Дата публикации 23 марта 2022Обновлено 23 августа 2022
Определение болезни. Причины заболевания
Крипторхизм (Cryptorchidism) — это врождённый или приобретённый порок развития, при котором одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. Иногда болезнь называют «неопущение яичка».
В норме у доношенного мальчика яички опускаются в мошонку к моменту рождения. Если этого не произошло, необходимо пройти осмотр у уролога или хирурга, после чего врач определит дальнейшие действия.
Распространённость крипторхизма
Крипторхизм — это один из наиболее частых пороков развития у мальчиков. По результатам систематического обзора, у доношенных младенцев и/или с массой тела больше 2,5 кг крипторхизм встречается в 1–4,6 % случаях, у недоношенных и/или с массой тела меньше 2,5 кг — 1,1–45,3 %. Частота болезни также зависит от возраста. Например, среди доношенных мальчиков и/или с массой тела при рождении больше 2,5 кг:
- в 1 год болеют 1–1,5 % детей;
- 6 лет — 0–2,6 %;
- 11 лет — 0–6,6 %;
- 15 лет — 1,6–2,2 % [1].
В группе риска находятся:
- недоношенные мальчики;
- малыши, размер которых не соответствовал гестационному возрасту (сроку беременности);
- младенцы, чей вес при рождении был меньше 2,5 кг.
Причины крипторхизма
По результатам метаанилиза, который охватил больше 111 000 младенцев, курение при беременности увеличивает риск развития крипторхизма в 1,18 раз [32].
Обычно крипторхизм — это изолированная патология. Однако он может сочетаться с эндокринными нарушениями, генетическими синдромами и аномалиями строения тела, особенно если крипторхизм двухсторонний. Сопутствующие состояния включают:
- аномалии брюшной стенки — синдром Игла — Барретта (врождённое отсутствие или недоразвитость мышц брюшной стенки);
- детский церебральный паралич;
- нарушения полового развития — у пациентов с крипторхизмом и гипоспадией выше риск нарушения полового развития, например смешанной дисгенезии гонад (при которой с одной стороны образуется яичко, а с другой — тяжевидная половая железа), истинного гермафродитизма и синдрома персистенции мюллеровых протоков (наличия у мальчика матки, маточных труб и влагалищного отростка);
- генетические нарушения, при которых снижается восприимчивость клеток к тестостерону или уровень самого гормона, — синдром Каллмана, синдром Клайнфельтера, синдром Прадера — Вилли, синдром нечувствительности к андрогенам;
- генетические нарушения, которые связаны с первичным гипогонадизмом и повышенным уровнем гонадотропинов (инициируют и поддерживают сперматогенез), — синдром Нунана, синдром Лоуренса — Муна;
- генетические нарушения, которые не влияют на гонадотропины или тестостерон, но приводят к множественным порокам развития, — синдром трисомии 18 (дублирование 18-й хромосомы), трисомии 13 или синдрома Беквита — Видемана;
- дефекты нервной трубки — менингомиелоцеле (грыжа спинномозгового канала).
Все вышеперечисленные патологии встречаются редко. Однако у мальчиков с крипторхизмом генетические изменения наблюдаются чаще, чем у мальчиков без него. Так, изменения присутствовали у 17 из 600 детей с крипторхизмом (2,8 %), в то время как у мальчиков без крипторхизма частота генетических нарушений составила 0,3 % [25].
Крипторхизм также может быть приобретённым, то есть яичко сначала находилось в мошонке, но потом перестало в ней определяться. Такой крипторхизм может возникнуть после операции на паховой грыже или травмы, когда яичко подтягивается кверху из-за формирования рубцовой ткани.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы крипторхизма
Основной симптом крипторхизма — это отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Также важно обращать внимание на состояние мошонки. Из-за отсутствия яичка она неправильно развивается: на её коже меньше складок, она менее эластичная. При пальпации яичко в мошонке не прощупывается.
Если в мошонке нет яичка, но обе её половины выглядят одинаково, это может говорить об избыточно подвижном яичке, которое поднимается вверх. Некоторые врачи называют это состояние ложным крипторхизмом, так как часто яичко опускается на место самостоятельно. Такая подвижность связана с высоким рефлексом мышцы-кремастера, которая поднимает яичко из мошонки в паховый канал.
При избыточно подвижных яичках нужно наблюдаться у хирурга или уролога примерно раз в 3–6 месяцев [3].
Патогенез крипторхизма
Механизмы, которые отвечают за нормальное опускание яичек, ещё недостаточно изучены. Дефицит гонадотропина в утробе матери, снижение антимюллерова фактора, который отвечает за формирование пола, и повышенная концентрация эстрадиола в плаценте — это предположительные факторы, нарушающие процесс опускания яичка.
Яички начинают развиваться из первичных зародышевых клеток, которые на 5-ой неделе беременности мигрируют из внутренних зародышевых листов желточного мешка. На 6-ой неделе клетки достигают полового гребня в жировой капсуле почки. С 20-ой по 28-ую неделю яички из брюшной полости проходят через паховый канал, а на 7-ом месяце беременности перемещаются в мошонку [29].
При истинном крипторхизме яичко идёт по «правильному» пути в мошонку, но не доходит до неё.
Также к крипторхизму относится эктопия — это состояние, когда яичко отклоняется от нормального пути опущения и находится вне мошонки. Чаще яичко располагается в паховой области, но может определяться на бедре, в промежности или лобковой области. Эктопию яичка обычно лечат с помощью операции. Когда яичко не прощупывается, в 50–60 % случаев оно находится внутри брюшной полости, в паховой области или у входа в паховый канал. У 20 % мальчиков яичко отсутствует, в 30 % случаев оно атрофировано или недоразвито [31].
Если яичко находится внутри брюшной полости, чаще всего оно располагается рядом с внутренним паховым кольцом, но иногда яичко находят около почки, на передней брюшной стенке или позади мочевого пузыря.
Отсутствие яичка (монорхизм) диагностируют у 4 % мальчиков с неопущением яичка. Во внутриутробном периоде семенные канатики могут перекрутиться, из-за чего нарушается кровообращение, яичко атрофируется и после рождения уже не определяется.
Двухстороннее отсутствие яичка (анорхизм) встречается в менее 1 % случаев. Такое состояние связывают с перекрутом яичковых сосудов и последующим внутриутробным инфарктом яичка (омертвением тканей) [31].
Классификация и стадии развития крипторхизма
Наиболее простая классификация крипторхизма — это разделение на прощупываемые и непрощупываемые яички.
Приблизительно 80 % неопущенных яичек удаётся прощупать [2]. Их можно разделить:
- на истинно неопущенные яички — прощупываются в паховом канале или сразу за наружным паховым кольцом и находятся в этом положении с рождения;
- ретрактильные (избыточно подвижные) яички — находятся выше мошонки, но при осмотре могут опускаться до мошонки и оставаться там, пока их удерживают, однако после этого вновь поднимаются;
- эктопированные яички — могут располагаться в промежности, паховой, надлобковой области и в области бедра, т. е. яички изначально развивались правильно, но впоследствии оказались в другом месте.
Крипторхизм, ассоциированный с гипоспадией
При сочетании одностороннего непрощупываемого яичка и гипоспадии врач проверяет, нет ли у ребёнка нарушений полового развития. В этом случае также нужна консультация генетика или эндокринолога.
Непрощупываемое одностороннее яичко без порока развития уретры можно разделить:
- на истинное неопущенное яичко — определяется нормальное яичко и его сосуды на пути естественного следования;
- отсутствующее яичко — также отсутствуют все его структуры, но можно найти их остатки. Это возможно при нарушении внутриутробного кровообращения (например, внутриутробном перекруте яичка).
- эктопии яичка — нормальное яичко и его сосуды находят в неправильном месте [30].
По результатам ретроспективного анализа, яички не прощупывались у 24 % пациентов с неопустившимися яичками. Среди 447 случаев непрощупываемых яичек у 41 % пациентов гонады были атрофированы или отсутствовали, у 20 % располагались в брюшной полости, у 30 % — в паховом канале и у 9 % находились в других местах [26].
Осложнения крипторхизма
К потенциальным осложнениям истинного крипторхизма относят:
- паховую грыжу;
- повышенный риск травмы и перекрута яичка;
- ухудшение работы репродуктивной системы вплоть до бесплодия;
- злокачественные образования [27][30].
Диагностика крипторхизма
Крипторхизм может обнаружить врач-неонатолог при первичном осмотре ребёнка сразу после рождения или педиатр во время наблюдений новорождённого на дому после выписки из родильного дома. Чтобы подтвердить диагноз и определить форму болезни, необходимо проконсультироваться с хирургом или урологом.
Основным диагностическим методом является тщательный физикальный осмотр. Сначала врач осматривает нормальный путь опущения яичка. Если яичка там нет, доктор прощупывает область бедра, промежность и лобковую зону.
Детей до года обследуют в положении лёжа на спине, в более старшем возрасте (после 4–6 недель) — стоя и лёжа. При одностороннем непрощупываемом яичке врач осматривает противоположное яичко: оценивает его размер и положение. Если оно увеличено, это может говорить об отсутствии или атрофии второго яичка, но этот симптом не специфичный, поэтому врач продолжает поиск [4][5].
Если у ребёнка двухсторонний крипторхизм или непрощупываемые яички, а также есть другие признаки нарушения полового развития (например, гипоспадия), врач уточняет диагноз с помощью тщательного осмотра малого таза и брюшной полости. Мальчика также обследует генетик и эндокринолог. Если после мультидисциплинарного дообследования нарушение подтверждается, врачи принимают решение о дальнейшей тактике лечения.
Первоначальное обследование новорождённого с двусторонним крипторхизмом включает:
- УЗИ брюшной полости и таза — обычно проводят в первую очередь;
- определение кариотипа — анализ, для которого берут кровь из вены, назначают после консультации генетика;
- исследование гормонов и метаболитов надпочечников — помогает оценить врождённое увеличение коры надпочечников, проводится по показаниям врача;
- определение лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона и мюллерова ингибирующего фактора (МИФ) — эти исследования проводят в возрасте около 6 недель по показаниям врача [30];
- осмотр паховой области — помогает определить, где находится яичко, и обнаружить паховую грыжу, если она есть.
В более старшем возрасте, после периода новорождённости, диагноз также уточняют с помощью эндокринологического обследования: определяют уровень тестостерона и проводят тест стимуляции хорионического гонадотропина (ХГЧ), чтобы исключить вторичную атрофию яичек в результате дефицита тестостерона [24][27].
Как правило, окончательный диагноз устанавливают с помощью диагностической лапароскопии и обследования паховой области.
Помимо осмотра яичек, необходимо провести полное обследование гениталий: осмотреть половой член, мошонку и паховые области, оценить расположение наружного отверстия уретры (меатуса). Это необходимо, чтобы исключить другие нарушения и осложнения, которые могут сочетаться с крипторхизмом, например:
- маленький половой член — может быть признаком нарушения полового развития или гипопитуитаризма;
- неправильное расположение меатуса — чем отверстие уретры ближе к промежности, тем выше вероятность нарушений полового развития;
- недоразвитая или плохо покрытая складками мошонка — снижает вероятность самостоятельного опускания яичка;
- раздвоение мошонки — может быть признаком нарушения полового развития.
Чтобы найти непрощупываемое яичко, могут выполнить УЗИ, однако достоверность этого метода остаётся низкой. По результату систематического исследования, чувствительность и специфичность ультразвука при обнаружении непрощупываемых яичек составила 45 и 78 % соответственно [28].
УЗИ используют при дифференциальной диагностике или планировании хирургического вмешательства, например:
- УЗИ может быть показано для поиска гонад (яичек) или матки у мальчика младше 1 года с двухсторонним непрощупываемым яичком — помогает оценить нарушения полового развития;
- УЗИ могут порекомендовать мальчикам с ожирением, у которых трудно провести пальпацию, — в зависимости от результатов врач может сменить тактику лечения: провести открытую операцию вместо лапароскопии.
При крипторхизме не используют компьютерную томографию из-за высокой дозы облучения и МРТ из-за высокой стоимости исследования, которое зачастую требует седации или анестезии.
Если врач так и не выявил местоположение яичка, это не значит, что его нет. Часто яичко находят с помощью лапароскопии, поэтому она считается главным методом диагностики и может использоваться дальше при лечении [28].
Лечение крипторхизма
Так как опущение яичка зависит от гормонов, раньше при лечении врачи использовали ХГЧ или гонадотропин-рилизинг гормон, однако такая терапия имела лишь 20 % успеха [8]. Даже при успешном опущении яичка в 20 % случаев появлялся риск повторного подъёма [9]. Чем выше располагалось яичко до начала лечения, тем ниже вероятность успеха гормонотерапии [10]. Сейчас лечить крипторхизм с помощью гормонов не рекомендуют [31].
Хирургическое лечение
Если яичко не опускается в мошонку к 6-му месяцу, то вероятность его самоопущения крайне низкая, поэтому необходимо проводить операцию [6][11]. Операция по опущению яичка в мошонку называют орхипексией. Ранняя орхипексия может частично ускорить рост яичка, чего не наблюдается при поздней операции, поэтому оптимальным сроком для проведения хирургического вмешательства является возраст от 6 до 12 месяцев [12][13]. Лечение рекомендуют завершить к 12–18 месяцам, так как микроскопические исследования неопущенных гонад показывают, что уже в этом возрасте мальчики начинают терять половые клетки и клетки Лейдига, которые продуцируют гормоны [7]. Это говорит о том, что неопущенные яички могут оказать негативное влияние на дальнейшую работу репродуктивной системы.
Если не сделать операцию вовремя, повышается риск развития следующих осложнений:
- Паховой грыжи — в 60–90 % случаях крипторхизм сочетается с открытым влагалищным отростком (причиной паховой грыжи) [29].
- Травмы — риск травмы увеличивается при неопущенном яичке. Нормальное положение яичка позволяет ему двигаться при ударе, что невозможно при крипторхизме. Также прикрепление яичка к тканям позволяет избежать травм в результате сдавливания сокращёнными мышцами паха.
- Опухоли — при неопустившемся яичке риск развития опухоли повышается, особенно когда яичко находится в брюшной области.
- Орхоэпидидимита — воспаления яичка в придатке в результате травмы в паховом канале.
- Бесплодия — температура в паху и брюшной полости на 1,5–2 °С выше, чем в мошонке. Операция помогает предотвратить повреждение яичка, связанное с повышенной температурой. Чем дольше яичко находится в ненормальном положении, тем выше риск бесплодия.
- Перекрута — низведение яичка предотвращает его перекрут, вызванный неправильным прикреплением [29].
Операцию также проводят, исходя из эстетических показаний: орхипексия помогает восстановить привычный симметричный вид мошонки.
При прощупываемом яичке обычно проводят орхипексию с помощью рассечения мягких тканей паха, при этом её эффективность достигает 92 % [14]. При операции важно отделить яичко и семенной канатик до уровня внутреннего пахового кольца, после чего разрезать мышцу, которая поднимает яичко, и связку, направляющую его. Это предотвращает повторный выход яичка из мошонки. Его укладывают в «карман» из мясистой оболочки мошонки и там подшивают. Также необходимо тщательно выделить и рассечь влагалищный отросток брюшины на уровне внутреннего пахового кольца. Если этого не сделать, повышается риск рецидива [15].
Во время операции можно удалить отростки придатка яичка (гидатиду Морганьи), оценить объём и консистенцию яичка, а также связь яичка и придатка. Значительное расстояние между придатком и яичком может ухудшить прогноз фертильности (способности зачать ребёнка).
При непрощупываемых яичках цель операции — определить, имеется яичко или нет. После того как врач его обнаружил, он решает, удалять яичко или низводить в мошонку. Повторный осмотр под общей анестезией иногда помогает найти ранее непрощупываемое яичко.
Самым простым и точным способом обнаружить непальпируемое яичко остаётся диагностическая лапароскопия брюшной полости. С помощью камеры врач может найти:
- яичко в брюшной полости — 40 % случаев;
- яичко в паховом канале — 10 %;
- семенные сосуды, которые входят в паховый канал — 40 %;
- слепо заканчивающиеся семенные сосуды — 10 %.
Слепо заканчивающиеся сосуды говорят об исчезновении яичка. Они могут возникнуть при внутриутробном перекруте или ишемии яичка. После такой находки операция заканчивается [16].
Если сосуды входят в паховый канал, врач исследует паховую область. Когда он находит здоровое или атрофированное яичко, то следом проводит стандартную орхипексию.
Иногда яичко находится далеко от входа в паховый канал, поэтому низвести его в мошонку стандартным способом невозможно. Тогда используют операцию Фаулер — Стивенса, при которой разрезают яичковые сосуды. При этом кровь к яичку поступает через артерию семявыносящего протока и сосуды мышцы, поднимающей яичко.
После рассечения сосудов яичко опускают по направлению к мошонке. Как правило, полностью низвести яичко за одну операцию не получается, так как сосуды ещё недостаточно развиты: их длина не позволяет свободно опустить яичко, а если сосуды «перетянуть», кровоснабжение будет нарушено и яичко атрофируется. Повторную операцию проводят через 6 месяцев. Частота сохранения яичек при одноэтапной операции составляет 50–60 %, при двухэтапной эффективность повышается до 90 % [17].
Послеоперационные осложнения
Атрофия яичка — наиболее серьёзное осложнение хирургического лечения. По результатам систематического обзора, общая частота атрофии яичка при первичной орхипексии составляет 1,83 %, при одноэтапной операции Фаулера — Стивенса — 28,1 %, при двухэтапной — 8,2 % [18]. Среди осложнений после операции также выделяют повторное поднятие яичка, повреждение семявыносящего протока или самого яичка, раневую инфекцию и гематому.
Прогноз. Профилактика
Мужчины с неопущением одного яичка становятся отцами почти также часто, как и мужчины без крипторхизма. При двухстороннем крипторхизме уровень отцовства понижается.
Исследования, оценивающие гормональные изменения, доказали преимущество более раннего хирургического вмешательства при крипторхизме [19]. Также учёные обнаружили, что неопущение яичка связано с повышенной потерей половых клеток и клеток Лейдига. Поэтому, чтобы сохранить фертильность, важно своевременно лечить крипторхизм [20].
Двухстороннему крипторхизму в 100 % случаев сопутствует олигоозоспермия (снижение количества сперматозоидов), в 75 % — азооспермия (отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости). После успешного лечения у 75 % пациентов сохранялась олигоозоспермия, у 42 % — азооспермия [21].
У больных с крипторхизмом повышен риск развития опухолей яичка, при этом риск понижается, если лечение провели в допубертантный период: у мужчин, которые перенесли операцию по поводу крипторхизма до 13 лет, опухоль развивается в 2,23 раза чаще, чем среди жителей в целом, а у больных, прошедших хирургическое вмешательство после 13 лет — в 5,4 раза [22]. У мальчиков с изолированным крипторхизмом в 3 раза больше шансов заболеть раком яичек [23].
Профилактика крипторхизма
Профилактики крипторхизма нет, но важно соблюдать врачебные рекомендации после лечения и возвращения яичка не место и проходить необходимые осмотры:
- через неделю после операции — врач оценивает заживление послеоперационных ран;
- через 3 месяца — контрольный осмотр, при котором доктор проверяет, атрофировалось ли яичко и где оно расположено;
- в начале полового созревания (13–15 лет) и после его окончания (18–19 лет) — иногда необходимо проверить уровень тестостерона и выполнить спермограмму.
Чтобы предупредить развитие злокачественного образования, важно иногда проводить самообследование. Уточнить, как правильно это делать, можно у лечащего врача.
Обновлено: 24.05.2023
Диагноз крипторхизма ставится обычно сразу после рождения. Иногда отсутствие яичек в мошонке видно при УЗИ еще до наступления родов. Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной.
Что такое крипторхизм и чем он опасен?
Крипторхизм — аномалия опущения яичек или, иными словами, состояние, когда яички находятся вне мошонки. Опасность крипторхизма — в увеличивающемся с возрастом риске бесплодия и риске развития рака яичка. Кроме того, в 60-80 % наблюдений при крипторхизме наблюдается паховая грыжа, которая может ущемляться. Высока вероятность перекрута яичка и травматизации его в паховом канале. С возрастом добавляются психологические проблемы, связанные с отсутствием в мошонке одного яичка.
Как и когда яички опускаются в мошонку?
В течение 8 месяца внутриутробного развития яички перемещаются из брюшной полости через паховый канал передней брюшной стенки в мошонку, где они должны находиться постоянно.
Где искать неопущенное яичко?
Неопущенное яичко может оставаться в брюшной полости или остановиться на любом участке пути в мошонку, а также отклоняться от нормального пути, оказываясь в поверхностном кармане пахового канала, в области промежности или в верхней части бедра. Яички могут располагаться высоко в мошонке, в области наружного кольца пахового канала, в паховом канале, в брюшной полости, вне линии нормального опущения (эктопия).
Насколько часто встречается крипторхизм?
Крипторхизм при рождении наблюдается приблизительно у 10% недоношенных мальчиков и 3% доношенных. В 70% случаев яички опускаются в мошонку без операции в течение первого года жизни. В остальных наблюдениях требуется хирургическое лечение. Эта статистика показывает, что в большинстве случаев неопустившиеся яички опускаются в мошонку в течение первых месяцев жизни и следовательно диагноз может быть установлен с высокой долей вероятности только в возрасте 6 мес.
Что приводит к появлению крипторхизма?
Существует несколько причин данного состояния. Крипторхизм у отца или брата повышает риск возникновения патологии, что свидетельствует об участи генетического механизма. Другая важная причина неопущения яичка — гормональный дисбаланс в организме матери и плода третьем триместре беременности. Среди факторов увеличивающих риск возникновения крипторхизма выделяются:
- Низкий вес при рождении (ниже 2500 г.)
- Применение матерью эстрогенов в течение первого триместра беременности
- Множественные беременности (двойня, тройня)
- Преждевременные роды
- Профессиональные вредности у матери и отца ( парикмахер, работа с ядохимикатами и др.)
Возможно ли развитие крипторхизма после рождения ребенка?
Да возможно. В этом случае ставится диагноз вторичного крипторхизма. Такой диагноз правомерен, если яички при рождении ребенка были в мошонке, а затем одно или оба яичка поднялись вверх и не спускаются в мошонку. Обычно механизм развития вторичного крипторхизма заключается в подтягивании вверх яичка мышцей поднимающей яичко и фиксации его в области пахового канала спайками или в фациальном кармане.
Каковы симптомы крипторхизма?
Яички не прощупываются в мошонке. Данное состояние может сочетаться с другими аномалиями мочеполовой системы, в том числе с гипоспадией.
Что такое ложный крипторхизм?
Ложным крипторхизмом называется высокое положение одного или обоих яичек, когда руками яички низводятся в мошонку и остаются там, в течение некоторого времени, а затем обычно вновь поднимаются вверх. Происходит это из-за повышенного тонуса мышцы поднимающей яичко. Ложный крипторхизм часто наблюдается у тучных детей; может сочетаться с недоразвитием мошонки и сопровождаться снижением функции яичек.
Как установить наличие крипторхизма?
Диагноз крипторхизма ставится обычно сразу после рождения. Иногда отсутствие яичек в мошонке видно при УЗИ еще до наступления родов. Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной. Неопущенное яичко может прощупываться в паховой области (пальпируемое яичко), Может отклониться в сторону (эктопия яичка).
Если яичко нельзя прощупать, оно может быть расположено в животе (абдоминалный крипторхизм) или отсутствовать (монорхизм встречается в 5 % наблюдений). Врожденное отсутствие яичка может быть результатом аномалии сосудов или внутриутробного перекрута яичка.
Установить наличие яичка в мошонке помогает тщательное ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ обязательно проводится как до операции, так и после лечения, для контроля состояния оперированного яичка и его размеров.
Лечение крипторхизма.
Лечение может быть неоперативным с использованием гормональной терапии или хирургическим.
Насколько эффективна гормональная терапия?
Гормональное лечение проводится с использованием хорионического гонадотропина и имеет определенные шансы на успех в основном при двухстороннем крипторхизме (не более 30%). Гормон обычно назначается дважды в неделю в течение 4-5 недель. Побочные эффекты возникают при высоких дозах препарата и включают в себя пигментацию кожи, лобковое оволосение, рост полового члена, увеличение мошонки, гиперплазию простаты. Эти явления могут исчезать со временем при правильно подобранных дозах препарата. Гонадотропин может комбинироваться с другим гормоном — гонадотропин релизинг гормоном, однако в ряде стран данная комбинация не разрешена к применению.
В каком возрасте показана операция при крипторхизме?
Хирургическое лечение первичного крипторхизма проводится в возрасте 1 года. Лишь в редких случаях хирургическое лечение может быть показано в возрасте до 1 года. Самостоятельное опущение яичка обычно происходит в течение первых 6-8 месяцев жизни. До 1 года операции могут быть показаны в отдельных случаях при высоком положении яичек (в брюшной полости) и отсутствии их движения с течением времени в сторону мошонки. При вторичном крипторхизме лечение может проводиться в возрасте 3-7лет в зависимости от сроков установления диагноза.
Какие задачи решает операция?
- Улучшение способности к оплодотворению
- Облегчение наблюдения за яичком и раннем выявлении его заболеваний
- Устранение сопутствующих аномалий (паховая грыжа)
- Предотвращение перекрута яичка
- Устранения риска травмы и ограничения развития яичка
В чем заключается хирургическое лечение?
Хирургическое лечение носит название орхиопексии — проводится чаще в возрасте 1 года и обычно предполагает:
- Выделение яичка из оперативного доступа в паховой области
- Удаление паховой грыжи (в 60-80% наблюдений)
- Низведение яичка в специально созданный из дополнительного разреза на мошонке «карман»
- Фиксацию яичка внутри этого кармана.
Хирургичекое лечение занимает от 30 до 90 минут; проводится под общей или комбинированной анестезией, и требует пребывания в стационаре от 1 до 3 дней. Строгий постельный режим после операции рекомендуется в течение 3 дней. В течение месяца не показаны резкие движения и подвижные игры.
Как проводится лечение при абдоминальной форме крипторхизма?
При абдоминальной форме крипторхизма, когда яички находятся максимально высоко — в забрюшинном пространстве живота, операцию целесообразно выполнять с применением лапароскопии. Лечение может производиться в 2 этапа с промежутком не менее 6 месяцев.
Лапароскопия — представляет собой эндоскопическое исследование брюшной полости, выполняемое через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Благодаря лапароскопии удается обнаружить те яички, которые находятся в забрюшинном пространстве выше пахового канала. Лапароскопия позволяет хорошо выделить яичко, подготовить его для низведения в мошонку или удалить неразвитое яичко.
Насколько сложна операция при крипторхизме?
Операция орхиопексии достаточно сложна, требует деликатного исполнения, имеет множество технических тонкостей, однако не является тяжелой для ребенка и хорошо переносится в подавляющем большинстве случаев. Чем выше расположено яичко, тем сложнее операция.
Бывают ли осложнения после операции?
Осложнения встречаются нечасто. Бывают гематомы, воспаления, иногда при плохом кровоснабжении происходит атрофия низведенного яичка.
Как проводится наркоз?
Мы используем комбинированные варианты обезболивания с применением успокаивающих препаратов и местного обезболивания, позволяющих резко снизить концентрацию препаратов, используемых для наркоза и обеспечивающих отсутствие психической травмы и хорошее обезболивание в послеоперационном периоде.
Что происходит с ребенком после операции?
Ребенок выписывается домой в день операции или на следующий день.
Беспокойство и болезненность в области мошонки и п/о шва могут отмечаться в течение двух дней (показано обезболивание).
Осмотр пациента производится через 1 неделю, 1 месяц и 6 месяцев после операции, затем перед школой в подростковом возрасте и в 16-17 лет.
При какой форме крипторхизма чаще развивается бесплодие?
Исследования показывают — чем выше расположено яичко, тем раньше в нем начинаются патологические изменения. Изменения в яичке и его сниженная функция — основные причины бесплодия. При внутрибрюшном и верхнее-паховом расположении яичек изменения в них фиксируются к 1 — 1,5 годам. Даже при ложном крипторхизме, когда яички большую часть времени находятся в области паховых каналов, но периодиочески опускаются в мошонку, часто можно наблюдать изменения в яичках, однако они становятся заметны только к 6-8 годам.
Каковы результаты орхиопексии и как они зависят от возраста, когда выполняется вмешательство?
Чем позже выполняется операция при крипторхизме тем меньше шансов на хорошую работу яичка. В то же время операции у маленьких детей сложнее и требуют более бережного и умелого обращения с тканями. Поэтому, справедливо считают многие хирурги, отправляющие маленьких пациентов со сложными формами крипторхизма в специализированные клиники.
При правильно выполненной и своевременной операции фертильность (возможность иметь детей) восстанавливается в большинстве случаев. Многое зависит от опыта хирурга и владения им различными приемами позволяющими, бережно и без натяжения опустить яичко.
Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)
Крипторхизм
Крипторхизм врожденный – это патологическое состояние, при котором у мальчика яички не находятся в мошонке. Мужские гонады могут располагаться в брюшной полости, в пределах пахового канала или в области промежности, то есть процесс их физиологической миграции нарушается.
О заболевании
Крипторхизм – это одна из самых частых аномалий развития мужской половой системы в детской практике. Примерно у 4% доношенных мальчиков яички к моменту рождения не находятся в мошонке, а среди недоношенных частота этой патологии составляет до 30%. По статистике, правосторонний крипторхизм встречается более чем в 50% случаев, левосторонний – в 35-40%, а двусторонний – в 10-15%.
Диагностика типичных случаев крипторхизма не сложна. Заподозрить заболевание могут даже родители. Окончательный диагноз устанавливает детский уролог после объективного осмотра ребенка и пальпации. При «синдроме непальпируемого яичка» требуется проведение УЗИ.
Лечение должно быть своевременным, что позволит избежать осложнений во взрослом состоянии. Консервативная терапия оказывается успешной не более чем в 15% случаев. Основой лечения является хирургическое вмешательство, которое может быть одноэтапным или двухэтапным (в зависимости от длины семенного канатика).
Виды крипторхизма
Крипторхизм у мужчин имеет может быть:
- односторонним – правосторонний (в мошонке отсутствует правое яичко) и левосторонним (не опущено правое яичко);
- двухсторонним – в мошонке нет ни левого, ни правого яичка.
В зависимости от выраженности крипторхизма выделяют 2 клинические формы:
- ретенция – задержка опускания, при этом яичко может находиться в паху (паховый вариант) или брюшной полости (абдоминальный вариант);
- эктопия – нарушение вектора миграции (бедренный, лобковый, лобково-пенальный и промежностный вариант).
Симптомы
Главные симптомы крипторхизма – это отсутствие одной или двух гонад в мошонке. При односторонней форме крипторхизма мошонка выглядит асимметрично (меньше та половина, в которой нет яичка).
Истинный крипторхизм важно отличать от ложного. В последнем случае речь идет о ретрактильном яичке. Для этого состояния характерно отсутствие гонад в мошонке, но это связано не с нарушением процесса миграции, а с повышенным тонусом кремастерной мышцы (она поднимает яичко вверх). Поэтому пальпаторно яички могут быть низведены в мошонку. При ретрактильной гонаде операция не требуется.
Причины
Причины крипторхизма окончательно не установлены. Первичная закладка гонады происходит в поясничной области. Затем во внутриутробном периоде яички мигрируют через брюшную полость и канал в передней брюшной стенке в мошонку. Этот процесс состоит из двух поэтапных фаз:
Если один из этих этапов нарушается, развивается крипторхизм. Причинами, которые неблагоприятно влияют на миграцию могут быть:
- механические факторы – соединительнотканные перегородки в паховом канале, недоразвитие пахового канала и другие (являются механическим препятствием на пути опускания гонады);
- гормональные факторы – дефицит гонадотропных гормонов, тестостерона.
Получить консультацию
Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.
Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика
Диагностика крипторхизма включает в себя следующие направления:
- осмотр пациента;
- ультразвуковое сканирование;
- по показаниям – кариотипирование и генетический анализ.
Новорожденных и детей первого года уролог обследует в положении лежа на спине, старших детей можно осматривать стоя, при этом ноги должны быть скрещены. Если яичко обнаружено в паховом канале, то врач может попытаться его аккуратно продвинуть в сторону мошонки, что позволяет дифференцировать ложный и истинный крипторхизм.
В тех случаях, когда пальпаторно не удается обнаружить яичко в паху, лобковой области и промежности, показано УЗИ. Если с помощью ультразвука не удается верифицировать гонаду, то выполняется диагностическая лапароскопия. Она может сразу же трансформироваться в лечебную операцию по низведению яичка. К тому же, в ходе лапароскопии можно выявить аномалии развития гонад, которые создают повышенные онкологические риски.
Обнаружение недоразвитых гонад в брюшной полости является показанием для консультации эндокринолога и гормонального обследования. После этого консультативно решается тактика ведения пациента.
Если яичек в брюшной полости не обнаружено, то проводится кариотипирование для оценки хромосомного набора и верификации генетического синдрома. Тактика определяется индивидуально консилиумом врачей.
Мнение эксперта
Крипторхизм – распространенная аномалия развития, связанная с нарушением процесса опускания яичек в мошонку. Отдаленные последствия для мужского здоровья во многом зависят от своевременности лечения. Оптимально уложить лечебный процесс в возрастной период – от 6 месяцев до 2 лет. У детей более старшего возраста неправильное расположение гонады может запустить процесс повреждения тестикулярной ткани.
Крипторхизм
Нужно ли сразу паниковать, если яички в мошонке не пальпируются? Давайте попробуем разобраться. Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор такого заболевания, как крипторхизм. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Что такое крипторхизм?
Крипторхизмом называют состояние, при котором яичко не определяется в мошонке, а останавливается на одном из уровней своего пути из брюшной полости в полость мошонки. По статистике яички не опускаются в мошонку, к моменту рождения, в 3%-4% случаев. У недоношенных мальчиков этот процент может достигать 30%. Приблизительно у половины пациентов происходит самостоятельное перемещение в мошонку в течение первого года жизни. Обычно это бывает, при так называемой, паховой форме крипторхизма. Она встречается наиболее часто. Внутриутробно яички располагаются в области нижних полюсов почек.
Этиология
Точная причина крипторхизма не известна, но выдвинуто несколько гипотез. Пороки развития направляющей связки. Считается, что причина нарушения опускания гонады из поясничной области связана с опережением роста тела по сравнению с ростом внутренних органов. Опускание яичка обеспечивает направляющая связка – фиброзный тяж gubernaculum testit (проводника яичка), расположенный между нижним полюсом яичка и мошонкой. Возможные причины крипторхизма – отсутствие направляющей связки или порок её развития.
Существует несколько теорий опущения яичка в норме. Нормальное опущение яичка, несомненно, может быть обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих пяти:
1. Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).
2. Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testit.
3. Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.
4. Развитие и созревание придатка яичка.
5. Эндокринные факторы.
Патогенез и патоморфология
Мошонка является терморегулятором для яичек, поддерживающим в них температуру на 1-1,5 градуса ниже температуры тела. Клетки сперматогенного эпителия очень чувствительны к повышению температуры. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме значительные изменения обнаруживают уже на 1-ом году жизни, а к 4-м годам в яичках отмечаются обширные отложения коллагена. В связи с этим крипторхизм следует устранять в течение первого года жизни. К 6 годам изменения еще более заметны. Многие детские хирурги и детские урологи считают, что после 10 лет такие яички должны подвергаться удалению. Семенные канальцы сужены, число сперматогониев уменьшено, а вокруг канальцев имеется выраженный фиброз. По окончании полового развития яички при крипторхизме могут сохранять нормальные размеры, однако большая часть сперматогенного эпителия отсутствует, поэтому больные, как правило страдают бесплодием.
Нельзя забывать, что примерно в 10% случаев крипторхизм сочетается с первичным или вторичным гипогонадизмом. При этом сперматогенез в яичках остается сниженным, несмотря на лечение.
К счастью, клетки Лейдига нечувствительны к изменениям температуры, поэтому при крипторхизме их число не уменьшается. В результате при этой патологии эндокринная импотенция встречается редко.
В биоптатах яичек при крипторхизме самые современные методы не выявляют никаких хромосомных аномалий. Следовательно, и крипторхизм, и злокачественные опухоли объясняются другими причинами.
Иногда, при крипторхизме лечение начинают с гормональной терапии. Назначается человеческий хорионический гонадотропин по 5000-10000 в течение двух трех недель. Успех, при таком виде лечения может достигать 15%-20%. Высокий процент успеха, как мы считаем, может быть связан с ошибочным взятием большого количества пациентов с так называемым ложным крипторхизмом. Это дети с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей происходит стойкое и продолжительное втягивание яичка в паховый канал. На самом деле, большую часть времени яичко находится в мошонке. Но поставить такой диагноз должен и может только детский уролог-андролог.
Оперативный метод лечения крипторхизма. Орхопексия
После того, как выставлен диагноз паховая форма крипторхизма, ребенку выполняется «открытая» операция.
Рассекается кожа, передняя стенка пахового канала.
Визуализируется яичко.
Аккуратно и тщательно отделяется сосудисто-нервный пучок вместе семявыносящим каналом от вагинального отростка брюшины.
После формирования тоннеля яичко опускается и фиксируется в мошонке.
Если яичко не находят до операции, то в данном случае предпочтительнее начинать операцию с лапароскопического этапа. На котором возможно не только увидеть яичко в брюшной полости, но и оценить его состояние.
Если яичко отсутствует или резко недоразвито, то в таких случаях производят удаление яичка.
Во всех других — обязательное низведение органа.
Осложнения, если операция не выполняется.
Примерно в 10 раз чаще у таких больных встречается рак яичка в старшем возрасте. При чём наиболее часто он бывает при абдоминальной форме крипторхизма.
Иногда у детей бывает ущемление петель кишечника в открытом влагалищном отростке брюшины.
Перекрут яичка встречается в 3-4 раза чаще при не опустившемся яичке.
Заключение
Лечение не опустившегося яичка необходимо начинать после 1 года жизни.
Дифференцировать с ложным крипторхизмом.
Как правило, необходима открытая операция при паховой форме.
При невозможности обнаружения яичка необходима лапароскопическая операция.
При правильном и своевременном лечении удается сохранить орган и его функцию.
Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми методиками лечения крипторхизма, включая хирургические операции.
Это позволяет маленьким пациентам уже в младенческом возрасте сохранить орган и его функции, а значит и здоровье.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
Крипторхизм
Крипторхизм – аномалия развития половых органов у мальчиков, при которой одно или оба яичка не опускаются в мошонку. В большинстве случаев нарушение происходит еще в период внутриутробного созревания плода. В норме яички опускаются в мошонку к моменту рождения, но у недоношенных детей, а также у некоторых доношенных этот процесс может не завершиться. Чаще всего не опускается правое яичко, также случаи крипторхизма чаще регистрируются среди недоношенных детей.
В течение полугода после рождения допустимо подождать – в этот период яичко может самопроизвольно опуститься в мошонку. Но если этого не произошло, то обращение к врачу откладывать не стоит, ведь нахождение в брюшной полости вредит репродуктивной функции органа. Результатом может стать бесплодие и даже перерождение ткани яичка в злокачественную.
Найти врача по направлению Крипторхизм
Симптомы крипторхизма
Отсутствие яичка в мошонке обнаруживается еще в родильном доме. Специалист устанавливает данный факт и сообщает об этом родителям. Первое время крипторхизм никак не проявляет себя симптомами и не беспокоит малыша. Однако если не принять соответствующие меры, выжидать длительный (полгода и более) период, то возможно развитие осложнений в будущем. Наиболее часто наблюдаются такие последствия:
- ноющая боль в паху или в нижней части брюшной полости;
- по мере нахождения яичка в брюшной полости рост вероятности возникновения его опухоли;
- бесплодие, нарушение репродуктивной функции мужчины в зрелом возрасте;
- перекрут и отмирание яичка, находящегося в брюшной полости.
Не следует самостоятельно устанавливать диагноз, это должен делать специалист во время обязательного профосмотра сразу после рождения и в возрасте одного месяца. Только хирург может установить факт крипторхизма и предложить эффективные пути решения проблемы, а также обозначить желаемые сроки ее устранения.
Причины крипторхизма
Наиболее вероятной причиной крипторхизма является гормональная недостаточность. Среди причин – наличие механических преград на пути опущения, кроме того, в списке находятся:
- недостаточность гормонального фона;
- наследственный фактор;
- инфекции в период беременности, которые женщина лечила антибиотиками или противовоспалительными препаратами;
- прием эстрогенов женщиной;
- проблемы развития соединительнотканной связки, которая мешает опущению яичка в мошонку;
- беременность более чем одним плодом;
- повышенное внутрибрюшное давление;
- патология развития половых органов, препятствующая нормальному следованию яичка;
- искривление или другая деформация пахового канала;
- недостаточный уровень половых гормонов матери;
- работа будущей матери на вредном производстве, связанном с радиоактивными и химически активными веществами;
- эндогенные нарушения;
- нарушение температурного баланса в мошонке, что вызывает аутоиммунную реакцию и, как следствие, поражение паренхимы органа и его дисфункцию.
Могут влиять и генетические отклонения, структурные нарушения. Поэтому лечением крипторхизма могут заниматься несколько врачей – генетик, хирург, эндокринолог.
Диагностика крипторхизма в клинике
С целью диагностики доктор проанализирует анамнез молодой мамы, особенности течения беременности, а также проведет осмотр и пальпацию мошонки.
Могут быть использованы методы УЗИ и доплерография для оценки кровотока. Возможны также применение компьютерной томографии или МРТ, лапароскопическое исследование.
Способы обследования
На приеме врач выполняет осмотр, пальпацию мошонки. У некоторых детей яичко может находиться в паховом канале, при достаточной подвижности оно легко смещается в мошонку.
Если пальпация не позволяет обнаружить яичко, как в случае его нахождения в брюшной полости, то задействуются другие способы обследования. Все они являются неинвазивными, за исключением лапароскопического исследования, однако и оно имеет низкую степень травматичности.
Лечение крипторхизма в клинике
У доношенных детей яичко может опуститься в мошонку самостоятельно, в течение первой недели после рождения. У недоношенных этот срок больше, он составляет один месяц. После этого опущение яичка маловероятно, а потому ребенку показана операция. Ее следует провести до достижения ребенком двух лет, чтобы не допустить развития патологических изменений в неопущенном яичке.
Оперативные методики могут отличаться для каждого ребенка. В большинстве случаев применяют лапароскопический метод, однако возможны и операции по классическим методикам. В любом случае в ходе оперативного вмешательства хирург обнаруживает гонаду, низводит ее в мошонку и фиксирует там.
Профилактика осложнений крипторхизма и врачебные рекомендации
Для недопущения развития осложнений крипторхизма важно:
- своевременное проведение операции;
- наблюдение ребенка как группу риска по развитию бесплодия, онкологических болезней с целью их предотвращения.
Врачи рекомендуют беременным женщинам соблюдать режим сна и отдыха, избегать влияния вредных веществ, бесконтрольного употребления сильных лекарственных средств, а молодым родителям – своевременно показывать ребенка специалисту и проходить необходимые по возрасту профилактические обследования.
Крипторхизм и бесплодие
Крипторхизм – патология развития мужских половых органов, при которой одно или два яичка не опускаются в мошонку, а остаются в брюшной полости. По статистике, она встречается у каждого десятого новорожденного мальчика. В течение первого года жизни у большинства младенцев крипторхизм проходит без постороннего вмешательства, но если патология сохранилась до репродуктивного возраста, она может стать причиной мужского бесплодия. Если вы столкнулись с этой проблемой – запишитесь на прием в клинику «Скандинавия АВА-ПЕТЕР», и вы узнаете, как ее решить.
Что нужно знать о крипторхизме
Причиной развития крипторхизма могут служить гормональные нарушения в организме матери в период вынашивания плода. Также яички не опускаются в мошонку из-за непроходимости пахового канала, вызванной патологией внутриутробного развития организма. Еще одна обширная группа причин – аномалии формирования половых органов у плода при нормальном развитии организма в целом.
Разновидности крипторхизма
- Двусторонний (когда оба яичка находятся в брюшной полости) и односторонний (когда одно яичко опустилось в мошонку). В половине случаев не опускается правое яичко, около 30% случаев приходится на двусторонний крипторхизм, и лишь в 20% случаев не опускается левое яичко.
- Истинный (когда яичко все время находится в брюшине) и ложный (тестикулы перемещаются из мошонки в брюшную полость и обратно). Последняя разновидность болезни возникает в результате травм и механических повреждений.
- Эктопия яичка, когда тестикулы опускаются не в мошонку, а под кожу с внутренней стороны бедра.
Почему крипторхизм вызывает бесплодие
Чтобы мужской организм был способен производить эякулят, пригодный для репродукции, температура тестикул должна быть не выше 32,6С. Если тестикулы находятся в брюшной полости, их температура составляет 36,6С, что является причиной нарушения сперматогенеза.
Другое следствие крипторхизма, приводящее к бесплодию – перекрут яичка, который может блокировать семенной канатик. В крайнем случае это приводит к некрозу тестикул.
При одностороннем крипторхизме мужчины, как правило, не имеют проблем с репродуктивной функцией. Но это не значит, что лечить патологию не нужно: крипторхизм значительно увеличивает вероятность образования злокачественных опухолей, способствует возникновению воспалительных процессов, делает мужской организм более подверженным половым инфекциям.
Как лечат крипторхизм
Патология диагностируется осмотром, пальпацией и ультразвуковым исследованием. Специалисты предлагают три метода лечения:
- Медикаментозное, основанное на гормональной терапии. Чем ниже находится яичко, тем вероятнее успех этого метода. Его недостаток – возможность рецидива впоследствии.
- Хирургическое – оперативное вмешательство для перемещения тестикул в мошонку. Характеризуется длительным периодом восстановления мужской репродуктивной системы, из-за чего зачатие приходится откладывать на срок от 6 месяцев до 1,5 лет.
- Комбинированный, включает и операцию, и гормональную терапию.
Даже если лечение крипторхизма не обеспечило возможность зачатия естественным путем, в клинике «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» вам предложат альтернативные репродуктивные технологии – микро ТЕСЕ с последующим проведением протокола ЭКО или ИКСИ, и другие.
Читайте также:
- Краевые протезные парадонтиты. Распространенность маргинальных протезных парадонтитов
- Структурные аномалии хромосом: несбалансированные перестройки, делеции, дупликации
- Спондилолистез
- Переношенный и перезрелый младенец
- Отравление женьшенью
Крипторхизм
Что такое крипторхизм и чем он опасен?
Крипторхизм — аномалия опущения яичек или, иными словами, состояние, когда яички находятся вне мошонки. Опасность крипторхизма — в увеличивающемся с возрастом риске бесплодия и риске развития рака яичка. Кроме того, в 60-80 % наблюдений при крипторхизме наблюдается паховая грыжа, которая может ущемляться. Высока вероятность перекрута яичка и травматизации его в паховом канале. С возрастом добавляются психологические проблемы, связанные с отсутствием в мошонке одного яичка.
Как и когда яички опускаются в мошонку?
В течение 8 месяца внутриутробного развития яички перемещаются из брюшной полости через паховый канал передней брюшной стенки в мошонку, где они должны находиться постоянно.
Где искать неопущенное яичко?
Неопущенное яичко может оставаться в брюшной полости или остановиться на любом участке пути в мошонку, а также отклоняться от нормального пути, оказываясь в поверхностном кармане пахового канала, в области промежности или в верхней части бедра. Яички могут располагаться высоко в мошонке, в области наружного кольца пахового канала, в паховом канале, в брюшной полости, вне линии нормального опущения (эктопия).
Насколько часто встречается крипторхизм?
Крипторхизм при рождении наблюдается приблизительно у 10% недоношенных мальчиков и 3% доношенных. В 70% случаев яички опускаются в мошонку без операции в течение первого года жизни. В остальных наблюдениях требуется хирургическое лечение. Эта статистика показывает, что в большинстве случаев неопустившиеся яички опускаются в мошонку в течение первых месяцев жизни и следовательно диагноз может быть установлен с высокой долей вероятности только в возрасте 6 мес.
Что приводит к появлению крипторхизма?
Существует несколько причин данного состояния. Крипторхизм у отца или брата повышает риск возникновения патологии, что свидетельствует об участи генетического механизма. Другая важная причина неопущения яичка — гормональный дисбаланс в организме матери и плода третьем триместре беременности. Среди факторов увеличивающих риск возникновения крипторхизма выделяются:
- Низкий вес при рождении (ниже 2500 г.)
- Применение матерью эстрогенов в течение первого триместра беременности
- Множественные беременности (двойня, тройня)
- Преждевременные роды
- Профессиональные вредности у матери и отца ( парикмахер, работа с ядохимикатами и др.)
Возможно ли развитие крипторхизма после рождения ребенка?
Да возможно. В этом случае ставится диагноз вторичного крипторхизма. Такой диагноз правомерен, если яички при рождении ребенка были в мошонке, а затем одно или оба яичка поднялись вверх и не спускаются в мошонку. Обычно механизм развития вторичного крипторхизма заключается в подтягивании вверх яичка мышцей поднимающей яичко и фиксации его в области пахового канала спайками или в фациальном кармане.
Каковы симптомы крипторхизма?
Яички не прощупываются в мошонке. Данное состояние может сочетаться с другими аномалиями мочеполовой системы, в том числе с гипоспадией.
Что такое ложный крипторхизм?
Ложным крипторхизмом называется высокое положение одного или обоих яичек, когда руками яички низводятся в мошонку и остаются там, в течение некоторого времени, а затем обычно вновь поднимаются вверх. Происходит это из-за повышенного тонуса мышцы поднимающей яичко. Ложный крипторхизм часто наблюдается у тучных детей; может сочетаться с недоразвитием мошонки и сопровождаться снижением функции яичек.
Как установить наличие крипторхизма?
Диагноз крипторхизма ставится обычно сразу после рождения. Иногда отсутствие яичек в мошонке видно при УЗИ еще до наступления родов. Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной. Неопущенное яичко может прощупываться в паховой области (пальпируемое яичко), Может отклониться в сторону (эктопия яичка).
Если яичко нельзя прощупать, оно может быть расположено в животе (абдоминалный крипторхизм) или отсутствовать (монорхизм встречается в 5 % наблюдений). Врожденное отсутствие яичка может быть результатом аномалии сосудов или внутриутробного перекрута яичка.
Установить наличие яичка в мошонке помогает тщательное ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ обязательно проводится как до операции, так и после лечения, для контроля состояния оперированного яичка и его размеров.
Лечение крипторхизма.
Лечение может быть неоперативным с использованием гормональной терапии или хирургическим.
Насколько эффективна гормональная терапия?
Гормональное лечение проводится с использованием хорионического гонадотропина и имеет определенные шансы на успех в основном при двухстороннем крипторхизме (не более 30%). Гормон обычно назначается дважды в неделю в течение 4-5 недель. Побочные эффекты возникают при высоких дозах препарата и включают в себя пигментацию кожи, лобковое оволосение, рост полового члена, увеличение мошонки, гиперплазию простаты. Эти явления могут исчезать со временем при правильно подобранных дозах препарата. Гонадотропин может комбинироваться с другим гормоном — гонадотропин релизинг гормоном, однако в ряде стран данная комбинация не разрешена к применению.
В каком возрасте показана операция при крипторхизме?
Хирургическое лечение первичного крипторхизма проводится в возрасте 1 года. Лишь в редких случаях хирургическое лечение может быть показано в возрасте до 1 года. Самостоятельное опущение яичка обычно происходит в течение первых 6-8 месяцев жизни. До 1 года операции могут быть показаны в отдельных случаях при высоком положении яичек (в брюшной полости) и отсутствии их движения с течением времени в сторону мошонки. При вторичном крипторхизме лечение может проводиться в возрасте 3-7лет в зависимости от сроков установления диагноза.
Какие задачи решает операция?
- Улучшение способности к оплодотворению
- Облегчение наблюдения за яичком и раннем выявлении его заболеваний
- Устранение сопутствующих аномалий (паховая грыжа)
- Предотвращение перекрута яичка
- Устранения риска травмы и ограничения развития яичка
В чем заключается хирургическое лечение?
Хирургическое лечение носит название орхиопексии — проводится чаще в возрасте 1 года и обычно предполагает:
- Выделение яичка из оперативного доступа в паховой области
- Удаление паховой грыжи (в 60-80% наблюдений)
- Низведение яичка в специально созданный из дополнительного разреза на мошонке «карман»
- Фиксацию яичка внутри этого кармана.
Хирургичекое лечение занимает от 30 до 90 минут; проводится под общей или комбинированной анестезией, и требует пребывания в стационаре от 1 до 3 дней. Строгий постельный режим после операции рекомендуется в течение 3 дней. В течение месяца не показаны резкие движения и подвижные игры.
Как проводится лечение при абдоминальной форме крипторхизма?
При абдоминальной форме крипторхизма, когда яички находятся максимально высоко — в забрюшинном пространстве живота, операцию целесообразно выполнять с применением лапароскопии. Лечение может производиться в 2 этапа с промежутком не менее 6 месяцев.
Лапароскопия — представляет собой эндоскопическое исследование брюшной полости, выполняемое через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Благодаря лапароскопии удается обнаружить те яички, которые находятся в забрюшинном пространстве выше пахового канала. Лапароскопия позволяет хорошо выделить яичко, подготовить его для низведения в мошонку или удалить неразвитое яичко.
Насколько сложна операция при крипторхизме?
Операция орхиопексии достаточно сложна, требует деликатного исполнения, имеет множество технических тонкостей, однако не является тяжелой для ребенка и хорошо переносится в подавляющем большинстве случаев. Чем выше расположено яичко, тем сложнее операция.
Бывают ли осложнения после операции?
Осложнения встречаются нечасто. Бывают гематомы, воспаления, иногда при плохом кровоснабжении происходит атрофия низведенного яичка.
Как проводится наркоз?
Мы используем комбинированные варианты обезболивания с применением успокаивающих препаратов и местного обезболивания, позволяющих резко снизить концентрацию препаратов, используемых для наркоза и обеспечивающих отсутствие психической травмы и хорошее обезболивание в послеоперационном периоде.
Что происходит с ребенком после операции?
Ребенок выписывается домой в день операции или на следующий день.
Беспокойство и болезненность в области мошонки и п/о шва могут отмечаться в течение двух дней (показано обезболивание).
Осмотр пациента производится через 1 неделю, 1 месяц и 6 месяцев после операции, затем перед школой в подростковом возрасте и в 16-17 лет.
При какой форме крипторхизма чаще развивается бесплодие?
Исследования показывают — чем выше расположено яичко, тем раньше в нем начинаются патологические изменения. Изменения в яичке и его сниженная функция — основные причины бесплодия. При внутрибрюшном и верхнее-паховом расположении яичек изменения в них фиксируются к 1 — 1,5 годам. Даже при ложном крипторхизме, когда яички большую часть времени находятся в области паховых каналов, но периодиочески опускаются в мошонку, часто можно наблюдать изменения в яичках, однако они становятся заметны только к 6-8 годам.
Каковы результаты орхиопексии и как они зависят от возраста, когда выполняется вмешательство?
Чем позже выполняется операция при крипторхизме тем меньше шансов на хорошую работу яичка. В то же время операции у маленьких детей сложнее и требуют более бережного и умелого обращения с тканями. Поэтому, справедливо считают многие хирурги, отправляющие маленьких пациентов со сложными формами крипторхизма в специализированные клиники.
При правильно выполненной и своевременной операции фертильность (возможность иметь детей) восстанавливается в большинстве случаев. Многое зависит от опыта хирурга и владения им различными приемами позволяющими, бережно и без натяжения опустить яичко.
Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской
Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)
+7 (916) 610-70-82
Контактный номер (только WhatsApp)
Николаева Василия Викторовича
Назад
Крипторхизм — это врожденный или приобретенный порок, при котором у лица мужского пола одно или оба яичка не опускаются в кожный мешочек (мошонку). Опускаться они должны на восьмом месяце внутриутробной жизни. Яички могут оставаться в брюшной полости, либо опущение может прерваться на каком-либо отрезке пути. Также при прохождении в мошонку тестикулы могут отклоняться от физиологического пути. Патология развивается у трети недоношенных младенцев и всего у 3% доношенных.
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Приблизительно у 75% мальчиков, рожденных с данной аномалией, наблюдается самостоятельная миграция яичек в течение 6 месяцев, и лишь у 1–2% новорожденных к концу первого года жизни сохраняется крипторхизм.
Врожденный дефект левого яичка наблюдается в 20% случаев, правого — в 50%. Двусторонний крипторхизм диагностируют у 30% малышей. Патологию разделяют на две группы: эктопию и ретенцию яичка. В первом случае яичко фиксируется в зоне паха, полового члена или бедра, во втором — яичко по пути в мошонку останавливается в брюшной полости или паховом канале. В обоих случаях опустить яичко в мошонку вручную не представляется возможным.
Если яичко не мигрировало в мошонку из-за напряжения поднимающей мышцы, такую аномалию классифицируют, как ложный крипторхизм, который не требует хирургического вмешательства, исчезая самостоятельно в пубертатный период. Еще различают такой вид заболевания, как поднявшееся яичко, при котором оно перемещается вверх, что обусловлено слишком медленным ростом семенного канатика. В любом случае, перед тем как назначить лечение, проводится тщательная диагностика крипторхизма, чтобы определить вид патологии
Правосторонний крипторхизм
Причины крипторхизма
Выделяют такие причины крипторхизма:
- Наследственный фактор.
- Гормональная дисфункция.
- Инфекции, перенесенные женщиной во время беременности и лечение противовоспалительными и антибактериальными препаратами.
- Прием будущей матерью эстрогенов.
- Дефект соединительнотканной координирующей связки, приводящий к неправильному низведению яичка.
- Вынашивание двойни или тройни.
- Воздействие внутрибрюшного давления.
- Патология развития половых органов, при которой нарушается следование яичка.
- Механическое препятствие в виде сращения мягких тканей по направлению миграции яичка (непроходимость пахового канала, укорочение семенного канатика и т. д.).
- Деформация пахового канала.
- Низкий уровень половых гормонов у матери.
- Работа родителей на вредном производстве (контакт с химикатами и радиоактивными веществами).
- Нарушение температурного баланса в мошонке приводит к агрессивному аутоиммунному ответу организма, в результате чего поражается паренхима органа и нарушается его функция.
- Эндогенные нарушения связаны со снижением чувствительности тестикул к половым гормонам.
Причины крипторхизма, обусловленные гормональной недостаточностью, возникают вследствие нарушения стимуляции материнским гонадотропином гормонопродуцирующих клеток, расположенных в семенниках (клетки Лейдига). Также дефицит гонадотропных гормонов может быть по причине патологий гипофиза, при которых нарушается гипоталамо-гипофизарная функция.
Гормональная регуляция мужской репродуктивной системы
Симптомы крипторхизма
В зависимости от механизма развития заболевания различают крипторхизм:
- Врожденный — развивается у плода.
- Приобретенный — характерен для взрослых мужчин, причиной является травмирование мошонки или широкое паховое кольцо, когда тестикулы опускаются в брюшную или паховую полость.
В зависимости от локализации крипторхизм бывает:
- Паховый — яичко находится над паховым кольцом или под ним. В детстве эффективна консервативная терапия, взрослым поможет только хирургическое вмешательство.
- Брюшной — локализацию тестикул вручную определить невозможно. В этом случае поставить диагноз крипторхизм можно только с помощью компьютерной или ультразвуковой диагностики.
Основной симптом крипторхизма – отсутствие яичек в кожном мешочке. Зачастую данная аномалия возникает в сочетании с другими врожденными патологиями, например, с паховой грыжей (в 90% случаях). Отсутствовать может одно или оба яичка, многие мальчики ничего при этом не чувствуют. Поэтому важной является профилактика крипторхизма в виде медосмотров в детских садах, начальных классах школы.
Крипторхизм бывает истинным и ложным. При истинном варианте тестикулы располагаются вдоль физиологического пути и к рождению не успевают опуститься. При ложном варианте яичко можно опустить руками, но через несколько секунд оно самостоятельно вернется на место. Самая распространенная причина ложного крипторхизма — мышечный гипертонус отвечающих за движение тестикул. Также выделяют такие симптомы крипторхизма, как: тянущие боли в паху или животе, низкое качество спермы, нарушение фертильности.
Осложнения крипторхизма
Если не проводить своевременное лечение, развиваются осложнения крипторхизма:
- Угнетение сперматогенеза при изменении термальных условий. Чем дольше и выше в брюшине находится яичко, тем сильнее оно подвергается негативному влиянию высоких температур, тем больше страдает репродуктивная функция.
- Опухоли злокачественного характера, риск которых при дистопии тестикул увеличивается в 20–35 раз по причине нарушения температурного режима, причем лечение не влияет на эти показатели. Наиболее опасна семинома яичка.
- Перекрут яичка характеризуется выраженным болевым синдромом в связи с нарушением кровоснабжения органа.
- Диспластически-дистрофические процессы.
- Недоразвитие вторичных половых признаков.
- Гипоспадия — врожденная аномалия развития пениса, характеризующаяся расположением наружного отверстия уретры не на своем физиологическом месте.
- При локализации тестикул в паху возможна их травма или заворот.
- Паховая, пупочная грыжа, ущемление грыжи является острым хирургическим состоянием.
Установлено, что дистопические яички подвергаются дегенеративным изменениям еще во внутриутробном периоде. Если отсутствует своевременное лечение крипторхизма, то постепенно развивается гормональная дисфункция, которая проявляется в ожирении, отсутствии оволосения паха и лобка, медленном росте волос на лице, высоком голосе. У взрослых мужчин развивается импотенция. У мальчиков с односторонней дистопией снижена фертильность, но детородная функция в целом сохранена. При двухстороннем не опущении тестикул значительно снижается фертильность и возможность в будущем стать отцом.
Осложнения крипторхизма
Диагностика крипторхизма
Диагноз крипторхизм устанавливается методом пальпации и осмотра после появления мальчика на свет. Обследование проводится в теплом помещении и теплыми руками, чтобы не было рефлекторного мышечного сокращения, в результате которого яичко может подняться.
В качестве дополнительной диагностики крипторхизма для подтверждения диагноза проводится ультразвуковая диагностика или рентгенография. При отсутствии достаточной информативности используют МРТ с введением контрастного средства. Чтобы подтвердить абдоминальную ретенцию в тяжелых случаях, необходимо проведение лапароскопии. Иногда требуется гормональное обследование при затруднении диагностирования, если визуальные методы диагностики не дали точной информации.
Если яичко находится в брюшине, то диагностируется абдоминальный крипторхизм. При опущении одного яичка диагностируется монорхизм (5% всех случаев). При отклонении яичка от естественного пути ставится диагноз эктопия. Это главный признак крипторхизма. Проводится дифференциация с псевдокрипторхизмом (мигрирующее яичко). При этом состоянии яичко мигрирует за область мошонки в результате сильного мышечного сокращения. При пальпации оно опускается на анатомическое место.
Диагностика крипторхизма
Лечение крипторхизма
У 80% недоношенных мальчиков тестикулы опускаются самостоятельно в первый год жизни, иногда назначается гормональная терапия, которая подразумевает введение гонадолиберина или ХГ. Гормонотерапия эффективна, если проводится в первые полгода жизни. Хорионический гонадотропин назначается при ложной форме заболевания. Проводится пятинедельный курс низкими дозами гормональных медикаментов. Если даются высокие дозы, то возможно оволосение лобка, гиперпигментация кожи, увеличение пениса и мошонки, гиперплазия предстательной железы (подробнее про то, как лечить гиперплазию предстательной железы читайте в этом материале — примеч. altravita-ivf.ru). Эти осложнения могут быть транзиторными. Иногда показана предоперационная гормонотерапия.
При половом созревании, высоком уровне тестостерона и половых гормонов, гормонотерапия противопоказана. Консервативное лечение способствует опущению яичка в мошонку примерно в 55% случаев. При двухстороннем процессе положительный результат гормонолечения наблюдается у трети пациентов. В остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство – орхипексия, которая осуществляется на втором году жизни (до 18 месяцев). При вторичном крипторхизме операцию делают до семилетнего возраста. Чтобы исключить дискинезию половых гормонов и онкологический процесс, во время орхипексии проводится биопсия яичка. В половине случаев тестикулы не подвергаются изменениям. Если же обнаружены выраженные физиологические изменения, то яичко удаляется.
Показания к оперативному вмешательству — эктопия, ущемление и перекрут. В редких случаях проводится резекция (орхиэктомия). Для косметической коррекции в последующем рекомендована имплантация искусственного или донорского органа. В ходе операции яичко выделяется, низводится в так называемый «карман» (дополнительный надрез на мошонке), фиксируется в «кармане». В 60–80% случаях присутствует паховая грыжа, которую также удаляют. Операция длится полтора часа, после чего ребенок находится в стационаре 1–3 дня под врачебным наблюдением. В течение этого времени больным соблюдается постельный режим. На протяжении месяца после операции ребенку нельзя играть в активные игры, бегать, прыгать.
Детьми операция переносится хорошо, но ее выполнение довольно сложное и требует от врача высокой квалификации. Чем выше находится яичко, тем сложнее операция. Возможны послеоперационные воспалительные процессы, гематомы, атрофия яичка, если было нарушение кровоснабжения.
Радикальное лечение не опущения яичка осуществляют в раннем возрасте для того, чтобы:
- Предотвратить травмирование тестикул, поскольку более старший ребенок активен физически.
- Избежать перекрута тестикул.
- Предотвратить импотенцию и бесплодие.
- Одновременно удалить грыжу.
- Снизить риск развития злокачественных новообразований.
- Предотвратить психические отклонения, которые могут возникнуть в дальнейшем.
Если яичко расположено высоко в забрюшинном пространстве, то осуществляется двухэтапная лапароскопия с интервалом в полгода. В данном случае процедура является лечебно-диагностической. В брюшине выполняются маленькие проколы, в которые вводится микрокамера и хирургический инструментарий. С помощью лапароскопа находят яичко, если оно неразвито, то его удаляют, если развито – то низводят в мошонку. Послеоперационное обследование проводят через неделю, затем через месяц и через полгода.
Если у вас или у вашего ребенка присутствуют патологические симптомы, лечение крипторхизма необходимо в любом случае, чтобы избежать осложнений. При ложной форме патологии в терапевтическом курсе нет необходимости. Чтобы излечить истинный крипторхизм, нужно обратиться к высококвалифицированному андрологу или хирургу-урологу. Современные хирургические технологии позволяют избежать осложнений крипторхизма, восстановить фертильность. Если лечение не проводилось в детстве, то с возрастом мужчина утрачивает детородную функцию. В этом случае помогут стать отцом только вспомогательные репродуктивные технологии.
Оперативное лечение крипторхизма
Профилактика крипторхизма
Во время беременности женщина должна регулярно наблюдаться у гинеколога, проходить своевременные осмотры и обследования, исключить вредные привычки, не принимать самостоятельно лекарственные средства, выполнять врачебные рекомендации. Некоторые препараты, принимаемые матерью во время беременности, негативно влияют на синтез тестостерона, приводя к аномалиям развития половых органов.
Специфической профилактики крипторхизма нет. Главное — это осмотры в младенческом, дошкольном, школьном (6–7 лет), юношеском (16–17 лет) возрасте. После операций по поводу не опущения тестикул нужно вовремя проходить скрининговое обследование и динамическое наблюдение, чтобы избежать нежелательных последствий и сохранить способность к продолжению рода.
Крипторхизм — это сложная патология, но, как и при любой болезни, своевременно предпринятые адекватные меры помогут избежать многих проблем в жизни.
***
Список литературы
- Баринова Е.В. Исследование кровотока в органах мошонки после одностороннего крипторхизма // 14-я Российская студенческая научная конференция: Тез. докл. Саратов, 2007. — с. 144.
- Васюкова Е.А., Касаткина Э.П., Матковская А.Н. и др. Некоторые медико-биологические аспекты крипторхизма// Педиатрия. 1980. -№ 6. — с. 16-18.
- Васюкова Е.А., Касаткина Э.П., Чуваков Г.И. и др. Отдаленные результаты лечения крипторхизма // Вопросы охраны материнства и детства. 1982. № 2. — с. 35-39.
- Матковская А.Н. Патогенез, клиника и терапия крипторхизма: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1972,- 188с.
- Рачков Е.Б. Местная гормонотерапия и лапароскопия в диагностике и лечении крипторхизма у детей: Автореф. . канд. мед. наук. — Архангельск, 2001. 18 с.
- Скородок Л.М., Савченко О.Н. Нарушение полового развития у мальчиков. М.: Медицина, 1984. — 240 с.
Статья на конкурс «Био/Мол/Текст»: В норме у доношенных мальчиков яички опускаются в мошонку к моменту рождения. Заболевание, при котором этого не происходит, называется крипторхизм. Сейчас это самая частая врожденная патология мочеполовой системы мужчин.
Какие механизмы и почему нарушаются, чем опасен крипторхизм и как его лечат — расскажем в данной статье.
Мы привыкли, что в организме человека все органы находятся на своем месте. А теперь представьте ситуацию: рождается, на первый взгляд, совершенно здоровый младенец, и тут, оказывается… что у него нет яичка. Или обоих. Точнее, есть, но находятся они не в мошонке, как полагается, а в брюшной полости, паховом канале или даже в бедренной области. Такая патология получила название «крипторхизм». Или, по-другому, неопущение яичка. В норме яичко достигает мошонки внутриутробно, во время беременности матери. Если же этого по каким-то причинам не происходит, то возникает данная патология.
О чем пойдет речь?
Крипторхизм — это патология, характеризующаяся неспособностью яичек (одного или двух) опуститься в мошонку при внутриутробном развитии. Около 3% доношенных и 30% недоношенных младенцев мужского пола рождаются с одним или обоими неопущенными яичками [1].
Классифицируют крипторхизм по нескольким основным критериям:
- можно ли пропальпировать яички?
- где они остановились на своем пути в мошонку? (рис. 1)
- сколько яичек не опустилось — одно или два?
Основное, что нам нужно понять, — при крипторхизме яички есть! Просто находятся они не на своем месте. Если же у младенца вовсе отсутствуют яички, то это другая патология — анорхизм. Либо же этот младенец — девочка.
Рисунок 1. Расположение яичек при крипторхизме. Неопущенные яички могут располагаться в брюшной полости (1), паховом канале (2) и супраскротальных областях (3). Внематочные яички могут располагаться в надлобковой области (полового члена) (4), бедренной области (5), области промежности (6).
Не будучи знакомым с этой патологией, можно предположить, что в ней нет ничего страшного. Или, может, она вовсе не стоит внимания. Это не так! Последствия, к которым может привести вовремя не вылеченный крипторхизм, действительно серьезны, вплоть до рака яичка и бесплодия, и могут существенно повлиять на качество жизни пациента (об этом мы тоже поговорим).
Глава первая, или откуда возникают яички?
Появятся в организме яички или нет, определяется еще в момент зачатия. Y-хромосома содержит в себе очень важный ген SRY (Sex-determining Region Y). Он кодирует фактор, который детерминирует развитие мужских гонад — TDF (testis determining factor). Экспрессия гена SRY приводит к появлению первичных половых тяжей в индифферентных гонадах. Первичные половые тяжи, или закладки семенных канальцев, «превращают» индифферентные гонады непосредственно в яички (рис. 2).
Рисунок 2. Детерминация пола у человека. Определяющую роль в процессе детерминации пола у млекопитающих сейчас придают гену SRY Y-хромосомы. Ген SRY запускает каскадные процессы дифференциации пола.
Прежде чем говорить о крипторхизме, давайте проложим дорогу яичку, чтобы иметь представление о том, какой путь необходимо ему будет проделать из точки А, области верхних поясничных позвонков (мезонефрос), в точку Б, мошонку (рис. 3).
Рисунок 3. Процесс опускания яичка в мошонку. Выделяют следующие стадии:
(а) — закладка яичка забрюшинно в поясничной области, рядом с первичной почкой (первые III–IV месяца внутриутробного развития);
(б, в) — смещение яичка в каудальном (т.е. ближе к тазовому концу) направлении в полость таза к глубокому паховому кольцу (V месяц внутриутробного развития);
(г) — прохождение через паховый канал (VII месяц);
(д) — опущение в мошонку (к VIII-IX месяцу внутриутробного развития).
Эволюция продумала всё до мелочей. Орган или система органов может в полной мере выполнять свои функции только при условии, что они находятся на своем месте. Короче говоря, яичку необходимо попасть в мошонку для того, чтобы выполнять свою главную функцию — репродуктивную.
Что же способствует тому, чтобы яичко попало в пункт назначения? Тут в ход вступают теории, заговоры, интриги…
Теории опускания яичка
Существует множество теорий, объясняющих механизм опускания яичка в норме. Однако ни одна из них не объясняет в полной мере механизм опускания яичка на дно мошонки. Рассмотрим наиболее часто обсуждаемые причины внутриутробного опущения яичка, а также их нарушения.
Теория #1 — во всем виновато брюшное давление!
В брюшной полости есть специальное давление, которое удерживает внутренние органы и стабилизирует позвоночник. У мужчин оно выполняет еще одну функцию — участвует в процессе опускания яичка. Когда внутрибрюшное давление повышается (а такое происходит при росте печени или при растяжении кишечника меконием ), образуется так называемый грыжевой мешок, пристеночный листок брюшины, окружающий органы, вышедшие за пределы полости живота. Содержимым мешка являются само яичко и его направляющая связка (о ней и ее роли мы поговорим в теории #3). Далее, под действием опять-таки давления, мешок «выпячивается» через наиболее «слабое» место в брюшной стенке — паховый канал.
Меконий — первые фекалии новорожденного.
На помощь внутрибрюшному давлению приходят и другие факторы, способствующие опусканию яичка. Например, специфические межмышечные перистальтические силы в паховом канале. Последний имеет четыре стенки, в состав которых входят, например, внутренняя косая и поперечная мышцы. Их сокращение способствует выталкиванию яичка [2]. Так яички достигают дна мошонки.
Теория #2 — и опять гормоны…
Неудивителен тот факт, что андрогены, в частности, тестостерон, ответственны за опускание яичек. Это все же половые гормоны! Однако существует еще один важный фактор — инсулиноподобный фактор 3, или INSL3 (insulin-like peptide 3).
В семенниках у млекопитающих расположены специальные гормонпродуцирующие клетки, называемые клетками Лейдига. Они производят тестостерон, другие соединения андрогенного ряда, а также могут вырабатывать тот самый инсулиноподобный фактор 3. Именно он играет роль в опущении яичка, действуя через специальный пептид RXFP2 (relaxin/insulin-like family peptide receptor) (рис. 4). Его выработка контролируется ХГЧ (хорионическим гонадотропином человека) и ЛГ (лютеинизирующим гормоном), что объясняет «кривую» его экспрессии: повышается в яичках плода, но снижается после рождения.
ХГЧ — гормон, который начинает вырабатываться тканью хориона после имплантации эмбриона, на 6–8-й день после оплодотворения яйцеклетки, и является одним из важнейших показателей беременности. Кроме того, он влияет на развитие эмбриона и плода, стимулирует синтез эстрогенов и андрогенов клетками яичников, способствует функциональной активности хориона и плаценты, обеспечивает благополучное протекание беременности.
ЛГ — это гонадотропный пептидный гормон передней доли гипофиза, стимулирующий секрецию половых гормонов (эстрогенов и прогестеронов) у мужчин и женщин. У мужчин ЛГ воздействует на клетки Лейдига семенников, активируя в них синтез тестостерона; у женщин — на клетки оболочки яичника и желтое тело, стимулирует овуляцию и активирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона.
Мутации в генах, кодирующих эти гормоны или их рецепторы, могут приводить к снижению их уровня, а, следовательно, и крипторхизму [2].
Рисунок 4. Участие INSL 3 в процессе опускания яичка. В миграции яичек участвует INSL 3 (инсулиноподобный фактор 3), определяющий дифференцировку gubernaculum, или направляющей связки яичка, и закрепление яичка в паховом канале.
Эта теория подтверждается исследованием, которое было проведено в 2018 году Томасом Леманом и его коллегами из Института изучения истории природы в Франкфурте-на-Майне, Германия. Ученые изучили геном 71 вида плацентарных млекопитающих [3]. Особое внимание они уделили генам RXFP2 и INSL3, которые, как известно, участвуют в опущении яичек. Оказалось, что у животных, чьи яички находятся внутри тела, эти гены мутировали до полной потери функциональности.
Теория #3 — древняя, но предпочтительная
Несмотря на то, что эта теория была предложена еще в 1985 году [2], сегодня предпочтение отдают именно ей. Теория включает в себя две предыдущие и описывает двухстадийную модель. А ведущую роль в процессе опущения яичка в мошонку играет направляющая связка яичка.
В 1762 году Джон Гунтер, английский анатом, хирург и морфолог, впервые опубликовал описание структуры, которая «соединяет яички с мошонкой и управляет направлением их спуска». На латыни он назвал ее gubernaculum, что означает «руль» или «рулевое колесо». Сегодня эту структуру называют «направляющей связкой яичка» (рис. 5).
Начнем с того, что направляющая связка яичка — это цилиндрический тяж, который идет от нижнего полюса яичка через паховый канал в мошонку. У связки выделяют две части: каудальную и краниальную. Теория #3 гласит, что изменение формы и размеров этих частей играет роль в процессе опускания яичка [4].
Рисунок 5. Gubernaculum, или направляющая связка яичка. Связка, соединяющая яичко плода с его паховой областью. У мужчин играет важную роль в процессе опускания яичек в мошонку.
Сложно? Сейчас будем разбираться.
Первая стадия называется абдоминальной, что обусловлено расположением яичка в брюшной полости (лат. abdomen — «живот»). В начале этой стадии еще не дифференцированные гонады начинают перемещение. Этот этап гормононезависимый и тесно связан с внутрибрюшным давлением. В процессе продвижения гонады дифференцируются, что играет ключевую роль в дальнейшем опускании яичка. Последующие этапы, соответственно, гормонозависимые. Это обусловлено приобретением дифференцированными гонадами гормональной активности. Каудальная часть направляющей связки яичка удлиняется, а краниальная — укорачивается. За счет этого яичко «подтягивается» к стенкам пахового канала. Затем начинает работать уже известный нам инсулиноподобный фактор роста 3. Он, действуя через специальный пептид RXFP2, приводит к увеличению диаметра краниальной части направляющей связки яичка, что способствует более тесному прилеганию направляющей связки яичка к стенкам пахового канала. Кроме того, расширяясь, направляющая связка яичка притягивает к себе яичко, и оно располагается около глубокого кольца пахового канала.
Следующая стадия опускания яичка называется ингвоскротальной (лат. inguinalis — «паховый», scrotum — «мошонка»). После того, как оно опустилось через паховый канал, направляющая связка яичка подвергается сжатию, становится фиброзной и подвергается инволюции. Далее следует выход яичка за пределы поверхностного пахового кольца и, наконец, опущение в мошонку. На этом этапе ткани направляющей связки яичка испытывают действие таких нейрогуморальных факторов, как тестостерон и кокальцигенин — GCRP (calcitonin gene-related peptide).
Кокальцигенин — пептид, который широко представлен в центральной и периферической нервной системе, сердечно-сосудистой и мочеполовой системах, желудочно-кишечном тракте. Он является нейротрансмиттером, который вызывает вазодилятацию.
Если путь отклоняется от нормального, то наблюдается эктопия яичка. При эктопии происходит нормальное опущение яичка через наружное паховое кольцо, однако затем — его перемещение, вследствие которого оно располагается эктопически (то есть в необычном для него месте), например, в бедре или в области промежности. Механизм такого явления не до конца изучен, однако эктопию яичка связывают с теми же этиологическими факторами, что и при крипторхизме. О них поговорим далее.
Глава вторая, или когда может возникнуть ошибка?
Причины крипторхизма варьируются от анатомических до эндокринных и молекулярных. Как мы уже выяснили, нормальное опущение яичка базируется на механических, гормональных и генетических факторах. Соответственно, нарушение в каждом из них может вести к неопущению.
- Если скорость роста тела опережает рост внутренних органов, то происходят пороки развития направляющей связки, например, ее укорочение или вовсе отсутствие.
- Вследствие дисгенезии гонад, при которой яички становятся резистентными к гонадотропным гормонам. Поэтому они не могут влиять на процесс опущения яичек. Чем хороша эта гипотеза? Она лучше других объясняет, почему возникает односторонний крипторхизм, а двусторонний часто сочетается с неизлечимым бесплодием. Выделяют мутации во множествах генах: ARX, ATRX, CBX2, DAX1, DHH, DHX37, DMRT1, EMX2 и т.д. [2].
- Дефицит гонадотропных гормонов у матери объясняет двухсторонний крипторхизм у недоношенных. Связано это с тем, что выработка гонадотропных гормонов у матери повышается только в последние две недели беременности. С другой стороны, эта гипотеза не позволяет объяснить случаи одностороннего крипторхизма (рис. 6).
- Некоторые хромосомные изменения также могут приводить к крипторхизму (синдром Дауна, синдром ХХХ хромосом).
- Заболевания женщин во время беременности (например, краснуха, корь, токсоплазмоз) повышают риск развития крипторхизма у плода.
- Другими причинами неопущения яичка являются механические препятствия: фиброзные тяжи и сужения пахового канала, укорочение семенного канатика и сосудов яичка.
Рисунок 6. Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Гонадолиберин, вырабатываемый в гипоталамусе, регулирует синтез и секрецию ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Половые гормоны (у мужчин, в частности, тестостерон) действуют на гипоталамус и гипофиз, подавляя секрецию гонадотропных гормонов по принципу обратной связи.
Помимо основных причин развития крипторхизма, есть факторы риска, которые увеличивают вероятность патологии. Однако такие факторы неспецифические и к ним относят, например, недоношенность, ионизирующее излучение, токсические вещества и препараты, вес при рождении менее 2,5 кг.
И, конечно, повышенный риск рождения мальчика с крипторхизмом обусловлен курением во время беременности. Среди самых частых врожденных дефектов при табакокурении беременной женщиной неопущение яичка занимает девятое место (таблица 1) [5].
| Врожденный дефект | Отношение шансов | 95% доверительный интервал |
|---|---|---|
| Гастрошизис — врожденный дефект передней брюшной стенки, при котором через расщелину из брюшной полости выпадают петли кишечника. | 1,50 | 1,28–1,76 |
| Грыжа живота (пупочная, паховая или вентральная) — заболевание, при котором происходит «выпячивание» внутренних органов из полости, занимаемой ими в норме. | 1,40 | 1,23–1,59 |
| Краниосиностоз — раннее закрытие черепных швов, что способствует ограниченному объему черепа, его деформации и внутричерепной гипертензии (повышение внутричерепного давления). | 1,33 | 1,03–1,73 |
| Врожденные расщелины губы и неба — расщепление мягких тканей в средней части губы («заячья губа») и/или разрыв нёба («волчья пасть»). | 1,28 | 1,20–1,36 |
| Утрата конечностей | 1,26 | 1,15–1,39 |
| Косолапость — деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. | 1,25 | 1,10–1,47 |
| Аномалия пальцев | 1,18 | 0,99–1,41 |
| Крипторхизм | 1,13 | 1,02–1,25 |
| Сердечно-сосудистые патологии (например, пороки сердца). | 1,09 | 1,02–1,17 |
Мы поговорили про нарушения анатомических, гормональных и генетических факторов. А что с молекулярными? Могут ли мутации влиять на развитие крипторхизма? Ответственны ли нарушения в геноме за данную патологию?
Новый взгляд на молекулярные аспекты развития крипторхизма
В 2018 году была опубликована обзорная статья, описывающая новый взгляд на молекулярные аспекты развития крипторхизма [6]. Ученые выяснили, что с развитием крипторхизма связаны различные генетические локусы, включая гены, кодирующие белок, хромосомные мутации, вариации числа копий и микроРНК (класс малых некодирующих белок РНК, которые являются важными регуляторами экспрессии генов) (таблица 2). Геномные локусы распределены по всему геному, поэтому был проведен общегеномный скрининг для выявления мельчайших областей перекрытий при крипторхизме.
Таблица 2. Хромосомные области, связанные с синдромами крипторхизма в клинической картине. Таблица включает в себя гены, кодирующие белки, связанные с синдромом крипторхизма, которые расположены в алфавитном порядке по названиям их локусов.
Как видно из таблицы 2, существует множество различных генетических причин крипторхизма, связанных с одним синдромом. Например, при синдроме Карпентера (что это за удивительный синдром — можно почитать в статье «Биомолекулы» [7]) есть два гена, мутации которых были ассоциированных с крипторхизмом: MEGF8 на хромосоме 19 и RAB23 на хромосоме 6.
Интересно, что при синдроме Каллмана [8] пять генов вызывают крипторхизм, причем все они разбросаны по геному: PRPOK2 — расположен на хромосоме 3, SEMA3F — на хромосоме 7, CHD7 — на хромосоме 8, PROKR2 — на хромосоме 20 и ANOS1 — на X-хромосоме.
Синдром Каллмана — это врожденная форма гипогонадотропного гипогонадизма, которая проявляется гипо- или аносмией (потерей обоняния). Патология характеризуется отсутствием полового созревания подростка.
В начале статьи мы упомянули, что бесплодие — одно из серьезных патологий при неопущении яичка. Почему так происходит, можно ли его вылечить и стоит ли беспокоиться? Давайте разбираться!
Глава три, или чем же опасен крипторхизм и зачем мы про него рассказываем?
Почему же крипторхизм опасен и практически во всех случаях требует лечения? Коварство данной патологии заключается в последствиях. И хирурги всеми силами стремятся вылечить таких мальчиков, чтобы избежать этого. С какими же патологиями могут столкнуться пациенты с неопущением яичек и их родители?
Во-первых, это перекрут яичка, или скручивание семенника вокруг своей оси (рис.7). При этом нарушается кровоснабжение яичка, за чем следует ишемия и некроз (повреждение клетки, которое приводит к их преждевременной гибели в живой ткани). Было высказано предположение, что аномальные сокращения кремастерных мышц (то есть мышц, поднимающих яичко) у пациентов с нервно-мышечными и спастическими (при неконтролируемом повышении мышечного тонуса) расстройствами могут вызвать перекрут яичка [9].
Рисунок 7. Перекрут семенного канатика. Одно из осложнений крипторхизма — представляет собой патологическое скручивание семенного канатика, приводящее к ущемлению или некрозу тканей яичка.
Во-вторых, рак яичка, или семинома, злокачественная опухоль яичка, образованная герминогенными клетками (то есть из первичных, или «зародышевых» (germ cells) половых клеток). Риск развития рака яичек у пациентов с крипторхизмом увеличивается в 5–10 раз по сравнению с общим мужским населением. Сегодня достаточно мало известно о механизмах опухолеобразования. Однако среди главных причин называют неправильную регуляцию экспрессии факторов роста, которая изменяет баланс между самообновлением и дифференцировкой соматических клеток (клетки, составляющие тело (сому) многоклеточных организмов и не принимающие участия в половом размножении). В итоге стволовые клетки перерождаются в раковые [10].
Следующее осложнение крайне редкое. В 2021 году был опубликован клинический случай, в котором упоминалось про непроходимость тонкой кишки вследствие вовремя не вылеченного крипторхизма [11]. В статье описывался случай 60-летнего мужчины, который поступил в приемное отделение с болями в животе и тошнотой. Так как анализы и инструментальные исследования ничего не показали, врачами было принято решение провести диагностическую лапароскопию . Иногда врачи проводят такие операции, чтобы воочию убедиться, имеется ли у пациента какая-то патология или нет.
Лапароскопия — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие отверстия.
Во время операции хирурги обнаружили непроходимость тонкой кишки. Как думаете, что ее вызвало? Крипторхидное яичко! Кишечник, по-видимому, подвергся перекручиванию вокруг него, что и вызывало симптомы у мужчины.
Еще одна серьезная патология, ассоциированная с крипторхизмом, — это бесплодие, и эта проблема заслуживает отдельного обсуждения.
Мужчины с крипторхизмом — бесплодны или нет?
Крипторхизм играет важную роль в мужском бесплодии, выступая в качестве основного фактора риска, влияющего на анатомию и гистологию яичек, ухудшая репродуктивную функцию. Так, снижение фертильности наблюдается у 76% мужчин с односторонним крипторхизмом. Последние данные свидетельствуют о нарушении экскреции и метаболизма половых гормонов у 95,7% больных крипторхизмом [12].
Крипторхизм может оказывать долгосрочное воздействие на функцию яичек даже после успешного лечения. При дальнейшем анализе обнаруживается снижение качества эякулята. Уменьшается количество сперматогоний, что негативно влияет на фертильность мужчин.
Если яичко не опустилось в мошонку, то оно подвергается воздействию более высокой температуры тела (в мошонке температура ниже на 2–4 градуса) (рис. 
[13]. В результате этого наступает гибель сперматогенного эпителия. Затем, к 4 годам пациента, при гистологическом исследовании обнаруживаются отложения коллагена, что говорит о снижении функциональности ткани. Также выявляются такие признаки, как сужение семенных канальцев, уменьшение количества сперматогониев и очаги фиброза, что значительно снижает шанс на нормальную репродуктивную функцию мужчины [14].
Делаем вывод: аномальные температурные условия → нарушение функциональности сперматогенной ткани → бесплодие.
Итак, мы выяснили, что такое крипторхизм, каковы причины его возникновения и какие осложнения грозят при отсутствии лечения. Самое время переходить к следующей главе, посвященной лечению.
Глава четвертая, или как спасти яичко
Обычно есть два пути лечения крипторхизма: хирургический, более традиционный, и гормональный (рис. 9) [15]. Поговорим сначала о первом.
Рисунок 9. Факторы нормального опускания яичка и лечение/диагностика при крипторхизме. К основным факторам, участвующим в опущении яичек, относят генетические, гормональные и механические. Если же произошла ошибка и одно или оба яичка не опустились, то вначале проводится диагностика (гистолия и спермограмма), а затем используются хирургические и/или гормональные методы лечения.
[15], адаптировано автором
Традиционное лечение крипторхизма
Большинство яичек, которые не опустились при рождении, завершают свой путь в течение первых четырех месяцев жизни. Если же этого к четырехмесячному возрасту не произошло, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Такая операция называется орхиопексией (рис. 10) [16].
Идеальный возраст для операции при крипторхизме долгое время обсуждался, и за последние несколько десятилетий врачи его постепенно снижали: с более чем 10 лет в 1950-х годах до 1–2 лет в 1990 году. Сегодня в клинических рекомендациях (Российская Ассоциация детских хирургов, федеральные клинические рекомендации, 2015) указано, что операция должна проводиться в возрасте шести месяцев [17].
Рисунок 10. Одномоментная операция по Шумахеру—Петривальскому. Проводится разрез в области пахового канала — послойно рассекается кожа, подлежащие мышцы и вскрывается сам паховый канал. В нем находят неопущенное яичко. Далее делается разрез в области мошонки. Указательным пальцем проделывают тоннель в мошонку. После этого с помощью зажима туда опускается яичко через наружное паховое кольцо. Далее оно фиксируется к мясистой оболочке мошонки. Обе раны зашиваются.
Гормональная терапия
Поскольку процесс опущения яичек регулируется гормонально, может быть проведена терапия человеческим хорионическим гонадотропином (ХГЧ) или рилизинг-гормоном гонадотропина (ГнРГ). Выбор именно этих гормонов объясняется тем, что в период раннего полового созревания система гонадотропин-рилизинг гормонов необходима для опущения яичек и трансформации гоноцитов в сперматогонии плода (вспоминаете гормональную теорию, о которой мы говорили в начале?). Однако максимальная эффективность такого лечения составляет всего лишь 15%, в то время как эффективность орхиопексии — 90%. Кроме того, насколько успешным будет лечение гормонами, зависит от высоты расположения яичка в паховом канале. Чем дистальнее (иными словами, ближе к мошонке), тем эффективнее терапия.
Гормональная терапия не так однозначна, как может показаться. В российских и европейских клинических рекомендациях консервативные методы лечения действительно указаны как возможные. В то время как руководство Американской урологической ассоциации по оценке и лечению крипторхизма и Северный консенсус по лечению неопущенных яичек в 2014 году рекомендовали отказаться от гормонального лечения крипторхизма — и до сих пор придерживаются этого запрета.
Американские клинические рекомендации ссылаются на систематический обзор семи разнородных исследований 2012 года (включая 995 мальчиков, 1215 яичек) гормонального лечения крипторхизма. Вот какие результаты были достигнуты:
- Информация о долгосрочных последствиях (например, рак яичек, снижение фертильности) отсутствует. Поэтому вполне вероятно, что гормоны не смогут решить вопрос бесплодия, как предполагалось.
- Не было достаточных доказательств, свидетельствующих о превосходстве какого-либо конкретного средства или режима дозирования. Аналоги ГнРГ и ХГЧ, по-видимому, были одинаково эффективны в достижении опущения яичек.
- Побочные эффекты являются умеренными и преходящими, обычно они проходят в течение шести месяцев лечения. Наиболее распространенными побочными эффектами были вирилизация (например, рост волос, увеличение размера полового члена, эрекции) и агрессивное поведение.
Таким образом, хирургическое лечение крипторхизма остается «золотым стандартом» во всем мире.
Заключение, или к чему мы пришли?
В этой статье мы постарались объяснить причины и патогенез крипторхизма, затронули исторические аспекты, подробно разобрали лечение и возможные осложнения. Несмотря на то, что данная патология совсем не редкость, немного кто из нынешних и будущих родителей про нее слышали. Столкнувшись с ней у своего ребенка, при незнании может возникнуть страх, непонимание дальнейших действий. Сейчас пристальное внимание ученых направлено на изучение молекулярных, генетических и гормональных аспектов крипторхизма. И хотя за последние годы знания о крипторхизме значительно расширились и в клиническую практику было привнесено новое, этот вопрос всё еще остается актуальным. Профилактика бесплодия как одного из осложнений заключается в раннем выявлении аномалий развития половой системы и в правильном консервативном и оперативном лечении. С каждым новым фактом, открывающимся перед нами, становится очевидно, что решение проблемы крипторхизма требует коллективной работы врачей различных специальностей: от генетиков и морфологов до хирургов и эндокринологов.
- Leslie S.W., Sajjad H., Villanueva C.A. Cryptorchidism. StatPearls Publishing, 2022;
- Кузьменков А.Ю., Буньков К.В., Доросевич А.Е. (2013). Роль направляющей связки яичка в его перемещении. Саратовский научно-медицинский журнал. 9, 20–25;
- Virag Sharma, Thomas Lehmann, Heiko Stuckas, Liane Funke, Michael Hiller. (2018). Loss of RXFP2 and INSL3 genes in Afrotheria shows that testicular descent is the ancestral condition in placental mammals. PLoS Biol. 16, e2005293;
- Heidi P. Elamo, Helena E. Virtanen, Jorma Toppari. (2022). Genetics of cryptorchidism and testicular regression. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 36, 101619;
- A. Hackshaw, C. Rodeck, S. Boniface. (2011). Maternal smoking in pregnancy and birth defects: a systematic review based on 173 687 malformed cases and 11.7 million controls. Human Reproduction Update. 17, 589-604;
- Kristian Urh, Živa Kolenc, Maj Hrovat, Luka Svet, Peter Dovč, Tanja Kunej. (2018). Molecular Mechanisms of Syndromic Cryptorchidism: Data Synthesis of 50 Studies and Visualization of Gene-Disease Network. Front. Endocrinol.. 9;
- Синдром Карпентера: бессмертные линии трансмиссивного рака меняют своих смертных хозяев;
- Sonne J., Lopez-Ojeda W. Kallmann Syndrome. StatPearls Publishing, 2022;
- Шидаков И. Х. (2018). Перекрут яичка в паховом канале — редкий случай в педиатрии. Трудный пациент. 8–9, 63–66;
- Lydia Ferguson, Alexander I. Agoulnik. (2013). Testicular Cancer and Cryptorchidism. Front. Endocrinol.. 4;
- Savni Satoskar, Sarang Kashyap, Joshua Ziehm, Francisco Benavides, Avian Chang, Vinay Singhal. (2021). Cryptorchidism as an obscure cause of adhesive small bowel obstruction in an adult, a case report. International Journal of Surgery Case Reports. 86, 106319;
- Данилова Т.И., Тихомирова В.Ю., Мельникова Е.А., Хлудеев В.Н. (2006). Крипторхизм и современный подход к профилактике мужского бесплодия. Тихоокеанский медицинский журнал. 4, 59–60;
- Капто А.А., Виноградов И.В., Сулейманов Р.В. (2018). Бесконтактная инфракрасная термография мошонки при диагностике варикоцеле. Экспериментальная и клиническая урология. 2, 57–65;
- Скобеюс И. А., Дубров В. И., Руденко Д. Н. Крипторхизм: учеб.-метод. пособие. Минск: БГМУ, 2015. — 16 с.;
- Carmen Iulia Ciongradi, Ioan Sârbu, Codruța Olimpiada Iliescu Halițchi, Diana Benchia, Klara Sârbu. (2021). Fertility of Cryptorchid Testis—An Unsolved Mistery. Genes. 12, 1894;
- Puri P., Höllwarth M.E. Pediatric Surgery (Springer Surgery Atlas Series). Springer, 2019. — 682 p.;
- Christian Radmayr, Hasan S. Dogan, Piet Hoebeke, Radim Kocvara, Rien Nijman, et. al.. (2016). Management of undescended testes: European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines. Journal of Pediatric Urology. 12, 335-343.