В. Д. Каращук
врач-эндодонтист клиники «Порцелян» (Киев)
Постараюсь сформулировать правила и алгоритмы формирования полости доступа и поиска устьев корневых каналов в первых и вторых молярах верхней челюсти. Надеюсь, что эта статья будет полезна.
Одной из распространенных ошибок при эндодонтическом лечении моляров верхней челюсти является «пропущенный» 2-й мезиобуккальный канал (МБ2). По данным исследований, распространенность этого анатомического образования колеблется от 67 % в первых молярах верхней челюсти, 44 % во вторых молярах [1] до 93.0 % и 60.4 % соответственно [2]. Выявление МБ2-каналов является крайне важным аспектом нашей работы. Далее дана схема формирования полости доступа и расположения устьев корневых каналов. По данным Sert S et al. [3], вход в МБ2-канал расположен 0,72 мм мезиально (мезиальная дистанция) и 1,86 мм палатинально (палатинальная дистанция) (срез зуба на уровне шейки). На практике мы достаточно часто сталкиваемся с частичным или полным отсутствием внешних ориентиров, что может привести к неадекватному формированию полости и осложнить поиск устьев корневых каналов. Рассмотрим ситуацию на клиническом примере. Пациент пришел с необратимым пульпитом. Перед началом работы снимается оттиск и убирается вся старая реставрация. Проводится эндодонтическое лечение, и по оттиску воспроизводится временная реставрация из самотвердеющей пластмассы. В таком виде пациент попадает к врачу-куратору для завершения лечения. Определенную сложность в данном случае после удаления старой реставрации, которая занимала половину высоты коронки зуба, вызвало полное отсутствие внешних анатомических ориентиров. На фото (рис. 1, 2) показано, как я поступил.
Рис. 1. Пульпит.
Рис. 2. Пульпит.
Далее (рис. 3, 4) представлен случай, в котором был удален весь некротизированный дентин в дистально-проксимальной области и восстановлена дистальная стенка зуба.
Рис. 3. Удален весь некротизированный дентин.
Рис. 4. Восстановлена дистальная стенка зуба.
Та часть зуба, в которой нет пульповой камеры, была залита СИЦ на момент проведения эндолечения. Самое главное — сохранение максимального количества дентина, чтобы восстановленный зуб служил долго.
Многие сталкивались с подобными схемами и клиническими случаями расположения устьев верхнего моляра и знают, что устье мезиально-щечного канала располагается под одноименным бугром. Это то место, с которого можно начинать поиск рога пульпы на старте лечения. Сложности возникают, если до эндодонтического лечения зуб был поражен кариесом и восстановлен фотополимером или другим материалом (СИЦ, амальгама). Вследствие выработки вторичного дентина, когда свод пульповой камеры перемещается в сторону устья канала и может очень плотно располагаться над устьем, возможно образование дентикла, осложняющего вход в устье канала. На рис. 5 видно, как видоизменяется пульповая камера, если реставрация занимает большое пространство — в зубе 1.6 просвет пульповой камеры практически закрыт вторичным дентином, а в зубе 1.7 пульповая камера большая изначально и проблем при поиске устьев каналов не составит.
Рис. 5. Видоизменение пульповой камеры.
Аналогичная ситуация и на рис. 6.
Рис. 6. Видоизменение пульповой камеры.
Часто при эндодотическом вмешательстве мы сталкиваемся с дентиклями. Очень много причин провоцирует радиация. Их классифицируют на свободные и пристеночные. Свободные дентикли — это те, которые могут располагаться свободно в ткани пульпы. Пристеночный объединяется с внутренней поверхностью дентина. Дентикли закрывают собой большие участки пульповой камеры и верхней трети корневого канала. На рис. 7 показан дентикль, который еще не объединился со стенкой пульповой камеры.
Рис. 7. Дентикль, еще не объединившийся со стенкой пульповой камеры.
Имеет вид грозди винограда (темные прожилки — это кровеносные сосуды). Следующая ситуация — уже нет крыши пульповой камеры. На рис. 8 просвет полости зуба занимает дентикль.
Рис. 8. Дентикль занимает весь просвет полости зуба.
В таких ситуациях часто очень сильно кровит. При попытке найти устье какого-нибудь канала мы начинаем сомневаться, потому что зонд попадает в пространство между дентиклем и стенкой зуба и кажется, что устья везде. В таких ситуациях хорошо помогает гипохлорит натрия на несколько минут и обычная насадка для скейлинга. Ее необходимо просто ввести в полость и пассивно озвучивать пульповую полость (PUI), не пытаясь ничего извлечь. Далее можно применить тонкий экскаватор, чтобы потом легко извлечь кусочки дентикля из пульповой камеры. При инициализации МВ2-канала нельзя спешить его обрабатывать. Вход в устье этого канала бывает не там, где имеется его продолжение, и можно сделать перфорацию или заблокировать этот канал. На рис. 9 в устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.
Рис. 9. В устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.
Если же вы заблокировали канал, есть только шанс аккуратного препарирования этой зоны твердосплавными борами и/или ультразвуковыми насадками со смещением и углублением в устье. Тут я советую использование увеличения. Если сделана перфорация (рис. 10, 11), и у вас есть опыт работы с МТА, то можно закрыть перфорацию этим материалом.
Рис. 10. Сделана перфорация.
Рис. 11. Сделана перфорация.
Есть случаи, когда МВ2-канала в первых молярах нет, но с применением операционного микроскопа и вообще увеличения таких зубов становится все меньше. Можно прокрасить кариес-детектором зону устья МВ2-канала и применить свет фотополимерной лампы, приставив ее к боковой поверхности зуба. Так можно «нащупать» МВ2-канал и заодно проверить ткани зуба на момент трещин в эмали, что может быть ключевым этапом в дальнейшем восстановлении зуба… Рис. 12—13: этот случай — подтверждение «опасного» расположения устья МВ2.
Рис. 12. «Опасное» расположение устья МВ2.
Рис. 13. «Опасное» расположение устья МВ2.
У пациента пульповая камера второго верхнего моляра уплощена и вытянута, что характерно для зубов данной принадлежности. И при выявлении устья МВ2 мне пришлось прибегнуть к особой аккуратности, чтобы не транспортировать сильно устье и пульповую камеру, потому что устье располагалось практически под углом в 90 градусов. Нужно стараться максимально сохранить все контрфорсы зуба. Практически все вторые моляры верхней челюсти имеют такую пульповую камеру и та схема, которую я предоставил в начале, зачастую не подходит… У вторых моляров верхней челюсти МВ2-канал может смещаться в зависимости от того, насколько уплощена пульповая камера. На рис. 14 — вид полости зуба сверху: уплощение пульповой камеры и смещение МВ2 в сторону устья небного канала.
Рис. 14. Вид полости зуба сверху.
Следующий случай является подтверждением, что МВ2-канал смещается аппроксимально при обработке его NiTi-файлами. Рис. 15 и 16 показывают расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала, рис. 17: введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки, рис. 18 — устья всех каналов обработаны и произошло смещение МВ2-канала к его истинному положению.
Рис. 15. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.
Рис. 16. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.
Рис. 17. Введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки.
Рис. 18. Устья всех каналов обработаны.
Сравните рис. 15 и 18 — насколько маленькое сначала устье МВ2-канала и какое оно после выявления и обработки. Наверное, потому раньше и считали, что в верхних молярах всего три канала — визуально поймать или найти инструментом такой вход было невозможно.
Далее приведен пример зуба 1.6. Интраоральный снимок (иос) (рис. 19) показывает, насколько страдает данный пациент: отсутствие костных перегородок, неадекватные реставрации и вторичный кариес. Жалобы на дискомфорт, возникающий после еды, и слабая чувствительность на раздражители. Реставрация сделана более семи лет назад и требует немедленной замены.
Рис. 19. Интраоральный снимок.
После анестезии и изоляции рабочего поля коффердамом (рис. 20) мы удалили все старые реставрации и практически весь некротизированный дентин на аппроксимальных участках (рис. 21).
Рис. 20. Изоляции рабочего поля коффердамом.
Рис. 21. Удаление старых реставраций и некротизированного дентина.
Дно кариозной полости легко срезалось острым экскаватором, и сохранить зуб живым было невозможно, пришлось его депульпировать. Перед трепанацией отсутствующие стенки восстановлены адгезивно текучим контрастным материалом, который убрали перед протезированием. При вскрытии необходимо, чтобы иос всегда был перед глазами, потому что именно он диктует место вскрытия. Я провел трепанацию крыши пульповой камеры посередине. Доступ проводил твердосплавным хирургическим удлиненным бором, который не закрывает операционное поле при обработке. Нельзя делать хаотичные движения, снося все на своем пути, необходимо двигать бор по окружности полости так же, как это делает ортопед при обработке зуба под ортопедическую конструкцию. Рис. 22 показывает приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.
Рис. 22. Приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.
Если нет кариозных поражений, то максимально сохраняем все стенки пульповой камеры без оверинструментации. После удаления крыши пульповой камеры мы столкнулись с дентиклем, который располагался свободно.
При помощи ультразвука и ГХ 5,25 % удалили дентикль. В первую очередь обрабатываются магистральные (главные) каналы, а уже после необходимо заниматься выявлением МВ2 и дополнительной анатомии. Я обработал и сформировал основные каналы и только потом, когда ГХ 5.25 % максимально растворил органическую составляющую пульповой камеры, занялся поисками устья МВ2-канала. В том месте, где должно было быть устье МВ2-канала, был тупик. Все выглядело как щель, куда можно было ввести только файлы маленьких размеров. Вооружившись ГХ 5.25 %, алмазной у/з насадкой и используя эндочак, я «расшил» весь перешеек (истмус), и мне удалось найти истинный вход в МВ2-канал. Устье находилось вплотную к устью МВ-канала, как это показано на рис. 23, а первоначальный вход оказался слепо оканчивающейся бороздой.
Рис. 23. Устье находится вплотную к устью МВ-канала.
Увеличение поможет обойти практически все возникающие на момент лечения проблемы. Научите себя правильно сидеть, также обучите правильно сидеть ассистента, создадите вокруг себя эргономичные условия и т. д. Но это уже тема другой статьи.
Клинический случай эндодонтического лечения верхних резцов с сильно склерозированными каналами. Как сориентироваться в ситуации, когда «устьев нет».
Сегодня хотел бы поделиться клиническим случаем, который продемонстрирует, как вроде бы банальная ситуация может привести к серьезным осложнениям, а также о том, как этих осложнений избежать.
Реферативная пациентка, направлена коллегой с просьбой помочь провести эндодонтическое лечение перед протезированием в 12 и 21 зубах. Доктором была предпринята самостоятельная попытка лечения, но неожиданно выявилась проблема сильной облитерации устьев в обоих зубах, что не позволило врачу найти входы в корневые каналы. В арсенале направившего стоматолога были только бинокуляры, которые, увы, не позволили ему уверенно ориентироваться внутри зуба.
Вот в таком виде попали эти зубы ко мне. Что мы видим?
Во-первых, мы видим, что доктор молодец, что вовремя осознал риск поисков устьев «вслепую», без увеличения. Поскольку в обоих случаев до перфорации стенки корня оставалось пару взмахов наконечником.
Во-вторых, вектор поисков был смещен в небную сторону в обоих случаях.
В-третьих, облитерация действительно не оставила даже намека на устье там, где оно уже должно было показаться. Особено непростой оказалась ситуация в зубе 21.
Зеленым штрихом показаны очертания реального корневого канала. И здесь хорошо видно, насколько поиски устья велись в стороне от истинного хода корневого канала, грозя закончиться перфорацией.
Как же найти вход в канал, когда даже самый тонкий файл (№6,№8) ничего не «цепляет»? Нужно убирать склерозированный дентин. Это можно делать вращающимся инструментом на длинной ножке или УЗ-насадкой. Но главное помнить 2 важных правила:
1. Любые действия агрессивными инструментами внутри зуба (канала) можно проводить ТОЛЬКО под контролем зрения. В идеале под контролем вооруженного зрения, т.е. хорошего освещения и увеличения. Мы прогнозируемо можем сделать только то, что видим глазами. Если мы работаем виртуально, на ощупь, «на опыте» — прогнозируемо мы можем сделать только перфорацию, что значительно ухудшит дальнейшие перспективы зуба и доверие ваших пациентов.
2. Использовать практические законы ориентации в пульпарной камере при поиске устьев. Один из самых важных — по цвету тканей…
Это помогает понять, где надо «копать», чтобы найти вход. Убрав некоторое количество склерозированного дентина под микроскопом, мы получили едва заметную на большом увеличении точку.
Однако, этого оказалось вполне достаточно, чтобы убедиться, что это и есть вход в корневой канал. Дальнейшая работа по обработке и расширению каналов в данной ситуации была довольно проста. Установлена рабочая длина с помощью ручных К-файлов №10, №15. Дальнейшая инструментация каналов проводилась системой BioRaCe до размеров №50.04.
Пломбировка канала в 12 зубе проводилась только в апикальной трети с помощью горячей гуттаперчи (для последующей реставрации зуба с помощью штифтовой конструкции) . В 21 зубе применялась холодная гидравлическая обтурация гуттаперчей с биокерамическим покрытием и биокерамическим силером.
Ход лечения обоих зубов по рентегенограммам:
Пациентка была возвращена направившему врачу на продолжение лечения и протезирование.
Выводы из данного случая, особенно для молодых докторов:
- внутри каналов делайте только то, что видите, не работайте на ощупь!
- если столкнулись с проблемой — остановитесь вовремя! Не надо геройствовать, если у вас не хватает оснащения, навыков, опыта, чтобы справиться с ситуацией. Отправьте пациента более опытным и оснащенным коллегам, или, по крайней мере, предупредите пациента о значительном риске для него в случае продолжения. Это будет лучше для вас обоих и убережет от ненужных конфликтных ситуаций.
- используйте правила ориентации в пульпарной камере! Они очень действенны, их всего несколько, об одном из них сегодня мы поговорили.
В последующих статьях и случаях я расскажу и про другие правила ориентации внутри зуба, которые помогут вам не наломать дров. Stay tuned!
Для того, чтобы всегда предвидеть неожиданности, врач должен быть готов в тому, чтобы расширить доступ в полость зуба для удобства препарирования сложных корневых каналов и внимательно исследовать дно полости зуба для поиска таких анатомических вариантов.
Эндодонтической догмой является тщательное препарирование полости зуба и корневых каналов и их обтурация как ключ к успешной терапии каналов.
Эндодонтическое препарирование можно разделить на препарирование полости зуба (корональное препарирование) и препарирование корневых каналов (радикулярное препарирование).
Перенося принципы препарирования кариозных полостей по Блека применительно к эндодонтии, можно выделить следующие эндодонтические принципы препарирования: создание наружной, удобной, ретенционной (удерживающей) и резистентной форм. Полное препарирование на всю длину зуба является наружной формой. В свою очередь, наружная форма может быть модифицирована ради удобной формы, для того чтобы приспособить анатомию, изгибы канала и инструменты. В некоторых эндодонтических техниках канал может быть препарирован с незначительной ретенцией первого гуттаперчевого штифта (ретенционная форма). Но наиболее важной является резистентная форма, при которой в апикальном отделе препарируется так называемый “апикальный стоп”, барьер, который защищает ткани верхушечного периодонта от выведения пломбировочного материала, ирригационного раствора за пределы апекса и создает предел уплотнения гуттаперчи в канале (Рис 1).
 |
рис 1 |
|---|
Основные инструменты для препарирования полости зуба. Ingle J.I. для трепанации интактной коронки зуба предлагает использовать конусовидный фиссурный бор с рабочей закругленной вершиной для турбинного наконечника (Рис. 2 Б). Он направляется вначале под прямым углом в длинной оси зуба, чтобы снять только эмаль. Затем он должен располагаться параллельно продольной оси зуба (Рис.2 В, Г). Крыша зуба удаляется при помощи низкоскоростного наконечника круглым бором (Рис. 2 Д, Е) № 2, 4 реже № 6 обычной длины (9 мм) для моляров и премоляров или хирургической длины (14 мм) для резцов и клыков. Выступ (“плечо”) внутри полости передних зубов, препятствующий прямому прохождению эндодонтического инструмента в корневой канал, устраняется при помощи длинного, конусного алмазного бора на турбинной бормашине (Рис. 2 Ж). Остатки пульпы из пульповой камеры убираются с помощью шаровидного бора № 1 или 2 (Рис.2 З).
 |
рис 2 |
|---|
Необходимо помнить следующие аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов при поиске устьев корневых каналов (Ingle J.I.).
1. Два устья корневых каналов первых верхних премоляров расположены дальше в щечную и язычную стороны, чем обычно представляется (Рис. 3 А).
2. Устья медиально-щечных каналов верхних и нижних моляров находятся под медиально-щечными буграми, и наружная форма должна быть часто более расширена за счет этих бугров (Рис. 3 Б, В).
3. Устье небного канала в верхних молярах расположено не так далеко к небной стенке полости зуба, а в центре медиальной половины зуба (Рис. 3 Б).
4. Устье дистально-щечного канала верхних моляров расположено не так дистально-буккально, а почти прямо в щечную сторону от небного канала (Рис. 3 Б).
5. Устье дистального канала в нижних молярах расположено не так дистально, а фактически почти точно в центре зуба (Рис. 3 В, Д).
6. Устье медиально-язычного канала нижних моляров находится не так далеко медиально-лингвально, а фактически прямо в щечную сторону от устья дистального канала (Рис.3 В).
7. Определенные анатомические вариации, которые случаются достаточно часто:
Медиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти часто (до 95% [4] ) имеет дополнительный медиально-небный канал, расположенный точно орально от устья основного канала. Устье дополнительного канала находится в желобке, который образует устье основного канала подобно “хвостику запятой”. Весь этот желобок следует исследовать для обнаружения устья дополнительного канала (Рис. 3 Б).
Нижний второй моляр часто имеет общее медиальное устье, которое делится приблизительно на 1 мм ниже дна полости зуба на медиально-щечный и медиально-язычный каналы (Рис. 3 Г)
Нижний первый и второй моляры могут иметь два дистальных канала с отдельными устьями или с общим устьем, как описанные ранее медиальные каналы (Рис. 3 Д).
Нижний первый премоляр часто имеет второй канал, ответвляющийся от главного канала щечно или язычно на несколько миллиметров ниже дна полости зуба (Рис. 3 Е).
Нижние резцы и клыки часто имеют два канала. Медиально-язычный канал скрывается под внутренним выступом (“плечом”), который соответствует язычному поясу. Этот выступ должен быть удален круглым бором на длинном стержне № 2 или финишным алмазным конусным бором, чтобы обеспечить надлежащее исследование корневых каналов (Рис. 3 Ж).
 |
рис 3 |
|---|
Таблица 1. Степень отклонения зубов от центральной оси
При препарировании полости зуба необходимо учитывать степень отклонения зуба от центральной оси в вестибуло-оральной и медио-дистальной проекциях (Таб. 1). Верхние резцы и клыки наклонены небно на 29?, нижние резцы отклонены язычно на 20?. Латеральный нижний и верхний резцы отклонены медиально на 17и 16? соответственно. Если врач не знает об этих отклонения или игнорирует их, то он может сделать перфорацию и уступ на стенках полости зуба (Рис 4. А,В,С)
 |
рис 4 |
|---|
Таблица 2. Частота встречаемости (%) корневых каналов.
Для успешного эндодонтического лечения также является чрезвычайно важным знание вариаций количества корневых каналов, чтобы избежать такой ошибки как пропущенный канал. Хотя ещё в 1921 году Hess W. изучая 513 зубов, указывал, что в первом моляре в 54% встречается четыре канала, этот факт игнорировался. Ф.Пинеда, Й.Катлер (1972), изучая медиальные щечные корни первых моляров, установили, что в 39% случаев в этом корне имеется один канал, в 61% — 2 канала. Более поздние исследования (Дж.К.Калилд и Д.Д.Петер, 1990) показали, что при изучении 51 медиального щечного корня верхних первых моляров двухканальный вариант строения был выявлен в 95% случаев. В Таблице 2 обобщены сведения различных авторов о частоте встречаемости дополнительных каналов. Как следует из этой таблицы, в нижних резцах, клыках и премолярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четырехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло-орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию.
Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов – важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.
Автор: Триголос Н.Н.
Выявление и
раскрытие устьев корневых каналов
Э
то
главный элемент создания полости доступа
для пульпэктомии. Он особенно сложен у
моляров из-за не всегда предсказуемого
числа каналов, а также дальнего и трудного
расположения зуба. Дно пульпарной камеры
в отличие от светлых боковых стенок
имеет темно-коричневый, почти черный
цвет. Для верхних моляров полезно
старинное правило-схема (рис. 10-17):
в первом
моляре устья создают равнобедренный
треугольник с вершиной в небном канале,
во втором моляре —
тупоугольный
треугольник со смещением дистально-щечного
канала к центру.
Рис. 10-17. Схема
расположения устьев каналов в боковых
зубах.
Верхний первый моляр представляет
равнобедренный треугольник, верхний
второй моляр — тупоугольный
треугольник, нижние моляры —
трапецию,основанием которой являются
устья мезиаль-ных каналов. Щ —
щечная, О — оральная,
Μ — мезиальная,
Д — дистальная поверхности.
Н
асколько
это так, можно видеть на рисунке 10-18
из учебника
анатомии Sicher’a234.
Иногда во втором моляре все три канала
находятся на одной линии.
Рис. 10-18. Горизонтальный
разрез нижних (А) и верхних (В) зубов
на уровне пришеечной области [234].
П
редставление
о вертикальном положении корневых
каналов слишком упрощено. Оно часто
мешает их выявлению. Все они в разной
степени наклонены в ту или другую
сторону. Поиску устьев помогает более
точное знание направления каналов.
Этих направлений следует придерживаться
уже при зондировании устьев.
Рис. 10-19.
Полости
доступа для верхнего (А, В) и нижнего (С)
первого моляра по Weine
А —
полость
доступа расположена в мезиальной
половине коронки. Небный канал самый
крупный и главный ориентир в пульпарной
камере. Щечно-мезиальный канал (в данном
случае 2
канала)
располагается под соответствующим
бугром. Щечно-дистальный канал находится
в 2-3
мм от
щечно-мезиального канала и немного
небно; В —
тот же зуб
под эндодонтическим микроскопом154;
С —
через
трапециевидную полость доступа нижнего
моляра, расположенную больше в мезиальной
части коронки, видны устья корневых
каналов. Дистальное устье имеет
почкообразную форму.
Небный канал
верхних моляров идет небно, щечно-мезиальный
—
изо рта
впереди и щечно, щечно-дистальный
направлен вдоль зубной дуги дистально.
Более того,
начало канала может располагаться под
острым углом и вертикальным зондированием
можно его не обнаружить. В 30%
в
щечно-мезиальном корне верхнего первого
моляра (во втором моляре реже —
в 13%)
находятся
два канала (рис. 10-19),
которые,
к счастью, в большинстве случаев
заканчиваются одним апикальным
отверстием. В зарубежной литературе
число двойных каналов несколько большее
(рис. 1-14).
В нижних молярах
пульпарная камера имеет трапециевидную
форму. Основание трапеции делают
устья мезиальных каналов, вершину —
вытянутое
устье дистального
или
дистальных (10%)
каналов
(табл. 1-5).
Важно, что
мезиально-щечное устье соответствует
одноименному бугру, а устье мезиально-язычного
канала расположено между соответствующим
бугром и центральной окклюзионной
бороздой.
«
Не
найден канал» —
частая
ошибка стоматолога. Она нередко имеет
место в однокорневых зубах, когда
психологически о втором канале забывается.
Более того, скудные, а иногда и ложные
данные по анатомии каналов в учебниках
по «терапевтической стоматологии» даже
последних лет провоцируют врача на
ошибку. Следует помнить, что в верхнем
втором премоляре второй канал встречается
почти в половине случаев (48%),
в нижнем
клыке —
в 15%,
в нижнем
первом премоляре —
в 20%,
в нижних
резцах —
35-43% (рис.
10-9).
Мы нередко
наблюдали картину, когда в зубе с хорошо
запломбированным каналом на рентгенограмме,
имел место прогрессирующий верхушечный
периодонтит с болями, свищем и проч. Это
происходило из-за того, что второй канал
был забыт и не найден.
Рис.10-20.Тонкий
зонд используется для обнаружения и
зондирования устья канала.
Т
ехнически
устья каналов находят с помощью углового
зонда (рис. 10-20).
Грубое
препарирование во время разработки
пульпарной камеры борами с острым
режущим торцом может вести как к
перфорации фуркации, стенки корня, так
и искажению формы устья канала (рис.
10-21).
Рис. 10-21. Дно
пульпарной камеры в области мезиальных
устьев подверглось избыточному
препарированию. В результате воронкообразное
устье разрушилось, а также уменьшился
его диаметр [166].
При разработке
полости зуба рекомендуются удлиненные
фиссурные или конусные боры с не режущим
торцом (рис. 10-22).
Рис. 10-22. Боры
для разработки пульпарной камеры:
цилиндрический и конусный. Помимо
большой длины — 28 мм, их
торец затуплен.
Расширение
обнаруженного устья канала проводится
малыми шаровидными или конусными
удлиненными борами. Оно необходимо для
легкого попадания в канал последующих
инструментов, если оно плохо выражено.
Для поиска и раскрытия устьев канала
разработаны специальные ручные
эндодонтические инструменты, например,
римеры укороченной длины (всего 15-18
мм),
помещающиеся в узком пространстве между
верхними и нижними молярами (рис. 10-23).
Их малая
длина сочетается с ригидностью. Это
удается совместить еще с ультратонкостью:
No
06,
08, 10, 15.
Рис. 10-23. Применение
коротких (15 мм) пальцевых
римеров для проникновения в корневой
канал в узком пространстве между нижними
и верхними молярами с последующим («шаг
за шагом») увеличением длины инструмента
(18 мм), а также его размера.
К-ример-фарсайд [Maillefer].
П
оиск
устьев каналов пальцевыми инструментами
опасен возможным падением их в рот, пока
не произошел «захват» инструмента
естественным отверстием. Если не
используется раббердам, возможны
очень опасные «потери» инструмента. На
этом этапе следует использовать нить,
продетую через отверстие ручки
эндодонтического инструмента, если
не установлен раббердам.
Рис. 10-24. Инструмент
для работы в устьевой части корневого
канала — микро-дебридер
(micro-debrider)
с эргономическим дизайном, цветовым
и цифровым кодированием, как размера,
так и конусности инструмента [Maillefer].
И
нтересна
разработка фирмы Maillefer
с использованием К- и Η-файлов
на длинной кистевой ручке: микро-опенер
и микро-дебридер (рис. 10-24).
Рис. 10-25. Головная
лупа может быть полезна при многих
стоматологических манипуляциях [Carl
Zeiss] особенно для
стоматологов пожилого возраста.
О
ни
уже не потеряются во рту, а
пальцы не закроют рабочее поле.Работа
этими инструментами может сочетаться
с использованием оптического
вспоможения: операционного микроскопа
или специальной лупы (рис. 10-25
и рис.10-26).
Рис. 10-26. Эндодонтический
микроскоп с эндодонтической командой,
используемый при лечении зубов.
Формирование
полости доступа при пульпэктомии помимо
создания прямого подхода к корневым
каналам должно обеспечивать достаточную
ретенцию для временной пломбы, а
также максимально беречь здоровые
твердые ткани зуба.
Рис. 10-27. Вид полости
доступа разных зубов в операционном
микроскопе [154].
Ортоградная ревизия корневых каналов.
Если у вас остались вопросы,
мы с удовольствием на них ответим
Жду звонка