всегда соответствует количеству ребер, нередко встречается увеличение узлов до 16 или уменьшение их до шести-семи. Изменение количества узлов сказывается на их форме, величине и топографии.

Первый грудной узел, как правило, соединен в одно целое с VIII шейным, в результате чего образуется звездчатый узел. Почти постоянно имеется II грудной узел. Каждый узел по вертикали связан друг с другом посредством rami interganglionares, длина и количество которых находятся в связи с количеством узлов пограничного ствола.

От симпатического нерва отходят висцеральные ветви, принимающие участие в иннервации органов средостения и брюшной полости, и париетальные. К последним относятся rami communicantes, состоящие из белых преганглионарных и серых постганглионарных волокон, которые соединяют пограничный ствол и межреберные нервы.