Как найти слезную железу

Дата написания статьи: 28.10.2020

Колличество просмотров: 18823

Патологии органа зрения встречаются довольно часто. Среди них 3-6% случаев припадает на заболевания слезных желез.

Строение слезной железы

Железа, синтезирующая слезную жидкость, состоит из двух частей: нижней (пальпебральной, глазничной) и верхней (орбитальной, вековой). Эти части разделяются мышечным сухожилием, отвечающим за поднятие верхнего века.

Орбитальная часть располагается в верхненаружной области глазницы. Из нее выходит 3-5 выводных канальцев, впадающих в верхний свод конъюнктивы. Пальпебральная часть (ее размеры меньше) локализуется немного ниже, над конъюнктивой. Выводные протоки открываются в протоки орбитальной части либо в конъюнктивальный мешок.

Кровоснабжение желез осуществляется глазничной артерией, а иннервация – тройничным и лицевым нервом, а также волокнами шейного сплетения. Нервные импульсы поступают в центр слезоотделения, расположенный в продолговатом мозге.

Заболевания слезных каналов

Болезни слезной железы подразделяют на несколько групп: воспаления, дегенеративные процессы, аномалии развития, функциональные расстройства, опухоли (аденокарцинома, цилиндрома, саркома), кисты, травмы, посттравматические изменения. При функциональных расстройствах наблюдается чрезмерная выработка слез (гиперфункция) либо происходит замедление синтеза слез (гипофункция, «синдром сухого глаза»).

Причины развития заболеваний

Функциональные нарушения слезных желез – результат расстройства иннервации либо рефлекторных раздражений. Могут возникать при аутоиммунных и эндокринных заболеваниях, при прохождении гормонотерапии, при воздействии внешних раздражителей (мороза, сильного ветра, дыма, яркого света), продолжительной работе за компьютером, у заядлых курильщиков.

Основные причины воспаления слезных желез – инфекционные заболевания (грипп, ангина, скарлатина, эпидемический паротит, пневмония, острые респираторно-вирусные инфекции, корь, брюшной тиф). Спровоцировать воспалительный процесс способны также другие факторы – сужение слезных протоков, травмы, чужеродное тело в глазу, перегрев или переохлаждение организма, продолжительное нахождение в пыльном помещении, конъюнктивит, сахарный диабет.

Лечение заболеваний слезных желез

Ответить на вопрос, как лечить слезную железу, сможет только лечащий врач после проведения диагностики и анализа полученных результатов.

Прежде всего, необходимо устранить причину патологических изменений, а затем – приступать к лечению слезной железы. Обычно назначают медикаментозную терапию и физиотерапию. В тяжелых случаях возникает необходимость в проведении операции.

Усилить действие медикаментов и качественно вылечить патологии поможет инфракрасный лазерный аппарат МАКДЭЛ-02, который:

• стимулирует циркуляцию крови;
• улучшает структуру клеток;
• избавляет от ангиоспазмы (сужения сосудов);
• ускоряет регенерацию поврежденных тканей;
• оказывает противовоспалительное действие;
• снимает болевые ощущения (в послеоперационный период);
• укрепляет иммунную систему.

МАКДЭЛ-02 широко используют в лечебных и профилактических целях при патологиях слезных желез.

Дакриоаденит

Дакриоаденит – воспаление слезной железы, которое является осложнением инфекционных болезней. Бывает острым и хроническим. У взрослых людей встречается редко.

На веках проявляется гиперемия, припухлость, болезненность. При сильной отечности возможно полное закрытие глазной щели. Глазное яблоко постепенно смещается книзу и в сторону переносицы, что ограничивает подвижность глаза. Если оттянуть верхнее веко, то становится заметной слезная железа, выбухающая в переходную складку. Возможно нагноение и абсцедирование органа.

Для эффективного лечения воспаления слезной железы необходимо сначала устранить основное заболевание. Параллельно назначают лекарственные препараты, тепловые процедуры, физиотерапию, аппаратное лечение. При возникновении абсцесса прибегают к хирургическому вмешательству.

Дакриоцистит

При дакриоцистите перекрывается носослезный канал, вследствие чего воспаляется слезный мешок. Заболевание бывает острым и хроническим. Особенно часто диагностируют дакриоцистит новорожденных. Среди взрослых патология чаще встречается среди женщин.

У новорожденного ребенка непроходимость носослезного канала обуславливается наличием желатинозной пробки, которая обычно рассасывается до рождения либо в первые дни жизни.

Основные симптомы дакриоцистита – покраснение кожи, припухлость (сначала она плотная, а через несколько дней размягчается), болезненность. Веки отекают, глазная щель суживается или закрывается. Образуется абсцесс, который может самопроизвольно вскрываться. Если воспалительный процесс переходит на окружающую клетчатку, то возможно образование флегмоны.

Для снятия воспаления используют местное и аппаратное лечение, затем проводят операцию дакриоцисториностомии – восстанавливают проходимость носослезного канала.

Каналикулит

Каналикулитом называют воспалительное заболевание слезных канальцев. Оно развивается как следствие воспалений конъюнктивы, носослезного канала и слезного мешка.

Болезнь сопровождается гиперемией, отечностью, болезненностью в области канальцев, расширением выводных каналов, появлением слизисто-гнойных выделений, усиленным слезотечением.

При каналикулите проводят местное лечение (промывания, глазные капли), используют аппарат МАКДЭЛ-02.

Болезнь Микулича

Болезнь вызывают патологии кроветворной и лимфатической системы. В результате симметрично увеличиваются и припухают (крайне редко наблюдается односторонняя припухлость) слезные и слюнные железы, из-за чего глазные яблока могут смещаться к переносице и книзу. Воспалительный процесс охватывает лимфатические узлы.

При воспалении слезной железы лечить нужно основное заболевание. Также назначают лекарственные препараты, содержащие мышьяк, проводят аппаратное лечение и гемотрансфузию.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие воспалений слезной железы глаза, необходимо соблюдать несколько правил:

• своевременно лечить инфекционные заболевания;
• пользоваться защитными средствами, выполняя опасные работы;
• приобретать только качественную косметику;
• не притрагиваться к глазам грязными руками;
• регулярно проходить профилактические осмотры.

Слезная железа расположена в районе верхнего века, рядом с областью наружного края.

Строение и функции слезной железы

Функции железы — продукция слезы, которая:

• Увлажняет глаза
• Очищает поверхности
• Защищает от микроорганизмов.

Слезная железа имеет две доли: верхнюю (орбитальную) и нижнюю (пальпебральную). Между долями располагается широкое мышечное сухожилие, которое поднимает верхнее веко.

Вторая составляющая слезной железы — выводные каналы или протоки, начинающиеся в дольках и впадающие в конъюнктивальный мешок. При закрытых глазах слеза стекает по краю век — слезному ручью, далее попадает в слезный мешок, из слезного мешка попадает в слезный поток, а уже из слезного потока в носовую полость.

Основная функция железы — формирование слезы, которая в свою очередь необходима для увлажнения глазного яблока, питания роговицы, защиты глаза и удаления из него мелких инородных предметов.

Симптоматика заболеваний слезной железы

Самое распространенное заболевание слезной железы — синдром сухого глаза — дает знать о себе рядом неприятных симптомов, среди которых:

• Резь
• Слезотечение
• Ощущение песка и инородного тела в глазах.

При появлении подобных симптомов стоит сразу обратиться к лечащему врачу для прохождения осмотра и назначения скорейшего лечения при выявлении патологий органов зрения.

Диагностика заболеваний и лечение слезной железы

При подозрении на нарушение работы слезной железы врач-офтальмолог делает УЗИ глаза, а также проводит дополнительные исследования прилегающих структур для определения количества вырабатываемой слезной жидкости.

В Глазной клинике доктора Беликовой синдром сухого глаза лечат без применения хирургического вмешательства, а с помощью мягких контактных линз, индивидуально подобранных увлажняющих каплей и противовоспалительной терапии. Будьте здоровы и обязательно ходите на профилактические осмотры один раз полгода-год, по назначению лечащего врача.

Слезная железа включает выводные канальцы (до 5 шт.), которые проходят между фрагментами пальпебральной области железы, открываясь наверху свода конъюнктивы. Размер пальпебральной доли немного меньше орбитальной, при этом, располагается она ниже, в зоне верхнего свода конъюнктивы. В цифровом отношении, величина ее составляют 9-11×7-8 мм, толщина достигает 1-2 мм. Выводные протоки, принадлежащие пальпебральной доле соединяются с выводными канальцами, принадлежащими орбитальной доле, за исключением нескольких штук, которые открываются самостоятельно в конъюнктивальную полость.

Кровоснабжение и питание слезной железы осуществляют ветви слезной артерии — ответвления глазной артерии, а в оттоке крови участвует слезная вена. Слезная железа иннервируется сетью ответвлений глазного, верхнечелюстного (части тройничного нерва) и лицевого нервов, кроме того, в иннервации принимают участие симпатические нервные волокна, принадлежащие верхнему шейному симпатическому узлу.

Важнейшая роль в регуляции секреторной жидкости слезной железы принадлежит парасимпатическим нервным волокнам, принадлежащим лицевому нерву.

В продолговатом мозге локализован центр рефлекторного слезотечения. Как и главная слезная железа, меньшие по размеру, добавочные слезные железки Краузе, расположены в сводах конъюнктивы и в большинстве своем, локализуются в верхнем своде.

Для увлажнения глазного яблока, в норме, требуется небольшое количество слезы, примерно 1 мл в сутки. Это количество вырабатывают добавочные конъюнктивальные железы. При воздействии внешних раздражителей (попадания на конъюнктиву и роговицу посторонних предметов, воздействии дыма, слепящего света, боли, эмоциональных потрясений и пр.) начинается усиленное функционирование слезных желез, которое и вызывает слезоотделение.

Симптомы поражения слезной железы

• Сухость, жжение, резь в глазах.
• Ощущение инородного тела.
• «Песок» в глазах.
• Слезотечение.
• Светобоязнь.
• Припухлость в области наружного угла глаза.

Болезни слезной железы

• Дакриоаденит (воспаление слезной железы).
• Кисты слезной железы.
• Опухоли слезной железы.
• Синдром сухого глаза.
• Эпифора (недостаточное или чрезмерное выделение слезной жидкости). 

Ты плачешь – светятся слезой

    
    8.1. Строение и функции слезных органов

    Слезные органы (apparatus lacrimalis) являются частью придаточного аппарата глаза, защищающего глаза от внешних влияний и предохраняющего конъюнктиву и роговицу от высыхания. Слезные органы продуцируют и отводят слезную жидкость в полость носа. Они состоят из слезной железы, добавочных мелких слезных железок и слезоотводящих путей (рис. 8.1, см. также раздел 3.3.4).

    Слезная железа, принадлежащая к сложнотрубчатым серозным железам, состоит из 2 частей: орбитальной и пальпебральной. Они разделены широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный размер ее 10-12 мм, фронтальный – 20-25 мм, толщина – 5 мм. В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру. Она имеет 3-5 выводных протоков, проходящих между дольками пальпебральной части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы латерально на расстоянии 4-5 мм от верхнего края тарзальной пластинки верхнего хряща века. Пальпебральная часть слезной железы значительно меньше орбитальной, расположена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной стороны. Ее сагиттальный размер 9-11 мм, фронтальный – 7-8 мм, толщина – 1-2 мм. Ряд выводных протоков этой части слезной железы впадает в выводные протоки орбитальной части, а 3-9 канальцев открываются самостоятельно. Таким образом слеза поступает в конъюнктивальную полость.

    Выводные протоки большего калибра выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, а меньшего – однослойным кубическим эпителием.

    Слезную железу удерживают собственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орбиты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии – ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную вену. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Кроме того, имеется еще ряд вегетативных центров, раздражение которых усиливает слезоотделение. Помимо основной слезной железы, имеются мелкие добавочные слезные железы – конъюнктивальные железы Краузе.

    Во время бодрствования человека добавочные слезные железы в сутки вырабатывают 0,5-1 мл слезы, что обеспечивает увлажнение и эвакуацию микробов и инородних тел с поверхности глаза. Орбитальная и пальпебральная части слезной железы начинают вырабатывать слезу при рефлекторном раздражении глаза, полости носа, во время плача и т.п. При сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек слезной жидкости.

    К моменту рождения человека слезная жидкость почти не выделяется, так как слезная железа еще недостаточно развита. У 90% детей лишь ко 2-му месяцу жизни начинается активное слезоотделение.

    Слезная жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, со слабощелочной реакцией и средней относительной плотностью 1,008. Она содержит 97,8% воды, остальную часть составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим.

    Слеза в норме в виде слоистой плёнки покрывает переднюю поверхность роговицы, обеспечивая её идеальную гладкость и прозрачность. В состав этой прекорнеальной слезной пленки входит поверхностный липидный слой, соприкасающийся с воздухом, водный слой, содержащий муцин, и мукоидный слой, соприкасающийся с эпителием роговицы. Для роговицы слеза выполняет также и трофическую функцию, так как находящиеся в её составе растворенные соли, белковые и липидные фракции питают роговицу.

    В составе слезы находятся специальные антибактериальные вещества (лизоцим), которые обеспечивают её бактерицидные свойства. Защитная функция слезы проявляется и в механическом удалении попавших на глаза инородных веществ. С током слезы они вымываются с поверхности глазного яблока.

    Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем, который образован слезой, расположенной в капиллярной щели между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. Далее слеза собирается в слезном озере, расположенном у медиального угла глазной щели. В этой же области имеется небольшое возвышение – слезное мясцо. В слезное озеро по¬гружены нижняя и верхняя слезные точки. Они находятся на вершинах слезных сосочков и в нормеимеют диаметр 0,25 мм. От точек берут начало нижний и верхний слезные канальцы, которые имеют вертикальную часть длиной 1,5 мм и горизонтальную длиной 6-10 мм. Диаметр слезных канальцев – 0,6 мм. Слезные канальцы впадают в слезный мешок чаще (до 65%) общим устьем. На месте их впадения в слезный мешок сверху образуется пазуха – синус Майера. Кроме того имеются складки слизистой оболочки: снизу – клапан Гушке, сверху – клапан Розенмюллера.

    Слезный мешок располагается позади внутренней связки век в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром мешок на ⅓ поднимается над внутренней связкой век своим сводом, а внизу переходит в носослезный проток. Место перехода слезного мешка в носослезный проток называется шейкой слезного мешка. Длина слезного мешка 10-12 мм, ширина – 2-3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон пальпебральной части круговой мышцы глаза – мышцы Горнера, сокращение которой способствует присасыванию слезы.

    Носослезный проток, верхняя часть которого заключена в костный носослезный канал, проходит в латеральной стенке носа. Слизистая оболочка слезного мешка и носослезного протока имеет характер аденоидной ткани, выстлана цилиндрическим, местами мерцательным эпителием. В нижних отделах носослезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. Носослезный проток длиннее костного носослезного канала. У выхода в нос имеется складка слизистой оболочки – клапан Гаснера. Открывается носослезный проток под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа в виде широкого или щелевидного отверстия. Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носослезного канала. Два последних варианта строения носослезного протока могут стать причиной риногенных нарушений слезоотведения. Длина носослезного протока – от 10 до 24 мм, ширина – 3-4 мм.

    В основе нормального слезоотведения лежат следующие факторы:

    • капиллярное поступление слезы в слезные точки и слезные канальцы;

    • сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Горнера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоотводящих путях;

    • наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

    8.2. Методы исследования

Пальпебральную часть слезной железы исследуют путем осмотра при вывернутом верхнем веке, орбитальную – с помощью ультразвукового исследования.

    Слезопродукцию изучают с помощью теста Ширмера. За веки на 5 минут закладывают полоски фильтровальной бумаги со специально нанесенными метками, по которым определяют количество выработанной слезы. Затем определяют количество слезы после стимуляции слезной железы. Для этого пациенту предлагают понюхать нашатырный спирт.

    Функциональные исследования слезоотводящих путей заключается в проведении теста с исчезновением красителя. В конъюнктивальную полость закапывают красящее вещество (3% раствор колларгола или флюоресцеина) и изучают время исчезновения его из конъюнктивальной полости – канальцевая проба (в норме до 5 минут) и появление красителя в полости носа – носовая проба (в норме до 10 минут), о чем свидетельствует окрашивание тампона, помещенного в полость носа. Функцию слезоотведения также исследуют методом лакримальной сцинтиграфии, изучая скорость прохождения радиопрепарата, закапанного в конъюнктивальнуюполость, по слезоотводящим путям с помощью гамма-камеры.

    Пассивную проходимость слезоотводящих путей определяют промыванием их через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца. В норме промывная жидкость (раствор фурацилина 1:5000, изотонический раствор натрия хлорида и др.) свободно вытекает из соответствующей половины носа.

    При необходимости проводят зондирование горизонтальной части слезоотводящих путей коническими зондами различного диаметра. Диагностическое зондирование вертикального отдела слезоотводящих путей не проводят ввиду травматичности метода.

    Дакриорентгенография позволяет получить наиболее ценную информацию об уровне и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей (рис. 8.2а). Для этого через канюлю в слезоотводящие пути вводят 0,5 мл контрастного вещества и выполняют два снимка: во фронтальной и боковой проекциях. Через 30 минут снимок в боковой проекции повторяют для изучения прохождения контрастного вещества по слезоотводящим путям.

    Мультиспиральная компьютерная томографияс контрастированием слезоотводящих путей позволяет получить более полную информацию об их состоянии, а также о взаимоотношении слезоотводящих путей и окружающих их анатомических структурах. Метод особенно важен при травмах лицевого скелета, онкологической патологии и других неясных ситуациях (рис. 8.2б).

    Ринологическое исследование (передняя риноскопия и эндоскопия полости носа) дает возможность выявить патологические изменения и анатомические особенности строения полости носа. Данное обследование является обязательным, учитывая тот факт, что у 90% пациентов с заболеваниями слезоотводящих путей выявляют патологию носа и околоносовых пазух.

    8.3. Заболевания и травмы слезных органов

    Патология слезных органов может быть следствием аномалий развития, повреждений и заболеваний как слезопродуцирующего, так и слезоотводящего аппарата.

    8.3.1. Патология слезопродуцирующего аппарата

Пороки развития слезной железы проявляются ее недостаточным развитием или отсутствием, что приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям глазной поверхности – ксерозу и потере зрения. Лечение хирургическое: пересадка Стенонова протока околоушной железы, так как биохимический состав слюны и слезы сходен. Возможно смещение железы при ослаблении поддерживающих связок. Лечение оперативное – укрепление слезной железы в своем ложе.

    Повреждения слезной железы наблюдают при травмах глазницы, верхнего века. При выпадении слезной железы в рану требуется хирургическое вмешательство.

    Острое воспаление слезной железы (дакриоаденит) чаще бывает с одной стороны. Возникает как осложнение общих инфекций – гриппа, ОРВИ, ангины, эпидемического паротита и др. Характеризуется припухлостью, болезненностью и гиперемией наружной части верхнего века, повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Глаз может быть смещен, подвижность его ограничена. Отмечают гиперемию и отек конъюнктивы глазного яблока. Часто наблюдают увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов.

    Лечение: антибиотики, десенсибилизирующие средства, анальгетики, жаропонижающие препараты; сухое тепло, УВЧ-терапия. При абсцедировании очаг вскрывают и дренируют.

    Хронические дакриоадениты чаще всего двухсторонние и наблюдаются при системных, аутоиммунных заболеваниях: саркоидоз, грануломатоз Вегенера, болезнь Грейвса и IgG4-связанное заболевание и т.д.

    Новообразования слезной железы встречаются редко. Из доброкачественных чаще обнаруживают смешанные опухоли. Они проявляются односторонним постепенным безболезненным увеличением железы, небольшим смещением глаза кнутри и книзу. Смешанные опухоли в 4-10% случаев перерождаются в злокачественные. При этом опухоль прорастает окружающие ткани, фиксирует глазное яблоко, вызывает сильную боль; нарушается зрение, возникают отдаленные метастазы. Лучевое и хирургическое лечение не всегда оказывается успешным, поэтому прогноз всегда серьезен.

Гиперфункция слезной железы(при нормальном состоянии слезоотводящего аппарата) может быть вызвана ее рефлекторным раздражением различными внешними факторами (яркий свет, ветер, холод), но может быть следствием патологии самой железы. Слезотечение стойкое и не поддается консервативному лечению. Возможно проведение инъекций ботулотоксина в слезную железу, иглорефлексотерапия, блокада крылонебного узла.

    Гипофункция слезной железы (синдром Шегрена) связана с аутоиммунным поражением. Наряду с гипофункцией слезной железы наблюдают снижение функции слюнных и потовых желез, которое чаще встречается у женщин в климактерическом возрасте, протекает с обострениями и ремиссиями. Клинически проявляется как сухой кератоконъюнктивит. Изменения слезных желез обычно двухсторонние. Больных беспокоят зуд век, ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь, сухость в глазах, отсутствие слезопродукции. Конъюнктива век гиперемирована с сосочковой гипертрофией и вязким слизистым секретом в полости конъюнктивы в виде нитей. Роговица тусклая, отсутствует блеск и зеркальность. При прогрессировании заболевания поверхность роговицы становиться неровной, появляются эпителиальные нити.

    Лечение должно быть комплексным у врача-ревматолога и окулиста. В качестве базисной терапии используют глюкокортикоиды и цитостатики. Местное лечение заключается в инстилляциях слезозаменителей, репаративных и противовоспалительных средств (глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов). Препаратом выбора является иммуносупрессор – Рестазис. Возможно применение окклюдеров слезных точек или канальцев для сохранения слезы в конъюнктивальной полости.

    8.3.2. Патология слезоотводящего аппарата

    Сужение слезных точек – частая причина слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить, если диаметр ее менее 0,1 мм. Лечение хирургическое: иссечение лоскута из задней стенки начальной части слезного канальца.

    Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, сенильной атонии век и т.д. Слезная точка смещена кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскута слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластику век.

Непроходимость слезных канальцев развивается вследствие их воспаления и конъюнктивитов. Лечение хирургическое: зондирование и введение в каналец лакримальных имплантатов, которые бывают различной конструкции (рис. 8.3а-г).

    Воспаление канальца (каналикулит) чаще возникает вторично на фоне блефароконъюнктивитов. Отмечаются отечность и гиперемия кожи в области канальца, выраженное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек. Лечение каналикулитов консервативное: инстилляции и промывание слезоотводящих путей дезинфицирующими растворами и антибиотиками. Для грибковых каналикулитов,которые встречаются в 90% случаев, характерно расширение слезной точки и канальца, обильное гнойное отделяемое из слезных точек, выраженные отечность и гиперемия области канальца. Лечение грибковых каналикулитов хирургическое: вскрытие канальца, удаление конкрементов и обязательное проведение антимикотического лечения внутрь.

    Повреждения слезных канальцев возможны при травме внутренней части век. Необходима своевременная первичная хирургическая обработка раны, во время которой сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца и вводят в него лакримальный имплантат. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10-15 дней, а лакримальный имплантат удаляют через 3 месяца.

    Дакриостеноз – это патологическое сужение вертикального отдела слёзоотводящих путей, приводящее к нарушению движения слёзной жидкости в носовую полость. На начальном этапе лечат консервативно, промывая слезоотводящие пути растворами дезинфицирующих препаратов, антибиотиков, кортикостероидов, ферментов. При неэффективности консервативной терапии проводят зондирование слезоотводящих путей с интубацией лакримальными имплантатами различной конструкции (рис. 8.4а, б)

    Хороший эффект получают при применении баллонной дакриопластики, когда после зондирования слезоотводящих путей в них вводят специальный баллонный катетер (рис. 8.5) и в области сужения баллон раздувают, держат в таком состоянии несколько минут, затем баллон сдувают и удаляют.

    Облитерации слезоотводящих путей в основном возникают в местах их физиологического сужения: устья слезных канальцев, шейка слезного мешка, устье носослезного протока. К нарушению проходимости слезоотводящих путей приводят многие факторы: профессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающего воздуха, снижение иммунитета. В большинстве случаев к облитерациям слезоотводящих путей приводит патология полости носа и околоносовых пазух. Иногда причиной нарушения проходимости слезоотводящих путей является их повреждение при травме, нередко хирургической (при пункции гайморовой пазухи, гайморотомии). Основная жалоба пациентов – слезостояние или слезотечение, которое усиливается на открытом воздухе, особенно в холодную и ветреную погоду. Задержка слезы в непроходимых слезоотводящих путях приводит к скоплению в них микроорганизмов, чаще стафилококков и пневмококков. Образуется гнойный экссудат. При облитерации шейки слезного мешка может возникнуть его воспаление (дакриоцистит). Пациенты жалуются на гнойное отделяемое. Конъюнктива век, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы. Отмечается припухлость области слезного мешка, при надавливании на которую из слезных точек появляется гнойное отделяемое.

Дакриоциститы могут приводить к тяжелым осложнениям со стороны органа зрения, в частности к язве роговицы. Тяжелые осложнения могут возникнуть и в том случае, если дакриоцистит остается нераспознанным перед полостной операцией на глазном яблоке. Поэтому перед всеми операциями на глазном яблоке обязательно проводят обследование слезоотводящих путей.

    Облитерации и дакриоциститы лечат хирургически: выполняют дакриоцисториностомию, с помощью которой восстанавливают слезоотведение в нос. Суть операции состоит в создании соустья между слезным мешком и полостью носа. Операцию выполняют с наружным или внутриносовым доступом под местной инфильтрационной анестезией. Выполняют разрез мягких тканей до кости длиной 2,5 см, отступив от места прикрепления внутренней связки век в сторону носа 2-3 мм. Распатором раздвигают мягкие ткани, разрезают надкостницу, отслаивают ее вместе со слезным мешком от кости боковой стенки носа и слезной ямки до носослезного канала и отодвигают кнаружи. Формируют костное окно размером 1,5-2 см при помощи механической, электрической или ультразвуковой фрезы. Разрезают в продольном направлении слизистую оболочку носа в костном «окне» и стенку слезного мешка (рис. 8.6а), накладывают кетгутовые швы сначала на задние лоскуты слизистой оболочки носа и мешка, затем – на передние (рис. 8.6б, в). Перед наложением передних швов в область соустья вводят дренаж в сторону полости носа. Края кожи сшивают шелковыми нитями. Накладывают асептическую давящую повязку. В нос вводят марлевый тампон. Первую перевязку производят через 2 дня. Швы снимают через 6-7 дней.

    Эндоназальную дакриоцисториностомию также выполняют под местной анестезией (рис. 8.7). На боковой стенке носа, впереди средней носовой раковины, выкраивают соответственно проекции слезной ямки лоскут слизистой оболочки носа размером 1-1,5 см и удаляют его. В месте проекции слезного мешка удаляют костный фрагмент, площадь которого 1-1,5 см. Выпяченную зондом, введенным через слезный каналец, стенку слезного мешка рассекают в пределах костного окна и используют для пластики соустья. При этом открывается выход для содержимого слезного мешка в полость носа. Слезоотводящие пути промывают и томпонируют полость носа гемостатической губкой.

    Оба способа (наружный и внутриносовой) обеспечивают высокий процент излечения (86-98%). Внутриносовые операции характеризуются меньшей травматичностью, идеальной косметичностью, сохранением физиологии системы слезоотведения. Одномоментно с основной операцией можно устранить анатомические и патологические риногенные факторы. Такие операции успешно проводят в любой стадии дакриоцистита.

    При облитерации устья слезных канальцев или в случае невозможности создания дакриостомы необходимого размера проводят биканаликулярную (через оба канальца) интубацию дакриостомы лакримальным имплантатом (рис. 8.8а, б).

    При полном разрушении или облитерации слезоотводящих путей выполняют лакориностомию – создание нового слезоотводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лакопротеза, который вводят на длительный срок. После эпителизации стенок лакостомы лакримальный имплантат удаляют (рис. 8.9).

    В последние годы разработаны новые методы лечения облитераций и дакриоциститов: эндоскопическая микрохирургия с применением операционных микроскопов, риноскопов и мониторов, отличающихся меньшей травматичностью. (рис. 8.10) Идет изучение эффективности трансканаликулярных и внутриносовых лазерных операций.

    Флегмона слезного мешка – это гнойное воспаление слезного мешка и окружающей его клетчатки. Заболевание, как правило, развивается на фоне облитераций и хронического воспаления слезоотводящих путей.

    При флегмоне слезного мешка в области внутреннего угла глазной щели и на соответствующей стороне носа или щеки появляются гиперемия кожи и плотная резко болезненная припухлость. Веки становятся отечными, глазная щель резко сужается. Часто возникает общая реакция организма (повышение температуры тела, нарушение общего состояния, слабость и др.). В разгар воспаления назначают антибиотики, обезболивающие и жаропонижающие препараты. Постепенно инфильтрат становится мягче, формируется абсцесс. Флюктуирующий абсцесс вскрывают и гнойную полость дренируют. Абсцесс может вскрыться самостоятельно, после чего воспалительные явления постепенно стихают. Иногда на месте вскрывшегося абсцесса остается незаживающий свищ. В спокойном периоде выполняют дакриоцисториностомию (см. выше).

    Врожденный дакриоцистит. Основная его причина в том, что к моменту рождения не открывается устье носослезного протока. Через несколько дней после рождения появляется слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости. Лечение рекомендуется начинать с массажа слезного мешка в области внутреннего угла глазной щели сверху вниз. От толчкообразного надавливания на содержимое слезного мешка разрывается мембрана, закрывающая выход из носослезного протока, и проходимость слезоотводящих путей восстанавливается. После массажа необходимо закапывать в глаз дезинфицирующие растворы или антибиотики. При отсутствии положительного эффекта переходят к эндоназальному ретроградному зондированию, которое надо начинать с двухмесячного возраста. Без анестезии под контролем зрения хирургический пуговчатый зонд, изогнутый на конце под прямым углом, вводят до половины длины нижнего носового хода (рис. 8.11) и перфорируют препятствие в устье носослезного протока. Зонд извлекают, слезоотводящие пути промывают раствором антибиотика. При отсутствии эффекта повторные зондирования проводят с интервалом 5-7 дней. Трехкратное зондирование оправдано до 6-месячного возраста. Отсутствие эффекта от ретроградного зондирования заставляет переходить к зондированию снаружи зондом Боумена № 0 или № 1. После расширения слезной точки коническим зондом вводят горизонтально зонд Боумена по канальцу в мешок, затем переводят его в вертикальное положение и продвигают вниз по носослезному протоку, перфорируя в нижней его части нерассосавшуюся мембрану. При отсутствии эффекта и от этого лечения детям старше 2 лет производят дакриоцисториностомию (см. выше).

Строение слезного аппарата

Слёзный аппарат включает в себя слёзную железу и слёзоотводящие пути.

Слезные железы имеются у многих животных, в организме они выполняют очень важную функцию — вырабатывают специальную жидкость, смачивающую и очищающую глаза. И только человек с его эмоциональностью способен лить слезы просто так, от избытка чувств.

Слёзный аппарат включает в себя слёзную железу и слёзоотводящие пути. Слёзная железа расположена в верхней наружной части глазницы. Слёзная жидкость из железы поступает в верхний свод конъюнктивы (под верхним веком у наружного угла глаза) и омывает всю переднюю поверхность глазного яблока, прикрывая роговицу от высыхания.

Затем слеза поступает в слезное озеро, расположенное у внутреннего угла глаза. В области внутреннего угла глаза на верхнем и нижнем веке имеются выступы – слезные сосочки. На вершине каждого из слезных сосочков находится слезная точка. Слезная точка – это входное отверстие слезных канальцев. Верхний и нижний слезные канальцы впадают в слезный мешок. Слезный мешок снизу переходит в носослезный канал, который открывается в полости носа. По этому каналу слеза выводится из глаза в полость носа.