Как найти тромб в сердце

Механизм образования сгустков

Тромбом называют сгусток крови, который содержит фибрин, лейкоциты, эритроциты и другие клетки. В норме он образуется при травмировании сосудов. Это является защитной реакцией организма. Когда кровеносный сосуд оказывается поврежденным, тромбоциты движутся к ране, чтобы закупорить отверстие. Такой механизм позволяет предотвратить кровопотерю.

У здоровых людей тромбы образуются только при получении травм. Но в ряде случаев возможно образование сгустков без повреждения сосудов. Это считается патологией. Такие тромбы могут быть очень опасными. Сначала на стенках сосудов образуются фибриновые нити. Постепенно вокруг них скапливаются тромболитические массы, что приводит к увеличению размера сгустка.

На заметку!

Не все тромбы являются смертельно опасными. Но со временем сгустки могут видоизменяться. Они увеличиваются в размерах и закрывают просвет сосуда. Есть несколько видов тромбов:

• пристеночные (сгусток полностью приклеивается к сосуду);
• флотирующие (один конец сгустка остается свободным);
• центральные (прикрепляются к стенкам тяжами);
• закупоривающие (полностью перекрывают кровоток).

По типу преобладающих клеток специалисты выделяют белые и красные тромбы. Белые состоят преимущественно из лейкоцитов, а красные из эритроцитов. Но чаще всего приходится сталкиваться со смешанными сгустками.

Чем это опасно

Пристеночные тромбы в сердце могут не проявлять себя на протяжении многих лет. Но если происходит их отрыв, это провоцирует остановку сердечной мышцы. Образование сгустков в просвете сосудов постепенно перекрывает ток крови, в результате чего участки сердца отмирают и возникает инфаркт миокарда. Патология может вызывать развитие мерцательной аритмии и других нарушений.

Сердечный тромб опасен тем, что он может полностью перекрыть сосуд, что приводит к мгновенной смерти. В данном случае человеку должна быть оказана незамедлительно. В большинстве случаев это просто невозможно. Тромбоз сердца может спровоцировать инсульт. Если сгусток отрывается и движется вверх, он попадает в головной мозг и поражает его. Движение тромба вниз приводит к поражению нижних конечностей, кишечника. При тромбозе брыжеечных артери развивается клиника перитонита с последующим некрозом брыжейки. Обтурация в нижних конечностях имеет более благоприятный исход из-за развитого в них коллатерального кровотока.

Симптомы

Признаки тромба в сердце могут полностью отсутствовать, если сгусток небольшой и прикреплен к стенкам сосуда. В этом и заключается опасность тромбоза. Когда тромб становится большим, наблюдаются неприятные симптомы. Многие зависит от того, где находится тромб. К признакам наличия тромба в левом предсердии относятся:

• учащенное сердцебиение;
• легкие головокружения;
• бледность кожи;
• одышка;
• учащенный пульс.

Когда образуется тромб в правом предсердии, могут наблюдаться следующие признаки:

• сильные головокружения;
• посинение пальцев рук;
• резкое снижение артериального давления.

Если тромб полностью закупоривает сосуд, который питает головной мозг, появляются признаки ишемического инсульта. Человек теряет сознание или речь его становится бессвязной, больной не может сконцентрироваться. Отрыв тромба и попадание его в нижние конечности вызывают онемение ног. Несвоевременное оказание помощи приводит к некрозу. Полная закупорка легочной артерии приводит к удушью и смерти больного.

Отрыв тромба в сердце и немедленная закупорка сосудов приводит к возникновению обширного инфаркта миокарда. Кровь перестает поступать в отдельные участки сердечной мышцы, в результате чего и происходит ее отмирание. Это сопровождается потерей сознания, резкой болью в сердце, отдающей в левую руку, резким снижением артериального давления. Если оторвался тромб в сердце, это всегда сопровождается резким ухудшением самочувствия и не проходит бессимптомно.

На заметку!

При инфаркте миокарда помощь должна быть своевременной. Врачи уверяют, что проведение ряда манипуляций в первые 24 часа после появления первых признаков может спасти человека от инвалидности.

Тромбоз сердца коварен, так как симптомы бывают неспецифичными. Например, при отрыве тромба и развитии обширного инфаркта миокарда иногда наблюдаются боли в желудке. Признаки болезни схожи с признаками отравления. Неправильная постановка диагноза опасна тем, что время может быть упущено.

Нужно регулярно проходить обследования всем находящимся в группе риска. Недомогание должно насторожить и стать поводом для посещения врача. Одышка, бледность кожи, головокружения нельзя оставлять без внимания. Часто эти признаки указывают на прединфарктное состояние. Изменения в артериальном давлении тоже являются тревожным симптомом. Это указывает на сбои в работе сердечной мышцы и не является нормой, когда все происходит резко.

Причины

В норме тромбы не должны образовываться в сердце и сосудах. Повышенная свертываемость крови и атеросклероз приводят к тому, что сгустки не рассасываются, а постепенно прикрепляются к сосудистым стенкам. Причины возникновения таких патологий могут быть разными. Среди самых распространенных выделяют:

• гипертонию;
• мерцательную аритмию;
• травмы;
• эндокринные нарушения;
• инфекции;
• частые стрессы;
• неправильное питание;
• гиподинамию.

Некоторые заболевания не оказывают прямого влияния на работу сердечно-сосудистой системы, но при этом увеличивают риск образования тромбов. Примером служат острые респираторные инфекции, особенно ГРИПП. Эти болезни влияют на работу легких, что и отражается на здоровье сердца. Тромб может образоваться и у здорового человека. Но есть определенная группа риска, в которую входят:

• мужчины старше 40 лет;
• женщины после менопаузы;
• беременные женщины;
• хронические алкоголики;
• курильщики;
• люди, перенесшие операцию по удалению тромба.

Попадание в группу риска указывает на необходимость прохождения регулярных обследований. Чтобы снизить вероятность образования сгустков в сердце, нужно отказаться от вредных привычек и не запускать хронические заболевания. Часто тромбоз сердца диагностируют только после отрыва сгустка. Это происходит по следующим причинам:

• физическое перенапряжение;
• сосудистые болезни в зоне образования тромба;
• высокая скорость кровотока;
• лихорадка;
• повышенное артериальное давление.

Диагностика образования тромбов

Сгустки могут не проявлять себя на протяжении длительного времени. При этом диагностика их образования затруднена. Обычная электрокардиограмма (ЭКГ) в данном случае не информативна. Коагулограмма (исследование крови на свертываемость) может только косвенно указать на патологию. При повышенной свертываемости крови не всегда образуются тромбы. Более точными методами диагностики считаются:

• УЗИ с допплерографией (можно определить направление и скорость тока крови  в сердце);
• сцинтиграфия  (позволяет выявить локализацию нарушений в коронарных сосудах и степень кровоснабжения миокарда);
• рентген сердца (выявляет скопление бляшек);
• рентгенокимограмма (позволяет точно определить локализацию тромба);
• МРТ (определение строения тканей сердца).

Чаще всего для точной постановки диагноза нужно провести сразу несколько исследований. Это возможно как в поликлинических условиях, так и в условиях стационара. Врачи нередко назначают дополнительные исследования, если тромбоз имеет неспецифическую картину.

Методы лечения

Если есть тромб в сердце, лечение не нужно откладывать. Промедление может быть опасным. В зависимости от того, расположен тромб в левом или правом желудочке сердца лечение различное. Значение имеет и характер патологии, размер сгустка, его расположение. Схему терапии выбирает врач-кардиолог с учетом мнения других специалистов.

Читайте также

7 продуктов вызывающих формирование тромбовОбразование тромбов на стенках сосудов связано с чрезмерным употреблением вредных продуктов питания. Сгустки крови…

Медикаментозные методы

Тромбоз сердца можно вылечить медикаментозно. Оперативное вмешательство рекомендуют далеко не во всех случаях. Если тромб небольшой и обнаружен своевременно (до момента, когда сгусток угрожает жизни пациента), могут быть назначены следующие лекарственные препараты:

• антикоагулянты (разжижают кровь);
• антиагреганты (снижают активность тромбоцитов);
• тромболитики (рассасывают уже образовавшиеся сгустки).

Применение антикоагулянтов эффективно в качестве профилактики, а также при обнаружении очень маленьких сгустков, прикрепленных к стенкам сосудов. Наиболее популярным препаратом из этой группы считается Гепарин. Фраксипарин, Клексан, Дальтепарин являются дженериками Гепарина. Они не менее действенные, но стоят дороже. Лекарства вводят внутривенно. Дозировку подбирают по результатам анализа на свертываемость крови. Как правило, лечение антикоагулянтами длительное. Люди из группы риска вынуждены принимать препараты пожизненно. Но инъекции в данном случае заменяют на таблетки Синкумара, Дикумарина, Варфарина. Эти препараты тормозят процесс производства тромбинов печенью.

Антиагреганты не только тормозят выработку тромбина, но и препятствуют склеиванию тромбоцитов, налипанию их на стенки сосудов. Самый доступный антиагрегант—Ацетилсалициловая кислота. Применяют ее длительно. В профилактических целях достаточно пить по 1/4 части таблетки. Аналогами Ацетилсалициловой кислоты являются Аспирин Кардио, Аспикор, Кардиомагнил. Если нужно принимать более сильнодействующие средства, назначают Курантил, Клопидогрел, Тиклопедин.

Тромболитики позволяют растворить уже образовавшийся тромб. В данном случае врачи назначают капельные инъекции непосредственно в места расположения сгустка. Такой метод лечения возможен, если сердечный тромб мигрировал в нижние конечности или другие части тела. Никотиновая кислота, Стрептокиназа это самые популярные тромболитики.

На заметку!

Тромболитики растворяют только небольшие сгустки. Если после проведения нескольких сеансов терапии тромб остался в вене, нужно принимать решение о смене тактики лечения. В большинстве случаев сгусток удаляют хирургическим путем.

Медикаментозное лечение допустимо не во всех случаях. Перед назначением тромболитиков и антикоагулянтов врач обязательно собирает анамнез и направляет пациента на дополнительные исследования. К противопоказаниям к приему препаратов относят:

• язву желудка;
• повреждения внутренних органов;
• риск расслоения аорты;
• острый панкреатит;
• очень высокое артериальное давление.

Разжижение крови может привести к кровотечению. В некоторых случаях это создает угрозу для жизни. По этой причине категорически запрещено принимать антикоагулянты и тромболитики самостоятельно, без назначения специалиста.

Хирургическое вмешательство

Когда тромб слишком большой или перекрывает просвет сосуда более чем на 70 % необходимо операривное вмешательство. Консервативная терапия в таких случаях, как правило, не дает нужного результата. Среди хирургических методов лечения выделяют:

• стентирование (расширение стенок сосудов путем установки цилиндра, при этом сгусток удаляют механическим путем);
• шунтирование (создание дополнительного кровотока, чтобы кровь могла отходить от пораженной артерии);
• механическое удаление тромба в сердце.

Все операции проводят только в специализированных кардиологических отделениях. Механическое удаление тромба считается менее травматичной операцией, но при этом она не решает основной проблемы. После удаления сгустка риск повторного его появления очень высок. По этой причине больному необходимо дальнейшее обследование. Врачи назначают медикаменты, разжижающие кровь.

После оперативного вмешательства пациентам показан строгий постельный режим. Восстановление может быть очень длительным. Прогноз зависит от возраста больного, локализации тромба, размера сгустка, общего состояния здоровья. Современные эндоскопические операции менее травматичны. После таких вмешательств наблюдается гораздо меньше осложнений. Высокотехнологичные стационары располагают всем необходимым для того, чтобы все прошло успешно. Операции проводятся под рентгенологическим контролем. На экран постоянно поступают фото в режиме реального времени. После таких вмешательств люди успешно восстанавливаются и возвращаются к привычному образу жизни.

Народные методы

Бороться с тромбами можно не только медикаментозно и при помощи хирургии, но и народными методами. Некоторые растения обладают свойствами разжижать кровь. На их основе готовят следующие препараты:

• Настой на лапчатке белой. Корни высушить, хорошо измельчить и залить водкой. На 100 г сухого растительного сырья должно приходиться 800-900 мл водки. Настаивать средство в темноте около 25 дней. После этого настой нужно процедить. Принимать по 30 мл в день после еды. Препарат нужно растворить в небольшом количестве воды.
• Настой на каштане. Недозрелые зеленые плоды измельчить и залить водкой из расчета 1 л водки на 1 стакан измельченного сырья. Настаивать 2 недели в темноте, периодически встряхивая. Принимать настойку утром и вечером по 20 капель. Препарат нужно растворять в воде.
• Настой из горца, полевого хвоща и боярышника. Листья горца и хвоща смешать с ягодами боярышника в пропорции 1:1:1. Залить 1 часть смеси 1 частью кипятка и настаивать под закрытой крышкой 2-3 часа. После этого нужно процедить раствор и принимать по 50-80 мл в день.
• Настой из шалфея, листьев мяты и девясила. Для приготовления нужно залить 4 ст. л. сбора 1 л кипятка. Настаивать лучше в термосе. Через 12 часов процедить. Принимать перед едой 2 раза в день по 1 стакану препарата. Курс составляет 3 недели. После этого следует сделать перерыв на 2-3 недели и повторить курс еще раз.
• Лимон и чеснок. Изельчить в мясорубке или при помощи блендера 2 лимона (с кожурой) и 1 очищенную головку чеснока. Залить кашицу 200 мл воды и настаивать в темноте 3 дня. Отжать мякоть и принимать по 1 ст. л препарата 2 раза в день.

Продукты пчеловодства хорошо разжижают кровь. Людям, находящимся в группе риска, рекомендуется 1-2 раза в день жевать прополис. Курс составляет 30 дней. После этого нужно сделать перерыв и возобновить через 2-3 месяца. Хороший эффект дает прием меда с луковым соком. 200 г меда следует смешать с 250 г лукового сока, настоять 7 дней в холодном и темном месте, а затем принимать по 1 ст. л. 1 раз в день 3-4 недели.

Народные методы лечения помогают на ранних стадиях образования сгустков. Прием настоев и отваров не позволяет избавиться от больших тромбов или убрать оторвавшийся сгусток. В данном случае важно не переоценивать роль нетрадиционной медицины.

На заметку!

Не все настои и отвары можно принимать без предварительной консультации с врачом. Некоторые из них вызывают аллергию или плохо сочетаются с медикаментами. По этой причине к такому лечению нужно относиться с осторожностью.

Профилактика патологии

Образование тромбов в сердце можно предотвратить, если вести правильный образ жизни. Это считается лучшей профилактикой. Выполнять рекомендации врача нужно даже тем, кто не входит в группу риска. Очень большое значение имеет правильное питание. Частое употребление жирной, тяжелой пищи провоцирует образование холестериновых бляшек на стенках сосудов. Постепенно это приводит к появлению тромбов в сердце и других органах кровообращения.

В целях профилактики нужно стараться как можно чаще есть свежие овощи, фрукты, ограничить себя в сладостях, в жирной, жареной, соленой и острой пище. Стоит отказаться от курения и употребления алкоголя в больших количествах. Врачи рекомендуют сохранять двигательную активность, чаще бывать на свежем воздухе. Если есть заболевания сердца или системы свертывания крови, это нужно лечить. Невнимательное отношение к своему здоровью может привести к тяжелым или даже трагическим последствиям.

Тромбы в сердце создают угрозу для жизни и здоровья человека. Своевременная диагностика поможет предотвратить неприятные последствия. Людям, которые находятся в группе риска, врачи рекомендуют регулярно проходить обследования и принимать препараты, разжижающие кровь, курсами. Тромбы, перекрывающие сосуды более чем наполовину, нужно удалять хирургическим путем.

Внутрисердечный тромбоз

Внутрисердечный тромбоз — лечение в Москве

Тромбы могут образовываться не только в венах, но и в полостях сердца, артериях. 

Образование тромбов – естественная реакция организма. Они способствуют восстановлению поврежденных сосудов. Тромб – это сгусток крови, содержащий фибрин (белок, необходимый для свертывания крови). А вот тромбы в полостях сердца – совсем другое дело.

Самое опасное – нет никаких симптомов, по которым можно заподозрить наличие внутрисердечных тромбов. Обнаружить тромб в полостях сердца можно только при диагностике (эхокардиографии и др.). А какие-либо симптомы (одышку или удушье) человек может ощущать разве что при тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбы могут быть в левых или в правых полостях сердца, находиться в предсердиях либо желудочках (чаще это пристеночные тромбы). 

Какими бывают тромбы:

• Флотирующими. Это частично прикрепленные тромбы. Опасность в том, что флотирующая часть тромба может оторваться;
• Пристеночными, когда сгусток полностью прикрепляется к стенке камеры сердца;
• Закупоривающими (окклюзирующими). Самые опасные! Эти тромбы перекрывают кровоток.

Тромбы в левых отделах сердца

Чаще всего тромбы в левых полостях сердца встречаются на фоне трех заболеваний.

В зоне риска находятся люди:

• со стенозом митрального клапана;
• с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий):
• с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Тромбы в левых отделах сердца – риск возникновения артериальных тромбоэмболий, ишемических атак или инфарктов мозга! При локализации тромбов в левых полостях сердца также могут поражаться артерии почек, верхних и нижних конечностей, артерии кишечника.

Инфаркты и инсульты

При атеросклерозе артерий и разрыве бляшки тромб образуется в артерии. В результате может произойти инфаркт миокарда (некроз ткани органа). Если тромб, расположенный в полости левого желудочка, отрывается, то, распространяясь по току крови, он может закупорить артерии мозга (в результате наступает инфаркт мозга — ишемический инсульт),  почки (инфаркт почки), кишечника (инфаркт кишечника, мезентериальный тромбоз), конечности (гангрена).

Если тромб отрывается, он может распространиться с током крови и закрыть просвет сосуда! При перекрытии сосуда нарушается кровообращение, что приводит к кислородному голоданию и некрозу тканей. Это может вызвать такие осложнения, как инфаркт миокарда, ТЭЛА и даже смерть.

При наличии открытого овального окна в межсердечной перегородке тромбы из вен нижних конечностей, таза могут переместиться из правого предсердия в левое и далее с током крови попасть в мозг. В результате также наступает инсульт.

Тромбы, образующиеся при аневризме сердца

После перенесенного инфаркта в левом желудочке могут образоваться пристеночные тромбы. Их видят специалисты с помощью  эхокардиографии. Это основной вид диагностики для обнаружения тромбов в полостях сердца. В случае их обнаружения специалист может назначить антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний).

Тромбы, образующиеся при стенозе митрального клапана

Бывает особая разновидность — шаровидный тромб в левом предсердии. Такой тромб образуется при стенозе митрального клапана, при котором нарушается отток из левого предсердия в левый желудочек.

Тромбы, образующиеся при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

При мерцательной аритмии тромбы обычно локализуются в ушках левых предсердий. Ушко представляет собой выпячивание предсердия (оно похоже на мешочек). Тромбы ушка левого предсердия можно выявить чаще всего только при чреспищеводной Эхо-КГ. С помощью эхокардиографии их обнаружить очень трудно.

Тромбы в правых отделах сердца

Наличие тромба в правых отделах сердца чревато осложнениями в виде тромбоэмболии ветвей легочной артерии (заболевание, при котором поражаются артерии легких). ТЭЛА – одно из самых опасных осложнений.

Тромб может сначала образоваться в глубоких венах нижних конечностей. Если флотирующий тромб отрывается, то с током крови попадает сначала в правые отделы сердца, а потом в легочную артерию. Это может привести к внезапной смерти!

Диагностика

Основной способ диагностики внутрисердечных тромбов в «МедикСити» – эхокардиография.

Если нужно диагностировать тромбы в венах, проводится дуплексное сканирование вен нижних конечностей и др.

Лечение

Для предупреждения тромбообразования специалист может назначить вам антикоагулянты или антиагреганты (при отсутствии противопоказаний).

Пациентам со стенозом митрального клапана, мерцательной аритмией или постинфарктной аневризмой необходим регулярный эхокардиографический контроль! Особенно при наличии протезированных клапанов. В этом случае ЭХО-КГ нужно делать каждый год.

После инфаркта миокарда нужно проверять, не образовался ли тромб в полости сердца.

В зоне риска также находятся те, кто принимает гормональную контрацепцию. Они повышают риск возникновения тромбоза, а также инфаркта миокарда. Вы можете найти предупреждение в инструкции среди побочных эффектов.

Внутрисердечные тромбы могут привести к серьезным осложнениям! В случае необходимости обращайтесь к врачу и соблюдайте все рекомендации.  

• Захаров Станислав Юрьевич

  Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

  Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Тромбы камер сердца возникают как при самых разных болезнях сердца, так и при многих системных заболеваниях или появляются в камерах сердца при миграции тромба (транзитный тромб). Тромбы могут быть причиной: повторяющихся микроэмболий, являясь причиной деменции; массивных эмболов в мозг, обусловливая 15–20% всех инсультов; эмболий других сосудистых сетей [1]. Своевременное выявление тромбов сердца и дифференциальная диагностика с иными объемными образованиями сердца позволяют снять многие риски и существенно улучшить исходы заболеваний.

Тромбы левого предсердия (ЛП) возникают при замедлении кровотока по этой камере сердца, являясь следствием:

• Дилатации ЛП при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, особенно при нарушениях ритма. Тромбозы ЛП при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия возникают при небольшом его расширении даже при синусовом ритме. Дилатация возможна и при недостаточности митрального клапана. Но при этом варианте патологии тромбы возникают редко, так как скорость сброса крови из желудочка высока (по крайней мере, до развития его существенной гипокинезии) и регуртирующая струя быстро перемешивает кровь в предсердии. Ревматические поражения митрального клапана в развитых странах в современных условиях встречаются крайне редко. На первое место выдвигаются врожденные аномалии.
• Фибрилляции [2], характерной для пациентов старшего возраста.

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) выявление тромбов ЛП затруднено. Существенная часть тромбов формируется в ушке предсердия, которое сложно для визуализации при трансторакальном доступе, особенно у детей. Более того, при трансторакальном доступе при парастернальном сканировании по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) и при апикальном изображении ЛП находится вне центра экрана. У взрослых оно дополнительно прикрыто возрастной эмфиземой легких и жировой клетчаткой грудной стенки. Ушко ЛП можно визуализировать при трансторакальном доступе, сканируя парастернально по короткой оси на уровне клапана аорты и направляя датчик чуть вверх и латерально. В этом случае ниже легочной артерии можно увидеть треугольное образование. При апикальном двухкамерном изображении ушко предсердия выводится на экран при легком наклоне датчика вверх [3, 4].

Если при трансторакальном доступе эхогенные массы в ЛП выявляются у пациента с фибрилляцией или стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, можно с очень высокой степенью достоверности давать заключение о тромбе. Во всех остальных случаях чувствительность и специфичность трансторакальной ЭхоКГ невысоки. Если у пациента с клинически вероятным тромбом (фибрилляция, расширение предсердия, стеноз атриовентрикулярного отверстия) последнего не выявлено, это не значит, что его нет. Объемное образование ЛП может быть при иных состояниях, а вероятность обнаружения тромба в ушке предсердия при трансторакальном сканирования невысока.

При использовании высокочувствительной трансэзофагеальной ЭхоКГ ЛП практически вплотную прилежит к датчику, возможно использование высокой частоты (7,5 МГц) и, соответственно, разрешения, что позволяет визуализировать мелкие тромбы. Но методика используется в специализированных клиниках, применять ее имеет смысл только в тех случаях, когда результаты будут определять лечение. Важность заключения о наличии тромба ЛП зависит от клинических условий. Например, у пациента с новой фибрилляцией предсердий и эмболическим инсультом наиболее вероятной причиной инсульта является тромб в ЛП независимо от того, визуализируется он или нет. Демонстрация тромба ЛП план лечения инсульта не изменит. Напротив, у пациента с ревматическим митральным стенозом наличие тромба ЛП является противопоказанием к митральной баллонной вальвотомии. Поиск тромба ЛП с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ полностью оправдан перед плановой кардиоверсией, интервенционными и электрофизиологическими процедурами, при которых катетеры или устройства вводят в ЛП (митральная вальвулопластика, абляция фибрилляции предсердий). Поступление крови в ЛП и ее смешивание с фактически стоящим озерком крови в самом предсердии создает эффект спонтанного контрастирования в виде светлых полос завихрения. Феномен спонтанного контрастирования зависит от частоты излучения, режима работы аппарата (степень усиления), опыта исследователя. Появление этого феномена является предтечей тромба и эмболий. Более информативна допплерография. В норме скорость кровотока у взрослых на расстоянии 1 см от устья ушка предсердия в систолу выше 0,4 м/с, а вероятность образования тромба резко повышается при показателе ниже 0,4 м/с.

Из дополнительных исследований высокочувствительны КТ и МРТ. При инвазивных внутрисердечных вмешательствах возможно проведение интракардиальной ЭхоКГ.

Тромбы ЛЖ, аналогично тромбам ЛП, появляются при замедлении кровотока в этой камере сердца. У взрослых частой причиной является постинфарктная аневризма ЛЖ, кроме того, тромбы ЛЖ регистрируются у онкологических больных на фоне химиотерапии [5]. Если тромб заполняет всю полость аневризмы, выявить аневризму и тромб сложно: акустическая плотность свежеобразованного тромба приближается к плотности миокарда. В более молодом возрасте причиной образования тромба обычно является дилатационная кардиомиопатия. Как правило, тромбы при этом локализуются в области верхушки ЛЖ как наименее подвижного сегмента при дилатационной кардиомиопатии (рис. 1).

Тромбы не формируются без акинезии или дискинезии верхушки или всего ЛЖ. Фракция выброса в 20% – предел, ниже которого начинают формироваться тромбы ЛЖ. Допплерографическое заключение о стазе крови в области верхушки или вихреобразная турбулентность потока – безусловное основание перевода пациента в группу высокого риска по формированию тромба ЛЖ.

Эхографическая диагностика тромбов ЛЖ значительно проще, чем тромбов ЛП, чувствительность и специфичность ЭхоКГ достигают 90–95% [6, 7]. Для выявления тромба исследование проводится по длинной оси ЛЖ апикально в нескольких проекциях высокочастотным датчиком (5–7,5 МГц) максимальным разрешением в ближнем поле. Апикальное сканирование в нескольких плоскостях позволяет отличить тромб от трабекуляции или ложной хорды. Последняя выглядит как плотная линейная структура, прикрепляющаяся к пристеночной трабекуле. Тромб располагается в области гипо- и акинезии миокарда, в области верхушки ЛЖ придает ей не вогнутый, а выпуклый вид (см. рис. 1), эхогенность тромба обычно выше эхогенности миокарда, под тромбом нередко можно визуализировать тонкую эхопозитивную полоску эндокарда. Трансторакальная ЭхоКГ – метод выбора в диагностике тромбов ЛЖ. Трансэзофагеальная ЭхоКГ высокоспецифична (96%), но низкочувствительна (40–45%), так как при стандартном сканировании верхушка ЛЖ часто оказывается вне поля изображения, а удаленность от трансдьюсера затрудняет точную визуализа-
цию структуры. Из дополнительных методов исследования следует указать на контрастирование полости ЛЖ, что существенно повышает качество диагностики в сомнительных случаях.

Наличие тромба в ЛЖ – явный предиктор эмболий. Наиболее опасны тромбы, выступающие в полость желудочка, с узким основанием, подвижные. Вероятность эмболий значительно ниже у плотных неподвижных тромбов, с широким основанием, не выдающихся в полость ЛЖ.

Тромбы правых отделов сердца регистрируются при резком расширении полости правого желудочка, систолической дисфункции, наличии внутрисердечных катетеров или водителей ритма. К тромбам правых отделов сердца предрасположены онкологические больные. Описаны тромбозы правых отделов сердца (рис. 2, 3) при инфекции COVID-19 [8].

Большие правосторонние тромбы хорошо выявляются при трансторакальной ЭхоКГ, мелкие – при трансэзофагеальной. Тромбы правых отделов сердца – источник тромбоэмболий легочной артерии.

Тромбы на створках митрального и/или аортального клапанов могут появиться при инфекционном эндокардите или у стариков при распространенном атеросклерозе (рис. 4).

В значительно большей степени подвержен тромбообразованию с кальцинацией двустворчатый клапан аорты.

Заключение

Тромбы могут формироваться во всех камерах сердца или, формируясь экстракардиально, попадать в сердце в процессе миграции. Они могут возникать как при системных заболеваниях, так и на внутрисердечных катетерах. Тромбы необходимо дифференцировать от опухолей сердца и вегетаций.

Литература

1. Strom J., Manning W. Identification of Intracardiac Thrombus. In: Scott S., Wu Ju., Gillam L. (eds). Essential Echocardiography: Companion to Braunwald’s Heart Disease, 2019: 392–398.
2. Akoum N., Prutkin J. The role of echocardiography in atrial fibrillation and flutter. In: Otto C. (ed.) The Practice of Clinical Echocardiography. 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2017: 837–860.
3. Otto C. Cardiac Masses and Potential Cardiac Source of Embolus. In: Otto C. (ed.) Textbook of Clinical Echocardiography. 2018. 6th ed.: 422–466.
4. Beigel R., Wunderlich N., Ho S. et al. The left atrial appendage: anatomy, function, and noninvasive evaluation // JACC Cardiovasc Imaging. 2014; 7 (12): 1251–1265.
5. Minamishima T., Matsushita K., Morikubo Y. et al. Considerations in cardio-oncology: Multiple mobile leftsided cardiac thrombi in chemotherapy-induced cardiomyopathy // J Infect Chemother. 2017; 23 (7): 488–492.
6. Stratton J., Lighty G., Pearlman A., Ritchie J. Detection of left-ventricular thrombus by two-dimensional echocardiography: sensitivity, specificity and causes of uncertainty // Circulation. 1982; 66 (1): 156–166. DOI: 10.1161/01.cir.66.1.156
7. Bae D., Subeer W., Kim J. et al. Validity of echocardiography for detection of left ventricular thrombus with surgical validation in patients awaiting durable left ventricular assist device // J Cardiac Surg. 2021; 36 (8): 2722–2728. DOI.org/10.1111/jocs.15662
8. Acuna-Morin E., Breton J., Elmahdy H. A saddling right heart thrombus through a PFO in a patient with COVID-19. Session: Inflammation and Thrombosis in COVID-19. Abstract Category: FIT: Coronavirus Disease (COVID-19). Presentation Number: 1087-09 // J Am Coll Cardiol. 2021; 77 (18, Suppl. 1).

Образования в сердце на УЗИ чаще всего возникают из-за тромба или вегетаций, связанных с эндокардитом. Двухмерная эхокардиография — это гораздо лучше, чем M-режим для обнаружения и локализации любых внутрисердечных образований. Образование тромбов обычно связано с аномально движущейся стенке и может быть очень маленьким и слоистым или в случае дилатационной кардиомиопатии очень большим и на ножке.
Наиболее часто тромб на УЗИ сердца будет происходить в трех клинических ситуациях: недавний инфаркт миокарда, дилатационной (застойной) кардиомиопатии, и при хронической аневризме левого желудочка. На эхокардиографии появление тромба может варьироваться от небольшого, неподвижного пристеночного тромба до большого выпирающего мобильного тромба или в некоторых случаях несколько тромбов. Однозначно, самым трудным для диагностики является небольшой, неподвижный, верхушечный пристеночный тромб. Эти маленькие плоские тромбы часто являются менее эхо-плотными и поэтому их более трудно отличить от нижележащего миокарда.

Тромбы левого желудочка на ЭхоКГ

Тромб левого желудочка (ЛЖ) является частым осложнением острого инфаркта миокарда, хронической аневризмы левого желудочка или хронической дилатационной кардиомиопатией. Диагноз ЛЖ тромба имеет важные клинические последствия, такие как инсульт или периферическая эмболия, которые могут произойти, и использование антикоагулянтов или других лечебных мероприятий должны быть учтены. Первый обнаруженный тромб в М-режиме на УЗИ сердца в левом желудочке был опубликован в 1976 году. Сегодня, трансторакальной эхокардиография является стандартом де-факто для диагностики тромба в сердце. Диагноз тромба левого желудочка, как правило, основан на следующих критериях: имеются патологические движения стенки и наличие сердечного образования, которые могут быть отграничены от окружающей миокарда через разные акустические характеристики.

В последние года в медицинском центре университета Дьюка, почти 15 000 эхокардиограмм были выполнены и интерпретированы. Общая заболеваемость, которая характеризовала определенный или вероятный тромб в ЛЖ было 1.16%. При этом только около 2,000 эхокардиограмм, в которых наблюдалась значительная систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса меньше или равна 35%). Распространенность тромба ЛЖ варьируется в зависимости от клинического диагноза. При дилатационной кардиомиопатии, выявление тромба колеблется от 28 до 48%, и одно недавнее исследование сообщает, что этот показатель составляет 27%, предполагая, что распространенность не была резко изменена в новую эпоху лечения застойной ХСН. При возникновении острого инфаркта миокарда (ИМ) тромб на УЗИ сердца возникает как осложнение с частотой 7-20%, более часто, если инфаркт был в зоне верхушки. При хронической желудочковой аневризме распространенность тромба ЛЖ достигает до 50%. 
По распространенности тромба ЛЖ варьируется в зависимости от клинического сценария, так же, как и тромбоэмболические осложнения. Несмотря на высокую распространенность тромба ЛЖ на УЗИ сердца при наличии аневризмы желудочков, тромбоэмболические осложнения возникают редко. Напротив, наличие тромба ЛЖ по эхокардиографии после острого инфаркта миокарда прогнозирует более чем в пять раз больший риск развития тромбоэмболии. Недавно образованный тромб ЛЖ по ЭхоКГ также должен быть задокументирован, чтобы быть независимым предиктором инсульта в условиях дилатационной кардиомиопатии. 
Из-за низкой распространенности осложнением тромбов на фоне хронических аневризм, антикоагулянтная терапия редко используется в данной популяции. Краткосрочный курс антикоагулянтов рекомендуется при выписке у пациентов, которые имеют тромб в сердце на УЗИ, как усложнения переднего ИМ. Польза применения варфарина в лечении дилатационной кардиомиопатии для предотвращения образования тромба еще обсуждается; клинические испытания продолжаются. Несколько авторов продемонстрировали точность эхокардиографии в качестве инструмента для выявления тромбов ЛЖ.
Эхокардиография по сравнению с золотым стандартом вскрытием, аневризмэктомией или МРТ показала хорошие результаты (чувствительность и специфичность 86-95%). Совсем недавно было показано, что добавление эхокардиографическое контрастного вещества для улучшения изображения стенки ЛЖ на УЗИ дало улучшение результатов окончательного сканирования в 90% случаев. 
Несмотря на пользу в определении и визуализация тромба левого желудочка на УЗИ эта тема остается проблемой. Недавнее исследование зафиксировало четырехкратное различие в распространенности интерпретации тромба левого желудочка среди разных врачей, даже в той же популяции больных! Недавняя оценка 300 пациентов с сердечной недостаточности выявление верхушечных эхокардиографических нарушений по типу тромба в более чем 70% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка. Аномалии в области верхушки сердца не всегда тромбы, так как тут часто присутствуют трабекулы, артефакты, папиллярные мышцы и сухожилия затрудняет интерпретацию тромба. Удивительно высокие показатели плохой визуализации (до 15% и более) видны на верхушке в группы риска для желудочковых тромбов. Ни один из имеющихся в настоящее время диагностических критериев для тромба в ЛЖ достаточно, чтобы наверняка исключить некоторые альтернативные выводы, когда подозревают тромб.

Технические трудности создают дополнительные барьеры для создания изображения верхушки сердца, чтобы исключить или подтвердить тромб на УЗИ сердца. Больных с риском тромбоза (кардиомиопатии, до инфаркта миокарда) часто имеют другие сопутствующие заболевания или телосложение, что делает визуализацию сложной. Физические характеристики ультразвукового сканирования должны быть оптимизированы опытным специалистом для улучшения ближнего поля визуализации.
Одно недавнее достижение для обнаружения левосторонний тромбов или образований является использование контрастных веществ, которые могут переходить на легочное кровообращение. Показано, что использование такого контрастного агента для контрастирования левого предсердия и желудочка, позволяет хорошо определять верхушечный тромб левого желудочка, который не был замечен на бесконтрастном изображений сердца на УЗИ.
Возможности чреспищеводной эхокардиографии для выявления тромбов в левом предсердии и особенно левого предсердия хорошо документирована. Обычно такие процедуры проводят для исключения тромба в ушке левого предсердия у пациента, который должен был пройти электрическую кардиоверсию из-за фибрилляции предсердий. Также это исследование полезно у пациентов с долгой историей тяжелого митрального стеноза. УЗИ сердца регистрирует легочную гипертензию, а верхушечная четырехкамерная проекция демонстрирует не только увеличение правого и левого предсердий, но присутствие тромба в левом предсердии. Левые отделы сердца, конечно, не единственное место, где могут возникать тромбы. 

Основные признаки тромба сердца на УЗИ

• Четко определенные границы между аномальными эхообразованиями и полостью миокарда
• Четкое разграничение между аномальными образованиями сердца на УЗИ и эндокардом
• Различные акустические характеристики между эхообразовнаиями и миокардом
• Патологическое движения стенок, прежде всего верхушки ЛЖ (гипокинетический или дискинетический тип)
• Аномальные эхообразования видны в двух или более плоскостях сканирования
• Аномальные эхообразрвания видны на протяжении всего сердечного цикла
• Аномальные эхообразования отличаются от сосочковой мышцы или трабекул
• Дефект наполнения контраста на месте аномальных эхообразований

---

Еще статьи по теме: