Как найти воду в легких

Скопление жидкости в плевральной полости ежедневно диагностируют в среднем у 1 млн человек в мире. Наиболее частые причины – сердечная недостаточность (СН), пневмония, онкологические процессы, тромбоэмболия легочной артерии, туберкулез.

Классификация и диагностика плевральной жидкости

Объем жидкости в плевральной полости регулируется балансом между гидростатическим и онкотическим давлением в кровеносных сосудах висцеральной и париетальной плевры и лимфатическим дренажом. Норма составляет около 1,0–15 мл. Когда этот баланс нарушается, объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Когда объем жидкости достигает 100-300 мл, это можно увидеть на линейной рентгенограмме грудной клетки. 

Основная диагностическая процедура для проверки происхождения жидкости – пункция плевральной полости. Она проводится всем пациентам, у которых есть жидкость в плевральной полости, за исключением случаев, когда количество жидкости очень мало, и выполнять пункцию небезопасно. 

После аспирационной пункции плевральной полости в первую очередь оценивают цвет, прозрачность и запах плевральной жидкости. Очень важен характер жидкости: кровотечение (геморрагический плеврит и гематоракс), гнойная или хилозирующая. Плохой запах характерен для эмпиемы плевры, вызванной анаэробными бактериями. 

Традиционно жидкость в плевральной полости подразделяется на транссудат и экссудат, диагностические критерии для которых были опубликованы в 1972 году RW Laitas et al. Эти критерии до сих пор используются во многих клиниках по всему миру. Чувствительность критериев составляет 98%, а специфичность – 83%.

• Транссудат. Считается, что транссудат возникает при нарушении баланса онкотического и гидростатического давления. Но, следует иметь в виду возможное попадание в плевральную полость ятрогенной жидкости из-за нежелательной локализации центрального венозного катетера или назогастрального зонда.
• Экссудат. В большей степени вызван воспалительными состояниями, чем необходимыми интервенционными и лечебными процедурами. Воспалительные процессы увеличивают секрецию белка в плевральной полости, так что белок затем перемещается в жидкости. Накапливаясь, он стимулирует дальнейшее развитие процесса. 

Диагностика экссудата и транссудата

Было замечено, что экссудат может быть неправильно диагностирован у пациентов, получающих диуретики, из-за повышенного уровня белка в плевральной жидкости. В таких случаях рекомендуется дополнительно исследовать уровни альбумина в плевральной жидкости и крови. 

• Если градиент альбумина (концентрация альбумина в крови минус концентрация альбумина в плевральной жидкости) превышает 12 г / л, плевральная жидкость представляет собой транссудат;
• Если менее 12 г / л – экссудат. 

Если обнаруживается, что жидкость является транссудатом, дальнейшее исследование нецелесообразно. В этом случае необходимо уточнить, какая из 4 наиболее частых причин – сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или тромбоэмболия легочной артерии – преобладает. 

Если жидкость представляет собой экссудат, требуется дополнительное исследование – цитологическое, биохимическое, бактериологическое.

Как и в случае с другими заболеваниями, важно оценить вышеуказанные причины плеврального выпота, целенаправленно собрать анамнез: 

• рецидивирующие или существующие заболевания (сердце, почки, печень и т. д.);
• условия труда или жизни (воздействие асбеста);
• вредные привычки (курение, алкоголь или употребление наркотиков);
• травмы грудной клетки или медицинские вмешательства;
• использованные или ранее использованные лекарства;
• возможные опухолевые процессы. 

Другие более редкие заболевания можно исключить, собрав анамнез и вернувшись к ним, если ни одно из основных заболеваний не подтверждено.

Также важно время появления клинических признаков плеврита (после рецидивирующей пневмонии, травмы, медицинского вмешательства или по другим причинам).

Пациент может жаловаться на кашель, одышку и боли в плевре. Эти симптомы могут быть изолированными или их комбинацией, но они не являются специфическими и редко помогают определить причину скопления жидкости в плевральной полости.

Назначаются следующие исследования

• Спиральная компьютерная томография грудной клетки. КТ помогает дифференцировать заболевания паренхимы плевры и легких, помогает лучше оценить поражение интерстициальных лимфатических узлов, паренхиму легких, плевру, грудную стенку, костные структуры, изменения средостения, локализацию и распространение патологического процесса, отек плевры.
• Ультразвуковое исследование. Самый простой и доступный тест для определения жидкости в плевральной полости, ее количества, даже продолжительности нахождения жидкости в плевральной полости. По специфике он эквивалентен компьютерной томографии. В литературе указано, что количество жидкости можно определить по расстоянию от легкого до париетальной плевры. Конечно, во время измерения расстояние может измениться, но для эталонного количества жидкости этого достаточно.
• Передняя рентгенограмма грудной клетки. На снимках плеврит наблюдается при его объеме более 150-170 мл. Обычно это тень в углах костодиафрагмы.
• Магнитно-резонансная томография. Позволяет увидеть изменения в плевре, отличить твердые структуры от жидкости в плевральной полости, а также оценить изменения в диафрагмальной плевре и стенке грудной клетки. Однако сравнительных исследований контрастной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии нет, поэтому трудно судить, какое исследование лучше.
• Бронхоскопия. Для дифференциальной диагностики плевральной жидкости (новообразования, туберкулез, инородное тело) важна в следующих случаях:

• инфильтрация легких видна на рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томограмме;
• если есть кровотечение;
• когда в плевральной полости много жидкости (более 3/4 плевральной полости).

Лечение при скоплении плевральной жидкости

Жидкость в плевральной полости является следствием других заболеваний, поэтому лечение также зависит от первопричины.

Если имеется большое количество жидкости, вызывающей дискомфорт и нарушение дыхания, ее следует удалить проколом или дренировать.

Уровень жидкости, вызванный приемом лекарств, невысок. Если есть подозрение на фармакологическое происхождение жидкости, обычно эффективно прекращение приема препарата (прокаинамид гидралазин, хинидин, нитрофурантоин, кордарон, прокарбазин, метотрексат и т. д.). Такое состояние не требует дальнейшего вмешательства.

В случае гнойной жидкости с pH меньше 7,2, если она инкапсулирована или обнаружены бактерии, необходимо срочное удаление толстым дренажем. У дренированных пациентов при адекватном антибактериальном лечении состояние обычно улучшается в течение недели. 

Если по прошествии недели большое количество жидкости остается или увеличивается, что показывает УЗИ или другие методы, следует рассмотреть возможность дренирования плевральной полости и оценить другие причины появления жидкости. Пневмония может быть связана с опухолевым процессом или туберкулезом. В этом случае рекомендуется компьютерная томография.

Жидкость, выделяемая у онкологических больных, обычно является признаком прогрессирования процесса. Средняя выживаемость таких пациентов составляет около 1 года. 

Жидкость обычно диагностируется впервые при развитии медленно прогрессирующей одышки. Поскольку этот процесс протекает медленно, пациенты объясняют эти недомогания основным заболеванием и обращаются за помощью, когда уровень жидкости очень высок. 

После удаления жидкости пациент чувствует себя намного лучше. Правда, улучшение временное. Жидкость рецидивирует в течение 2-3 недель. Для удаления жидкости производятся повторные проколы плевральной полости. Было замечено, что жидкость лучше удаляется, если применяется плевральный дренаж. Иногда длительное дренирование приводит к самопроизвольному разрастанию плевральной полости. Это альтернатива плевродетической хирургии.

Туберкулезная жидкость обычно проходит спонтанно при адекватной противотуберкулезной терапии. 

Хирургическое лечение при наличии жидкости в плевральной полости

Хирургическое вмешательство применяется для выяснения причин образования жидкости при отсутствии других вариантов или в чисто терапевтических целях. 

Визуальная контролируемая торакоскопия. Проводится под местной или общей анестезией. Врач исследует плевральную полость, собирает биопсийный материал и удаляет обнаруженную жидкость. При необходимости проводится очищение плевральной полости. Процедура автоматически классифицируется как малоинвазивная.

Декортикация. Когда плевральная полость по каким-то причинам деформируется, проводят декортикацию – удаляют утолщенную плевру и расслабляют легкие. Если поврежденную плевру не удалить, нарост сдавливает легкие, развивается одышка, потому что легкие не могут хорошо расширяться при дыхании. Это масштабная операция, требующая торакотомии.

Подбор медикаментозной терапии

Для лечения серьезных заболеваний назначаются лекарства. Если жидкость поступает из сердца, наиболее эффективны диуретики, вазодилататоры и другие препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Диуретики не помогут, если жидкость вызвана пневмонией, опухолью или туберкулезом. 

При эмпиеме плевры, помимо дренажа плевры, наиболее важны антибиотики. Могут применяться комбинации цефалоспоринов и антианаэробных препаратов. В случае неосложненных парапневмонических жидкостей достаточно одного антибактериального агента, направленного против предполагаемого или указанного возбудителя.

Легочная ткань содержит большое количество крошечных мешочков – альвеол. В них происходит газообмен, собственно процесс дыхания.

Снаружи легкие покрыты тонкой пленкой – легочной плеврой. Они находятся в грудной клетке, поверхность которых также выстилает плевра, она называется париетальной. Между двумя слоями плевры есть небольшой зазор, он называется плевральной полостью.

Жидкость может скапливаться как в альвеолах легких, так и в плевральной полости. В первом случае это отек легких, во втором случае – гидроторакс.

Скопление жидкости в легких может произойти стремительно, иметь острую форму или нарастать, прогрессировать в течение длительного времени.

Онкологические причины

Причиной отека легких или гидроторакса у онкологических больных бывает как само раковое заболевание, так и его лечение.

Например, скопление жидкости и отек легких может произойти вследствие химиотерапии токсичными препаратами, угнетающими работу сердца, или как осложнение лучевой терапии. С другой стороны, работа сердца может быть нарушена опухолевым процессом.

Еще одна возможная причина – нарушение работы лимфатической системы из-за поражения лимфоузлов метастазами или прорастания раковой опухоли.

Чаще всего скопление жидкости происходит при раке легкого, молочной железы, яичника, желудка, тела и шейки матки, при меланомах, лимфомах, саркомах, лейкемии.

При злокачественной опухоли плевры (мезотелиоме) повышается проницаемость сосудистой стенки капилляров. Жидкость из крови активно поступает в легкие, а ее откачка лимфатической системой, напротив, ухудшается. В результате возникает застой и скопление жидкости.

Возможны и другие причины, например, сдавление сердца опухолью, прорастание опухоли в верхнюю полую вену, образование метастаза в перикарде, прорастание опухоли в просвет бронха и его перекрытие.

Для онкологических заболеваний характерно постепенное, небыстрое развитие гидроторакса и отека легких.

Не онкологические причины

Из бронхов через их разветвления, бронхиолы, в альвеолы легких поступает воздух. С другой стороны их оплетают капиллярные сосуды, имеющие тонкую стенку. Через нее из крови в альвеолу выделяется углекислый газ, а в кровь поступает кислород.

Частой причиной скопления жидкости в легких служит сердечная недостаточность и повышенное давление (гипертензия), которое «выдавливает» жидкость через сосудистую стенку в полость альвеолы. В свою очередь сердечная недостаточность может быть следствием инфаркта.

Другие возможные причины – заболевания печени (цирроз), почек (почечная недостаточность), бронхиальная астма, сахарный диабет, пневмония, туберкулез, плеврит, травма, ушиб легкого, тромбоэмболия, интоксикация.

Почки отвечают за выведение жидкости из организма. При нарушении их работы возникают отеки, жидкость скапливается в разных частях тела, в том числе в легких.

Симптомы

Один из самых характерных симптомов скопления жидкости в легких – одышка. Сначала она возникает при физических нагрузках, затем и в покое.

Одышка сопровождается чувством нехватки воздуха, учащенным дыханием, удушьем, слабостью, страхом смерти, ощущением неполного расправления легких при дыхании, недостаточного наполнения их воздухом.

В положении лежа симптомы обычно усиливаются. Острый приступ удушья может стать причиной смерти.

Недостаточность дыхания приводит к кислородному голоданию, гипоксии – побледнению и посинению кожи (цианозу) головокружениям, потемнению в глазах, обморокам, головным болям.

От недостаточности дыхания страдает нервная система, головной мозг, психика, появляются беспокойство, нервозность, тревожность, онемение в руках или ногах.

Из-за скопившейся жидкости увеличивается вес тела. В зависимости от наличия или отсутствия воспалительного процесса, температура тела может быть повышенной или пониженной.

Низкая температура тела – специфический признак скопления жидкости в легких.

Другие симптомы – боль в легком (обычно внизу или сбоку), упорный, надсадный сухой кашель с выделением вязкой слизи с сукровицей, чувство сдавления, тяжести в груди, потливость (особенно ночью)

Диагностика

На первичном приеме врач проводит осмотр (при дыхании правая или левая сторона грудной клетки может запаздывать), простукивает, прослушивает пациента фонендоскопом.

Цель диагностических исследований – установить не только факт и степень тяжести отека легких и/или гидроторакса, но и его причину.

Сделать это помогают биохимический анализ крови, анализ на содержание газов в крови, свертываемость.

С помощью рентгена можно хорошо увидеть скопление жидкости, оценить ее объем, обнаружить опухоль, поражение лимфоузлов.

Более подробную, дополнительную информацию дает компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ), УЗИ грудной клетки.

Для подтверждения или исключения онкологического заболевания выполняется пункция или биопсия с последующим морфологическим исследованием (цитологическим, гистологическим). В первом случае делается забор жидкости из плевральной полости, во втором – фрагмент ткани плевры.

Лечение

Если причиной скопления жидкости послужило не онкологическое заболевание, применяется медикаментозная терапия мочегонными препаратами (диуретиками), сердечными, противовоспалительными препаратами, антибиотиками, бронхорасширяющими, отхаркивающими и другими средствами по показаниям.

При злокачественных опухолях применение таких препаратов может иметь симптоматический характер, или они применяются для лечения сопутствующих заболеваний. В качестве основных лечебных средств используется химиотерапия или хирургическая операция.

1. Плевроцентез – откачивание жидкости из плевральной полости. В грудной стенке делается прокол тонкой иглой, после этого через трубку выполняется откачка выпота с помощью электроотсоса.

   Процедура выполняется под местной анестезией. Она дает быстрый эффект, облегчает состояние, но через некоторое время жидкость вновь скапливается, гидроторакс возобновляется, и это требует повторения плевроцентеза.

   Чтобы избежать повторных проколов грудной стенки в ней устанавливается порт-система, соединенная дренажной трубкой с плевральной полостью. При скоплении жидкости порт открывается, и выпот откачивается электроотсосом.

   Интраплевральная порт-система позволяет не только откачивать скопившуюся жидкость, но и вводить препараты в плевральную полость.

2. Плевродез — введение в плевральную полость склерозирующих веществ, которые склеивают грудную и париетальную плевру. После этого жидкости становится негде скапливаться. Обычно плевродез выполняется после откачки выпота (плевроцентеза).

   При онкологических заболеваниях для плевродеза используются химиопрепараты, которые оказывают цитостатическое действие и одновременно склеивают плевральные лепестки.

   Наряду с цитостатиками в международной клинике Медика24 применяются иммуномодуляторы, которые уничтожают раковые клетки и показывают очень хорошие результаты плевродеза.

3. Удаление плевры при онкологических заболеваниях в нашей клинике, как правило, выполняется лапароскопическим методом, посредством малоинвазивной операции.

   Торакоскоп с видеокамерой и хирургические инструменты вводятся через проколы. Это позволяет избежать разрезов, уменьшить травмирующее воздействие.

Материал подготовлен членом международного общества хирургов онкологов EESG, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Отек легких представляет собой острую легочную недостаточность, вызванную массивным выпотом транссудата в легочную ткань из капилляров, что в свою очередь приводит к инфильтрации альвеол и нарушению нормального процесса газообмена в легких.

Отек легких не является самостоятельным заболеванием, а служит следствием других патологий. Поэтому — как лечить отек легких, а точнее его истинную причину, зависит от природы основного заболевания.

Непосредственно сам отек легких лечение предполагает путем интенсивной терапии, включающей введение мочегонных, седативных, гипотензивных средств, наркотических анальгетиков, белковых препаратов, сердечных гликозидов, нитратов, а также оксигенотерапию.

Отек легкого считается тяжелым патологическим состоянием, требующим квалифицированной медицинской помощи. Поэтому в случае недомогания важно пройти обследование и полный курс лечения.

Отек легкого: симптомы, признаки, лечение

Патология имеет характерную клиническую картину, поэтому диагностировать ее не составляет труда. Основными симптомами отека легких выступают:

• боли в груди, а также чувство сдавливания, то есть больному не хватает кислорода. Ему тяжело вдыхать и выдыхать воздух;
• частое прерывистое и громкое дыхание;
• синюшность кожных покровов;
• резкое понижение артериального давления;
• холодный липкий пот;
• сухой кашель, который по мере развития отека легкого плавно переходит в мокрый, с выделением характерной мокроты розового цвета.

Причины отека легких могут быть самыми разнообразными. Среди них:

• заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе и врожденные, а также приобретенные пороки сердца;
• травмы грудной клетки;
• бронхиальная астма;
• туберкулез;
• пневмосклероз;
• хронический бронхит;
• опухоли;
• некоторые инфекционные заболевания;
• недоношенность, бронхолегочная дисплазия, гипоксия у новорожденных;
• почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• кишечная непроходимость;
• острый панкреатит;
• менингит, энцефалит и оперативные вмешательства на головном мозге;
• отравление некоторыми токсическими веществами;
• синдром гиперстимуляции яичников и прочее.

При скоплении жидкости в плевральной полости лечение, прежде всего, сводится к снятию отека в самые кратчайшие сроки. После проведения интенсивной терапии непосредственно самого отека легкого пациенту назначают курс терапии, направленной на борьбу с заболеванием, спровоцировавшим его.

Жидкость в легких при онкологии

Жидкость в легких при онкологии — довольно часто встречающийся симптом в поздних стадиях. Рак легких один из самых распространенных диагнозов в структуре онкопатологии. При ранней диагностике и вовремя начатом лечении прогноз улучшается, но смертность при этой патологии все-равно на достаточно высоком уровне.

Симптомы скопления жидкости при раке легких:

• Одышка в покое, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке;
• Ощущение дискомфорта и тяжести в груди;
• Кожа бледная с синюшным оттенком;
• Сильный надсадный кашель;
• В случае отека легких – выделение пенистой мокроты с розовым оттенком из-за просачивания кровяных телец;
• Боль на стороне пораженного легкого.

Проблема скопления жидкости состоит в том, что легкие не могут выполнять свои функции, а пациент чувствует острую нехватку воздуха. Причиною этого может быть:

• Метастазирование в грудные лимфатические узлы, а вследствие этого нарушение лимфатического оттока;
• При экзофитном росте опухоли в просвет бронха постепенно снижается давление в плевральной полости, что способствует скоплению жидкости;
• Вследствие увеличения проникновенности плевральных листов;
• Из-за снижения онкотического давления, вследствие потери белков;
• Как осложнения после применимых способов лечения, например, после лучевой терапии.

Жидкость в легких при онкологии может накапливаться постепенно, а может накопиться и в течении нескольких часов. В любом случае это причина, чтобы начать диагностику и лечение.

Удаление жидкости из легких

Важно понимать, что при накоплении жидкости в плевральной полости лечение требуется незамедлительное под постоянным контролем врача. В клинике терапии Юсуповской больницы пациенту подскажут, к какому врачу обратиться, если жидкость в легких обнаружилась. В связи с тем, что отек легкого не является самостоятельной патологией, а развивается как следствие основного заболевания, то и программу лечения разрабатывает профильный специалист – кардиолог, онколог, пульмонолог, гинеколог, отоларинголог, гастроэнтеролог. Все зависит от природы основной патологии.

При возникновении отека легкого на фоне острой сердечной недостаточности пациенту назначают легкие мочегонные средства, эффективные при отеках, а также сердечные препараты. Гипоксию снижают посредством кислородных ингаляций.

Когда показана откачка жидкости из легких и каковы ее последствия

Остро становится вопрос о том, как убрать жидкость из легких, в случаях, когда она сосредоточена между внутренним покрытием грудной полости и внешней оболочкой легкого. В норме у здорового человека в этой области находится около 2 мл жидкости. Если ее объем увеличивается до 10 мл, то необходимо терапевтическое воздействие.

Удаление жидкости путем пункции приводит к восстановлению нормального процесса дыхания, а также дает возможность определить ее природу. За одну процедуру можно удалить не более одного литра жидкости.

Сколько раз необходимо откачивать жидкость из легких, врач определяет для каждого пациента индивидуально, в зависимости от состояния больного и результатов проведенной процедуры.

Лечение отека легких – сложный процесс, который должен проходить под постоянным наблюдением врача. В Юсуповской больнице лечение осуществляется амбулаторно либо в условиях стационара – в зависимости от имеющихся показаний. Ни в коем случае нельзя игнорировать симптомы патологии и ждать, что самочувствие улучшится само по себе. Халатное отношение к проблеме может стоить жизни.

Записаться на прием в Юсуповскую больницу можно по телефону или через форму обратной связи на сайте.

Плевральный выпот – это патологическое скопление жидкости в плевральной полости. Выпот бывает различной природы – воспалительный экссудат, ультрафильтрат плазмы, кровь или лимфа. Причиной могут быть инфекционные заболевания дыхательных путей, злокачественные новообразования, диффузные болезни соединительной ткани. Состояние диагностируется по данным рентгенографии легких, УЗИ плевральных полостей. Помощь больным с плевральным выпотом заключается в проведении пункции плевральной полости, дренировании жидкости, а также в устранении основного заболевания.

Классификация

По составу плевральные выпоты разделяют на 2 большие группы:

• Экссудативный – выпот воспалительного происхождения. Встречается при инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваниях.
• Транссудативный – выпот, возникающий вследствие нарушения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления. Наблюдается при застойной сердечной недостаточности, патологии почек с протеинурией, циррозе печени.

Наличие транссудативного выпота носит название гидроторакс. Характер экссудата в свою очередь может быть:

• Серозным.
• Гнойным (пиоторакс).
• Геморрагическим (гемоторакс).
• Хилезным (хилоторакс): накопление в плевральной полости лимфы.

По локализации выпот может быть односторонним или двусторонним.

Причины плеврального выпота

Инфекционные заболевания

Наиболее частой этиологией плеврального выпота является инфекционное поражение плевры (плеврит). Плеврит может возникать как самостоятельное заболевание, например, туберкулезный плеврит, однако в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение воспалительного процесса в ткани легких (пневмонии). Патогенетический механизм образования плеврального выпота достаточно прост.

Проникновение инфекционного возбудителя в плевральную полость вызывает воспаление, сопровождающееся выделением биологически активных веществ (цитокинов, интерлейкинов), что индуцирует повышение проницаемости сосудистой стенки, миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, клеточную инфильтрацию. Объем плеврального выпота зависит от выраженности воспалительного процесса.

Плевральные выпоты бактериального и вирусного происхождения возникают остро. Исключение составляет туберкулезный плеврит, который чаще имеет хронический рецидивирующий характер. Выпоты, имеющие паразитарную природу, развиваются постепенно. Основные инфекционные возбудители, приводящие к плевральному выпоту:

• Пневмококк.
• Бета-гемолитический стрептококк.
• Золотистый стафилококк.
• Вирусы гриппа и ОРВИ.
• SARS-CoV-2.
• Клебсиеллы.
• Кишечная палочка.
• Микобактерия туберкулеза.
• Альвеококк.
• Аспергиллы.

Хроническая сердечная недостаточность

У больных с декомпенсированной ХСН нередко наблюдается плевральный выпот. Вследствие выраженного снижения сократительной способности сердечной мышцы происходит застой крови в большом круге кровообращения (при правожелудочковой и бивентрикулярной ХСН). Из-за скопления крови повышается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к пропотеванию плазмы в плевральную полость (гидроторакс). Выпот имеет двусторонний характер. Стоит отметить, что помимо плеврального выпота, застой крови по БКК также часто сопровождается наличием жидкости в брюшной полости (асцитом).

Гипоальбуминемия

Одной из основных функций белка плазмы альбумина является поддержание коллоидно-осмотического (онкотического) давления крови, которое позволяет удерживать воду в кровеносном русле. При выраженном снижении концентрации альбумина онкотическое давление снижается, что приводит к патологической диффузии воды из кровеносных сосудов в интерстициальную ткань.

Клинически это проявляется отечностью лица, верхних и особенно нижних конечностей, а также скоплением жидкости в полостях – брюшной и плевральной. Ниже приведены заболевания и патологические состояния, вызывающие гипоальбуминемию и плевральный выпот:

• Печеночная недостаточность: цирроз печени, вирусные гепатиты.
• Заболевания почек с нефротическим синдромом: гломерулонефриты, различные нефропатии при системных заболеваниях (коллагенозах, моноклональных гаммапатиях, амилоидозе).
• Мальабсорбция: хронический панкреатит с выраженной экзокринной недостаточностью, глютеновая энтеропатия (целиакия).
• Белковое голодание.

Аутоиммунная патология

Довольно часто при аутоиммунных состояниях в воспалительный процесс вовлекается легочная ткань и плевра. Для системных заболеваний соединительной ткани это происходит в рамках так называемых внесуставных проявлений. Поражение бронхолегочной системы в основном носит интерстициальный характер (в виде пневмонита или фиброза), реже наблюдается экссудативный плеврит.

Выпот может иметь одно-и двусторонний характер. Ниже приведены аутоиммунные патологические состояния, при которых может возникнуть плевральный выпот:

• Системная красная волчанка. По разным данным плеврит как проявление волчаночного полисерозита развивается у 50-90% больных СКВ, однако распространенность именно выпотного плеврита неизвестна.
• Ревматоидный артрит. Плевральный выпот отмечается примерно у 25% больных. Главный предиктор – это высокий уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
• Синдром Шегрена. Плевральный выпот может возникнуть совместно с лимфоцитарным пневмонитом.
• Синдром Дресслера. Представляет собой аутоиммунное осложнение инфаркта миокарда. Развивается на 7-10 сутки у 10% больных. Сопровождается плевритом (как сухим, так и выпотным), перикардитом, лихорадкой и болями в суставах.

Онкологические заболевания

Плевральный выпот нередко встречается при онкологических заболеваниях. Патогенез заключается в механической обструкции лимфатических узлов, лимфатических сосудов (в некоторых случаях, обтурации грудного протока), что затрудняет отток лимфы из плевральной полости. Поэтому при онкологии выпот имеет хилезный характер. Все случаи плеврального выпота при новообразованиях можно разделить на 3 группы:

• Метастазы в плевру. Метастатический плеврит достаточно часто возникает при раке легкого (24-50%), молочной железы (48%), а также при онкогематологических заболеваниях – лимфомах, лейкозах (26%).
• Мезотелиома плевры. Представляет собой злокачественную опухоль мезотелиальных клеток, из которых состоит плевра. Главным провоцирующим фактором развития является постоянный контакт с асбестом.
• Синдром Мейгса. Особый вид паранеопластического полисерозита при опухолях яичников. Сопровождается асцитом и плевральным выпотом. Точный патогенетический механизм развития неизвестен.

Патология ЖКТ

Возникновение плеврального выпота при патологиях органов желудочно-кишечного тракта связано с образовавшимся соустьем (свищем) между плевральной полостью и органами ЖКТ или брюшной полостью. Например, поддиафрагмальный абсцесс, развивающийся как осложнение после хирургического лечения абдоминальных органов (холецистита, аппендицита, перфорированной язвы желудка или ДПК), в 80% случаев сопровождается плевральным выпотом.

Вследствие образования панкреатико-плеврального свища выпотной плеврит встречается примерно в 20% случаев острого панкреатита (ферментогенный, панкреатогенный плеврит). Перфорация пищевода у 60% больных приводит к плевральному выпоту. Как правило, при вышеперечисленных патологиях, выпот носит односторонний характер.

Другие причины

• ТЭЛА (геморрагический плевральный выпот отмечен в половине случаев тромбоэмболии легочной артерии).
• Травмы грудной клетки.
• Передозировка антикоагулянтов или тромболитических ЛС.
• Аллергическая реакция на лекарственные препараты.
• Саркоидоз.
• Периодическая болезнь.
• Хроническая почечная недостаточность (уремический плеврит).
• Эндокринные расстройства: гипотиреоз (вследствие повышения проницаемости капилляров).
• Легочные фиброзы.

Диагностика

Наличие плеврального выпота требует обращения к врачу-пульмонологу или терапевту. На основании данных физикального обследования можно заподозрить, что в плевральной полости есть жидкость. К таким признакам относится ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов при аускультации. Необходимо отметить, что данные симптомы могут быть выявлены только в том случае, если объем выпота превышает 300 мл.

При опросе и осмотре врач может выявить признаки, характерные для того или иного заболевания, которое могло послужить причиной развития плеврального выпота. Например, лихорадка и влажный кашель наиболее типичны для пневмонии, постоянные боли в суставах наблюдаются у ревматологических больных, генерализованная отечность может натолкнуть на мысль о патологии печени или почек.

Важное место занимают анамнестические данные – какими хроническими заболеваниями страдает пациент, какие лекарственные препараты принимает, проводились ли ему хирургические вмешательства, у каких специалистов состоит на диспансерном учете и пр. Одну из ключевых ролей в поиске этиологического фактора является непосредственное исследование плевральной жидкости, полученной с помощью диагностического торакоцентеза:

• Физико-химические свойства. Оценивается цвет, прозрачность плевральной жидкости, ее pH. Определяется концентрация белка, глюкозы, активность ЛДГ. Высокое содержание амилазы характерно для панкреатогенного плеврита. При подозрении на туберкулезный плеврит измеряется уровень аденозиндезаминазы.
• Цитологическое исследование. Проводится микроскопия пунктата, изучается клеточный состав (эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы).
• Микробиологическое исследование. Обязательно выполняется бактериальный посев (в том числе культуральные исследования на микобактерии туберкулеза) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Ранее в клинической практике для дифференцирования транссудата и экссудата использовалась проба Ривальта. Если при добавлении к плевральной жидкости (ПЖ) уксусной кислоты появлялось помутнение, жидкость считалась экссудатом. Однако данная методика имеет ряд недостатков. Во-первых, визуальный контроль помутнения раствора является очень субъективной оценкой результатов пробы. Во-вторых, проба отражает лишь наличие белка в пунктате, который может быть, как в транссудате, так и в экссудате. Поэтому рекомендуется использовать специальные критерии Лайта. Если присутствует хотя бы один из них, жидкость является экссудатом:

• Отношение белка ПЖ к общему белку сыворотки крови более 0,5;
• Отношение концентрации ЛДГ в ПЖ к ЛДГ сыворотки более 0,6;
• ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.

Также для установления точного диагноза назначаются дополнительные исследования:

• Общий анализ крови. У лиц с инфекционным плевритом отмечаются признаки выраженного воспалительного процесса – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. При ревматологических и онкологических заболеваниях часто наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень общего белка и альбумина, мочевины, креатинина, активность ЛДГ.
• Анализ мочи. Для нефротического синдрома характерна высокая концентрация белка в моче.
• Определение аутоантител. Для диагностики ревматологической патологии проводятся анализы на специфические антитела – аЦЦП, антитела к ДНК, к экстрагируемым ядерным антигенам и пр.
• Визуализация органов грудной клетки. Для определения наличия и объема выпота проводится рентген ОГК и ультразвуковое исследование плевральных полостей. Для оценки состояния легочной ткани (инфильтраты, фиброз) рекомендуется выполнение КТ.
• Гистологическое исследование. Для диагностики мезотелиомы или метастазов в плевру выполняется трансторакальная биопсия плевры.

Лечение плеврального выпота

Устранение выпота

При проведении лечения в первую очередь должна быть выполнена лечебная плевральная пункция (торакоцентез) для эвакуации плеврального выпота, уменьшающего экскурсию грудной клетки и затрудняющего дыхание. При наличии массивного плеврального выпота (на уровне II-III ребра) торакоцентез выполняется в экстренном порядке сразу после госпитализации больного.

Рекомендуется удалять не более 1,5 литров за 1 процедуру, чтобы избежать резкого расправления легкого, что может привести к обратному смещению средостения. Для последующего постепенного выведения жидкости устанавливается дренажная трубка. При плевральном выпоте, вызванном застойной ХСН, в случае положительной реакции на консервативную терапию диуретиками пункция не проводится, даже если объем жидкости превышает 1 литр.

При различных патологиях внутриплеврально могут быть введены лекарственные препараты – антибиотики, цитостатики, ингибиторы ферментов. Пациентам с повторяющимися экссудативными плевритами, чтобы избежать рецидива выполняется плевродез. Данная процедура заключается во введении в плевру склерозирующих веществ (например, талька). Они вызывают облитерацию висцерального и париетального листков плевры (химический серозит), что в дальнейшем предотвращает появление выпота.

Этиопатогенетическая терапия

В зависимости от этиологического фактора, вызвавшего плевральный выпот, применяются следующие виды терапии:

• Оксигенотерапия. Больным тяжелыми пневмониями с дыхательной недостаточностью проводятся ингаляции кислородом через маску либо назальные канюли. При сатурации менее 90% показано подключение к аппарату ИВЛ.
• Антибактериальная терапия. При плевритах бактериальной этиологии используются антибиотики расширенного спектра действия – цефалоспорины, фторхинолоны. В случае туберкулезного плеврита назначается комбинация противотуберкулезных химиопрепаратов.
• Борьба с ХСН. Пациенты с ХСН должны соблюдать диету с ограничением соли до 3 г в сутки. Для устранения декомпенсации и стимуляции выведения избытка жидкости назначается терапия петлевыми диуретиками. Стандартное лечение на постоянной основе включает ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты альдостероновых рецепторов.
• Устранение гипоальбуминемии. Применяется внутривенное введение альбумина, противовирусная терапия гепатитов, гормональное лечение нефротического синдрома.
• Противовоспалительная терапия. С целью подавления аутоиммунного воспаления используются глюкокортикоиды, цитостатики, синтетические противомалярийные средства.

Хирургическое лечение

Больным мезотелиомой плевры показана экстраплевральная пневмонэктомия (полное удаление) с резекцией перикарда и диафрагмы. Целесообразность хирургического лечения метастатического плеврита решается индивидуально. Наличие свища между брюшной и плевральной полостью требует ушивания или наложения лигатуры.