Во время проведения УЗИ сонных и позвоночных артерий пациент лежит на спине, его шея немного вытянута, для этого можно подложить подушку под плечи. Пациент должен чувствовать себя комфортно и следует избегать чрезмерного растяжения шеи. Кроме того, у некоторых пациентов с заболеванием сонной или вертебральной артерии из-за некомфортного положения может нарушаться приток крови к головному мозгу, поэтому, если пациент закрыл глаза и не реагирует, стоит проверить, не потерял ли он сознание. Некоторые пациенты не могут лежать на спине; в этом случае их обычно можно адекватно осмотреть в сидячем положении.
Врач УЗИ может сидеть рядом с грудной клеткой пациента и сканировать шею с этой позиции или сидеть у головы пациента и сканировать шею с этой позиции. Последняя схема была предпочтительна в первые дни зарождения ультразвукового исследования сонной артерии, поскольку было легче получить стандартизированное положение датчика, но это больше не требуется при использовании современного цветного допплеровского оборудования. Кроме того, использование этого положения у головы пациента для сканирования сонной артерии во время общего ультразвукового исследования означает, что кушетка и машина должны перемещаться в различном направлении, что мешает сосредоточиться и требует много времени.
ОСНОВНЫЕ ШАГИ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ СОННЫХ И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
- Поперечное сканирование от нижней части шеи до угла нижней челюсти, чтобы определить местонахождение бифуркации
- Продольное цветное сканирование для выявления областей аномального кровотока и заболеваний.
- Положительная идентификация наружной сонной артерии и внутренней сонной артерии
- Спектральный допплер: а) в нормальных сосудах снимают показания с общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии; б) в аномальных сосудах берут показания из области поражения в дополнение к стандартным показаниям из общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии
- Дальше делается изучение позвоночных артерий
Для проведения УЗИ сосудов шеи используется высокочастотный датчик (7–14 МГц), и обследование начинается с поперечного сканирования сонной артерии от как можно ниже в области шеи до максимально высокого уровня в области шеи за углом нижней челюсти. Такой подход позволит определить глубину и ход сосудов, а также уровень бифуркации и ориентацию его ветвей. Кроме того, будут выявлены участки с серьезными отклонениями, которые могут быть отмечены для дальнейшей оценки.
Затем активируется цветной допплер, и сосуды осматриваются в продольной плоскости, снова от нижней области шеи вверх. Когда цветным допплером идентифицируется области аномалий, проводится первоначальная оценка их значимости для рассмотрения необходимости проведения спектрального исследования. Не менее важно то, что области нормального кровотока хорошо видны, так что нормальные сегменты сосуда могут быть быстро идентифицированы и исключены из дальнейшего исследования. Часто необходимо попробовать различные плоскости сканирования, чтобы увидеть бифуркацию у некоторых субъектов. Нормальный доступ осуществляется с переднелатерального или латерального направления, но может потребоваться большее использование задних плоскостей, а у некоторых индивидуумов доступ может быть из-под сосцевидного отростка и позади грудино-сосцевидной мышцы. У пациентов, которые недавно перенесли операцию на сонной артерии, доступ может быть проблематичным из-за разреза кожи и отека мягких тканей, так что может потребоваться применение различных подходов, или датчиков более низкой частоты. Такая техника на УЗИ сонных артерий часто бывает успешной и обычно можно получить достаточную информацию для подтверждения потока в сосуде или его отсутствия. Бороды у мужчин обычно не являются проблемой, но если они являются особенно обширными и разросшимися, то они могут мешать доступу и передаче ультразвука. Свободное применение геля для исключения попадания воздуха между волосками обычно позволяет получить доступ к сонной артерии и другим цервикальным структурам, хотя существует некоторое нарушение разрешения.
Идентификация внутренней и наружной сонных артерий на УЗИ шеи
Правая общая сонная артерия возникает из брахиоцефального ствола позади правого грудно-ключичного сустава, где ее происхождение обычно можно увидеть на УЗИ. Слева она обычно берет начало непосредственно из аорты, поэтому ее устье слева при обычном сканировании шеи не видно. Уровень бифуркации сонной артерии обычно находится на уровне верхней границы хряща гортани, но может значительно варьироваться. Две ветви общей сонной артерии — это внутренняя сонная артерия и наружная сонная артерия. Важно, чтобы они были четко идентифицированы, в противном случае существует вероятность того, что заболевание в одном сосуде будет ошибочно отнесено к другому, что может привести к дальнейшим неуместным исследованиям. Наружная сонная артерия, как правило, меньшего диаметра из двух ветвей в бифуркации распознавать, а критерии для поиска перечислены ниже.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ НАРУЖНОЙ И ВНУТРЕННЕЙ КАРОТИДНОЙ АРТЕРИИ
НАРУЖНАЯ КАРОТИДНАЯ АРТЕРИЯ
- Присутствуют отходящие артериальные ветви
- Часто переднее положение
- Характеристики формы волны: Спектр с высоким сопротивлением при относительно небольшом диастолическом потоке. Появляется более пульсирующим сосудом на цветном допплере. Дикротическая зазубрина более заметна
- Положительная осцилляция при «темпоральной пробе»
ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
- Более крупная ветвь отходящая от бифуркации
- Является естественным продолжением ОСА
- Имеет заднее положение и ход под углом сзади
- Менее пульсирующий сигнал на цветном допплере с относительно высоким диастолическим потоком
Наружная сонная артерия имеет ветви чуть выше бифуркации: верхняя щитовидная артерия, восходящая глоточная и язычные артерии могут отходить от наружной сонной артерии ниже или около уровня угла нижней челюсти. Наружная сонная артерия почти всегда будет в передней части двух ветвей. В одном исследовании она лежала переднемедиально над внутренней сонной артерии у 48,5% исследованных бифуркаций, переднее положение было у 34,5% и переднелатеральное у 13%; на другие позиции приходилось только 4% бифуркаций.
Наружная сонная артерия обеспечивает относительно высокое сопротивление сосудистого русла за счет кровоснабжения мышц лица, глотки, языка и кожи головы. Поэтому она имеет относительно меньший диастолический поток, что делает ее более пульсирующей на цветном допплере и имеет характерную форму волны на спектральном допплеровском с относительно низким диастолическим потоком. Кроме того, дикротическая зазубрина пульсовой волны обычно более выражена в спектре наружной сонной артерии, чем в спектре внутренней сонной артерии.
Поверхностная височная артерия является одной из концевых ветвей наружной сонной артерии, и, если ее коснуться пальцем при прохождении через скулу, она вызовет быстрое, четкое колебание волны в форме спектра наружной сонной артерии, тогда как обычно будет незначительный эффект или отсутствие эффекта в общей сонной артерии или внутренней сонной артерии.
Как только наружная сонная артерия была идентифицирована правильно, тогда можно предположить, что другой большой сосуд, являющийся результатом раздвоения сонной артерии, будет внутренней сонной артерией. Этот сосуд почти всегда является более задним из двух ветвей и имеет тенденцию проходить глубоко и более латерально. На этом уровне у него нет видимых ветвей, но выпуклость луковицы сонной артерии обычно хорошо проявляется у пациентов без серьезных заболеваний. Цветной допплер покажет нормальную область обратного потока в луковице общей сонной артерии, иногда называемую зоной разделения пограничного слоя. Спектр от внутренней сонной артерии менее пульсирующий и более устойчивый, чем спектр наружной сонной артерии, с относительно высоким диастолическим потоком.
Заболевания сосудов шеи на УЗИ бывает трудно различить, так как бляшки могут скрыть визуальные детали, местная и дистальное поражение может привести к изменениям в нормальных участках потока, так что различие на основе появления формы волны может быть невозможным. Так, например, «интернализация» потока наружной сонной артерии может наблюдаться у пациентов с тяжелым стенозом или окклюзией, затрагивающими внутреннюю сонную артерию. Вследствие этого наружно-внутренние коллатерали вокруг мозговых оболочек и мозгового кровообращения приводят к увеличению диастолического потока в наружной сонной артерии. Кроме того, некоторые типы высокого расположения бифуркации бывает очень трудно увидеть, для того чтобы достаточно хорошо обеспечить ее надежную оценку. В этой ситуации поперечное сканирование с включенным цветным допплером может позволить локализовать внутреннюю и наружную сонные артерии, так что можно получить некоторую достоверную спектральную информацию.
Еще статьи по теме:
Общая сонная артерия
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 25 июня 2019 года; проверки требуют 9 правок.
У этого термина существуют и другие значения, см. Сонная артерия.
О́бщая со́нная арте́рия (лат. arteria carotis communis) — парная артерия, берёт начало в грудной полости, правая от плечеголовного ствола (лат. truncus brachiocephalicus) и левая — от дуги аорты (лат. arcus aortae), поэтому левая общая сонная артерия на несколько сантиметров длиннее правой. Кровоснабжает мозг, орган зрения и большую часть головы.
| Сонная артерия | |
|---|---|
| лат. arteria carotis communis | |
 Схематическое изображение дуги аорты и её ветвей |
|
 Правые общая сонная, подключичная артерии и их ветви |
|
| Снабжает | голову и шею |
| Берёт начало | правая от плечеголовного ствола, левая — от дуги аорты |
| Делится на | внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию |
| Вена | внутренняя яремная вена |
| Каталоги | |
|
|
 Медиафайлы на Викискладе |
ТопографияПравить
Общая сонная артерия поднимается почти вертикально вверх и выходит через apertura thoracis superior в область шеи. Здесь она располагается на передней поверхности поперечных отростков шейных позвонков и покрывающих их мышц, сбоку от трахеи и пищевода, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и предтрахеальной пластинки фасции шеи с заложенной в ней лопаточно-подъязычной мышцей, (лат. musculus omohyoideus). Снаружи от общей сонной артерии располагается внутренняя яремная вена (лат. vena jugularis interna), а сзади в желобке между ними — блуждающий нерв (лат. nervus vagus).
ВетвиПравить
Общая сонная артерия по своему ходу ветвей не дает и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на:
- наружную сонную артерию (лат. arteria carotis externa),
- внутреннюю сонную артерию (лат. arteria carotis interna).
У места деления имеется расширенная часть общей сонной артерии — сонный синус (лат. sinus caroticus), к которому прилежит небольшой узелок — сонный клубок (лат. glomus caroticum) представляющие рефлексогенную зону, при внешнем раздражении (механическое воздействие, атеросклеротические изменения) которого происходит падение артериального давления крови, что в свою очередь может вызвать потерю сознания вследствие гипоксии головного мозга[1].
КровотокПравить
Нормальный кровоток для головного мозга составляет 55 мл/100 г ткани, а потребность в кислороде 3,7 мл/мин/100 г. Такой объём кровоснабжения обеспечивается нормальными артериями с нормальной интимой и ненарушенным просветом сосудов. Возможное, вследствие разнообразных причин (атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, фиброзно-мышечная дисплазия, коллагеноз, туберкулёз, сифилис и пр.), сужение просвета сонных артерий приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга, нарушению в нём обменных процессов и его ишемии. В более чем 90 % случаев виновником развития данной патологии является атеросклероз — хроническое заболевание сосудов с формированием в их стенках очагов липидных (холестериновых) бляшек с последующим их склерозированием и отложением кальция, приводящих к деформации и сужению просвета сосудов вплоть до их полной окклюзии. Нестабильные атеросклеротические бляшки со временем склонны изъязвляться и разрушаться, что приводит к тромбозу артерии, тромбоэмболии её ветвей или эмболии их атероматозными массами.
ПримечанияПравить
- ↑ Большаков О. П., Семёнов Г. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия // СПб.: Питер, 2004. — 1184 с. ISBN 5-94723-085-2. С. 487.
ЛитератураПравить
- Князев М. Д., Крылова H. В., Селезнев М. H. Сонные артерии // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1984. — Т. 23 : Сахароза — Сосудистый тонус. — 544 с. : ил.
На вчерашних курсах по оказанию первой помощи, которые проводит Тюменская станция скорой медицинской помощи, было не менее десяти человек. Курсы бесплатные. Все с интересом слушали врача скорой помощи Андрея Роготнева.
Полезные советы на основе практического опыта
Сразу стоит отметить, что в Интернете очень много информации по оказанию первой помощи. Курсы, которые проводят врачи скорой в Тюмени, ценны тем, что обучение проводится на основе практического опыта. Приведем простой пример. Как вы думаете, на какое время можно пережимать артерию на бедре или на плече? Многие ответят, что не более 1,5 часов. На самом деле эта рекомендация уже давно устарела, потому что через полтора часа сдавливания кровь ниже жгута свернется во всех сосудах, и конечность потом придется ампутировать. Мы ведь не на войне, и нам нужно не только спасти человеку жизнь, но еще и постараться сохранить поврежденную руку или ногу. Впрочем, обо всем по порядку.
Выясняем, откуда бежит кровь — из вены или из артерии
Перед тем, как давать полезные советы и рекомендации по остановке кровотечения, Андрей Роготнев напомнил, что кровотечения бывают венозные и артериальные. Обычные порезы мы не рассматривали, так как жизни они не угрожают. При венозном кровотечении кровь идет из вены, при артериальном — из артерии. Это в общем-то просто. Гораздо сложнее далеким от анатомии и медицины людям отличить одно кровотечение от другого. Меж тем это важно понять перед тем, как начать спасать человека. На самом деле и тут все просто: кровь из артерии идет фонтаном, но не сплошным напором, а пульсирует в такт сердцебиению, так как кровь от сердца поступает во все органы именно через артерии. По венам кровь уходит обратно, поэтому при венозном кровотечении нет такого давления, кровь бежит непрерывной струей, как вода из крана.
При артериальном кровотечении у вас в запасе не более 3-8 минут
При артериальном кровотечении вероятность гибели наиболее велика, при венозном – гибель маловероятна, опасно повреждение крупных вен на шее. В случае кровотечения из крупных артерий у окружающих есть в запасе не более 3-8 минут. За такой короткий промежуток времени скорая помощь никак не успеет доехать. Поэтому гоним прочь все страхи, надеваем на руки полиэтиленовые пакеты или резиновые перчатки, если вдруг они окажутся рядом (чтобы в случае чего не подхватить опасные вирусы), и ищем на теле точки для пальцевого прижатия артерий. Таких точек, в которых чувствуется пульсация, на теле более 10 с каждой стороны от вертикальной оси тела. Нам нужно запомнить лишь три основных: сонная, плечевая и паховая артерии.
Как пережать сонную артерию
Сонная артерия на шее — справа и слева от трахеи. В этом месте отчетливо ощущается пульс. Нащупываем и зажимаем пальцами эту артерию ниже раны. Сжимаем артерию до тех пор, пока кровь не перестанет фонтанировать. Если это произошло, вы все сделали правильно. Ни в коем случае не снижайте давление и не убирайте руку, артерию потом будет сложнее найти.
И только после того, как вам удалось остановить кровотечение, Андрей Роготнев советует делать все остальное: кричать, звать на помощь, просить прохожих вызвать скорую. Если не получилось пережать артерию пальцами, можно зафиксировать повязку (жгут, ремень или кусок ткани) через противоположную от раны руку. Таким образом, артерия будет пережата лишь с той стороны, где рана. Самый правильный вариант — сжимать сонную артерию до приезда скорой.
Как пережать плечевую артерию
Точно так же поступаем с плечевой артерией. Плечо — это часть руки от локтя до плечевого сустава. Прижмите большой палец руки к внутренней стороне плеча до кости, и вы ощутите пульсацию. Здесь и нужно зажимать артерию, обхватив руку большим и указательным пальцами, пока не подыскали, чем можно перетянуть. В аптечке у автомобилистов есть жгут, во всех остальных случаях можно воспользоваться любыми подручными средствами – шнурок из ботинок, ремень, провод зарядного устройства и т. д.
Как пережать брюшную артерию
Кровотечение из брюшной артерии (при внутреннем кровотечении) можно остановить, надавливая кулаком на живот в области пупка. Давить нужно в сторону позвоночника до тех пор, пока не остановится кровотечение либо не уменьшится. Признаки внутреннего кровотечения: человек бледный, у него учащенное сердцебиение.
Как пережать бедренную артерию
Чтобы остановить артериальное кровотечение при повреждении нижней конечности, нужно пережать кулаком паховую складку между бедром и низом живота. Здесь находится еще одна точка прижатия артерии.
Точки наложения жгута при повреждении конечностей — середина бедра или плеча
Если повреждена конечность, прижимать артерию жгутом следует выше раны. Точки наложения жгута — середина бедра и плеча. Накладывать жгут на голень или предплечье (от кисти до локтя) нет смысла, так как здесь артерии проходят между двумя костями и остановка кровотечения не гарантирована, нужно будет приложить значительное усилие, при котором можно повредить ткани.
Если вы находитесь где-то вдали от населенного пункта — в лесу или на дороге — пережимать артерию жгутом следует не более чем на 15 минут. Не более, иначе человек рискует потерять руку или ногу. Через 15 минут жгут нужно ослабить, не снимая последних два тура (оборота жгута). Отдыхаем столько же времени, сколько шли, затем снова затягиваем жгут и идем или едем дальше — туда, где нам окажут медицинскую помощь.
Как сильно нужно сжимать жгут
У многих возникает вопрос: с каким усилием нужно зажимать жгутом артерию? Жгут натягиваем до момента остановки кровотечения, затем фиксируем. Лучше попробовать самим. Усилие должно быть минимальным, как при сдавливании манжетой тонометра.
Чем воспользоваться вместо жгута
Вместо жгута можно воспользоваться тканью (шарф, рукав рубашки, штанина) или шнурок, бинт, с помощью которых можно сделать «скрутку». Охватываем бинтом конечность два раза, завязываем узел, но прижимаем не плотно к руке, оставляя расстояние с палец. Затем просовываем ключ, авторучку или любую палочку и начинаем скручивать до остановки кровотечения.
Ну вот собственно и все, что нужно знать об остановке артериального кровотечения. Главное, не упасть в обморок при виде крови. Конечно, к таким ситуациям нужно морально быть готовым заранее.
Кровь из вены при повреждении конечностей остановить гораздо проще
С венозным кровотечением все гораздо проще. Как только мы поняли, что кровь бежит из вены, зажимаем рану с помощью тугой повязки, как перевязывают обычные раны. Кровь должна остановиться.
При слабом натяжении жгута кровоток из вены только усилится
Бывают ситуации, когда люди не могут понять, бежит кровь из вены или из артерии. При этом пытаются оказать помощь. Следует помнить, что при наложении жгута кровотечение должно остановиться. При слабой фиксации жгута кровоток из вены только усилится.
Юрий Шестак, Агентство медицинской информации НЕДУГАМНЕТ
Содержание:
- Анатомия сонной артерии
- Как определить пульс на сонной артерии?
- Видео: определение пульса на сонной артерии
- Отсутствие пульса на сонной артерии
- Причины других отклонений от нормы
+ Вопросы и ответы специалиста
© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Подсчет пульса на шее в области сонной артерии является самой быстрой и легкодоступной методикой, позволяющей заподозрить у человека без сознания клиническую смерть и вовремя начать мероприятия по реанимации пострадавшего. Другими словами, наличие пульса на сонной артерии свидетельствует о том, что человек жив. Именно поэтому медицинский работник любой специальности, да и просто обычный человек, должен знать, как быстро нащупать сонную артерию.
Анатомия сонной артерии
Сонная артерия на некотором своем протяжении прилегает довольно поверхностно к коже, поэтому ее можно легко и быстро прощупать, и, таким образом, оценить наличие или отсутствие сердечной деятельности у человека. Эта методика позволяет не тратить драгоценное время при реанимационном пособии на то, чтобы добраться к грудной клетке и прослушать сердечные удары на передней грудной стенке.
Итак, сонная артерия является парным кровеносным сосудом, берущим начало непосредственно от аорты слева (точнее, от ее дуги), и от truncus brachiocephalicus справа (плечеголовного ствола). С обеих сторон сонная артерия, на данном протяжении называемая общей сонной артерией, направляясь кверху, проходит справа и слева от пищевода и трахеи, а также чуть кпереди от шейных позвонков.
Ближе к верхней поверхности щитовидного хряща гортани (наиболее выступающей части гортани, называемой также “адамовым яблоком”), общая сонная артерия делится на две ветви – наружную и внутреннюю. С этого уровня наружная ветвь доступна прощупыванию, так как прикрыта лишь кожей, подкожно-жировой клетчаткой и фасцией, в отличие от внутренней ветви, уходящей в толщу мышц. Именно на наружной сонной артерии можно ощутить пульсацию, слегка прижав ее к глубжележащим мышцам шеи.
анатомия сонных артерий и артерий шеи
Как определить пульс на сонной артерии?
Техника определения пульса заключается в следующих манипуляциях. Перед началом пальпации необходимо освободить шею от одежды и визуально определить область сонного треугольника, гранями которого являются нижняя челюсть, срединная линия шеи и грудинно-ключично-сосцевидная мышца. Голову пострадавшего при этом лучше повернуть в противоположную сторону. Сторона пальпации не имеет какого-либо значения, и прощупывание можно проводить как справа, так и слева. Для того, чтобы нащупать пульс, необходимо приложить два или три пальца (II, III и IV) в точку между углом нижней челюсти и передней поверхностью грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Далее, при обнаружении пульсации, оцениваются основные характеристики пульса – ритмичность, наполнение, напряжение, а также подсчитывается частота пульса в минуту.
Оценка пульса на всем протяжении сонной артерии с обеих сторон используется у пациентов с подозрением на тромбоз, атеросклероз, аневризму сонной артерии, а также при подозрении на такой порок сердца, как аортальная недостаточность. В последнем случае ритмичная пульсация в области сонной артерии заметна визуально и называется пляской каротид.
У человека, внезапно потерявшего сознание, проверка пульса на сонной артерии необходима для того, чтобы понять, произошла ли остановка сердца, и требуются ли ему немедленные реанимационные мероприятия. В этом случае пульс на сонной артерии не определяется с обеих сторон.
Видео: определение пульса на сонной артерии
Отсутствие пульса на сонной артерии
Ситуация, когда у человека нет сознания и пульса на сонной артерии, свидетельствует о том, что у человека произошло снижение артериального давления до 0 мм рт ст, обусловленное остановкой сердца. Дальнейшие действия при этом заключаются в немедленном выполнении сердечно-легочной реанимации (СЛР) по протоколу АВС – А (Airway) – обеспечить проходимость дыхательных путей, В (Breathing) – начать искусственное дыхание, С – (Circulation) – начать непрямой массаж сердца. Проводить искусственное дыхание и массаж сердца необходимо в ритме 2:15 до восстановления кровотока и появления пульса на сонной артерии или до приезда спасателей (медиков), либо в течение 30 минут от остановки сердцебиения.
Рисунок: проведение сердечно-легочной реанимации при отсутствии пульса на сонной артерии
Причины других отклонений от нормы
Прощупывание пульса на сонной артерии может рассказать о многих скрытых заболеваниях, которые еще не диагностированы у пациента. Но для этого необходимо прощупывать наружную сонную артерию на всем ее протяжении, а не только под углом нижней челюсти. Для этой методики необходимо все четыре пальца руки, кроме большого, выстроить в линию между трахеей и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. После пальпации одного участка пальцы плавно передвигают вверх для изучения другого участка.
стеноз сонной артерии из-за атеросклероза
Так, при стенотическом сужении просвета сонной артерии, обусловленном атеросклеротической бляшкой, пульс становится напряженным (то есть врачу тяжело пережать артерию до полного исчезновения пульса), а сама артерия может прощупываться как бугристое уплотненное образование.
Низкий (не наполненный) и мягкий (не напряженный) пульс на сонной артерии с обеих сторон может свидетельствовать о развитии у пациента острого инфаркта миокарда или миокардита. Нитевидный пульс определяется при тяжелых поражениях миокарда и является признаком того, что в любой момент может произойти остановка сердца.
При аневризме сонной артерии можно нащупать пульсирующее округлое образование, характеризующееся пульсом высокого наполнения, то есть большой «высотой» пульсовых колебаний.
При гипертонической болезни, при вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу, а также при гиперфункции щитовидной железы пульс на сонной артерии становится частым, полным (высокого наполнения) и напряженным.
Рисунок: виды пульса на сонной артерии
В связи с тем, что пальпация пульса на сонной артерии является простой и при этом диагностически ценной методикой и в экстренных ситуациях, когда человек действительно может умереть, и при обследовании стабильных пациентов, не следует ей пренебрегать, особенно при осмотре кардиологических больных пожилого возраста.
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Комаров Р.Н.
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Дзюндзя А.Н.
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва
Позадияремный доступ к сонным артериям
Авторы:
Виноградов О.А., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Дзюндзя А.Н.
Как цитировать:
Виноградов О.А., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Дзюндзя А.Н. Позадияремный доступ к сонным артериям. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
2013;(12):52‑55.
Vinogradov OA, Belov IuV, Komarov RN, Dziundzia AN. Retrojugular access to carotid arteries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):52‑55. (In Russ.)
Введение
В настоящее время хирургическая коррекция окклюзионных процессов во внутренней сонной артерии обладает неоспоримой эффективностью в лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения [9, 11].
Адекватный хирургический доступ — залог успеха любой реконструктивной операции на сонных артериях [1, 4, 7, 8, 12, 13]. Знание топографоанатомических особенностей шеи и разработка оптимального доступа к сонным артериям необходимы для уменьшения интраоперационных повреждений нервных стволов и профилактики раневых осложнений.
Принято считать, что бифуркация общей сонной артерии находится примерно на середине основания сонного треугольника по переднему краю кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, однако существует вариабельность локализации ее уровня относительно гортани и шейных позвонков (табл. 1).
Более низкое расположение бифуркации общей сонной артерии создает технически благоприятные условия для оптимального выделения необходимой длины внутренней сонной артерии и предопределяет успешность выполнения любой реконструкции.
С учетом необходимости протяженного выделения внутренней сонной артерии, особенно применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии, немаловажным фактором для оптимального доступа является анатомия черепных нервов и их ветвей, проходящих в области сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи [4, 6, 7, 12, 14]. Основными черепно-мозговыми нервами этой зоны являются следующие: IX пара — языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus), Х пара — блуждающий нерв (n. vagus), XI пара — добавочный нерв (n. accessorius), XII пара — подъязычный нерв (n. hypoglossus).
Анатомические взаимоотношения основных сосудисто-нервных образований шеи представлены на рис. 1 (см. на цв. вклейке).
Естественно, что при доступе к сонным артериям необходимо по возможности избегать любую травматизацию (выделение, тракцию, пересечение) указанных выше нервных образований с целью минимизации периферических неврологических осложнений. Все изложенное послужило причиной разработки оптимального доступа к бифуркации общей и внутренней сонных артерий, опираясь на данные предоперационного обследования и интраоперационных анатомических особенностей.
Материал и методы
В отделении хирургии сосудов университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2009 по 2012 г. оперирован 151 больной с односторонним гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии. Больные были разделены на две группы: оперированные с использованием классического доступа (n=95) и оперированные с использованием позадияремного доступа (n=56).
В контрольной группе выполняли классический доступ к внутренней сонной артерии с перевязкой лицевой вены и отведением внутренней яремной вены латерально. Возраст больных составил от 49 до 75 лет (средний возраст 61,2±7,1 года). Сочетание стеноза с извитостью отмечено в 20 (21%) наблюдениях.
Основная группа состояла из больных, оперированных с применением позадияремного доступа к внутренней сонной артерии. Возраст пациентов составил от 49 до 73 лет (средний возраст 58,6±6,6 года). Сочетание стеноза с извитостью отмечено в 9 (16,0%) наблюдениях.
Подробно на технике выполнения стандартного доступа к сонным артериям, описание которого имеется практически в каждом руководстве по сосудистой хирургии, мы останавливаться не будем.
Технические детали позадияремного доступа представлены ниже. Укладка больного была типичной, применяемой практически при любой реконструкции бифуркации сонной артерии. После укладки больного на операционном столе на спину под его плечи подкладывали валик, затем голову больного поворачивали на противоположную сторону относительно стороны операции. Производили разрез кожи вдоль медиального края кивательной мышцы, от сосцевидного отростка до нижней трети шеи по направлению к яремной вырезке, после чего выполняли послойное рассечение подкожной жировой клетчатки и подкожной мышцы шеи с перевязкой наружной яремной вены (либо ее ветвей). Затем производили вскрытие фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы с отведением этой мышцы латерально. После вскрытия заднего листка влагалища кивательной мышцы визуализировался ствол внутренней яремной вены с впадающей в нее лицевой веной, являющейся, как правило, ориентиром расположения уровня бифуркации внутренней сонной артерии. Далее выделяли заднюю стенку внутренней яремной вены на протяжении, необходимом для полноценной ревизии сонных артерий применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии. Как правило, внутренняя яремная вена не имеет значимых притоков на этом уровне по задней и латеральной стенке (рис. 2, см. на цв. вклейке).
Для доступа к артерии лицевую вену в данной ситуации не лигировали. Внутреннюю яремную вену отводили кнутри вместе с лицевой веной, а за ней открывалась передняя поверхность общей сонной артерии.
После отведения внутренней яремной вены медиально следующим этапом выделяли общую сонную артерию, зону ее бифуркации, наружнюю сонную артерию, верхнюю щитовидную артерию. В последнюю очередь на протяжении, необходимом для адекватного выполнения реконструкции, выделяли внутреннюю сонную артерию. Необходимо отметить, что наиболее технически удобная интраоперационная картина наблюдается при наличии сочетания стеноза и патологической извитости внутренней сонной артерии. Анатомически внутренняя сонная артерия в большинстве наблюдений отходит от бифуркации латерально и кзади, поэтому отведение внутренней яремной вены кпереди позволяет широко мобилизовать внутреннюю сонную артерию в зоне извитости без применения дополнительной тракции за нее (рис. 3, см. на цв. вклейке).
При необходимости еще более высокого выделения внутренней сонной артерии данный доступ позволяет хорошо визуализировать, отвести вверх, а в ряде наблюдений пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы. В то же время необходимо помнить, что на этом уровне в заднелатеральном направлении проходит добавочный нерв. Его интраоперационная визуализация обязательна во избежание пересечения и развития послеоперационных нарушений движений плечевого пояса (рис. 4, см. на цв. вклейке).
С целью стандартизации и получения достоверных результатов всем больным обеих групп выполняли эверсионную каротидную эндартерэктомию. Данный вид реконструкции предполагает более протяженное выделение внутренней сонной артерии, что позволяет наиболее объективно оценить все преимущества и недостатки обоих доступов. Мы оценивали следующие интраоперационные параметры:
— необходимость перевязки лицевой вены;
— визуализация и частичная тракция подъязычного нерва;
— визуализация и частичная мобилизация языкоглоточного нерва и ветвей глоточного сплетения;
— визуализация и тракция добавочного нерва;
— необходимость пересечения двубрюшной мышцы;
— средняя продолжительность выполнения доступа.
В послеоперационном периоде периферический неврологический статус оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие онемения и затруднений движения языка со стороны операции, пареза круговой мышцы рта, пареза мышц плечевого пояса, затруднения глотания, осиплости голоса, сухого кашля, развития послеоперационного кровотечения.
Результаты и обсуждение
Практически все черепно-мозговые нервы, потенциально проходящие в зоне операционного доступа (языкоглоточный нерв, блуждающий нерв, глоточное сплетение, подъязычный нерв, шейная петля), покидают полость черепа вместе с внутренней яремной веной и идут по направлению сзади наперед. В связи с этим, на наш взгляд, при отведении внутренней яремной вены медиально (в отличие от стандартного доступа) исключается возможность интраоперационного повреждения нервных стволов, так как они отводятся вместе с внутренней яремной веной кнутри — по направлению их физиологического хода.
Интраоперационные результаты и сводные данные о течении послеоперационного периода представлены в табл. 2 и 3.
Полученные данные свидетельствуют, что использование позадияремного доступа позволяет существенно снизить частоту неврологических расстройств, связанных с вынужденной интраоперационной травматизацией подъязычного нерва (затруднение речи, жевания, асимметрия рта). Значительно уменьшается количество случаев затруднений глотания, связанных с обнажением глоточного сплетения. Позадияремный доступ подразумевает латеральный подход и выделение сонных артерий, что исключает потенциальную травматизацию возвратного нерва, расположенного медиально. Этот факт подтверждается отсутствием случаев изменения голоса в группе, в которой использовался позадияремный доступ. Относительным недостатком метода, на наш взгляд, является возможная интраоперационная визуализация добавочного нерва, однако к легкому парезу трапециевидной мышцы это привело лишь в одном наблюдении. Отдельно необходимо выделить случаи раннего послеоперационного кровотечения (3,1%), потребовавшие ревизии раны и связанные с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры с лицевой вены в группе, в которой применялся классический доступ. Надо отметить, что применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии, при которой требуется протяженное выделение внутренней сонной артерии, этот вариант доступа обеспечивает оптимальную экспозицию практически без необходимости рассечения двубрюшной мышцы.
Таким образом, применение позадияремного доступа в значительной степени снижает частоту травматизации нервных стволов, проходящих в зоне «хирургического интереса», вследствие чего уменьшается количество клинических проявлений неврологических расстройств.