Как найти опухоль в печени

Опухоли печени

Опухоли печени — лечение в Москве

Рак печени (в научной литературе — гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярный рак, печёночно-клеточный рак) — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток печени (гепатоцитов) в результате их трансформации.

Рак печени занимает шестое место по распространённости среди всех злокачественных заболеваний, третье место по причине смерти от рака и первое место по причине смерти у пациентов с циррозом печени ^[13]. В мире ежегодно диагностируется 780 тысяч новых случаев рака печени. Данная опухоль протекает агрессивно с неблагоприятным прогнозом: без своевременного лечения продолжительность жизни обычно не превышает 1-2 лет ^[9].

Гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне длительного воспаления в печени, обычно у пациентов с циррозом. В регионах с распространённым вирусным гепатитом рак печени диагностируются значительно чаще. В США у 25 % всех пациентов с раком печени выявлен гепатит С, а у 40 % — гепатит В или С ^[1][8].

Другими факторами риска являются:

• неправильное питание;
• ожирение;
• злоупотребление алкоголем;
• приём некоторых лекарств (в том числе противозачаточных и стероидных гормонов);
• воздействие внешних токсических веществ — афлатоксинов, винилхлорида;
• сахарный диабет;
• синдром Бадда — Киари (тромбоз печёночных вен);
• наследственные заболевания — гемохроматоз, болезнь Вильсона, наследственная тирозинемия, болезнь накопления гликогена I типа, семейный полипоз кишечника, дефицит альфа-1-антитрипсина ^[2].

В ряде случаев не удаётся найти очевидную причину развития рака печени ^[9].

Симптомы болезни неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях печени, например, при гепатите, циррозе, альвеококкозе печени, раке желчных протоков, метастазах рака в печень и т. д. ^[33].

Обычно рак печени никак себя не проявляет, особенно на ранних стадиях. В связи с этим опухоль в печени часто выявляют во время планового УЗИ брюшной полости по поводу другого заболевания.

При больших образованиях в печени пациент может жаловаться на:

• потерю аппетита;
• анемию;
• дискомфорт и боли в верхних отделах живота;
• тошноту;
• увеличение живота в объёме — возникает за счёт опухоли, которую обычно можно безболезненно пропальпировать (прощупать), или асцита;
• снижение массы тела;
• желтушность кожи и белков глаз (склер);
• кровотечения из носа;
• расширение мелких сосудов (телеангиоэктазии) ^[33].

В некоторых случаях при распаде опухоли может беспокоить повышение температуры.

На развитие рака печени влияют два фактора:

• внутренние факторы — наследственные и приобретённые генетические мутации;
• внешние факторы — злоупотребление алкоголем, курение, вирусы, воздействующие на печень (вирусы гепатита B, C и D), и др.

Патогенез рака печени до конца не изучен. Однако известно, что клетки печени подвергаются злокачественной трансформации через механизмы, которые позволяют избежать гибель опухолевых клеток и способствуют распространению опухоли. Сам по себе цирроз печени вызывает канцерогенные изменения и обнаруживается у 90 % пациентов с раком печени. У остальных 10 % пациентов за образование опухоли ответственны нецирротические механизмы зарождения опухолевых клеток ^[30].

Хроническое воспаление при циррозе, вызванное стойкой выработкой цитокинов и хемокинов, является центральным процессом в развитии потенциально опасных узелков и рака печени ^[6]. При циррозе печени метаболическое и окислительное повреждение вызывает циклическое воспаление, некроз (отмирание) и компенсаторную регенерацию. Постоянное восстановление клеток печени приводит к накоплению генетических ошибок и мутаций. Это становится причиной образования патологически изменённых клеток печени в очагах и узлах ^[12].

По сравнению с другими причинами, риск развития рака печени выше при циррозе, который возник на фоне вирусных гепатитов, наследственного гемохромтатоза (скопления железа во внутренних органах), первичного билиарного цирроза (хронического воспаления, поражающего внутрипечёночные желчные протоки) ^[2][4][7].

Самой частой формой рака печени является именно гепатоцеллюлярная карцинома. В редких случаях встречаются:

• фиброламеллярная карцинома — подвид гепатоцеллюлярной карциномы, отличается более хорошим прогнозом;
• холангиокарцинома — опухоль желчных протоков;
• гепатобластома — развивается у детей;
• ангиосаркома — связана с воздействием промышленного канцерогена — винилхлорида;
• цистаденокарцинома — развивается из доброкачественной опухоли печени ^[35].

TNM — классификация злокачественных опухолей — основана на патологических особенностях, которые влияют на прогноз заболевания. Каждая категория указывает на наличие или отсутствие различных изменений:

• T — распространение опухоли через кровь (сосудистая инвазия), количество опухолевых узлов, размер наибольшего образования, его прорастание в соседние органы;
• N — метастазы в лимфоузлах;
• М — метастазы в отдалённых органах.

Помимо этих показателей течение болезни зависит от наличия выраженного фиброза печени и степени дифференцировки — отличия опухолевых клеток от здоровых (чем ниже степень дифференцировки, тем сильнее клетка опухоли отличается от нормальной и более злокачественна). Они негативно сказываются на общей выживаемости пациентов, независимо от ТNM классификации.

Ниже в таблице представлены стадии злокачественных новообразований печени, описанные Объединённым американским комитетом по раку ^[34], а также критерии оценки фиброза и дифференцировки.

Категория «Т»
Тх	Состояние первичной опухоли оценить невозможно
Т0	Признаки опухоли отсутствуют
Т1	Единичная опухоль ≤ 2 см или > 2 см, которая не прорастает в кровеносные сосуды
T1a	Единичная опухоль ≤ 2 см
T1b	Единичная опухоль > 2 см, которая не прорастает в кровеносные сосуды
Т2	Единичная опухоль 2 см, которая проросла в кровеносные сосуды, или множественные опухоли < 5 см
Т3	Множественные опухоли, одна из которых > 5 см
Т4	Единичная опухоль или множественные опухоли любого размера с инвазией в основную ветвь портальной или печёночной вены; или опухоль, прорастающая в соседние органы (за исключением желчного пузыря) или висцеральную брюшину
Категория «N»
Nx	Оценить состояние регионарных лимфоузлов невозможно
N0	Раковая опухоль не распространяется на регионарные лимфоузлы
N1	Раковая опухоль распространилась на регионарные лимфоузлы
Категория «M»
Mх	Оценить наличие отдалённых метастазов невозможно
M0	Раковая опухоль не распространяется на отдалённые лимфоузлы или органы
M1	Раковая опухоль распространилась на отдалённые лимфоузлы или органы
Стадия заболевания
IA	T1a	N0	M0
IB	T1b	N0	M0
II	T2	N0	M0
IIIA	T3	N0	M0
IIIB	T4	N0	M0
IVA	Любая Т	N0	M0
IVB	Любая Т	Любая N	М1
Гистологическая оценка
Gx	Степень дифференцировки оценить невозможно
G1	Высокая степень дифференцировки
G2	Средняя степень дифференцировки
G3	Низкая степень дифференцировки
G4	Недифференцированные опухоли
Оценка фиброза (F)
F0	Степень фиброза 0-4 — отсутствует (умеренный фиброз печени)
F1	Степень фиброза 5-6 — выраженный фиброз (цирроз печени)

Существуют и другие классификации, которые учитывают и характеристики опухоли, и функцию печени: классификация по Okuda, Барселонская классификация рака печени (BLCL), классификация итальянской программы по изучению рака печени (система CLIP) и др.

При определении работы печени и степени выраженности цирроза применяют модель для оценки терминальной стадии заболевания печени — MELD. Для подсчёта баллов MELD необходимо знать результаты анализа крови: сывороточный креатинин, общий билирубин и МНО (свёртываемость крови).

При отсутствии внепечёночных метастазов и наличии операбельного рака печени чаще всего степень выраженности цирроза оценивают по классификации Чайлда — Пью, которая приведена в таблице ниже.

Параметры	1 балл	2 балла	3 балла
Билирубин, мкмоль/л (мг%)	менее 34 (2,0)	34-51 (2,0-3,0)	более 51 (3,0)
Альбумин, г/л	более 35	28-35	менее 28
МНО	менее 1,7	1,7-2,3	более 2,3
Асцит (жидкость в брюшной полости)	нет	мягкий, легко поддаётся лечению	напряжённый, плохо поддаётся лечению
Печёночная энцефалопатия	нет	лёгкая (I-II)	тяжёлая (III-IV)

От суммы всех баллов зависит класс цирроза печени:

• класс А — 5-6 баллов;
• класс В — 7-9 баллов;
• класс С — 10-15 баллов.

Точная оценка стадии рака, степени фиброза, объёма поражения печени, сопутствующей патологии позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и уменьшить риск летальности и осложнений после операции.

Все осложнения болезни связаны с распространением онкологического процесса.

При прорастании опухоли или сдавлении желчных протоков возникает механическая желтуха. Она проявляется пожелтением кожи.

Попадание клеток опухоли в магистральные печёночные сосуды может привести к таким осложнениям, как:

• прогрессирование печёночной недостаточности — появляются отёки на ногах, слабость, увеличивается объём живота за счёт скопления жидкости (асцита), желтеет кожа;
• портальная гипертензия — в таком случае отток крови из кишечника происходит не через печёночные сосуды, а через вены пищевода, что приводит к повышению давления в портальной системе, варикозному расширению вен пищевода, которые могут повредиться во время приёма пищи и привести к кровотечению ^[36].

Распространение опухоли на близлежащие органы может привести к кишечной непроходимости — частичному или полному нарушению продвижения содержимого по пищеварительному тракту, связанное с механическим препятствием.

Метастатическое распространение опухоли в головной мозг приводит к неврологическим нарушениям, что может стать причиной головных болей, головокружения, изменения восприятия, когнитивной (психической) функции, кратковременной или длительной потери памяти и т. д.

При метастазах в кости могут беспокоить боли в костях. Распадающаяся распространённая опухоль может вызвать раковую интоксикацию с тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и т. д.

Всем пациентам, которые входят в группу риска — людям с хроническим воспалением в печени, циррозом — необходимо выполнять УЗИ брюшной полости один раз в шесть месяцев, а также сдавать кровь на онкомаркер АФП (альфа-фетопротеин). Динамическое наблюдение за данными пациентами позволяет диагностировать рак печени на ранних стадиях, т. е. до появления специфических симптомов, когда опухоль ещё можно излечить.

Повышение АФП отмечается в 50-90 % случаях рака печени. АФП более 400 нг/мл обычно обнаруживается у пациентов с большой или быстро растущей опухолью. Временное повышение АФП может также наблюдаться при воспалительных заболеваниях печени и циррозе. Повышение АФП более 200 нг/мл в сочетании характерными данными визуальных обследований почти в 100 % случаев позволяет диагностировать рак печени ^[8].

Для диагностики злокачественной опухоли применяются несколько методов визуализации: КТ, УЗИ и МРТ. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. УЗИ — недорогой инструмент скрининга, но его чувствительность и специфичность низкие, ложноотрицательные результаты встречаются более чем в 50 % случаев. Чувствительность КТ и МРТ с введением контраста внутривенно гораздо выше. Сочетание данных методов при наличии цирроза позволяет диагностировать рак печени ^[8].

Если специфических данных диагностики недостаточно, показано выполнение черескожной пункционной или аспирационной биопсии образования печени, которое проводится под ультразвуковым контролем. Распространение опухоли вдоль хода биопсийной иглы встречается менее чем в 1 % случаев при использовании современных техник. Риск кровотечения минимальный ^[8].

Лечение рака печени — это длительный, поэтапный процесс, который не всегда приводит к положительному результату. Тактика лечения зависит от стадии онкологического процесса, наличия цирроза и сопутствующей болезни.

Стандартным методом лечения рака печени являются резекция и трансплантация печени. Если пациентам невозможно выполнить резекцию печени, они вышли за принятые критерии для трансплантации либо ожидают пересадку печени, то прибегают к нерезекционной локорегиональной терапии — местным чрескожным методам лечения, не связанным с операцией:

• черескожной инъекции этанола;
• радиочастотной абляции;
• транскатетерной артериальной эмболизации или трансартериальной химиоэмболизации;
• химиотерапии и иммунотерапии;
• радиотерапии.

Резекция печени

Резекция — это удаление всей опухоли в пределах здоровых тканей. Единственным абсолютным противопоказанием к такой операции являются поражённые лимфоузлы и метастазы (однако иногда этот критерий имеет исключения). Относительными противопоказаниями к резекции считаются:

• признаки выраженной печёночной недостаточности — нарушение функций печени;
• недостаточный объём печени, оставшейся после резекции, который не может обеспечить её восстановление и адекватную работу;
• распространение опухоли в портальную, печёночную или нижнюю полую вену ^[21][22][28].

Пациентам с нормальной печёночной паренхимой — основной тканью печени — можно выполнить обширную резекцию печени, но только если оставшегося объёма печени будет достаточно для нормального функционирования.

Пациенты с циррозом на начальной стадии также могут быть кандидатами на резекцию, однако она выполняется в редких случаях при достаточном объёме остающейся паренхимы ^[3]. Если остающейся ткани печени будет не хватать, можно провести двухэтапную операцию:

1. На первом этапе выполняют закупорку или перевязку портальной вены на стороне поражения, которые могут быть дополнены транссекцией паренхимы печени (её рассечением и зашиванием), что приводит к увеличению противоположной доли на 24-160 % ^[29].
2. На втором этапе удаляют поражённую часть печени.

Основная причина рецидива после резекции печени — образование новой опухоли на фоне цирроза. Частота таких рецидивов составляет 30-70 %. Основными показателями, которые могут спрогнозировать плохую выживаемость и высокую степень рецидива, являются распространение опухоли через сосуды, выраженный фиброз (цирроз печени) в остающейся паренхиме, а также отсутствие опухолевой капсулы и низкая степень дифференцировки клеток опухоли ^[23].

В случае рецидива очаговой внутрипечёночной опухоли пациентам иногда могут выполнить повторную резекцию. В некоторых случаях можно резецировать одиночные внепечёночные метастазы в лёгких, диафрагме и брюшной стенке, но только при медленно прогрессирующей опухоли ^[24].

Трансплантация печени

Даже после резекции печени остаётся высокий риск рецидива заболевания. Поэтому некоторые авторы считают, что единственным радикальным методом лечением рака печени при наличии цирроза является трансплантация ^[26].

После внедрения трансплантации печени в качестве оптимального метода лечения активного (декомпенсированного) цирроза печени, её стали рассматривать как вариант лечения неоперабельного рака печени, но после операции часто стали возникать ранние рецидивы. Mazzaferro и другие исследователи провели анализ пациентов, перенёсших пересадку печени по поводу цирроза класса B и C с единичным опухолевым узлом ≤ 5 см или тремя очагами с максимальным диаметром ≤ 3 см. 4-летняя выживаемость у данных пациентов превысила 85 %, безрецидивная — 92 % ^[18]. Эти признаки были приняты в качестве критериев отбора пациентов для трансплантации печени в случае рака, однако это исследование было небольшим (48 пациентов) и ни одна опухоль не имела сосудистой инвазии.

В дальнейшем после наблюдения 70 пациентов с раком и циррозом печени, которым была выполнена трансплантация в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, были приняты другие критерии: наличие одиночной опухоли < 6,5 см или три образования с наибольшим измерением ≤ 4,5 см и общим диаметром опухоли ≤ 8 см. Применение данных критериев позволило достичь 5-летней выживаемости в 72,4 % случаев ^[8].

Сейчас существует множество критериев для трансплантации печени. Большинство включают разнообразные маркеры, такие как АФП, PIVKA и др.

Оценить прогноз продолжительности жизни после трансплантации печени можно с помощью специальных калькуляторов. Самый знаменитый из них — The Metroticket Project от основателя Миланских критериев Mazzaferro. Продолжительность жизни высчитывается на основании данных АФП, количества узлов и максимального размере узла. Ознакомиться с ним можно на официальном сайте проекта Metroticket ^[19].

Черескожная инъекция этанола

Введение этанола в опухоль вызывает обезвоживание клеток, некроз и тромбоз сосудов, приводя к гибели опухолевых клеток. Некоторые исследования показали такую же выживаемость пациентов, как после резекции печени для очень мелких опухолей. Однако рецидив рака в течение двух лет при данном лечении составляет 50 %. Большая часть рецидивов — новые поражения в отдалённых сегментах печени. Рандомизированные исследования показали, что данное лечение подходит для опухолей ≤ 2 см и вызывает меньше побочных эффектов, чем другие абляционные методы лечения ^[8].

Радиочастотная абляция

Данный метод разрушения опухоли предполагает использование высокой температуры. Под контролем УЗИ или КТ в опухоль вводят специальную иглу-электрод с неизолированным наконечником. Под воздействием высокочастотного переменного тока наконечник нагревается и приводит к «сухому» некрозу ткани вокруг него.

Радиочастотную абляцию можно выполнять чрескожно, лапароскопически (через прокол) или через открытый разрез. Наиболее эффективна при опухолях < 3 см в диаметре.

Ранний рецидив после разрушения опухоли связан с большим размером опухоли, её низкой дифференцировкой, поздней стадией заболевания, повышенным АФП и наличием хронического гепатита.

При расположении опухоли рядом с желчными протоками радиочастотная абляция может быть небезопасной, т. к. возникает высокий риск образования желчного свища. А если рядом расположены крупные сосуды, то эффективность такого лечения снижается: сосуд действует как теплоотвод и уменьшает температуру в рабочей зоне.

Доктор Mazzaferro заметил, что среди группы пациентов с опухолью, которым была выполнена радиочастотная абляция с последующей трансплантацией печени, у 45 % имелись признаки остаточного рака печени в удалённой части. Поэтому при возможности выполнить резекцию печени и абляцию следует выбрать резекцию. Однако при лечении пациентов с опухолью малых размеров (< 3 см), со сложной локализацией опухоли и при наличии цирроза печени предпочтительнее выполнить абляцию, т. к. она сопряжена с меньшими послеоперационными рисками.

Для пациентов, которые не являются кандидатами на резекцию, а также у которых снова возникла опухоль, абляция является методом выбора и может привести к длительной ремиссии ^[8].

Транскатетерная артериальная эмболизация и трансартериальная химиоэмболизация

Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) заключается в перекрытии (окклюзии) ветви печёночной артерии, питающей опухоль, а трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЕ) представляет собой комбинацию окклюзии артерии и введения внутрь артерии химиопрепарата, чаще всего доксорубицина. Химиопрепараты могут вводиться до эмболизации или вместе с желатиновыми губками, которые используются для эмболизации ^[31].

ТАХЕ позволяет увеличить продолжительность жизни у пациентов с неоперабельным раком ^[10]. Данная терапия является стандартной для пациентов, которым не показана резекция, трансплантация или абляция. Кроме того, ТАХЕ можно использовать в комбинации с радиочастотной абляцией и резекцией ^[15][25].

Вероятность осложнений после ТАХЕ достигает 23 %, особенно у пациентов с опухолью > 10 см в диаметре. После операции отмечается лихорадка, тошнота, боль в правом подреберье. Серьёзные осложнения, такие как фатальный некроз печени и печёночная недостаточность, встречаются редко. ТАХЕ обычно противопоказана пациентам с асцитом ^[16].

Химиотерапия и иммунотерапия

Системная химиотерапия обладает малой активностью в отношении рака печени. Она проводится с использованием одного из следующих препаратов: 5-фторурацил (5-FU), доксорубицин, цисплатин, винбластин, этопозид и митоксантрон. Она обеспечивает ответ на лечение в 15-20 % случаев. Этот ответ, как правило, временный. Комбинированная химиотерапия не улучшает эти результаты. Наиболее активным препаратом является доксорубицин с общим уровнем ответа до 19 % ^[8].

При лечении неоперабельного рака печени комбинацией химиотерапии (доксорубицина, 5-FU) с иммуномодулирующими средствами (альфа-интерферона) возникают токсические эффекты, например, миелосупрессия — понижение лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Но несмотря на это, исследования показали её эффективность: опухоль уменьшается до размера, поддающегося резекции, увеличивается общая выживаемость ^[14].

Недавнее исследование SHARP показало, что у пациентов со злокачественной опухолью печени и сохранённой функцией печени (класс А по Чайлд — Пью), применение сорафениба увеличивало 3-месячную выживаемость по сравнению с плацебо. Тем не менее, в проведённом III этапе исследования не обнаружили разницы в безрецидивной выживаемости после резекции или абляции рака печени при применении сорафениба или плацебо (в среднем 33,3 против 33,7 месяцев) ^[8].

Сейчас активно ведутся исследования иммунотерапии при раке печени (атезолизумаб, бевацизумаб и др.). В ряде случаев они значительно уменьшили размер опухоли.

Радиационная терапия

Безопасная доза для печени составляет 30 Гр. Более высокие дозы вызывают лучевой гепатит и печёночную недостаточность. Поэтому лучевую терапию раньше применяли редко. Сейчас она является наиболее перспективной для пациентов с неоперабельными опухолями в воротах печени, расположенными рядом с портальной веной или нижней полой веной, которым не показана радиочастотная абляция.

Для введения высоких доз в центр опухоли используется специальное оборудование, которое позволяет учитывать дыхательные движения, что уменьшает риск повреждения соседних органов.

Радиоэмболизация с помощью меченых микросфер с изотопом иттрием-90 (Y90) обладает преимуществом по сравнению с внешним пучком излучения: у этого метода более высокая доставка к опухоли и доза облучения. Методика аналогична ТАХЕ, только в опухолевые артериальные сосуды доставляются радиомеченые частицы — сферы размером 25 мкм. Испускаемое излучение проникает примерно на 10 мм, доза излучения составляет 150 Гр ^[5].

В исследованиях показано, что у пациентов, которым выполнена радиоэмболизация Y90, более длительный безрецидивный период (> 26 месяцев) по сравнению с теми, кому выполнена ТАХЕ (6,8 месяцев), однако в выживаемости разницы нет ^[27]. Радиоэмболизация может быть использована как мост к трансплантации печени.

В недавних исследованиях было продемонстрирована возможность высоких доз гипофракционированной лучевой терапии. У 91 пациента с неоперабельным раком печени или внутрипечёночной холангиокарциномой этот метод лечения в 94,8 % случаев приостановил прогрессирование опухоли. 2-годичная выживаемость составила 63,2 % ^[11].

Как выбрать метод лечения

Выбор подходящего лечения напрямую зависит от распространённости онкологического процесса и выраженности печёночной недостаточности.

Пациенты с нормально работающей печенью или с циррозом на начальной стадии являются оптимальными кандидатами для выполнения резекции печени. Перед выполнением резекции нужно рассчитать остаточный объём печёночной паренхимы. Если объёма недостаточно, целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении двухэтапной резекции ^[17].

Пациентам с циррозом печени класса В рекомендована нерасширенная резекция печени, так как расширенная сопряжена с высокими послеоперационными рисками.

Пациентам с гепатоцелюллярной карциномой в пределах Миланских критериев при циррозе печени класса В или С целесообразно выполнить трансплантацию печени.

При неоперабельном раке необходимо рассмотреть вопрос о нерезекционной локорегиональной терапии, которая позволит увеличить продолжительность жизни и в некоторых случаях дождаться органа для трансплантации.

При своевременном и полноценном лечении рака печени 5-летняя выживаемость пациентов превышает 60 %, при несвоевременном средняя продолжительность жизни — менее 1-2 лет ^[9]. Прогноз лучше при фиброламеллярной карциноме и отсутствии цирроза печени ^[35].

К профилактическим мерам относятся:

• отказ от алкоголя;
• вакцинация против гепатита В;
• предупреждение инфицирования вирусом гепатита С;
• раннее распознавание наследственных заболеваний печени;
• своевременное и эффективное лечение хронических заболеваний печени, в частности цирроза ^[33].

Содержание статьи:

• Что такое первичный рак печени
• Причины и факторы риска развития заболевания
• Признаки рака печени
• Классификация первичного рака печени
• Стадирование
• Диагностика первичного рака печени
• Методы лечения рака печени
• Прогноз
• Профилактика рака пищевода

Термином первичный рак печени называют злокачественную опухоль, которая формируется из печеночных клеток (гепатоцитов), которые в силу различных причин трансформируются в опухолевые. Другие названия патологии – гепатоцеллюлярная карцинома, рак печеночно-клеточный либо гепатоцеллюлярный рак.

Злокачественные опухоли печени в структуре онкологической заболеваемости занимают шестое место. Однако, по смертности от рака они стоят на третьем месте, а у пациентов с цирротическими повреждениями онкология печени выходит на первое место по причине неблагоприятных исходов. Каждый год по всему миру регистрируется до 780 тысяч пациентов с впервые выявленным раковым поражением ткани печени. Этот вид онкологии имеет агрессивное течение с крайне неблагоприятными прогнозами. Если не начать своевременное лечение, то длительность жизни обычно не превышает двух лет.

Этот тип опухоли примерно три раза чаще регистрируется среди мужчин, чем женщин. За последние 10 лет наблюдается рост числа заболевших. Средний возраст пациентов от 50 до 65 лет.

Тип опухоли зависит от клеток, из которых он развивается: гепатоцеллюлярная карцинома берет начало в области клеток печеночной паренхимы, в то время как холангиокарцинома возникает в области клеток, формирующих желчные протоки. Тип опухоли устанавливается по данным гистологического исследования.

Причины и факторы риска

Точные причины рака печени еще не установлены. Чаще всего злокачественное поражение возникает на фоне длительно протекающего воспалительного процесса в печеночной ткани. Наиболее часто первые признаки рака печени обнаруживаются на фоне цирроза. В тех регионах, где широко распространен вирусный гепатит, случаи рака печени выявляются значительно чаще. Так, примерно у 25% всех пациентов, с признаками онкологии печени, определяется вирусный гепатит С, а примерно у 40% – хроническое носительство вируса гепатита В.

Среди других факторов риска, повышающих риск развития рака печени, можно выделить:

• нерациональное питание, ведущее к ожирению;
• прием большого количества алкоголя;
• длительный прием препаратов, обладающих гепатотоксичностью (включая стероидные средства, оральные контрацептивы);
• влияние внешних факторов – токсинов, поражающих печеночные клетки (винилхлорид, афлотоксины);
• длительный стаж сахарного диабета;
• синдром Бадда-Киари (это эпизоды тромбоза в области печеночных вен);
• наследственные патологии – болезнь Вильсона, гемохроматоз, тирозинемия, гликогенозы, дефицит альфа-трипсина, полипоз кишечника.

В некоторых случаях определить причины рака печени не удается, тогда случаи считаются идиопатическими.

Симптомы рака печени

Первые признаки рака печени не имеют специфичности, они возможны и при многих других патологиях органа (острые и хронические гепатиты, альвеококкоз, цирроз, поражение желчных протоков или метастазы в печень). На ранних стадиях патология может никак себя не проявлять, поскольку орган обладает высоким резервом. Поэтому нередко впервые рак печени выявляется на УЗИ, которое проводится по поводу различных патологий внутренних органов, расположенных около печени. Если опухоль имеет значительный размер, у пациентов могут появляться следующие жалобы и проявления:

• снижение или полное отсутствие аппетита (анорексия);
• уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов;
• неприятные ощущения, болезненность в области подреберья, ближе к правой стороне или в верхних отделах живота;
• тошнота, приступы рвоты с примесью желчи или пищи;
• увеличение размеров живота за счет роста опухолевого образования, которое можно прощупать через брюшную стенку;
• асцит (рост живота за счет скопления в нем жидкости);
• потеря веса, порой очень значительная (до нескольких килограммов за пару месяцев);
• пожелтение кожи и области белков глаз (развитие желтухи);
• выраженный кожный зуд;
• носовое кровотечение;
• нарушения стула – чередование запоров или поносов;
• изменение окраски мочи (темная) и стула (обесцвечивание);
• расширение мелких капилляров под кожей (формирование телеангиоэктазий).

На фоне роста и распада опухоли возможно общее недомогание, повышение температуры, слабость.

Разновидности первичного рака печени

Существует несколько вариантов классификации для первичного рака печени. Выделяют различные типы опухоли, которые различаются по течению и прогнозу. Эксперты выделяют несколько наиболее типичных видов первичного печеночного рака (опухоль образуется из клеток органа).

Гепатоцеллюлярный рак – это наиболее часто возникающая опухоль (карцинома) в области печени. Как понятно из названия, эти опухоли формируются в гепатоцитах, образующих основу печеночной ткани. Течение гепатоцеллюлярного рака возможно в двух клинических формах – диффузная (когда поражается обширная часть печени) или узловая (образуется один очаг – узел или несколько участков).

Возможен более благоприятный вариант этого рака – фиброламеллярная карцинома, при ней есть возможности более активного лечения.

Холангиокарцинома – это опухоль злокачественного типа, которая берет начало в области желчных протоков.

Холангиогепатома – это смешанный вариант опухоли, при которой раковые клетки зарождаются как в области гепатоцитов, так и в области эпителиальных клеток в желчных протоках.

Также возможны такие варианты опухолей как ангиосаркомы, мезодермальные образования – это поражения, которые растут из лимфатических капилляров, кровеносных сосудов или клеток соединительной ткани.

У детей возможна гепатобластома, также выделяется и цистаденокарцинома. Она возникает в результате перерождения доброкачественной опухоли.

Стадии рака печени

Основу клинической классификации составляет система TNM. Она базируется на патологических особенностях новообразования, и в зависимости от стадии рака печени зависит ее прогноз. Каждый критерий классификации будет указывать на присутствие или отсутствие определенных изменений.

• T — это рост и распространение опухоли, наличие нескольких опухолевых узлов, размеры самого большого их них, а также прорастание опухолевого очага в соседние области.
• N — отражает метастазирование опухоли в близлежащие (регионарные) или отдаленные лимфоузлы;
• М — показатель отражает метастазирование рака печени в другие органы.

Помимо этих критериев на течение болезни, особенности ее лечения и прогноз рака печени влияют наличие фиброза и степень дифференцирования опухолевых клеток. Чем ниже степень дифференцировки, тем сильнее раковые клетки отличаются от здоровых и тем агрессивнее рак. Эти показатели крайне негативно влияют на выживаемость вне зависимости от стадии по ТNM.

Один из вариантов классификации базируется на показателях крови при раке печени. Они определяют функциональную активность печени и выраженность цирроза. Оценку проводят по уровням общего билирубина, сывороточного креатинина, показателей свертывания крови.

Первичный рак печени: диагностика

Всем людям, которые относятся к группе высокого риска по развитию рака печени, проводится регулярное обследование. Прежде всего, врачи смотрят УЗИ-признаки рака печени у лиц, страдающих хроническими воспалительными процессами органа, имеют разные степени цирроза. Им показано выполнение ультразвукового исследования каждые полгода, даже при отсутствии жалоб.

Кроме того, им показано выполнение лабораторных исследований крови на определение онкомаркер первичного рака печени – АФП (расшифровывается как альфа-фетопротеин). При таком варианте наблюдения можно выявить опухолевые поражения в ранней стадии (еще нет симптомов и жалоб), когда рак можно радикально излечить. Изменения в анализах при раке печени с ростом АФП типично до 50-90% пациентов. Повышение уровня более 400 нг/мл возможно у лиц с большим размером опухоли или быстро растущими опухолями. Но временное повышение показателя возможно на фоне цирроза или воспаления гепатоцитов. Однако, высокий АФП в комбинации с данными УЗИ, МРТ печени подтверждает диагноз почти у 100% пациентов.

Выполнение КТ или МРТ с контрастом помогает в выявлении опухоли и уточнении ее размеров и локализации, что важно для составления плана лечения онкологии печени.

Если всех этих данных недостаточно для постановки диагноза, выполняют чрезкожную биопсию (пункционную либо аспирационную) под контролем ультразвука. Риск осложнений при таких методах диагностики минимальный.

Методы лечения рака печени

При подтверждении диагноза рака печени необходимо немедленно начать лечение. Оно будет длительным и включает несколько этапов. Кроме того, в зависимости от типа опухоли, ее размеров и локализации, сочетают несколько методов. Основной метод – хирургическое удаление рака – резекция части печени или полное ее удаление с трансплантацией донорского органа. Если резекция невозможна, а подходящих доноров для трансплантации нет, врачи могут применять нерезекционную терапию – чрезкожные введения этанола, проведение радиочастотной абляционной терапии, эмболизация артерий или химиоэмболизация сосудов опухоли. Также возможно и традиционное лечение первичного рака печени – химиопрепараты, применение рентгенотерапии, таргетных препаратов или сочетания нескольких методик.

В начальной стадии рака печени основным методом терапии будет операция. Проводится резекция опухоли в пределах здоровых тканей. Возможна одномоментная резекция и двухэтапная операция с предварительной перевязкой или эмболизацией портальной вены.

Среди противопоказаний к подобному вмешательству выделяют поражение отдаленных лимфоузлов и метастазирование рака. Однако, если остающегося участка печени недостаточно для полноценного ее функционирования, если функции органа существенно нарушены, есть признаки печеночной недостаточности, опухоль проросла в печеночную вену, поражает портальную систему, врачи прибегают к альтернативным методам терапии.

Если опухоль развивается на фоне цирроза – единственный радикальный метод лечения – это трансплантация органа. Однако критерии для пересадки очень жесткие, поэтому подобная операция выполняется нечасто.

Химиотерапия при раке печени применяется нечасто в виду ее малой активности в отношении раковых клеток. Ее проводят с использованием цитостатических препаратов, но эффективность не превышает 20%. При комбинации химиопрепаратов с иммунотерапией при раке печени возможно развитие токсических побочных эффектов (понижение уровня тромбоцитов, лейкоцитов). Но опухоль можно уменьшить до тех размеров, когда она может быть удалена. Исследования в области применения новых иммунотерапевтических препаратов еще ведутся, но они показали определенные успехи.

Лучевая терапия при раке печени применяется ограниченно, так как возможно развитие лучевого гепатита и недостаточности органа. Ее используют при неоперабельных новообразованиях в области портальной вены, ворот печени. Используется современное оборудование, которое минимизирует повреждение окружающих здоровых тканей.

Одним из перспективных направлений является таргетная терапия в онкологии при раке печени. Это направленное влияние на раковые клетки без влияния на здоровые ткани. Ее используют в стадиях, когда операция опасна или невозможна, препараты помогают сократить размеры образования.

Прогноз заболевания

При раннем выявлении рака печени выживаемость за пять лет составляет от 60% и выше, при позднем диагнозе не превышает 1-2 лет. Прогноз наиболее благоприятен при раке без признаков цирроза и выявленной фиброламеллярной карциноме.

Профилактика рака печени

Среди основных профилактических мероприятий можно выделить отказ от приема алкоголя, проведение вакцинации против вирусного гепатита В, а также защита от заражения другими типами инфекции. Кроме того, важно своевременное распознавание и лечение патологий печени, лечение жирового гепатоза и цирроза.

4.14 из 5. Голосов: 7

Спасибо за вашу оценку.

Рак печени – это злокачественная опухоль, которая быстро увеличивается в размерах и даёт метастазы. Она может быть первичной или представлять собой метастазы из других органов. Заболевание в течение длительного времени протекает бессимптомно или проявляется неспецифическими признаками.

Диагностику рака печени онкологи Юсуповской проводят с помощью новейших методов исследования. Для лечения заболевания используют эффективнейшие противоопухолевые препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов. Хирурги применяют инновационные методики оперативных вмешательств. Медицинский персонал обеспечивает профессиональный уход за пациентами.

Причины

Первичный рак печени возникает в среднем в 30 раз реже, чем вторичный. Как правило, злокачественная опухоль печени возникает на фоне наличия другого онкологического процесса в организме и его метастазирования (например, рак матки или желудка с метастазами в печень). Рак печени в 30 лет возникает также часто, как и в 50 и 60 – данное заболевание не имеет возрастных категорий. Активному метастазированию печень подвержена ввиду интенсивного кровообращения в этом органе. Существует ряд факторов риска, оказывающих влияние на формирование злокачественного новообразования в печени:

• хроническое воспаление печени. Цирроз, гепатит С и В существенно повышают риск развития онкологического процесса в печени;
• алкоголизм. Бесконтрольное употребление алкоголя разрушает клетки печени, обеспечивая благоприятные условия для формирования злокачественного новообразования;
• неправильное питание и, как следствие, избыточный вес. Чрезмерное скопление жира и замедление метаболизма повышают риск развития рака. Печень перестает справляться с объемами потребляемых гидрогенизированных жиров и постепенно теряет свои функции;
• гемохроматоз. Данный диагноз предполагает нарушение обмена железа в организме, вследствие чего в органах ЖКТ происходит его скопление;
• сердечная недостаточность;
• заражение паразитами;
• сахарный диабет;
• сифилис;
• желчнокаменная болезнь;
• воздействие радиации и онкогенных вирусов;
• нарушения работы эндокринной, лимфатической и кровеносной систем;
• нарушения в работе желчевыводящих путей;
• накопление в организме контрастного вещества торотраста. Он способен сохраняться в организме долгие года и со временем вызывать опухоль печени;
• прием препаратов, которые токсически воздействуют на печень;
• курение. Курение негативно влияет на здоровье человека, а в особенности на работу печени;
• пожилой возраст. С возрастом органы перестают работать также хорошо, как в молодости — снижается скорость обмена веществ и вероятность развития рака становится выше;
• отягощенная наследственность.

Обычно злокачественные новообразования печени развиваются под воздействием нескольких причин и провоцирующих факторов.

Симптомы

На первых стадиях рак печени протекает практически бессимптомно. Больного может беспокоить слабость и быстрая утомляемость, однако подозрений на рак печени это, как правило, не вызывает. В основном опухоль начинает проявляться после распространения за пределы печени или метастазирования в другие органы. Главными клиническими проявлениями рака печени являются:

• боли в районе правого подреберья;
• повышение температуры тела;
• чувство тяжести, обостряющееся после приема пищи;
• беспричинное снижение веса;
• снижение аппетита;
• желтушность кожных покровов и склер;
• тошнота, рвота, отрыжка воздухом;
• склонность к поносам или запорам;
• пальпируемый твердый узел в области печени;
• увеличение объема живота за счет скопления патологической жидкости;
• окрашивание кала в светлый цвет;
• темный цвет мочи;
• анемия;
• кожный зуд;
• носовые или желудочно-кишечные кровотечения.

Для того чтобы установить как можно раньше диагноз, следует обратиться к гастроэнтерологу при появлении первых признаков нарушения функции печени. После проведенного обследования пациента проконсультирует онколог. Ранняя диагностика злокачественных новообразований печени позволяет провести адекватную терапию, увеличивающую длительность жизни.

Симптомы у мужчин

Для мужчин характерны типичные проявления рака печени. Среди них выделяют:

• кожный зуд;
• увеличение размеров живота;
• гепатомегалия;
• эмоциональная лабильность.

В некоторых случаях возможно развитие гинекомастии, а также снижение либидо.

Симптомы у женщин

Симптомы рака печени у женщин ничем не отличаются от общих признаков. Врачи утверждают, что опасность для представительниц женского пола заключается в более поздних проявлениях заболевания. Характерными изменениями для женщин считаются:

• появление оволосения по мужскому типу;
• огрубение голоса;
• снижение либидо;
• уплотнения в области груди и подмышек.

Классификация

Первичный рак печени в основном развивается из гепатоцитов – клеток печени, либо из клеток желчного протока. Специалисты различают несколько видов опухолей печени:

• карциносаркома;
• саркома;
• лимфома печени. Возникает из-за разрастания атипичных лимфоцитов. Отличается данное новообразование быстрым ростом и распространением метастазов в отдаленные органы;
• гепатоцеллюлярная карцинома — крайне редкая форма опухоли в печени. Главной причиной возникновения данного вида рака является цирроз или гепатит В и С;
• цистаденокарцинома. Строение данного новообразования схоже со строением кисты. Основными проявлениями заболевания являются сильные резкие боли в животе и головокружения. Цистаденокарцинома склонна быстро расти, вследствие чего часто становится причиной сдавливания соседних внутренних органов;
• гепатобластома – опухоль, характерная для детского возраста. Характеризуется снижением веса при непропорциональном увеличении живота;
• холангиоцеллюлярный рак печени (рак ворот печени). Достаточно редкая форма онкологического заболевания, связанная с мутацией клеток желчных протоков. Выявляется, как правило, на поздних стадиях, когда лечение уже не приносит результатов;
• ангиосаркома. Самый сложный и практически не поддающийся лечению рак печени. Метастазы при ангиосаркоме распространяются очень быстро, не давая возможности врачам купировать или замедлить их рост. Причинами появления данной опухоли становится длительный контакт с ядовитыми и токсичными веществами на производствах;
• меланома печени. Одна из самых тяжелых опухолей печени. В основном возникает на почве метастазирования другой опухоли или вследствие развития меланобластомы;
• фиброламеллярная карцинома. Проявляется данное новообразование печени сильными болями в эпигастрии и верхнем отделении живота, если опухоль выросла до размеров 20 и более сантиметров. Поддаётся лечению на ранних стадиях;
• недифференцированная саркома. Опухоль печени в этом случае быстро растет и развивается, распространяя метастазы в соседние органы. Часто обнаруживается в детском возрасте и практически не лечится.

Своевременная диагностика обеспечивает быстрое определение диагноза, что при онкологических заболеваниях чрезвычайно важно. Не следует откладывать поход к врачу, ведь именно это может спасти вам жизнь.

Ангиосаркома печени

Крайне агрессивное злокачественное новообразование, которое возникает при контакте с токсичными химическими веществами (мышьяком, медью, винилхлоридом) и при воздействии радиоактивного излучения – ангиосаркома печени. Нередко рост опухоли начинается на фоне накопления в организме торотраста, который ранее принимали в качестве контрастного вещества при выполнении рентгенологических исследований.

Симптоматика ангиосаркомы является малоспецифичной – у пациента может наблюдаться боль в животе, вздутие, лихорадка, снижение веса и аппетита. При пальпации может ощущаться уплотнение, во время аускультации доктор может услышать характерные шумы. Установить диагноз на ранней стадии развития патологического процесса затруднительно, поскольку дебют заболевания не сопровождается клиническими признаками злокачественной опухоли.

Ангиосаркому выявляют с помощью тех же методов, что и другие виды злокачественных новообразований печени. На рентгенограммах можно увидеть торотраст в печени и селезёнке. Во время диагностической лапароскопии хирурги проводят биопсию и отправляют участки патологически изменённых тканей на гистологическое исследование. Поскольку ангиосаркому выявляют на поздней стадии, пациентам проводят паллиативную терапию в условиях хосписа.

Гемангиоэндотелиома печени

Клиническая картина гемангиоэндотелиомы печени не отличается от других видов опухолей. Поначалу болезнь протекает бессимптомно, впоследствии возникают характерные признаки рака печени – желтушность кожных покровов, лихорадка, слабость, быстрая утомляемость, внезапное и стремительное снижение веса. Нередко данное заболевание влечет за особой обширное внутреннее кровотечение. Ученые связывают это с поражением новообразованием соседних кровеносных сосудов и ухудшением свертываемости крови.

Результативными методами лечения гемангиоэндотелиомы являются:

• лучевая терапия. Применяется данная методика к первичной патологии, повторный курс лучевой терапии при рецидиве является неэффективным;
• оперативное вмешательство. Является наиболее эффективным методом лечения опухоли печени, так как позволяет ликвидировать очаг заболевания. Однако операция не является гарантией к полному выздоровлению, так как метастазы хирургическим путем удалить невозможно;
• химиотерапия. Данный метод подразумевает использование препаратов, разрушающих злокачественные клетки. Химиотерапия чревата ухудшением общего самочувствия пациента и в основном применяется в случаях неоперабельной повторной опухоли.

Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы в своей практике используют лишь самые современные методы лечения, которые позволяют улучшить качество жизни пациента.

Метастазы

Метастазы являются главной опасностью любого онкологического заболевания, поскольку их практически невозможно остановить или предупредить их распространение.

Метастазы первичного рака печени способны распространяться в желудок, головной мозг, легкие, пищевод, вены и артерии, сердечную мышцу, сосуды, кости и позвоночник. Метастазы из печени попадают в организм следующими путями:

• через лимфоток;
• через кровеносную систему;
• через разрастание за пределы печени и повреждение соседних тканей и органов.

К сожалению, метастазы встречаются в 40% случаев рака печени и часто поражают жизненно важные органы, которые в последствии крайне тяжело лечить.

Осложнения

Неконтролируемое течение рака печени опасно возникновением осложнений. Их появление зависит от многих факторов. Среди возможных осложнений выделяют:

• кровотечение из опухоли;
• нагноение опухолевого очага;
• нарушение оттока желчи в связи со сдавлением желчных путей;
• нарушение кровообращения в связи со сдавлением органов брюшной полости большими размерами опухоли;
• асцит.

Перечисленные симптомы требуют немедленной диагностики и проведения оперативного вмешательства. Без этого возможен летальный исход.

Диагностика

Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование, позволяющее быстро установить диагноз рака печени и верифицировать вид опухоли. Оно включает следующие исследования:

• Общий анализ крови – увеличивается количество лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов;

• Биохимический анализ крови – повышается уровень билирубина, АЛТ, АСТ;

• Определение уровня специфического опухолевого антигена (онкомаркера) АПФ.

С помощью ультразвукового исследования, которое выполняется с применением аппаратуры экспертного класса, обладающей высокой разрешающей способностью, определяют локализацию и размеры опухоли. УЗИ используют как для первичной диагностики, так и с целью динамического контроля состояния новообразования.

Магнитно-резонансная, компьютерная томография выполняется с целью уточнения размера образования, степени прорастания в окружающие ткани и органы, отдалённых метастазов.

Лапароскопия проводится с целью уточнения распространения опухолевого процесса. Во время исследования хирург выполняет биопсию – проводит забор участков тканей для гистологического исследования.

Стадии

Определение стадии заболевания с помощью клинического, инструментального и лабораторного исследования позволяет врачам клиники онкологии выработать оптимальную тактику ведения пациента.

1. При первой стадии рака печени размеры опухоли не превышают двух сантиметров. Клинические симптомы отсутствуют. В отдельных случаях пациенты ощущают повышенную утомляемость и дискомфорт в области правого подреберья.

2. На второй стадии заболевания размеры опухоли достигают пяти сантиметров. Наблюдается инвазия атипичных клеток в сосуды. Пациентов беспокоит тяжесть и тупая ноющая боль в правом подреберье. По мере прогрессирования патологического процесса боль усиливается.

3. Третья стадия рака печени сопровождается распространением опухоли на другие органы и ткани. Выраженный болевой синдром вынуждает больного обратиться к врачу.

4. Рак печени четвёртой стадии характеризуется множественными метастазами в другие органы. В связи с повышением давления в портальной вене на передней стенке живота и грудной клетки расширяются вены. Пациентов беспокоит сильная боль, запоры. У них увеличивается объём живота за счёт скопления жидкости в брюшной полости, снижается масса тела, возникает эмоциональная лабильность.

Лечение

Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору методов лечения каждого пациента, у которого выявлен рак печени. Комплекс лечебных мероприятий зависит от следующих факторов:

• расположение патологического очага;
• стадия развития опухоли;
• наличие или отсутствие метастазов;
• состояние пациента;
• сопутствующие заболевания.

Решение о необходимости и целесообразности того или иного метода терапии принимается после тщательно проведенной диагностики. Лечение рака печени включает в себя:

• Лекарственные препараты. Действующие вещества медикаментов оказывают токсическое воздействие на раковые клетки. При этом здоровые ткани не повреждаются. Химиотерапия при раке печени не имеет лечебного действия.
• Лучевая терапия. Локальное воздействие на опухоль приводит к уменьшению ее размеров. В результате уменьшается болевой синдром. Лучевая терапия используется на всех стадиях лечения рака печени.
• Абляция. Суть метода заключается во введении в опухолевое образование этанола. Затем на патологический очаг воздействуют микроволновым излучением. Абляция эффективна при наличии рака печени размером менее 3 см в диаметре.
• Сосудистая эмболизация. Кровообращение в области опухоли нарушается благодаря введению в сосуды специальных препаратов. В результате образование уменьшается в размерах. Сосудистая эмболизация эффективна при опухолях до 5 см в диаметре. Данный метод часто используется вместе с другими видами лечения рака печени.
• Оперативное вмешательство. При наличии операбельного рака показано удаление опухоли или трансплантация печени.

Питание

Состояние пациента улучшается при соблюдении специальной диеты. Повара Юсуповской больницы готовят блюда из качественных продуктов, которые не содержат нитратов, ГМО и канцерогенных пищевых добавок. В случае неконтролируемого снижения веса увеличивают суточную калорийность за счёт белковых продуктов. При приготовлении блюд отдают предпочтение щадящим кулинарным технологиям: варке, тушению, на пару и гриле, запеканию в духовке.

Из рациона пациента исключают следующие продукты:

• магазинные соусы;
• копчености и соленья;
• наваристые бульоны;
• маргарин и другие тяжелые жиры;
• свежую выпечку;
• алкогольные напитки;
• крепкий чай и кофе.

Прогноз

Поскольку рак печени часто диагностируют в конечной стадии опухолевого процесса, поэтому прогноз для выздоровления в большинстве случаев пессимистичный. Проводимая паллиативная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов заболевания, облегчение общего состояния. При наличии сопутствующих патологий летальный исход наступает спустя 6 месяцев или 1 год после постановки диагноза.Средняя продолжительность жизни после возникновения данного заболевания около 2 лет при правильно подобранном эффективном лечении.

Профилактика

Снизить риск развития рака печени можно, если соблюдать следующие врачебные рекомендации:

• исключить алкогольные напитки;
• контролировать вес;
• соблюдать технику безопасности при работе с токсичными веществами;
• избегать незащищенного полового акта;
• не принимать наркотические средства;
• наносить тату или татуаж только в проверенных салонах;
• вовремя проводить вакцинацию против гепатита В;
• проходить ежегодный профилактический осмотр у врача.

Лечение рака печени в Юсуповской больнице назначают квалифицированные онкологи сообразно характеру опухоли, ее виду и стадии. Все терапевтические процедуры проводятся под четким контролем медицинского персонала, готового оказать помощь в любую минуту. В нашей клинике можно пройти любые виды обследований с использованием профессионального современного оборудования.

Опухоли печени: современные подходы к диагностике и лечению

Печень – большой и жизненно важный орган, выполняющий множество функций. Диспансерные обследования практически всегда включают оценку функции печени по анализам крови, а также УЗИ брюшной полости и, в т.ч. печени. Однако находки, сделанные в ходе плановых или прицельных медицинских осмотров, нередко ставят в сложное положение и врачей, и пациентов.

Что мы знаем об опухолях печени? Всегда ли их необходимо лечить? Достаточно ли УЗИ, чтобы обнаружить рак? Являются ли приговором метастазы в печени? Рассказывает доктор медицинских наук, хирург-онколог Владимир Лядов, заведующий отделением общей онкологии Городской клинической онкологической больницы №1 г. Москвы.

Первично и вторично: какими бывают опухоли

Опухоли печени – огромная медицинская и общественная проблема. Статистика не отражает в полной мере сложившуюся ситуацию. Мы представляем, сколько каждый год появляется пациентов со злокачественными опухолями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Однако немало людей страдают от вторичного рака – метастазов, то есть отсевов других опухолей в печень. И тут мы можем опираться только на очень приблизительные цифры.

Кроме того, в отличие, например, от поджелудочной железы, где практически каждая выявленная опухоль требует лекарственного лечения или хирургического удаления, образования печени нередко являются доброкачественными и не требуют никакого вмешательства. Такие ситуации вообще не отражены в статистике, но все равно являются сложной клинической задачей для врачей и поводом для беспокойства пациента.

Если все же попытаться как-то оценить выраженность проблемы, получится следующее: ежегодно в нашей стране выявляется около 20 тысяч пациентов, страдающих первичными злокачественными опухолями печени и желчных протоков. Также каждый год по приблизительным оценкам у 30 тысяч пациентов обнаруживают метастазы рака толстой кишки в печень. Можно предположить, что число пациентов с метастазами в печень других опухолей не уступает, а скорее превосходит эти цифры. Доброкачественные образования (кисты, гемангиомы, узловая гиперплазия) очень распространены. Таким образом, можно уверенно говорить, что каждый год в нашей стране более 100 тысяч пациентов сталкиваются с необходимостью поиска врача в связи с образованиями в печени, в том числе злокачественными.

УЗИ, КТ, МРТ: что точнее

Несмотря на то, что печень довольно часто оценивают при обследовании, выявление опухолей в этом органе – задача сложная. Долгое время в нашей стране основным способом оценки подобных образований являлось ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый доступный и распространенный метод, однако допускающий большое количество неточностей и ошибок. У целого ряда пациентов УЗИ не позволяет выявить образование либо судить о его происхождении, а это чрезвычайно важно, чтобы успокоить пациента, которому не нужно лечение, или, наоборот, вовремя это лечение начать.

В последние десятилетия был разработан целый ряд более точных томографических методик – КТ, МРТ, ПЭТ, которые могут использоваться для обследования пациентов с образованиями в печени. Компьютерная томография является наиболее распространенным методом и в России, и во всем мире, но она тоже, к сожалению, не всегда позволяет точно поставить диагноз. Существуют опухоли, которые имеют такую же рентгеновскую плотность, как и обычная ткань печени, потому плохо видны на КТ. Кроме того, не всем пациентам правильно проводят исследование с контрастированием – введением внутривенного контрастного препарата, а без этой части исследования КТ становится бессмысленной при оценке образований печени.

Золотым стандартом при диагностике таких опухолей является магнитно-резонансная томография. К сожалению, пока не во всех городах страны есть возможность оперативно пройти МРТ, желательно опять же с контрастированием. Еще одной проблемой является то, что результат МРТ очень сильно зависит от качества проведения исследования, а подготовка лаборантов и врачей, работающих на этом оборудовании, не всегда является достаточной. Что касается ПЭТ – метода, основанного на использовании радиоактивного вещества, которое накапливается в быстро растущих клетках злокачественных опухолей, нередко мы используем его при обследовании пациентов, страдающих от местастазов в печени или для оценки эффективности лечения. Однако для первичной диагностики ПЭТ не всегда подходит – не все опухоли печени хорошо видны в этом случае.

Что же делать пациенту, у которого при УЗИ обнаружили образование в печени? В первую очередь помнить, что само по себе заключение – не диагноз и тем более не приговор. Нужно искать возможность пройти углубленное обследование – либо для собственного спокойствия, либо для того, чтобы вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение.

Что лучше – химиотерапия, операция, а может быть «кибернож»?

В странах Азии первичные опухоли печени (гепатоцеллюлярный рак) встречаются часто, но для России это заболевание менее характерно. Большинство пациентов, которые у нас приходят к онкологам с образованиями в этом органе, страдают от метастазов рака кишечника, желудка, иногда других органов. Тут основная задача хирурга – определить, может ли он что-то добавить к уже проводимой химиотерапии. Если говорить о раке толстой кишки, хирургическое лечение является важнейшим этапом, который позволяет вылечить многих пациентов. Другая ситуация с опухолями желудка или поджелудочной железы: это более агрессивные заболевания и лишь очень редким пациентам, которые очень хорошо реагируют на химиотерапию, можно предложить хирургическое вмешательство. Тактика зависит от того, откуда метастазы.

Пациенты с образованиями в печени часто попадают в ситуацию, когда им предлагают излишне агрессивное лечение. Врачи рекомендуют, например, удаление небольших доброкачественных образований – таких, как кисты (это всего лишь пузырек с жидкостью) или гемангиомы (сосудистые опухоли, чаще всего врожденные и не требующие лечения). В то же время у пациентов со злокачественными опухолями – первичными или вторичными – возникает другая проблема: к сожалению, по грубым оценкам, в нашей стране не более четверти пациентов предлагается активное – например, хирургическое – лечение, позволяющее намного продлить жизнь, а иногда и излечить. Это связано во многом с дефицитом специалистов в области хирургии печени. В некоторых регионах нет специализированных отделений, где выполняются такие хирургические вмешательства. Длительное время онкологическая школа в нашей стране была ориентирована на лекарственное лечение этой группы пациентов – только химиотерапию. Но важность совместного использования разных методов подчеркивается одним простым обстоятельством: у каждого четвертого пациента, страдающего раком толстой кишки, а это одно из самых частых онкологических заболеваний, на момент выявления опухоли в кишечнике уже есть метастазы в печени. Приблизительно у такого же количества они появляются впоследствии. Так вот, если таким пациентам по какой-то причине не проводится хирургическое лечение, шансов на излечение практически нет. Химиотерапия позволяет некоторым пациентам прожить несколько лет, но практически никогда не приводит к полному излечению от рака. В то же время, если удается полностью удалить как опухоль кишечника, так и метастазы – в частности, в печени – то 40 процентов пациентов переживают пятилетний период, который мы нередко считаем критерием полного излечения. Эта цель достижима, но только если пациенты имеют возможность получать комплексное лечение (сочетание операции, лекарственного, иногда лучевого лечения).

Развитие хирургии и анестезиологии приводят к тому, что на печени выполняются все более сложные операции. Если 10-15 лет назад хирургическое лечение проводилось лишь у пациентов с несколькими метастазами, то сегодня число очагов не является определяющим. Важно сохранить достаточно ткани печени, чтобы пациент мог перенести операцию и качественно жить дальше. Это требует сложной хирургической техники. Иногда приходится, если требуется удалить метастаз в глубине органа, применять метод абляции (выжигание очага) или специально сфокусированной, так называемой стереотаксической радиохирургии, которая проводится дистанционно, без повреждения тканей органа. Такие варианты лечения называются паренхимо-сохраняющими. Мы  в своем отделении в ГКОБ№1 города Москвы их используем – например, ведем совместную работу со специалистами компании «ПЭТ-технолоджи», которые на сегодня владеют значительным для России опытом современной лучевой хирургии метастазов в печени. Уверен, что будущее в онкологии – за сочетанием различных методик.

Выбор медучреждения: где лечиться

Сочетание методов лечения, к сожалению, может предложить далеко не каждое медучреждение. У нас немало хирургических отделений, где активно проводят оперативные вмешательства, или онкологических, где больше внимания уделяют химиотерапии. Для пациента, столкнувшего с опухолью печени, очень важно обратиться в медучреждение, которое занимается комплексной диагностикой и терапией этого заболевания. Необходимо, чтобы его лечение обсуждалось междисциплинарно – и хирургами, и химиотерапевтами, и специалистами по лучевой терапии. Различные способы воздействия на опухоль – возможность увеличить шансы на выздоровление или как минимум подарить годы жизни, превратив острое тяжелое онкологическое заболевание в хроническое, по поводу которого пациент время от времени или постоянно проходит лечение.

Принципиальный момент – обращение в такое учреждение, где в постоянном режиме проводится лечение большого количества пациентов с такой проблемой. Опыт, который есть у работающих там специалистов, позволяет совместно выработать индивидуальную и максимально эффективную стратегию лечения. Это и есть так называемый персонализированный подход, который максимально приветствуется в современной медицине, в том числе при лечении образований печени.

Пожилой пациент: когда еще могут помочь?

Говоря о важности персонализированного подхода, нужно обязательно сказать несколько слов о проблеме возраста пациентов. Реальный случай: недавно к нам обратился мужчина, годом ранее оперированный по поводу опухоли толстого кишечника. В ходе операции у него были выявлены метастазы в печени, по поводу которых он в дальнейшем прошел несколько курсов химиотерапии. Лечащий врач посчитал, что хирургическое лечение метастазов ему не показано –на основании того, что пациенту около 70 лет. При пересмотре снимков мы выяснили, что выявленное во время первой операции образование в печени вообще не являлось метастазом – это была киста, не имевшая отношения к раку толстой кишки. Однако в глубине ткани печени действительно обнаружились два очага опухоли вместе с еще несколькими кистами. Это сложная ситуация для диагностики. Пациент был прооперирован: нам удалось как удалить метастазы, так и закрыть сформированную в другом учреждении кишечную стому. Операция прошла гладко, не только дав больному хорошие шансы на полное излечение от рака, но и вернув прежнее качество жизни. Сейчас химиотерапия ему не проводится, он живет обычной жизнью.

Чем старше пациенты, тем чаще им отказывают в лечении только на основании биологического возраста. Между тем многие из них могут перенести достаточно агрессивную терапию и прожить еще долго, будучи вылеченными. Каждый третий мой пациент – старше 75 лет. Если говорить об опухолях печени, самым пожилым из успешно прооперированных в моей практике был 85-летний, а по поводу других опухолей мы в отделении регулярно оперируем и 90-летних. Все определяется общим состоянием, но никак не возрастом, и врачам, определяющим тактику лечения, нужно смотреть на самого пациента, а не на цифры в его паспорте.