Как найти вену на ногах

Как поставить капельницу на дому пациенту с «плохими» венами?

5 способов найти вену при постановке капельницы

Капельница считается несложной медицинской процедурой, но требует определенных знаний и опыта. Проводить процедуру внутривенных вливаний самостоятельно категорически не рекомендуется из-за высокого риска осложнений.

Чтобы поставить капельницу на дому с помощью медсестры, необязательно много денег: специалист сделает все профессионально, с соблюдением правил. Правда, избежать сложностей при проведении инфузии удается далеко не всегда, особенно, если у пациента незаметные, тонкие и хрупкие вены, в которые нелегко попасть.

Содержание

1. Почему капельницы ставят в вены на руках?
2. Что такое плохой венозный доступ?
3. Причины «плохих» вен на руках
4. 5 проверенных способов найти вену
   1. Физическая нагрузка
   2. Сдавливание
   3. Согревание
   4. Гравитация
   5. Восполнение жидкости
5. Как правильно поставить капельницу: алгоритм процедуры
   1. Инструменты и аксессуары
   2. Подготовка к процедуре
   3. Постановка капельницы
6. Осложнения при неправильном выполнении инфузии
7. Что делать при развитии осложнений?
8. Как понять, что лекарство идет мимо вен?
9. Куда ставят капельницу, если вены на руках плохие?
10. Список литературы

Почему капельницы ставят в вены на руках?

Вены на руках выбирают для проведения медицинских манипуляций неслучайно, так как они имеют наиболее подходящее для этого строение. На верхних конечностях расположены глубокие и поверхностные сосуды. Последние пролегают близко к поверхности кожи, благодаря чему из них легко брать кровь.

Давление в них составляет всего 5-10 мм ртутного столбика (в артериях на руках оно может составлять 139 мм), венозная стенка содержит небольшое количество мышечных клеток, податлива и хорошо растягивается. К тому же кожа на руках гораздо тоньше, чем на ногах, поэтому проколоть ее можно, не доставляя человеку сильной боли.

После прокола на стенке вены появляется небольшой рубец — такой же, как после повреждения кожи в любом другом месте. Он может сохраняться длительное время — месяцы и даже годы. Полностью целостность поврежденных венозных стенок не восстанавливается никогда, но изменения (если их не слишком много) не оказывают существенного влияния на работу организма.

Что такое плохой венозный доступ?

Ситуация, когда медсестра не может попасть в вену, знакома примерно трети пациентов, которым хоть раз в жизни делали внутривенные инъекции, ставили капельницу на дому или в условиях стационара. Причина далеко не всегда заключается в неопытности медицинского работника. Иногда даже специалисты с большим стажем попадают в нужное место далеко не с первого раза — чаще всего это происходит при затрудненном венозном доступе.

В норме вены должны слегка выступать над кожей между мышцами, иметь голубоватый или синий оттенок. Но у некоторых людей они слишком тонкие или практически незаметные, что усложняет введение иглы. В практике медсестер бывают случаи, когда вену трудно не только увидеть, но и пропальпировать. Тогда опытные специалисты используют проверенные способы найти вену и ставят капельницу в место, где это сделать легче всего.

Причины «плохих» вен на руках

Незаметные, тонкие или хрупкие вены — серьезная проблема для тех, кто проводит медицинские манипуляции. Причин подобного явления может быть несколько, начиная естественными причинами, заканчивая приемом лекарственных препаратов и частыми инъекциями:

1. Особенности организма. Рисунок и особенности расположения вен у каждого человека индивидуальны, поэтому являются такой же уникальной биометрической характеристикой, как и отпечаток пальца или узор радужки. Соответственно, «спрятанные» сосуды могут быть особенностью организма.
2. Генетическая предрасположенность. Прочность венозных клапанов заложена генетически. Согласно статистике, если оба родителя страдают варикозом, вероятность получить его по наследству у детей составляет около 80%. То же самое касается и хрупких или тонких вен — часто они представляют собой семейную проблему.
3. Старение. Венозный доступ ухудшается с возрастом — это связано с уменьшением содержания эластина и коллагена, а также истончением подкожно-жировой клетчатки. Кожа становится тонкой, «бумажной», а вены — тонкими и хрупкими, из-за чего возрастает риск травм и кровотечений.
4. Лишний вес. У людей с высоким ИМТ (индекс массы тела) вены скрываются под жировой прослойкой. При ожирении сложно выполнять не только внутривенные инъекции и капельницы, но и некоторые диагностические процедуры — УЗИ, МРТ.
5. Частые инъекции. Любой укол представляет собой травму, а если их было слишком много, на месте здоровых тканей образуются рубцы. Вены «прячутся» и твердеют, поэтому поставить капельницу или сделать инъекцию становится сложнее.
6. Регулярное введение наркотиков. Помимо частых травм, венозный доступ у наркоманов ухудшается из-за введения едких, агрессивных препаратов. Они буквально сжигают венозные стенки, поэтому наркозависимым людям с большим стажем крайне сложно проводить медицинские манипуляции.
7. Воздействие ультрафиолета. Ультрафиолетовые лучи также способны разрушать эластин и коллаген, из-за чего у людей, которые часто находятся на солнце, венозный доступ часто затруднен.
8. Прием лекарств. Некоторые препараты ухудшают состояние вен и повышают риск осложнений при катетеризации. Кортикостероиды вызывают атрофию эпидермиса, а антикоагулянты повышают риск кровотечений.

Плохой венозный доступ бывает проходящим явлением. Если человек испытывает стресс (например, боится уколов) или замерз, найти вену для постановки капельницы бывает сложно.

5 проверенных способов найти вену

Существует несколько способов, которые помогают сделать вены более заметными — опытные медсестры обычно используют их в комплексе. Они эффективны, когда человеку нужно поставить 1-2 капельницы.

Если пациент должен пройти курс лечения внутривенными инфузиями, рекомендуется катетеризация (установка катетера). Процедура позволяет избежать частых уколов и сложностей с венозным доступом. При длительном лечении (более месяца) врач может порекомендовать имплантацию порт-системы.

Физическая нагрузка

Слова «поработать кулаком» знакомы всем, кто сдавал кровь или получал внутривенную терапию. Любая физическая нагрузка усиливает кровообращение: вены наполняются и становятся более заметными. Если серьезных проблем с венозным доступом нет, можно несколько раз сжать и разжать кулак. Для пациентов с «трудными» венами лучше приобрести резиновый мячик, который перед капельницей нужно интенсивно сжимать в руке.

Сдавливание

Еще один способ улучшить наполнение вен — ненадолго ухудшить кровообращение. Для этого используется жгут, который накладывают на 10-15 см выше интересующего участка. Его затягивают, но не слишком туго, чтобы вена проступила под кожей. Можно использовать манжетку тонометра — наложить как обычно и накачать до 40-60 мм ртутного столбика.

Даже если вена не будет заметна, ее можно пальпировать. Она должна быть упругой, но не слишком твердой, гладкой и слегка пульсировать. Вену необходимо помассировать 20 секунд, после чего можно проводить манипуляции. Вопреки распространенному мнению, хлопать по вене не стоит. Она может «спрятаться», а после капельницы на руке останется синяк.

Согревание

На холоде вены сжимаются и становятся менее заметными, а в тепле, наоборот, расширяются и увеличиваются. Если человек сильно замерз, с капельницей лучше повременить, пока он не согреется.

Процесс можно ускорить — дать выпить теплый чай или кофе, принять горячий душ или ванну. Не запрещено использовать для согревания любые подручные средства — грелку, емкость с теплой водой, нагретое полотенце. Главное — не перестараться и не обжечь пациента. Прикладывать тепло к руке следует до дезинфекции: после того, как кожа будет обработана спиртом или антисептиком, к ней не должны прикасаться посторонние предметы.

Гравитация

При выполнении инъекции или капельницы можно использовать принцип гравитации. Человеку достаточно постоять несколько минут, расслабив руки. Можно вытянуть конечность вперед и сделать несколько круговых движений или лечь на диван и опустить ее вниз.

Механизм действия этого способа прост: кровь приливает к венам, благодаря чему они становятся более темными, более заметными и выраженными.

Восполнение жидкости

Если организм обезвожен, найти вену становится сложно даже профессионалу. Кровь при недостатке жидкости становится густой и медленно течет по сосудам, что ухудшает венозный доступ.

Незадолго до капельницы рекомендуется выпить около 250 мл воды, благодаря чему процедура пройдет проще. Кроме того, это поможет успокоиться и снизить уровень стресса, который также влияет на успех проведения процедуры.

Как правильно поставить капельницу: алгоритм процедуры

Для того, чтобы сделать внутривенную инфузию, необходимы соответствующие знания, опыт и строгое соблюдение техники. Правильная постановка капельницы — это не только введение иглы без последствий для пациента, но и выбор системы, скорости вливания и т. д.

Инструменты и аксессуары

Для проведения инфузии необходимо подготовить предписанные врачом препараты (проверить срок годности, объем и другие важные показатели), а также инструменты и расходные материалы:

1. Штатив для капельницы. Представляет собой переносную стойку с крючками, на которые вещают емкости с растворами. Ее высота составляет 1,5-2 м, что обеспечивает достаточный напор для введения.
2. Система для инфузии. Капельницы отличаются диаметром игл, трубок и скоростью вливания препаратов. Очень важно определиться с размером иглы, который обратно пропорционален номеру: двадцать вторая — самая тонкая, четырнадцатая — самая толстая. Он зависит от анатомических особенностей пациента и характеристик препарата.
3. Сопутствующие аксессуары. Помимо штатива и системы для постановки капельницы понадобится жгут (он помогает найти вену), пластырь для фиксации иглы и вата.

Кроме назначенных лекарственных препаратов нужно подготовить антисептическую жидкость. Чаще всего используют спирт, если у человека имеется аллергия, берут безспиртовые растворы (например, Хлоргексидин).

Подготовка к процедуре

Перед манипуляциями следует обязательно помыть руки и протереть их антисептиком. Несоблюдение правил гигиены может привести к инфицированию и сепсису даже в том случае, если медработник идеально владеет техникой выполнения инфузий.

1. Подключить систему к емкости или пакету с препаратом. Для этого иглу необходимо протереть спиртом и проткнуть пробку — это несложно, так как изготавливаются они из мягкой резины или других материалов.
2. Повесить емкости на стойки, хорошо зафиксировать их. Обязательно проверить отсутствие воздуха в системе — примерно на треть заполнить жидкостью трубки и капельную камеру. Мелкие пузырьки обычно не представляют опасности — они прилипнут к стенкам емкости и не попадут в кровоток.

Если стерильность нарушена на одном из этапов, проводить вливание категорически запрещено. Это может привести к заражению крови и другим опасным последствиям.

Постановка капельницы

Перед процедурой необходимо ознакомить пациента с особенностями ее выполнения. Каждый препарат имеет особое воздействие на организм, и некоторые ощущения могут напугать человека. При этом важно отличать побочные воздействия лекарств от тревожных симптомов, развивающихся при неправильном выполнении вливаний. О боли, головокружении, тошноте, слабости и другом дискомфорте необходимо сразу же сообщить медработнику. Алгоритм проведения процедуры выглядит следующим образом:

• пациент занимает удобное положение — лучше всего делать капельницу лежа, но можно и в положении полусидя или сидя;
• руку в районе бицепса перетягивают жгутом, место введения иглы тщательно дезинфицируют;
• иглу вводят в самую темную, хорошо наполненную вену параллельно поверхности руки под углом 35-45 градусов;
• после того, как в катетере появится кровь, его располагают максимально параллельно конечности и фиксируют с помощью лейкопластыря;
• трубку системы подключают к катетеру, убеждаются в герметичности соединения, дополнительно фиксируют его пластырем;
• скорость подачи раствора регулируется с помощью регулятора с колесиком — иногда на него нанесено количество капель, чтобы упростить подсчет.

В ходе проведения процедуры необходимо следить за пациентом и местом введения иглы. Если жидкость течет слишком быстро, у человека может начаться головокружение. В подобной ситуации лучше просто уменьшить скорость инфузии, покрутив колёсико в нужную сторону.

После завершения процедуры необходимо перекрыть систему, аккуратно извлечь, приложить к месту укола вату, пропитанную спиртом, и хорошо прижать. Держать ее необходимо не менее 10-15 минут, а лучше 20-25 минут. За это время сформируется сгусток крови, который закупорит ранку. Если убрать вату слишком быстро, капли крови попадут под кожу, вследствие чего образуется синяк или кровоподтек. Нельзя растирать место укола или прикасаться к нему, так как это тоже может привести к скоплению сгустков крови.

Осложнения при неправильном выполнении инфузии

При проведении процедуры необходимо строго соблюдать все правила — технику постановки и асептику. Неправильно поставленная капельница влечет за собой риск осложнений, в число которых входят:

• синяк или гематома в месте укола;
• повреждение сосуда;
• шишки под кожей из-за скопления препарата;
• непреднамеренное введение небольшого (инфильтрация) или значительного (экстравазация) количества раствора в окружающие ткани;
• спазм вены;
• воспаление вены с образованием тромба;
• инфицирование тканей;
• воздушная эмболия.

В число осложнений входят также аллергические реакции на препарат. Они могут быть незначительными (зуд и сыпь в области введения раствора) или выраженными — отеки Квинке и анафилактический шок. В любом случае больного следует оставить под наблюдением врача — иногда небольшие аллергические реакции приводят к тяжелым последствиям.

Что делать при развитии осложнений?

Самое опасное осложнение неправильно поставленной капельницы — воздушная эмболия, или попадание пузырьков воздуха в кровоток. Она редко вызывает летальный исход — по мнению специалистов, для того, чтобы вызвать смерть, в вену нужно ввести не менее 200 мл воздуха. Небольшой пузырек просто растворяется в клетках, но иногда он может ухудшить работу жизненно важных органов, поэтому лучше не рисковать.

Симптомы воздушной эмболии зависят от размера пораженного сосуда и количества попавшего воздуха. Пораженный участок отекает, становится болезненным, кожа синеет или краснеет, после чего образуются трофические язвы и некротические зоны. Возможна тахикардия, а также проявления со стороны пораженных органов. При эмболии легочных артерий наблюдается кровохаркание и отек легких, если затронуты коронарные или мозговые артерии, возможны инфаркты и инсульты со всеми вытекающими последствиями. При появлении признаков эмболии пациента следует немедленно госпитализировать.

К опасным осложнениям при нарушении техники внутривенных инфузий относятся инфильтрация и экстравазия, которые способны привести к неприятным последствиям. Введение большого количества лекарства мимо вен может привести к тяжелому поражению тканей и некрозу. Лечение проводится в стационаре под медицинским контролем.

Появление гематом и синяков далеко не всегда зависит от опыта или квалификации медсестры. У некоторых пациентов сосуды настолько ломкие, что лопаются при введении иглы, вследствие чего появляется синяк. Подобные осложнения неопасны для здоровья, но иногда могут привести к неприятным последствиям, требующих медицинского вмешательства. Обратиться к врачу необходимо при следующих симптомах:

• болезненные ощущения, которые нарастают и не исчезают на протяжении 2-3 дней;
• увеличение синяка в размерах;
• мышечные спазмы;
• затруднение при движениях рукой;
• ухудшение общего самочувствия (слабость, лихорадка, головная боль);
• повышение температуры в месте кровоподтека.

Подобные признаки свидетельствуют о том, что в организм попала инфекция, а иногда о начале некротических процессов. В норме синяки сходят за 2-3 недели, постепенно меняя цвет от синевато-багрового до зеленоватого и желтого. Кровоподтек, который не сходит на протяжении длительного времени, также является поводом обращения к врачу, даже если не сопровождается болезненными ощущениями или недомоганием.

Флебит, или воспаление венозных стенок обычно развивается после продолжительного лечения внутривенными инфузиями, но при попадании инфекции или введении едких, раздражающих препаратов может развиться после нескольких процедур. Участок вены становится плотным и болезненным, температура тела повышается до 38-39 градусов. Флебит лечат консервативно (антикоагулянты, противовоспалительные препараты) в сочетании с физиотерапией.

Как безопасно поставить капельницу при «трудных» венах?

При введении иглы человеку с тонкими, хрупкими или плохо заметными венами необходимо соблюдать дополнительные правила предосторожности. Они позволяют избежать неприятных последствий в виде травм, гематом и синяков, а также делают процедуру максимально безболезненной:

1. Не растягивать кожу чрезмерно. Если вены выражены достаточно, чтобы попасть в нужное место, можно обойтись без жгута. В ином случае лучше взять мягкий жгут и не затягивать его слишком сильно — особенно это касается пожилых людей, а также пациентов с тонкой кожей и хрупкими венами.
2. Уменьшить количество процедур. По возможности необходимо уменьшить количество проколов вен — вводить несколько препаратов в одной капельнице или один за другим. Не стоит забывать, что самостоятельное смешивание лекарств может привести к нежелательным последствиям — этот вопрос следует обсудить с врачом.
3. Использовать иглу с небольшим диаметром. Для введения большинства растворов достаточно иглы с минимальным диаметром. Исключения составляют вязкие, густые препараты — при их введении следует проявлять повышенную осторожность.
4. Не давить на иглу слишком сильно. Если игла достаточно острая, давить на нее слишком сильно нет необходимости. Для введения достаточно плавного, мягкого движения с небольшим давлением.
5. Вводить иглу параллельно коже. Это делается для того, чтобы снизить риск сквозного прокола вены. Кожу над сосудом следует слегка натянуть и зафиксировать, чтобы он не скользил.
6. Не торопиться. При постановке капельницы спешка может привести к неприятным последствиям — действовать нужно медленно и аккуратно.

При правильном введении иглы пациент чувствует легкий дискомфорт при наложении жгута и выполнении прокола. Неприятные ощущения в ходе вливания раствора, включая головокружение, тошноту, слабость и потемнение в глазах, свидетельствуют о том, что инфузия идёт неправильно.

Как понять, что лекарство идёт мимо вен?

Чтобы предотвратить инфильтрацию и экстравазию, необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациента во время процедуры. Перечень тревожных признаков:

• неестественно блестящая, плотная, натянутая кожа в месте введения иглы;
• напряжение и появление отека (особенно опасна быстро нарастающая отечность);
• изменение оттенка и температуры руки — покраснение, посинение, слишком холодная кожа;
• самостоятельное замедление или прекращение поступления лекарства;
• продолжение инфузии после наложения жгута на вену;
• утечка раствора вокруг места введения;
• жжение или дискомфорт на участке, где находится игла.

При появлении подобных симптомов следует немедленно прекратить инфузию и вынуть иглу. Место введения необходимо внимательно осмотреть, а при вливании большого количества раствора мимо вены (особенно, если он вязкий или едкий) необходимо немедленно обратиться к врачу. Для устранения последствий в таких случаях требуется введение антидота.

Если количество препарата, попавшее в ткани, небольшое, нужно наблюдать за пораженным местом на протяжении 2-3 дней. При первых проявлениях некроза немедленно обратиться в медицинское учреждение.

При повреждении вены необходимо придавить ее на несколько минут, а потом наложить сухую стерильную повязку, при появлении гематомы — сделать компресс. Если состояние больного не ухудшилось, можно поставить капельницу повторно в другую вену.

Куда ставят капельницу, если вены на руках плохие?

Если возможность поставить капельницу в вену на сгибе локтя нет, медсестра выбирает другое место. Вводить иглу в мелкие сосуды категорически не рекомендуется. Попасть в них крайне сложно, а проблемы впоследствии возникают гораздо чаще — возможны гематомы и флебиты. Осмотр начинают с тыльной стороны кисти, где сосуды также достаточно крупные и хорошо выражены. Туда обычно ставят катетер — локтевой сгиб плохо подходит для этих целей, так как устройство можно легко повредить при сгибании руки.

Далее осматривают вены предплечья, причем выбирают место так низко, как это возможно. Сосуды, проходящие по внешней стороне предплечья около запястья, используют редко — они проходят близко к нервам, поэтому существует высокий риск повреждения. В вены внутренней части руки ниже локтя (так называемой антекубитальной ямки) капельницы также практически не ставят. При попадании раствора в близлежащие ткани происходит сдавливание важных анатомических структур, что грозит повреждением вен и некрозом.

В вены ног капельницы ставят крайне редко — только при невозможности введения препарата другим способом. Сосуды более склонны к воспалениям и флебитам, а процедура крайне болезненная — кожа на нижних конечностях грубая, поэтому проколоть ее гораздо сложнее. Крупных вен, помимо центральных бедренных, там нет, а подколенные неудобны из-за расположения.

При отсутствии других вариантов врачи выбирают для инфузий «вены последней надежды», то есть центральные. В их число входят:

• подключичные (под правой или левой ключицей);
• внутренние яремные по бокам шеи;
• бедренные, которые расположены в паху — используются крайне редко из-за высокого риска осложнений.

Такие внутривенные вливания представляют собой малую хирургическую операцию — сначала выполняют катетеризацию, после чего вводят лекарственные растворы. Катетеризация проводится под анестезией и контролем УЗИ — некоторые сосуды незаметны глазу, поэтому определить без соответствующих ориентиров невозможно.

Особенно сложно ставить капельницы новорожденным или младенцам. Вены на руках у них очень тонкие, поэтому попасть в них сможет далеко не каждая опытная медсестра. Кроме того, маленькие дети не способны длительное время лежать абсолютно неподвижно, что повышает риск травм. Таким пациентам капельницы часто ставят в ноги или вены на голове — подобная процедура часто шокирует родителей, но значительно уменьшает риск осложнений.

Самостоятельное проведение процедуры может привести к серьезным осложнениям, поэтому лучше обратиться к опытному медработнику. Чтобы поставить капельницу в Москве по ценам ниже, чем в коммерческих клиниках, нужно вызвать квалифицированную медсестру, позвонив по телефону на нашем сайте. Опытный специалист проведет процедуру быстро, безболезненно и абсолютно безопасно!

Список литературы

1. Мухина С. А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. — М.: Родник, 2005 г.
2. www.who.int Публикации Всемирной организации здравоохранения ВОЗ ВОЗ/ГСБИ: Комплект методических материалов по безопасности инъекций и сопутствующим процедурам.
3. Савельев Н.«Уколы, капельницы, перевязки и другие медицинские процедуры и манипуляци»: — М.: АСТ, 2017 г.
4. Биккулова Д.Ш. Протоколы венозного доступа — комплексное решение проблем ЦВК. //Журнал Поликлиника 1(2)/2014 г.
5. Брико Н.И., Биккулова Д.Ш., Брусина Е.Б., и др., Профилактика катетерассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). //Клинические рекомендации. — М.: «Ремедиум Приволжье», 2017 г.

При проведении инфузионной терапии и для быстрого оказания экстренной медицинской помощи используются специальные медицинские приспособления. В статье расскажем как и для чего ставится катетер, какие бывают виды капельниц и как пользоваться катетером.

Содержание

1. Что такое катетеризация?
2. Периферический и центральный венозный катетер
3. Как ставят катетер в центральную вену?
4. Периферический катетер
5. Как понять, что все идет правильно?
6. Если нет вен на руках?
7. Как ухаживать за катетером?
8. Когда и как удалять капельницу?

Что такое катетеризация?

Для вливания лекарств, парентерального питания и забора крови при проведении анализов необходим быстрый доступ к кровеносным сосудам. Особенно важен он при патологических состояниях, когда забор требуется делать несколько раз в день, а каждый раз колоть вену — это болезнено и травмоопасно для пациента.

Катетеризация вен — это манипуляция, которая обеспечивает доступ к кровеносным сосудам. Постановка катетера — одна из основных рабочих обязанностей реанимационной медсестры. Процедура практически не отличается от обычного укола, но при установке приспособления требуется, чтобы вена в определенном промежутке была прямой.

Что такое периферический и центральный венозный катетер?

Есть два вида приспособлений для капельниц:

• центральный катетер. Эта длинная гибкая трубка используется для установки в просвете крупного сосуда. Центральные вены находятся глубоко, поэтому данной процедурой занимаются опытные медицинские специалисты;
• периферический катетер. Это укороченная полая игла, внутри которой находится иголка–стилет. Она используется для прокола кожных покровов и венозной стенки. После удаления тонкой иглы катетер остается в сосуде.

Манипуляции с подкожной веной менее сложны, они могут проводиться медсестрой в стационарных условиях.

Как ставят катетер в центральную вену?

Данный вид катетеризации, как правило, осуществляется в отделении интенсивной терапии, реанимации. Процедура проводится при тяжелых состояниях, когда необходимо быстрое вливание или изменение венозного давления. Центральный персональный катетер устанавливается в подключичную, бедренную, яремную вены. При осуществлении процедуры возможны осложнения: флебиты, сепсис, скопление крови или воздуха. Чтобы избежать риска, выбирается наиболее безопасный способ — установка трубки под УЗИ-контролем.

Как ставится периферический катетер?

Изделие предназначено для введения в область рук, головы или шеи. Лекарство вливается через свободный конец устройства.

Подготовка к катетеризации

Установка катетера требует проведения подготовительного этапа. Он включает следующие мероприятия:

• тщательное мытье и обработка рук;
• подготовка набора для катетеризации, в который входят катетер, вата, стерильные салфетки, маска и перчатки для индивидуальной защиты, стерильный лоток, спиртовой раствор, лейкопластырь, жгут, лоток для отходов, шприц с раствором гепарина;
• оценка изделий на целостность упаковки и соблюдение сроков годности.

Также необходимо перепроверить личность и персональные данные пациента, которому показана катетеризация.

Как найти вену?

Чтобы правильно выбрать вену для укола, следует понять, кому и для чего ставят катетер. Выбор сосуда будет зависеть от цели постановки. При подготовке к операции пациентов с тяжелыми травмами или кровотечениями ставится большой катетер в крупную вену. Для пожилых людей подбирают приспособление меньшего размера, потому что с возрастом вены становятся менее выражены. Выбирая место укола, начинают с дистальных вен, которые находятся в области кисти и предплечья. В этом случае применяется принцип восхождения от кистей выше: если сосуды плохо видны, нужно переходить к предплечью.

Куда можно колоть, а куда нельзя?

Для одного–двух уколов локтевые сгибы — наиболее подходящее место, поскольку сосуды здесь достаточно крупные и отчетливо видны. Однако для катетеризации этот участок не очень подходит. Если пациент даже случайно согнет и разогнет руку в локте, поставленное приспособление может надломиться. В других местах сосуды менее видны, но при наложении жгута они легко прощупываются и становятся доступны для укола.

Для катетеризации не подходят мелкие вены. В них трудно попасть, а осложнений после капельниц может быть больше. Катетер обычно не ставят в сосуды ног из-за неудобного расположения и высокого риска возникновения воспалений сосудистых стенок. Исключением является центральная бедренная вена.

Порядок действий при постановке катетера

Процедура состоит из последовательных шагов:

• выбор области для установки;
• наложение эластичного жгута, который размещается несколько выше участка для укола;
• дезинфекция рук и надевание перчаток;
• обработка места для капельницы антисептическим раствором;
• прижатие вены;
• прокол, ввод катетера;
• продвижение приспособления по вене, плавное оттягивание тонкой иглы–проводника;
• снятие жгута;
• пережатие сосуда пальцами, удаление проводника;
• подсоединение капельницы;
• фиксация катетера медицинским лейкопластырем;
• проверка состояния больного;
• утилизация отходов, обработка рук.

Важно: если при введении катетера в камере появляется кровь, необходимо приблизить приспособление к коже и уменьшить угол его наклона.

Как понять, что все идет правильно?

Если сосуд выглядит нормально, значит изделие заняло верное положение. Скорость вливания лекарства является нормальной, а пациент не ощущает дискомфорта — беспокоиться не о чем. Когда капельница не попала в вену, это заметно сразу.

На ошибки при установке катетера указывают признаки:

• припухлость, вздутие вены;
• болезненные ощущения, чувство жжения в области укола;
• образование кровоподтека;
• медленное вливание препарата, а также отсутствие движения по капельнице.

При появлении отека или синяка следует немедленно убрать иглу, обработать участок антисептиком и наложить тугую повязку. При обильном кровотечении необходимо поднять руку выше уровня тела.

Что делать, если нет вен на руках?

Сосуды присутствуют у всех, однако иногда катетеризация усложняется из-за индивидуальных особенностей организма, наличия патологий.

Трудности могут возникнуть в следующих ситуациях:

• тонкие и слабые венозные стенки. Наблюдаются в связи с возрастными изменениями в организме и нарушениями метаболизма у пожилых людей;
• ломкость сосудов. Обусловлена наличием заболеваний — геморрагического васкулита, синдрома красной волчанки, склеродермии;
• поврежденные вены при частых уколах и капельницах. Наблюдаются у пациентов с онкологическими заболеваниями, которые проходят длительный курс химиотерапии и других видов лечения с внутривенным вливанием;
• «сожженные» вены, напоминающие дорожки. Возникают у людей, постоянно употребляющих запрещенные наркотические вещества.

Опытные медики знают, как обнаружить подходящий периферический сосуд и как поставить катетер при наличии патологических особенностей. Если такая возможность полностью отсутствует, капельница ставится в центральную вену.

Как ухаживать за катетером?

Медицинской сестре необходимо соблюдать следующие требования:

• проводить любые действия с системой в стерильной маске и перчатках;
• исключить возможные смещения и повреждения капельницы персоналом и пациентом;
• проверять положение катетера перед вливанием;
• плотно закрывать и фиксировать заглушку после каждого введения раствора;
• регулярно осматривать область катетеризации на наличие покраснений, гематом и сообщать о появившихся симптомах врачу;
• промывать катетер после каждого вливания препарата и ежедневно при длительных перерывах между процедурами;
• регулярная проверять фиксирующую повязку и заменять ее при необходимости.

Правильное использование и уход за устройством позволяют избежать трудностей при установке, а также исключить возможные осложнения после катетеризации.

Когда и как удалять капельницу?

Венозный катетер может располагаться в вене не более 72 часов. Если требуется дальнейшая инфузия, систему убирают и ставят новую в другую область.

Этапы удаления:

• обработать руки, надеть перчатки;
• убрать лейкопластырь, не используя ножницы во избежание повреждений устройства;
• прижать зону ввода салфеткой и медленно вытянуть катетер в положении, параллельном кожному покрову;
• проверить целостность изделия;
• наложить стерильную повязку;
• утилизировать материалы.

Теперь вы знаете, что такое катетер в вену и как его правильно применять. Однако следует помнить, что установкой системы должен заниматься профессионал во избежание вреда здоровью и жизни пациента.

Рекомендуемые изделия для проведения катетеризации вен:

• система для переливания инфузионных растворов, 21G, 25 шт.;
• катетер Игла–Бабочка, 0.6х19мм, 23G;
• Cosmopor Е Повязка послеоперационная стерильная, 8смх10см, 10 шт.;
• система инфузионная для переливания растворов с иглой, 21G(0.8ммх40мм);
• Унипласт пластырь фиксирующий, 1.25х500 см, пластырь медицинский, на основе нетканого материала;
• система трансфузионная для переливания крови с иглой, 18G(1.20х40), 1 шт.;
• салфетки марлевые медицинские стерильные, 7,5х7,5 см, в индивидуальных упаковках, 10 шт.

Будьте здоровы!

Источники

• Методические рекомендации по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа // РАМС. СПб. — 2011;
• Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.263010): 70-71.

УДК:611.14:611.98

О.А. Каплунова, А.А. Швырев, А.И. Шульгин

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра нормальной анатомии Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29. E-mail: kaplunova @bk.ru

В обзоре приведены данные литературы о поверхностных и глубоких венах нижних конечностей. Рассматриваются истоки, топография и места впадения этих вен. Проиллюстрировано расположение основных вен. Представлены данные о возможных вариантах и аномалиях поверхностных и глубоких вен. Особое внимание уделено перфорантным венам.

Ключевые слова: вены, нижней конечности.

O.A. Kaplunova, A.A. Shvyrev, A.I. Shulgin

CLINICAL ANATOMY OF VEINS OF THE LOWER LIMBS

Rostov State Medical University, Department of General Anatomy 29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: kaplunova @bk.ru

In the review are cited the given literatures on superficial and deep veins of the lower limbs. Sources, topography and places of a confluence of these veins are considered. The arrangement of the basic veins is illustrated. Data about possible variants and anomalies of superficial and deep veins are presented. The special attention is given to perforating veins. Keywords: veins, lower limbs.

В последнее время возрастает интерес к изучению венозных сосудов нижних конечностей в связи с запросами сосудистой хирургии и ультразвуковой диагностики. Вместе с тем сведения по анатомии вен нижних конечностей, имеющиеся в современной научной литературе, крайне скудны. Учебные пособия прошлого века по анатомии хорошо иллюстрированы, но содержат разноречивые сведения о венах нижних конечностей. В современных учебных пособиях, учитывая вариабельность вен нижних конечностей, информация о них крайне упрощена, базируется на анатомической номенклатуре. Анатомическая номенклатура вен нижних конечностей [1] перестала удовлетворять специалистов в повседневной работе и стала препятствием во взаимопонимании с зарубежными коллегами. Требуют уточнения и некоторые термины, используемые сосудистыми хирургами и врачами ультразвуковой диагностики. Назрела необходимость систематизировать имеющиеся сведения по клинической анатомии вен нижних конечностей.

Согласно данным, приведенным в современных учебных пособиях по анатомии [2-4], выделяют поверхностные и глубокие вены нижней конечности, соединенные между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены нижней конечности: большая подкожная вена, впадающая в бедренную вену, и малая подкожная вена, впадающая в подколенную вену. Глубокие вены нижней конечности парные на стопе, голе-

ни, но одна подколенная, глубокая вена бедра и одна бедренная вена.

Поверхностные вены нижней конечности начинаются из венозных сплетений пальцев тыльными пальцевыми венами, впадающими в тыльную венозную сеть стопы. Тыльная венозная сеть анастомозирует с тыльной венозной дугой, от краев которой начинаются краевые вены [5]. Продолжением медиальной краевой вены является большая подкожная вена, а латеральной краевой вены -малая подкожная вена (рис. 1). Тыльная венозная дуга формирует передние большеберцовые вены.

Вены тыла стопы и подошвы анастомозируют между собой. Так тыльные и подошвенные пальцевые вены соединяются межпальцевыми перфорантными венами. На подошвенной поверхности стопы располагается подошвенная подкожная венозная сеть, из которой кровь оттекает в поверхностную подошвенную дугу и далее в краевые вены. Глубокие вены тыла стопы и подошвы расположены совместно с одноименными артериями, сопровождая их попарно. Среди них подошвенные пальцевые вены, далее подошвенные плюсневые вены, впадающие в глубокую подошвенную венозную дугу. Из этой дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам, расположенным в одноименных бороздах, кровь оттекает в задние большеберцовые вены [5-7].

Рис. 1. Поверхностные вены голени (по В.Шпальтегольц [7], с изменениями):

1 — большая подкожная вена ноги, 2 — тыльная венозная дуга стопы, 3 — бедренное продолжение малой подкожной вены ноги, 4 — соединительная ветвь к глубоким венам, 5 — малая подкожная вена ноги, 6 — венозная сеть тыла стопы, 7 — латеральная краевая вена, 8 — соединение между большой и малой подкожными венами ноги, 9 — вена Леонардо да Винчи,

10 — передняя вена голени.

Поверхностные вены голени и бедра

Большая подкожная вена ноги (БПВ) составляет продолжение медиальной краевой вены. Большая подкожная вена располагается на 2,5-3 см впереди медиальной лодыжки, проходит по внутренней стороне голени, позади медиального мыщелка бедренной кости, снаружи от портняжной мышцы. В подкожной щели (овальной ямке) впадает в бедренную вену (рис. 2).

Наиболее постоянным и клинически важным притоком БПВ служит вена Леонардо да Винчи, Leonardo da Vinci [5]. Эта вена располагается на голени медиальнее БПВ (рис. 1). Вена Леонардо да Винчи примечательна тем, что именно в неё, а не в ствол БПВ, впадает большинство перфорантных вен медиальной поверхности голени.

В большую подкожную вену ноги впадают вены из пяточной венозной сети, подкожные вены голени и бедра, вены костей стопы, голени и бедра, а также соединительная ветвь от малой подкожной вены. Так задняя добавочная подкожная вена ноги, v. saphena accessoria posterior формируется из подкожных вен медиальной и задней поверхностей бедра [5, 6], идёт параллельно большой подкожной вене и впадает в неё (рис. 2). Дистальный конец добавочной подкожной вены может анастомозировать с малой подкожной веной.

Передняя добавочная подкожная вена бедра начинается от венозной сети переднелатеральной поверхности нижней трети бедра, пересекает внизу бедренный треугольник и впадает в БПВ (рис.2). Встречаются несколько вариантов

впадения передней добавочной подкожной вены. Она может впадать в дугу большой подкожной вены, в бедренную вену ниже или выше дуги БПВ или в приток дуги БПВ.

По данным некоторых авторов [8, 9], латеральная и медиальная добавочные подкожные вены, впадающие в БПВ, могут быть причиной повторных варикозов. Очевидно, что эти авторы имеют ввиду переднюю и заднюю добавочные большие подкожные вены.

В большую подкожную вену перед впадением в бедренную вену впадают околопаховые притоки (подкожные вены наружных половых органов и передней брюшной стенки) [3, 4, 7]: наружные половые вены, поверхностная вена, окружающая подвздошную кость, поверхностная надчревная вена, поверхностные дорсальные вены полового члена (клитора), поверхностные мошоночные (губные) вены (рис. 2).

Околопаховые притоки в 25% случаев могут впадать в бедренную вену, в сафенофеморальный угол и в добавочную подкожную вену [5]. Если околопаховые притоки впадают в бедренную вену сбоку, то место впадения хирург может заметить при достаточно большом разрезе. Идентификация места впадения может быть затруднена, если околопаховые притоки впадают в бедренную вену над дугой большой подкожной вены или в добавочную подкожную вену, иногда при этом прободая широкую фасцию, т.е. за пределами поля зрения хирурга, или в са-фенофеморальный угол, подходя сзади большой подкожной вены.

Малая подкожная вена ноги (МПВ) составляет продолжение латеральной краевой вены. Располагается на задней поверхности голени позади латеральной лодыжки, по наружному краю Ахиллова сухожилия. В верхней трети голени малая подкожная вена голени находится в борозде между головками икроножной мышцы. С середины голени вена проходит в фасциальном канале Пирогова и углубляется в подколенную ямку [2-4, 10].

В подколенной ямке МПВ разделяется на два ствола, из которых один впадает в подколенную вену, а другой идёт далее вверх и открывается в начальную часть глубокой вены бедра [11]. МПВ иногда впадает в ветвь бедренной вены, в вены колена и даже в БПВ. Бедренное продолжение МПВ или верхний приток (переток) МПВ располагается на задней поверхности бедра (рис.3). Бедренное продолжение МПВ соединяется с подколенной веной сафенопоплитеальным соустьем (СПС). Существует следующие наиболее часто встречающиеся варианты терминального отдела МПВ [12]:

Рис. 2. Поверхностные вены бедра (по В. Шпальтегольц [7], с изменениями):

1 — поверхностная вена, огибающая подвздошную кость,

2 — поверхностная надчревная вена,

3 — бедренная вена,

4 — наружная половая вена,

5 — задняя добавочная подкожная вена,

6 — медиальная вена, огибающая бедро,

7 — большая подкожная вена ноги,

8 — добавочная подкожная вена ноги,

9 — латеральная вена, огибающая бедро,

10 — передняя добавочная подкожная вена.

1. МПВ соединяется с подколенной веной в области подколенной ямки сафенопоплитеальным соустьем и с глубокими венами на более высоком уровне через бедренное продолжение МПВ или вену Джиакомини.

2. МПВ продолжается выше как бедренное продолжение или вена Джиакомини, но также сообщается с подколенной веной через тонкую «анастомотическую» вену.

3. МПВ может не иметь сообщения с глубокими венами и продолжаться в проксимальном направлении как бедренное продолжение или вена Джиакомини.

В 1873 году Джиакомини Карло, Giacomini Carlo, описал вену, которая является продолжением МПВ на бедре и чаще всего сливается с БПВ (рис.3). Анатомия бедренного продолжения МПВ была подтверждена ультразвуковыми исследованиями [13-16]. Дистальная часть бедренного продолжения распознаётся при ультразвуковом исследовании по его расположению в треугольном ложе между полусухожильной мышцей, длинной головкой двуглавой мышцы бедра и поверхностной фасцией, расположенной над межмышечной бороздой.

Рис. 3. Места впадения поверхностных вен нижней конечности (по Georgiev M. et а1. [15]:

1 — бедренная вена,

2 — впадение вены Джиакомини в бедренную вену,

3 — впадение вены Джиакомини в большую подкожную вену,

4 — высокое впадение малой подкожной вены ноги в подколенную вену,

5 — большая подкожная вена ноги,

6 — сафенопоплитеальное соустье,

7 — низкое место впадения малой подкожной вены ноги в икроножную вену,

8 — икроножная вена,

9 — впадение вены Джиакомини в приток внутренней подвздошной вены,

10 — вена Джиакомини,

11 — подколенная вена,

12 — малая подкожная вена ноги.

По данным [17] существуют 4 варианта бедренного продолжения МПВ (рис. 3), которое:

1. продолжается в ягодичную область единым стволом или делится на несколько ветвей, расположенных на различной глубине;

2. впадает в глубокую бедренную вену как задний пер-форант бедра;

3. делится на несколько мышечных или подкожных ветвей по задней поверхности бедра;

4. соединяется с подкожной веной — задней веной, огибающей бедро, вливающейся в БПВ в средней трети бедра.

Этот комплекс вен: бедренное продолжение МПВ и задняя вена, огибающая бедро, и называется вена Джи-акомини.

Глубокие вены голени и бедра

Вены, дренирующие переднюю, заднюю и латеральную группы мышц голени, располагаются в соответствующих фасциальных ложах голени [18]. Переднюю группу мышц голени дренируют передние большеберцовые вены, принимающие все мышечные венозные сосуды переднего фасциального ложа. Через отверстие в межкостной перегородке передние большеберцовые вены проникают в заднее фасциальное ложе и вливаются в подколенную вену. Задние большеберцовые вены являются коллектором для многочисленных мышечных притоков заднего фасци-ального ложа голени. Эти вены впадают в подколенную вену. Малоберцовые вены располагаются в латеральном фасциальном ложе голени, позади и медиальнее малоберцовой кости. В верхней трети голени малоберцовые вены вливаются в задние большеберцовые вены.

Кроме магистральных вен голени, идущих в трёх фасциальных ложах голени и образующих подколенную вену, венозное русло представлено ещё тремя парами так называемых суральных вен: икроножных вен и вен кам-баловидной мышцы [19, 20]. Медиальные и латеральные икроножные вены осуществляют отток крови от головок икроножной мышцы и впадают в подколенную вену ниже сафенопоплитеального соустья, или общим соустьем с МПВ в подколенную вену, или каждая в сафенопоплите-альное соустье.

Вены камбаловидной мышцы могут представлять притоки малоберцовых вен или самостоятельно впадать в дистальный отдел подколенной вены [21, 22].

Суральные вены имеют большой диаметр, тонкие стенки и обильные связи с внутримышечными венами и поверхностной венозной системой голени. Эти вены являются важным звеном венозного кровотока и элементом мышечно-венозной помпы голени [5, 23]. В 1956 году Бс^ Н., Соскей Б. [24] предложили для этих вен термин «венозные синусы голени».

Таким образом, на голени можно выделить 6 пар достаточно крупных, постоянно встречающихся глубоких вен, несущих на себе основную функцию оттока крови: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые, медиальные икроножные, латеральные икроножные и камбаловидные вены [19].

Подколенная вена образована слиянием глубоких вен голени. Передние и задние большеберцовые вены соединяются в голеноподколенном канале в подколенную вену. Подколенная вена принимает парные вены коленного сустава, суральные вены и МПВ. Выше нижнего отверстия приводящего (бедренно-подколенного) канала подколенная вена продолжается в бедренную вену. Рядом с подколенной артерией находятся небольшого диаметра вены-спутницы подколенной артерии, уу.сошйаш айепае рорШеае, образующие сплетение вокруг подколенной артерии и впадающие в подколенную вену. Вокруг бедренной артерии также имеется аналогичное сплетение вен-спутниц бедренной артерии, уу.сошйаш айепае £ешогаК8, впадающих в бедренную вену [5, 6].

Бедренная вена — непосредственное продолжение кверху подколенной вены [2-4]. В приводящем (бедрен-но-подколенном) канале она расположена позади и отчасти латеральнее бедренной артерии; в верхней части этого канала бедренная вена расположена позади бедренной артерии, а в области овальной ямки бедра — медиально от артерии, непосредственно возле неё (рис. 4). Спереди в бедренную вену впадает БПВ, сзади — глубокая вена бедра (на 4-12 см дистальнее паховой связки), по бокам — вены, огибающие бедренную кость.

Рис. 4. Глубокие вены передней поверхности бедра (по В. Шпальтегольц [7], с изменениями):

1 — глубокая вена, огибающая подвздошную кость,

2 — наружная подвздошная артерия,

3 — наружная подвздошная вена,

4 — нижняя надчревная вена,

5 — запирательная вена,

6 — медиальная вена, огибающая бедренную кость,

7 — большая подкожная вена ноги,

8 — мышечная вена,

9 — бедренная вена,

10 — вены, сопровождающие бедренную артерию (в ены-спутницы),

11, 12 — бедренная артерия,

13 — латеральная артерия, огибающая бедренную кость,

14 — латеральная вена, огибающая бедренную кость,

15 — глубокая вена бедра,

16 — прободающая вена.

I 13

Глубокие вены бедра сопровождают обычно попарно артерии того же названия; однако здесь отмечены и некоторые исключения [5, 7]. Так, например, глубокая вена бедра, у.ргс^и^а £ешоп8 — одиночный ствол, а её притоки — парные. В бедренную вену впадают прободающие вены, уу.регЮгаПез, среди которых имеются одиночные и парные вены. Прободающие вены сопровождают одноименные артерии; они соединены между собой ветвями, расположенными на задней поверхности большой приводящей мышцы; кроме того, прободающие вены сообщаются с медиальными венами, окружающими бедренную кость, с нижними ягодичными венами и малой подкожной веной. Вследствие этого вдоль бедра образуется непрерывная цепь венозных коллатералей, посредством

которых соединяются ветви подколенной и внутренней подвздошной вен. В составе этой цепи имеются медиальные и латеральные вены, окружающие бедренную кость, подколенная и прободающие вены (рис. 5). Медиальные вены, окружающие бедренную кость, сопровождают одноименную артерию, располагаясь на задней поверхности большой приводящей мышцы. Кпереди притоки этих вен сообщаются с запирательной веной. Латеральные вены, окружающие бедренную кость, идут с одноименной артерией, соединены с медиальными венами, окружающими бедренную кость, и с ветвями ягодичных вен.

Бедренная вена проходит в сосудистую лакуну под паховой связкой и переходит в наружную подвздошную вену.

Рис. 5. Глубокие вены задней поверхности бедра (по В.Шпальтегольц [7], с изменениями):

1 — седалищный нерв,

2 — первая прободающая вена,

3 — вторая прободающая вена,

4 — верхняя ягодичная вена,

5 — нижняя ягодичная вена,

6 — внутренняя половая вена,

7 — медиальная вена, огибающая бедренную кость,

8 — мышечная вена,

9 — ветвь малой подкожной вены ноги к глубокой вене бедра,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10 — сафенопоплитеальное соустье,

11 — подколенная вена,

12 — вены, сопровождающие подколенную артерию (в ены-спутницы),

13 — малая подкожная вена ноги.

Коммуникантные и перфорантные вены нижних конечностей

Поверхностные и глубокие вены, главным образом голени, соединяют прободающие вены, уу.регЮгаПез. Находящиеся в них клапаны препятствуют току крови из глубоких вен в поверхностные.

В литературе встречается большое разнообразие терминов для обозначения сосудов, связывающих системы поверхностных и глубоких вен. Их называют связующими [24], перфорационными [25], коммуникационными [26]. Чаще других встречаются термины «перфорантные» и «коммуникантные» вены.

Коммуникантные вены связывают притоки поверхностной или глубокой венозных систем между собой, т.е. они не перфорируют собственную фасцию бедра или голени.

Перфорантные вены перфорируют фасцию голени и связывают поверхностные вены с глубокими [22, 27, 28]. Перфорантные вены иногда выделяют в третью венозную систему (наряду с поверхностными и глубокими). Несостоятельность клапанов перфорантных вен приводит к развитию варикозной и посттромбофлебитической болезни, поэтому при хирургическом лечении эти вены должны быть лигированы [29].

Перфорантные вены бывают прямыми, когда они непосредственно соединяют поверхностные вены с глубокими, и непрямыми, если они связывают подкожную вену с мышечной веной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой магистральной веной. Общее количество перфорантных вен достигает 150-200 [30-32]. При этом клиническое значение имеют только некоторые из них. Непрямые перфоранты имеют меньшее значение во флебогемодинамике, чем прямые.

В клинической практике часто используют обозначения перфорантных вен по имени авторов, описавших эти вены (перфоранты Коккета, Додда, Бойда и т.п.). Однако, согласно рекомендациям Консенсуса Международного Совета по Флебологии [12], предпочтительнее использовать термины, описывающие локализацию вен, так как использование имен авторов не всегда корректно.

Выделяют перфорантные вены стопы, голени, коленной области и бедра, которые группируются по топографическому принципу [33, 34].

Перфорантные вены стопы делят на дорзальные, медиальные, латеральные и подошвенные перфоранты. Перфорантные вены лодыжки включают медиальные, латеральные и передние перфоранты.

Перфоранты голени делятся на 4 основные группы [19]:

1. Медиальная группа перфорантных вен голени (прямые перфоранты).

— Задние большеберцовые перфоранты (перфорант-ные вены Коккета) — расположены в средней и нижней трети голени. Эти перфоранты связывают заднюю ветвь БПВ (вену Леонардо да Винчи) с задними большеберцо-выми венами. Локализацию перфорантных вен Коккета обычно указывают в сантиметрах, измеряя расстояние от подошвенной поверхности стопы.

— Паратибиальные перфоранты расположены по медиальной поверхности большеберцовой кости и включают перфорантные вены Шермана в средней и нижней трети голени и перфоранты Бойда в верхней трети голени.

— Перфорантная вена Шермана расположена на границе средней и верхней трети голени, связывает заднюю ветвь БПВ (вену Леонардо да Винчи) с задними больше-берцовыми венами или мышечными сплетениями голени.

— Перфорантная вена Бойда расположена в верхней трети голени, примерно на 10 см ниже коленного сустава, связывает большую подкожную вену с задними больше-берцовыми венами или мышечными сплетениями голени.

2. Передняя группа перфорантных вен голени.

Передние перфоранты голени проникают через

переднюю большеберцовую фасцию и соединяют передние притоки БПВ с передними большеберцовыми венами.

3. Латеральная группа перфорантных вен голени.

Латеральные перфоранты соединяют вены латеральных подкожных венозных сплетений с малоберцовыми венами. Обычно их 3-4.

4. Задняя группа перфорантных вен голени (непрямые перфоранты).

Непрямые перфоранты соединяют вены камбало-видной и икроножной мышц с малой подкожной веной [19]. Выделяют медиальные икроножные перфоранты на медиальной поверхности голени, латеральные икроножные перфоранты на латеральной поверхности голени, камбаловидные перфоранты, соединяющие МПВ с камбаловидными венами (перфорант Мэя в средней трети голени) и перфоранты вблизи Ахиллова сухожилия, соединяющие МПВ с малоберцовыми венами (перфорант Басси). Схематически перфорантные вены голени изображены на рис. 6.

Рис. 6. Перфорантные вены голени (по В.П. Куликову с соавт. [19], 2007):

1 — подколенная вена, 2 — большая подкожная вена, 3 — малая подкожная вена, 4 — задние большеберцовые вены, 5 — передние большеберцовые вены, 6 — перфорант Бойда, 7 — перфорант Шермана, 8 — перфорант Коккета III (18 см), 9 — перфорант Коккета II (14 см), 10 — перфорант Коккета I (7 см), 11 — перфорант Мэя, 12 — перфорант Басси (12 см), 13 — перфорант Басси (5 см), 14 — задняя ветвь БПВ (вена Леонардо да Винчи).

Перфоранты коленной области делятся на медиальные и латеральные перфоранты колена, супрапателляр-ные и инфрапателлярные перфоранты и перфоранты подколенной ямки. Отдельного описания заслуживает один из притоков МПВ — так называемая «перфорантная вена подколенной ямки», которая впервые была описана Доддом. Эта вена идет по задней поверхности голени и подколенной области, иногда параллельно

МПВ, и обычно формирует отдельное соустье с подколенной веной, расположенное, как правило, латерально от сафенопоплитеального соустья [35, 36].

Перфорантные вены бедра группируются в соответствии с их расположением [19]. На медиальной поверхности бедра — перфоранты бедренного канала (ранее перфоранты Додда) и паховые перфоранты, соединяющие БПВ или её притоки с бедренной веной. На

передней поверхности бедра — передние перфоранты бедра, прободающие четырехглавую мышцу. Латеральные перфорантные вены проходят через латеральные мышцы бедра. Задние перфоранты бедра делятся на за-днемедиальные перфоранты, прободающие приводящую мышцу, седалищные перфоранты, расположенные вдоль срединной линии по задней поверхности бедра, заднела-теральные перфоранты, прободающие двуглавую мышцу бедра и полусухожильную мышцу (перфорант Хака) и наружные половые перфоранты. Перфоранты ягодичных мышц делятся на верхние, средние и нижние.

Варианты и аномалии вен нижних конечностей

Большинство вен сопровождает одноименные артерии, в этих случаях варианты вен соответствуют вариантам артерий [37].

Вены варьируют чаще, чем артерии [5, 22, 38-41]. По данным этих авторов, встречаются следующие варианты и аномалии вен, имеющие большое значение в диагностике тромбозов:

— Большая подкожная вена ноги может быть очень малого диаметра, может быть удвоенной, очень редко —

утроенной. Среди вариантов её притоков — добавочная подкожная вена бедра, передняя подкожная вена.

— Подколенная вена иногда бывает двойной, причем межвенозные её соединения образуют несколько островков.

— Удвоение бедренной вены.

— Гипоплазия бедренной вены. При этой аномалии венозная система икроножной области дренируется подкожной мегавеной, расположенной на переднебоковой поверхности нижней конечности и соединяется с бедренной веной через дугу большой подкожной вены, а также с внутренней подвздошной веной через глубокую вену, окружающую бедренную кость или запирательную вену.

Таким образом, на основании анализа данных литературы, посвященной изучению вен нижних конечностей, необходимо отметить немногочисленность и разноречивость сведений о морфологии и топографии поверхностных и глубоких вен. В доступной нам литературе нет четкого представления о наиболее клинически значимых вариантах поверхностных и глубоких вен, крайне недостаточен иллюстративный материал.

ЛИТЕРАТУРА

1. Международная анатомическая терминология. Под ред. Л.Л. Колесникова. — М.: Медицина, 2003. — 424 с.

2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. 10-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Гиппократ, 1997. -704 с.

3. Анатомия человека. В 2 томах. Т. 2. Под ред. акад. РАМН, проф. М.Р. Сапина. Изд. 3-е. — М.: Медицина, 1996 — 560 с.

4. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Т. 1: Учебник для мед. вузов. — СПб: Спец. Лит., 2000. — 560 с.

5. Gray H. Anatomy of the human body. — Philadelphia: Lea & Febiger, 1918. — 1396 p.

6. Waldeyer A., Mayet A. Anatomie des Menschen: für Studierende u. Arzte dargest. Nach systemat., topograph. U. Pract. Gesichtspunkten. V.1 — Berlin; New York: de Gruyter, 1987. -494 s.

7. Шпальтегольц В. Атлас по анатомии человека. В 2-х частях. -М.: Типография И.Н. Кушнерева, 1901-1906. — 899 с.

8. Garner J.P., Heppell P.S., Leopold P.W. The lateral accessory saphenous vein — a common cause of recurrent varicose veins // Ann R Coll Surg Engl. — 2003. — № 85 (6). — P. 389-392.

9. Kurkcuoglu A., Peker T., Gulekon N. Anatomical, radiological and histological investigation of the great and small saphenous veins //Saudi Med J. — 2008. — №29 (5). — P. 672-677.

10. Caggiati A. Fascial relationships of the short saphenous vein // J Vasc Surg. — 2001. — № 34(2). — P. 241-246.

11. Barberini F., Cavallini A., Caggiati A. The thigh extension of the small saphenous vein: a hypothesis about its significance, based on morphological, embryological and anatomo-comparative reports //Ital J Anat Embryol. — 2006. — №111(4). — P. 187-198.

12. Cavezzi A., Labropoulos N., Partsch H. et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs — VIP Consensus document. Part II. Anatomy // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2006. — № 31 — P. 288-299.

13. Hoffman H.M., Staubesand G. Die venosen Abflussverhaeltnisse der musculus Triceps surae //Phlebologie. — 1991. — № 20. -P. 164-168.

14. Georgiev M. The femoropopliteal vein. Ultrasound anatomt, diagnosis and office surgery //Dermatol. Surg. — 1996. — № 22. -P. 57-62.

15. Georgiev M., Myers K.A., Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: from Giacomimi,s observations

to ultrasound scan imaging //J. Vasc. Surg. — 2003. — № 37. -P. 558-563.

16. Delis K.T., Swan M., Crane J.S. et al. The Giacomini vein as an autologous conduit in infrainguinal arterial reconstruction // J Vasc Surg. — 2004. — № 40 (3). — P. 578-581.

17. Gillot C. Le Prolongement post axial de la petite veine saphene. Etude anatomique. Considerations fonctionnelles. Interet pathologique //Phlebologie. — 2000. — № 53. — P. 295-325.

18. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В.Кованова. — М.: Медицина, 1978. — 416 с.

19. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. В.П. Куликова. — М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007. — 612 с.

20. Aragao J.A., Reis F.P., Pitta G.B. et al. Anatomical study of the gastrocnemius venous network and proposal for a classification of the veins //Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2006. — № 31(4). -P. 439-442.

21. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В. и др. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — № 6(1).

22. Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2001. — 664 с.

23. Dodd H., Cockett F. The pathology and Surgery of the veins of Lower Limb. — London, 1956. — 255 p.

24. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. — М.: Медицина, 1982. -168 с.

25. Ревской А.К., Жураев Т.Ж. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. — Томск: Изд. Томского Университета, 1980. — 160 с.

26. Хархута А.Ф. Расширение вен нижних конечностей. -М.: Медицина, 1966. — 140 с.

27. Новиков Ю.В. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. — Кострома: ДиАр, 1999. -72 с.

28. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. — М.: Литтера, 2006. — 96 с.

29. Krnic A, Vucic N, Sucic Z. Correlation of perforating vein incompetence with extent of great saphenous insufficiency: cross sectional study //Croat Med J. — 2005. — № 46 (2). — P. 245-251.

30. Костромов П.А. Коммуникантные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни //Врачебное дело. — 1951. — № 1. — C. 33-38.

31. Tibbs D. Varicose veins and related disordes. — Butterworth heinemann, 1997. — 576 p.

32. Liskutin J., Dorffiner R., Mostbeck G.H. Venous duplex Doppler and colour Doppler imaging techniques duplex and color doppler imaging of the venous system. Ed. By Mostbeck G.H. — Springe, 2003. — P. 19-34.

33. Van Limborgh J., Hage E.W. Anatomical features of those perforating veins of the leg which frequently or infrequently become incompetent. In: May R., partsch H., Staubesand J., eds. Perforating veins. — Munchen: Urban&Schwarzenberg, 1981. -P. 49-59.

34. Caggiati A., Ricci S. The long saphenous vein compartment // Phlebology. — 1997. — № 12. — P. 107-111.

35. Dodd H. Persistent varicose veins with special reference to the varicose tributaries of the superficial femoral and popliteal veins //Proc. R. Soc. Med. — 1958. — № 51. — P. 817-820.

36. Dodd H. The varicose tributaries of the popliteal vein //Proc. R. Soc. Med. — 1964. — № 57. — P. 394-396.

37. Дорохов Р.Н., Бубненкова О.М. Асимметрия тела, её характеристика и исправление. //Дети, спорт, здоровье (Выпуск 5). — Смоленск: СГАФКСиТ, 2009. — C. 46-56.

38. Иванов Г.Ф.Основы нормальной анатомии человека. Т. 2. -М.: Медгиз, 1949. — 696 с.

39. Бланшмезон Ф., Греней Ф. Атлас анатомии поверхностных вен нижней конечности: Сафенопоплитеальное соустье. -М.: Фармацевтическая группа Сервье, 2000. — 48 с.

40. Quinlan D.J., Alikhan R., Gishen P. et al. Variations in lower limb venous anatomy: implications for US diagnosis of deep vein thrombosis //Radiology. — 2003. — №228 (2). — P. 443-448.

41. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. — М.: Изд-во Литтера, 2007. — 328 с.

ПОСТУПИЛА: 24.02.2010

Анатомия вен нижних конечностей обладает общими принципами построения и примерной схемой расположения, но особенность ее в присутствии изменчивости, вариабельности. У каждого отдельно взятого индивида венозная сеть уникальна. Важно понимать ее строение, дабы избегать развития заболеваний в этой области, самое распространенное из которых – варикозное расширение.

Подача кровотока в венозную систему ног

По руслу бедренной артерии, служащей продолжением подвздошной, кровь попадает в ноги. При вхождении в зону конечностей русло пролегает по фронтальной плоскости бедренной бороздки. После чего направляется к бедренно-подколенному валу, в котором уходит в подколенную ямку.

Глубокая артерия – наибольшее ответвление бедренной. Основная ее функция – снабжение питательными веществами подкожных мускулов и эпидермис бедра.

После вала основной сосуд превращается в подколенный и сетью расходится к району соответствующего сустава.

В голеноподколенном канале образуются два большеберцовых проводящих потока:

1. Передний проходит через межкостную пленку и направляется к мускулам голени, далее ниспадает до тыльных сосудов ступни. Они легко прощупываются на задней подкожной части голеностопа. Функция состоит в питании фронтального скопления связок и мышц ноги и тыла стопы, в создании формы подошвенной дуги.
2. Задний прокладывает свой путь по подколенному сосуду до медиальной поверхности лодыжки, в районе ступни разделяется на два отростка. Его кровоснабжающее действие затрагивает задние и латеральные мышцы у голени, кожу и связки в области подошвы.

Обогнув стопу с задней части, поток крови начинает движение кверху и впадает в бедренную вену, питающую конечности по всей длине (бедра и голени).

Функции вен на ногах

Строение венозной системы нижних конечностей сетью сосудов под верхними покровами ориентировано на выполнение следующего функционала:

• Отведение крови, наполненной молекулами углекислого газа и отходами жизнедеятельности клеточных структур.
• Снабжение гормональными регуляторами и органическими соединениями из органов ЖКТ.
• Контроль за работой всех процессов кровообращения.

Строение венозной стенки

Общая бедренная вена и другие сосудистые структуры на ногах обладают специфической конструкцией, которая объясняется принципами расположения и функционирования. При нормальных условиях русло выглядит как трубочка с растягивающимися стенами, деформируемыми в лимитированных пределах.

Обеспечивает сдерживание каркас ствола, состоящий из волоконцев коллагена и ретикулина. Они сами способны к растяжению, так что не только формируют необходимые свойства, но и сохраняют форму при скачках давления.

Рассматривая стенку, в ней можно выделить три структурных слоя:

• Адвентиция. Внешняя часть, перерастающая в тянущуюся наружную мембрану. Плотная, формируется из продольных мышечных нитей и волокон белка коллагена.
• Медиа. Центральный элемент, обладает внутренней оболочкой. Гладкие мускулы, формирующие его, сопоставлены в виде спирали.
• Интима. Глубже всего залегающий слой, выстилающий полость сосуда.

Гладкомускульный слой в составе ножных вен плотнее, чем в других частях человеческого тела, что обуславливается их размещением. Залегая в подкожной клетчатке, сосуды непрестанно преодолевают давление, негативно влияющее на целостность структуры.

Строение и назначение клапанной системы

Она занимает значимое положение в анатомической карте кровеносной системы нижних конечностей, так как образует правильно направленное течение жидкости.

Внизу конечности имеют клапаны в максимальной концентрации, которые встречаются с интервалом в 8-10 см.

Читайте также: Как лечить склероз сосудов ног?

Сами образования являются двустворчатыми наростами из клеток соединительной ткани. Состоят из:

• клапанных створок;
• валиков;
• примыкающих частей венозных стен.

Прочность элементов позволяет им выдерживать нагрузку до 300 мм.рт.ст., но с годами их концентрация в сосудистой системе падает.

Работают клапаны так:

• Волна движущейся жидкости падает на образование, и его створки закрываются.
• Нейронное оповещение об этом поступает на мышечный сфинктер, в соответствии с которым последний расширяется до нужных габаритов.
• Края элемента распрямляются, и он может обеспечить полную блокировку кровяного наплыва.

Большая подкожная и малая вены

Медиальная вена, расположенная с внутреннего края тыльной части ступни, откуда берет свое начало большая подкожная вена ноги (на латыни – v. saphena magna), переходит от медиальной лодыжки к району передне-внутренней части голени, затем выше по участку бедра, ведущему к связке в паху.

В верхней трети бедренной области от БМВ ответвляется латеральная ветка сосудов. Она носит название «передняя добавочная подкожная вена» и играет роль в рецидиве варикоза после оперативного вмешательства, пришедшегося на область большой подкожной вены бедра.

Точка слияния упомянутых выше двух элементов именуется сафено-феморальным соустьем. Прощупать его на теле можно немного ниже от паховой связки и внутрь от ощутимо пульсирующей бедренной артерии.

Начало малой подкожной вены ноги – saphena parva – располагается на наружном крае тыла ступни, из-за чего данный участок зовут краевой латеральной веной. Она выполняет подъем к голени от латеральной части лодыжки, между головками мышцы икры доходит до ямок под коленями. До второй трети голени течение МПВ поверхностное и ровное, затем происходит смещение под фасцию. Там, после ямки, сосуд впадает в подколенную вену, это место – соустье сафено-поплитеальное.

Под действием варикоза деформируется определенная площадь данного подкожного сосуда, который расположен поверхностно, близко к коже.

Точное место впадения МПВ существенно разнится в отдельных вариантах. Бывают ситуации, когда она вообще никуда не впадает.

Может быть соединена с БПВ непрямой надфасциальной веной.

Поверхностные вены

Залегают в организме неглубоко, размещены практически под самим кожным покровом. К данному типу относятся:

• Подошвенные венозные сосуды, снабжающие дерму и внутреннюю область голеностопного сустава.
• Большая и малая подкожные вены.
• Поверхностная бедренная вена.
• Многие отростки и разветвления крупных элементов системы.

Недуги, поражающие эту область венозного кровоснабжения в нижних конечностях, в основном формируются из-за значительной деформации составляющих. Нехватка прочности и эластичности структуры приводит к тому, что сопротивляться негативному действию внешних эффектов и высокому давлению из-за внутреннего напора жидкостей становится затруднительно.

Читайте также: Препараты, улучшающие кровообращение нижних конечностей

Подкожные вены, находящиеся в нижней трети ног, разделяются на сетки двух типов:

• Подошвенная .
• Подсистема тыла ступни. Относящиеся к ней общие пальцевые вены соединяются в задней части и создают тыльную дугу. Концы образования формируют медиальный и латеральный стволы.

В подошвенной стороне лежит одноименная дуга, сообщающаяся с краевыми венами и тыльным кругом, задействуя межголовчатые.

Глубокие вены

Лежат далеко от поверхности тела, среди костей и мышц. Образованы из кровоснабжающих элементов:

• вены стопы с тыла и подошвы;
• голеней;
• суральные;
• коленных суставов;
• бедренной части.

Составляющие сосудистой неподкожной системы переживают удвоение ветвей и являются взаимными спутниками, проходят близко с артериями, огибая их.

Глубоко-венозная тыльная дуга создает передние большеберцовые вены, а подошвенная образует:

• большеберцовые задние вены;
• принимающую малоберцовую вену.

Глубокие вены голени разделяются на 3 спаренных типа элементов – переднюю большеберцовую вену и заднюю, МПВ и МЗВ. Впоследствии они сливаются воедино и формируют канальчик подколенной. Туда же вливаются малоберцовая вена и парные коленные сосуды, после чего начинается течение большого элемента под названием «глубокая вена бедра». Если имеется ее окклюзия, возможен отток в наружную подвздошную вену.

Перфорантные вены

Элементы этого типа функционируют для слияния в единую подгруппу глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Количество их в каждом организме свое. Значение изменяется от 11 до 53. Значительными считаются лишь около 10 штук, дислоцированные в нижней части (голени). Максимальную важность для функционирования организма представляют:

• Коккета, находящаяся среди сухожилий.
• Бойда, расположенная в медиальной зоне.
• Додда, залегающая на медиальном участке в нижней половине.
• Гунтера, что лежит также в медиальной поверхности бедра

В здоровом организме коммуникантные вены изобилуют венозными клапанами, но с развитием процессов тромбоза их количество резко сокращается, следствием чего служат трофические изменения кожных покровов на ногах.

По локализации венозные сосуды делятся на:

• медиально-зонированные;
• латеральные;
• задней зоны.

Первая и вторая группы – т.н. прямые, потому что они смыкают вместе подкожные и задние БВ и МВ. Третий тип зовется непрямым, т.к. кровеносные трубки такого рода ни с кем не объединяются, а ограничиваются мышечными венами.

Система венозного кровоснабжения ног имеет свою специфику, обусловленную условиями жизни, и значительно разнится у людей в силу вариативности индивидуального развития. Но важнейшие вены, обуславливающие корректное функционирование обеих конечностей, есть у всех, их месторасположение примерно идентично и определяется путем внешнего осмотра. Отрезок подкожной части подвержен развитию болезней более, чем все остальное, и требует пристального внимания к своему состоянию.

Своеобразное строение венозных сосудов и состав их стенок определяет их емкостные свойства. Вены отличаются от артерий тем, что являются трубками с тонкими стенками и просветами сравнительно большого диаметра. Так же как и стенки артерий, в состав венозных стенок входят гладкомышечные элементы, эластические и коллагеновые волокна, среди которых последних гораздо больше.

В венозной стенке выделяются структуры двух категорий: 
— опорные структуры, к которым относятся ретикулиновые и коллагеновые волокна;
— упруго-сократительные структуры, к которым относятся эластические волокна и гладкомышечные клетки.

Коллагеновые волокна в обычных условиях поддерживают нормальную конфигурацию сосуда, а если на сосуд оказывается какое-либо экстремальное воздействие, то эти волокна сохраняют ее. В формировании тонуса внутри сосуда коллагеновые сосуды участия не принимают, а также они не оказывают влияние на сосудодвигательные реакции, так как за их регуляцию отвечают гладкомышечные волокна.

Вены состоят из трех слоев:
— адвентиция – наружный слой;
— медиу – средний слой;
— интиму – внутренний слой.

Между этими слоями находится эластические мембраны:
— внутренняя, которая выражена в большей степени;
— наружная, которая весьма слабо различается.

Среднюю оболочку вен в основном составляют гладкомышечные клетки, которые расположены по периметру сосуда в виде спирали. Развитие мышечного слоя зависит от ширины диаметра венозного сосуда. Чем больше диаметр вены, тем мышечный слой развит больше. Число гладкомышечных элементов становится больше сверху вниз. Мышечные клетки, составляющие среднюю оболочку, находятся в сети коллагеновых волокон, которые сильно извиты и в продольном, и в поперечном направлении. Эти волокна распрямляются только тогда, когда происходит сильное растяжение венозной стенки.

Поверхностные вены, которые располагаются в подкожной клетчатке, имеют весьма развитый гладкомышечный строй. Это объясняет тот факт, что поверхностные вены в отличие от расположенных на том же уровне имеющих такой же диаметр глубоких вен, отлично противостоят и гидростатическому, и гидродинамическому давлению за счет того, что их стенки имеют эластическое сопротивление. Венозная стенка имеет толщину, которая обратно пропорциональна величине окружающего сосуд мышечного слоя.

Наружный слой вены, или адвентицию, составляет плотная сеть коллагеновых волок, которые создают своеобразный каркас, а также небольшое количество мышечных клеток, которые имеют продольное расположение. Этот мышечный слой с возрастом развивается, наиболее отчетливо его можно наблюдать в венозных сосудах нижних конечностей. Роль дополнительной опоры играют венозные стволы более или менее крупного размера, окруженные плотной фасцией.

Строение стенки вены определяется ее механическими свойствами: в радиальном направлении венозная стенка имеют высокую степень растяжимости, а в продольном направлении – малую. Степень растяжимости сосуда зависит от двух элементов венозной стенки – гладкомышечных и коллагеновых волокон. Жесткость венозных стенок во время их сильной дилатации зависит от коллагеновых волокон, которые не дают венам очень сильно растягиваться исключительно в условиях значительного повышения давления внутри сосуда. Если же изменения внутрисосудистого давления имеют физиологических характер, то за упругость венозных стенок отвечают гладкомышечные элементы.

Венозные клапаны

Венозные сосуды имеют важную особенность – в них есть клапаны, с помощью которых возможен центростремительный ток крови в одном направлении. Количество клапанов, а также их расположение служит для обеспечения кровотока к сердцу. На нижней конечности самое большее число клапанов расположено в дистальных отделах, а именно немного ниже того места, где находится устье крупного притока. В каждой из магистралей поверхностных вен клапаны расположены на расстоянии 8-10 см друг от друга. У коммуникантных вен, за исключением бесклапанных перфорантов стопы, также есть клапанный аппарат. Часто перфоранты могут впадать в глубокие вены несколькими стволами, которые по внешнему виду напоминают канделябры, что препятствует ретроградному кровотока вместе с клапанами.

Клапаны вен обычно имеют двустворчатое строение, и на то, как они распределяются в том или ином сегменте сосуда, зависит от степени функциональной нагрузки.
Каркасом для основы створок венозных клапанов, которые состоят из соединительной ткани, служит отрог внутренней эластической мембраны. У створки клапаны есть две покрытые эндотелием поверхности: одна – со стороны синуса, вторая – со стороны просвета. Гладкомышечные волокна, расположенные у основания створок, направленные вдоль оси вены, в результате изменения своего направления на поперечное создают циркулярный сфинктер, пролабирующий в синус клапана в виде своеобразного ободка крепления. Строму клапана формируют гладкомышечные волокна, которые пучками в виде веера идут на створки клапана. С помощью электронного микроскопа можно обнаружить имеющие продолговатую форму утолщения – узелки, которые расположены на свободном крае створок клапанов крупных вен. По мнению ученых, это своеобразные рецепторы, которые фиксируют тот момент, когда створки смыкаются. Створки интактного клапана имеют длину, превышающую диаметр сосуда, поэтому если они закрыты, то на них наблюдаются продольные складки. Избыточной длиной створок клапана, в частности, обусловлен физиологический пролапс.

Венозный клапан – это структура, имеющую достаточную прочность, которая может выдерживать давление до 300 мм рт. ст. Однако в синусы клапанов крупных вен через впадающие в них тонкие притоки, не имеющие клапанов, сбрасывается часть крови, из-за чего давление над створками клапана снижается. Помимо этого, ретроградная волна крови рассеивается об ободок крепления, что приводит к снижению ее кинетической энергии.

С помощью при жизни проведенной фиброфлебоскопии можно представить себе, как работает венозный клапан. После попадания ретроградной волны крови в синусы клапана, его створки приходят в движение и смыкаются. Узелки передают сигнал о том, что они соприкоснулись, мышечному сфинктеру. Сфинктер начинает расширятся до тех пор, пока не достигнет того диаметра, при котором створки клапана вновь раскроются и надежно перекроют ретроградной волны крови путь. Когда в синусе давление становится выше порогового уровня, то происходит раскрытие устья дренирующих вен, что приводит к снижению венозной гипертензии до безопасного уровня.

Анатомическое строение  венозного бассейна нижних конечностей

Вены нижних конечностей делятся не поверхностные и глубокие.

К поверхностным венам относятся кожные вены стопы, расположенные на подошвенной и тыльной поверхности, большие, малые подкожные вены и их многочисленные притоки.

Подкожными венами в области стопы формируются две сети: кожная венозная подошвенная сеть и кожная венозная сеть тыла стопы. Общими тыльными пальцевыми венами, которые входят в кожную венозную сеть тыла стопы, в результате того, что они анастомозируют между собой, образуется кожная тыльная дуга стопы. Концы дуги имеют продолжение в проксимальном направлении и образуют два ствола, идущих в продольном направлении – медиальную краевую вену (v. marginalis medialis) и краевую латеральную вену (v. marginalis lateralis). На голени эти вены имеют продолжение в виде большой и малой подкожной вены соотвественно. На подошвенной поверхности стопы выделяется подкожная венозная подошвенная дуга, которая широко анастомозируя с краевыми венами, отправляет межголовчатые вены в каждый из межпальцевых промежутков. Межголовчатые вены, в свою очередь, анастомозируют с теми венами, которые образуют тыльную дугу.

Продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis) является большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), которая по переднему краю внутренней стороны лодыжки переходит на голень, а затем, проходя по медиальному краю большеберцовой кости, огибает медиальный мыщелок, выходит на внутреннюю поверхность бедра с задней стороны коленного сустава. В области голени БПВ находится около подкожного нерва, с помощью которого происходит иннервация кожного покрова на стопе и голени. Эта особенность анатомического строения должна учитываться при флебэктомии, так как из-за повреждения подкожного нерва могут появиться долговременные, а иногда и пожизненные нарушения иннервации кожного покрова в области голени, а также привести к парестезиям и каузалгиям.

В области бедра большая подкожная вена может иметь от одного до трех стволов. В области имеющей овальную форму ямки (hiatus saphenus) находится устье БПВ (сафенофеморальный анастомоз). В этом месте ее терминальный отдел делает перегиб через сероповидный отросток широкой фасции бедра и, в результате прободения решётчатой пластинки (lamina cribrosa), впадает в бедренную вену. Местоположение сафенофеморального анастомоза может располагаться на 2-6 м ниже того места, где находится пупартовая связка.

К большой подкожной вене по всей ее длине присоединяется много притоков, которые несут кровь не только с области нижних конечностей, из наружных половых органов, с области передней брюшной стенки, а также с кожи и подкожной клетчатки, находящихся в ягодичной области. В нормальном состоянии большая подкожная вена имеет ширину просвета 0,3 – 0,5 см и имеет от пяти до десяти пар клапанов.

Постоянные венозные стволы, которые впадают в терминальный отдел большой подкожной вены:

• v. pudenda externa – наружная половая, или срамная, вена. Возникновение рефлюкса по данной вене может привести к промежностному варикозу;
• v. epigastrica superfacialis – поверхностная надчревная вена. Данная вена является наиболее постоянным притоком. Во время хирургического вмешательства этот сосуд служит важным ориентиром, по которому можно определить непосредственную близость сафенофеморального соустья;
• v. circumflexa ilei superfacialis – поверхностная вена. Данная вена расположена вокруг подвздошной кости;
• v. saphena accessoria medialis – заднемедиальная вена. Данную вену также называют добавочной медиальной подкожной веной;
• v. saphena accessoria lateralis – переднелатеральная вена. Данную вену также называют добавочной латеральной подкожной веной.

Наружная краевая вена стопы (v. marginalis lateralis) продолжается малой подкожной веной (v. saphena parva). Она проходит по задней части латеральной лодыжки, а затем идет кверху: сначала по наружному краю ахиллова сухожилия, а потом по его задней поверхности, располагаясь рядом со средней линией задней поверхности голени. С этого момента малая подкожная вена может иметь один ствол, иногда два. Рядом с малой подкожной веной находится медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), благодаря которому кожа заднемедиальной поверхности голени иннервируется. Это объясняет тот факт, что использование в данной области травматичной флебэктомии чревато неврологическими нарушениями.

Малая подкожная вена, проходя по месту соединения средней и верхней третей голени, проникает в зону глубокой фасции, располагаясь между ее листками. Доходя до подколенной ямки, МПВ проходит сквозь глубокий листок фасции и чаще всего соединяется с подколенной веной. Однако в некоторых случаях малая подкожная вена проходит над подколенной ямкой и соединяется либо с бедренной веной, либо с притоками глубокой вены бедра. В редких случаях МПВ впадает в один из притоков большой подкожной вены. В зоне верхней трети голени между малой подкожной веной и системой большой подкожной вены образуется множество анастомозов.

Самым крупным постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены, имеющим эпифасциальное расположение, является бедренно-подколенная вена (v. Femoropoplitea), или вена Джиакомини. Эта вена связывает МПВ большой подкожной веной, расположенной на бедре. Если по вене Джиакомини из бассейна БПВ возникает рефлюкс, то из-за этого может начаться варикозное расширение малой подкожной вены. Однако может сработать и обратный механизм. Если возникает клапанная недостаточность МПВ, то варикозную трансформацию можно наблюдать на бедренно-подколенной вене. Кроме того, в данный процесс будет вовлечена и большая подкожная вена. Это нужно учитывать во время хирургического вмешательства, так как в случае сохранения бедренно-подколенная вена может быть причиной возврата варикоза у пациента.

Глубокая венозная система

К глубоким венам относятся вены, расположенные с тыльной стороны стопы и подошвы, на голени, а также в зоне колена и бедра.

Глубокую венозную систему стопы формируют парные вены-спутницы и расположенные возле них артерии. Вены-спутницы двумя глубокими дугами огибают тыльную и подошвенную область стопы. Тыльная глубокая дуга отвечает за формирование передних большеберцовых вен — vv. tibiales anteriores, подошвенная глубокая дуга отвечает за формирование задних большеберцовых (vv. tibiales posteriores) и принимающих малоберцовых (vv. peroneae) вен. То есть тыльные вены стопы образуют передние большеберцовые вены, а задние большеберцовые вены образуются из подошвенных медиальных и латеральных вен стопы.

На голени венозная система состоит из трех пар глубоких вен – передней и задней большеберцовой веной и малоберцовой веной. Основная нагрузка по оттоку крови с периферии возложена на задние большеберцовые вены, в которые, в свою очередь, дренируются малоберцовые вены.

В результате слияния глубоких вен голени образуется короткий ствол подколенной вены (v. poplitea). Коленная вена принимает в себя малую подкожную вену, а также парные вены коленного сустава. После того как коленная вена через нижнее отверстие бедренно-подколенного канала попадает в этот сосуд, она начинает называться бедренная вена.

Система суральных вен состоит из парных икроножных мышц (vv. Gastrocnemius), дренирующих в подколенную вену синус икроножной мышцы, и непарной камбаловидной мышцы (v. Soleus), отвечающей за дренаж в подколенную вену синуса камбаловидной мышцы.

На уровне суставной щели в подколенную вену общим устьем или раздельно, выходя из головок икроножной мышцы (m. Gastrocnemius), впадает медиальная и латеральная икроножная вена.

Рядом с камбаловидной мышцей (v. Soleus) постоянно проходит одноименная артерия, которая в свою очередь является ветвью подколенной артерией (а. poplitea). Камбаловидная вена самостоятельно впадает в подколенную вену или же проксимальнее того места, где находится устье икроножных вен, или же впадает в него.
Бедренная вена (v. femoralis) большинством специалистов подразделяется на две части: поверхностная бедренная вена (v. femoralis superfacialis) расположена дальше от места впадения глубокой вены бедра, общая бедренная вена (v. femoralis communis) расположена ближе к тому месту, где в нее впадает глубокая вена бедра. Данное подразделение важно как в анатомическом отношении, так и в функциональном.

Самым дистально расположенным крупным притоком бедренной вены является глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), которая впадает в бедренную вену примерно на 6-8 см ниже того места, где расположена паховая связка. Немного ниже находится место впадения в бедренную вену притоков, имеющим небольшой диаметр. Эти притоки соответствуют небольшим ответвлениям бедренной артерии. Если латеральная вена, которая окружает бедро, имеет не один ствол, а два или три, то на этом же месте в бедренную вену впадает ее нижняя ветвь латеральной вены. Помимо вышеперечисленных сосудов, в бедренную вену, в том месте, где расположено устье глубокой вены бедра, чаще всего находится место впадения двух вен-спутниц, образующих параартериальное венозное русло.

Кроме большое подкожной вены, в общую бедренную вену также впадает медиальная латеральная вены, которые идут вокруг бедра. Медиальная вена находится проксимальнее, чем латеральная. Место ее впадения может располагаться либо на одном уровне с устьем большой подкожной вены, либо немного выше его.

Перфорантные вены

Венозные сосуды с тонкими стенками и различным диаметром – от нескольких долей миллиметра до 2 мм – называются перфорантными венами. Зачастую эти вены характеризуются косым ходом и имеют длину 15 см. У большинства перфорантных вен есть клапаны, которые служат для направления движения крови от поверхностных вен в глубокие вены. Одновременно с перфорантными венами, у которых есть клапаны, существуют бесклапанные, или нейтральные. Такие вены чаще всего расположены не стопе. Количество бесклапанных перфорантов по сравнению с клапанными составляет 3-10 %.

Прямые и непрямые перфорантные вены

Прямые перфорантные вены – это сосуды, с помощью которых глубокая и поверхнастная вены соединяются между собой. В качестве самого типичного примера прямой перфорантной вены можно привести сафеноподколенное соустье. Количество прямых перфорантных вен в организме человека не так много. Они являются более крупными и в большинстве случаев располагаются в дистальных областях конечностей. Например, на голени в сухожильной части расположены перфорантные вены Коккета.

Основной задачей непрямых перфорантных вен является соединение подкожной вены с мышечной, которая имеет прямое или опосредованное сообщение с глубокой веной. Количество непрямых перфорантных вен достаточно большое. Это чаще всего очень мелкие вены, которые в большей части находятся там, где расположены мышечные массивы.

И прямые, и непрямые перфорантные вены зачастую имеют сообщение не с самим стволом подкожной вены, а лишь с одним из его притоков. К примеру, проходящими по внутренней поверхности нижней трети голени перфорантными венами Коккета, на которых достаточно часто наблюдается развитие варикозной и посттромбофлебической болезни, с глубокими венами соединяется не сам ствол большой подкожной вены, а лишь ее задняя ветвь, так называемая вена Леонардо. Если не учитывать эту особенность, то это может привести к рецидиву заболевания, несмотря на то, что во время операции ствол большой подкожной вены был удален. Всего в организме человека насчитывается более 100 перфорантов. В области бедра, как правило, находятся непрямые перфорантные вены. Больше всего их в нижней и средней трети бедра. Данные перфоранты расположены поперечно, с их помощью большая подкожная вена соединяется с бедренной веной. Количество перфорантов разное – от двух до четырех. В нормальном состоянии кровь по данным перфорантным венам течет исключительно в бедренную вену. Крупные перфорантные вены наиболее часто моожно встретить непосредственно около того места, где бедренная вены входит (перфорант Додда), и где она выходит (перфорант Гунтера) из гунтерова канала. Встречаются случаи, когда с помощью коммуникантных вен большая подкожная вена соединяется не с основным стволом бедренной вены, а с глубокой веной бедра или с веной, которая идет рядом с основным стволом бедренной вены.