Как составить план лечения ребенка

Алгоритмы ведения пациентов

Современные подходы к лечению часто болеющих детей

Статьи

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.24-29

О.В. Гончарова, д. м. н., профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Г.В. Куранов, к. м. н., ассистент, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера»

Ключевые слова: часто болеющие дети, лечение, L-карнитин, Элькар
Key words: frequently ill children, treatment, L-carnitine, Elkar

Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), которые, кроме отрицательного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии. В структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ достигает 90% [1]. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий процент детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, в детской популяции может достигать 30-50% [2]. При этом в среднем на долю часто болеющих детей приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей [2].

К часто болеющим детям (ЧБД) относят детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма и не имеющими стойких органических нарушений в них. Дети могут болеть не только часто, но и длительно (одно заболевание — более 10-14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории часто болеющих.

Критерии включения детей в группу ЧБД представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Критерии включения детей в группу ЧБД (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986 г.)

Важно отметить, что частые и длительные респираторные болезни могут отмечаться также у детей с наследственной или врожденной патологией (муковисцидоз, различные варианты, формы и типы иммунных дефицитов — недостаточность IgA, в частности секреторного, различные варианты иммунодиатезов и др.). Таким образом, в каждом конкретном случае нужно выяснить причину частых респираторных инфекций у ребенка.

Наиболее часто заболевания у ЧБД проявляются в виде инфекций:

1) верхних дыхательных путей: ринит, тонзиллит, эпиглоттит, фарингит, ларингит. К этой группе условно относят и заболевания лор-органов (острый средний отит и синуситы)*;
2) нижних отделов дыхательных путей и легочной паренхимы: трахеит, бронхит, пневмония*.

* Чаще острый синусит, острый средний отит, пневмонии являются бактериальными осложнениями ОРВИ.

Среди этиологических факторов ОРИ «удельный вес» вирусов составляет 70-90%, а смешанной вирусно-бактериальной инфекции — 20-25%.

Среди вирусных возбудителей чаще выявляют вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др. Среди бактериальных возбудителей преобладают Str. pneumonie, Haemophil. infl., Str. pyogenes, Staphyl. aureus и др. В последние годывозросла роль грамотрицательных бактерий, а также простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.).

Факторы, способствующие возникновению частых ОРИ у детей:

— распространенность в окружающей среде вирусов, патогенной микробной флоры, простейших;
— частая активация первичной вирусной инфекцией эндогенной условно-патогенной флоры в организме детей (причина трансформации этой микрофлоры в патогенную у многих связана с особенностями иммунного ответа, детерминированными соответствующим геном системы гистосовместимости HLA);
— инициирование частыми вирусно-бактериальными инфекциями развития вторичных иммунодефицитных состояний у ребенка.

Факторы, способствующие развитию вторичных иммунодефицитных состояний у ЧБД:

— наследственная предрасположенность, характеризующаяся наличием у ребенка врожденных нарушений в иммунной системе;
— влияние неблагоприятных экологических и социальных факторов, «истощающих» иммунную систему ребенка;
— неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, незрелость, рахит, анемия, раннее искусственное вскармливание, пищевая аллергия), способствующее формированию транзиторных или стойких дефектов иммунной системы;
— аллергическая настроенность организма ребенка;
— нарушения микрофлоры кишечника; слизистых, кожи;
— нарушения состояния центральной нервной системы у ребенка;
— наличие хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариозные зубы);
— наличие неблагоприятно влияющих на детский организм загрязнителей внешней среды (ксенобиотики, в том числе тяжелые металлы, радионуклеиды, курение в семье);
— частые психоэмоциональные стрессы, нерациональное питание, недостаточность витаминов и микроэлементов в пищевом рационе ребенка;
— социальная и экономическая нестабильность семьи, неблагоприятные социально-бытовые условия, низкий материальный и культурный уровень населения.

На фоне имеющихся неблагоприятных факторов у ребенка частые вирусно-бактериальные нагрузки истощают иммунную защиту организма и ведут к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, создавая условия для персистирования инфекции в организме, хронизации воспалительного процесса и развития бронхолегочной патологии.

Таким образом, для профилактики и лечения ОРИ патогенетически обоснованным является использование методов лечения и/или препаратов, способствующих повышению активности неспецифических факторов защиты детского организма от инфекций.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧБД
В период заболевания ОРВИ назначается (по показаниям) противовирусная и антибактериальная терапия (при наличии очагов бактериальной инфекции и определении чувствительности лекарств к возбудителям), проводится санация очагов хронической инфекции.

В период ремиссии для ЧБД важны: рациональный режим дня; здоровый образ жизни семьи (в том числе полный отказ от курения в присутствии ребенка или в помещении, где он находится); сбалансированное и полноценное питание; закаливание с использованием водных процедур и с соблюдением основного правила «не допускать переохлаждения ребенка»; общеукрепляющая и лечебная физкультура; фитотерапия (при отсутствии аллергических реакций); кислородные коктейли и витаминотерапия; использование средств, повышающих общую сопротивляемость организма ребенка; фармакологическая иммунокоррекция; лечение аллергии, болезней желчевыводящей системы и кишечника, глистных инвазий и других сопутствующих болезней, вызывающих снижение иммунитета; физиотерапевтические методы на хронические очаги инфекции носоглотки (лазеротерапия); общий и точечный массаж; вакцинация (не следует проводить в острый период ОРВИ, возможна через 7-14 дней после болезни).

Уже более 10 лет в педиатрической практике для профилактики ОРИ и лечения часто болеющих детей применяется лекарственный препарат метаболического действия на основе L-карнитина — Элькар^®, выпускаемый с 2000 года отечественной компанией «ПИК-ФАРМА» в виде водного раствора левокарнитина для приема внутрь. L-карнитин (левокарнитин) способствует проникновению жирных кислот через клеточные мембраны из цитоплазмы в митохондрии, где они подвергаются процессу бета-окисления с образованием АТФ и ацетил-КоА [3]. L-карнитин улучшает белковый и жировой обмен, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактат-ацидоза, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах. Кроме того, он оказывает анаболическое действие в клетках нервной системы, способствуя синтезу белков, восстановлению их целостности и функций, что крайне важно с учетом тесной связи нервной и иммунной систем и того факта, что среди детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС очень высокая встречаемость часто болеющих детей.

Таким образом, Элькар^®, являясь универсальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной патологии, повышает защитные возможности организма. Он доказал свою эффективность и безопасность в лечении заболеваний детского возраста и их профилактике, в том числе в лечении часто болеющих детей [4].

Так, в исследовании, проведенном Т.Н. Накостенко, С.О. Ключниковым, B.C. Сухоруковым [5, 6], часто болеющие дети дошкольного и младшего школьного возраста (от 3 до 9 лет) получали комплексную терапию препаратами Пантогам^® и Элькар^® в возрастных дозах, однако, в отличие от инструкций, только однократно: Элькар^® — до 10 часов утра, Пантогам^® -с 12:00 до 13:00 часов в течение одного месяца. На фоне терапии у детей отмечали положительную динамику клинических проявлений (минимизация жалоб и эмоциональной лабильности, нормализация сна и аппетита, повышалась устойчивость к нагрузкам и др.) и изменений активности митохондриальных ферментов, варьирующей от 8,7% до 62,3% -в среднем от 19,5% до 27,4%. Одной из ведущих причин значительной вариабельности показателей клеточного энергообмена являются различия в исходной глубине нарушений и уровне адаптационно-приспособительных процессов у детей, только по частоте ОРИ искусственно объединяемых в одну группу «часто болеющих». Анализ результатов исследования показал, что максимальный эффект коррекции нарушенного энергетического статуса характерен для детей с изначально наиболее низкими показателями ферментативного статуса.

Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощенным аллергоанамнезом и наличием признаков резидуального поражения центральной нервной системы.

С учетом частой хронизации воспалительного процесса и развития бронхолегочной патологии у часто болеющих детей, актуальны результаты исследования Т.Е. Бойченко [7], в котором доказана эффективность комплексной терапии (Элькар^® и Виферон) у детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией.

Дети, разделенные на 3 группы: А — получающие метаболическую коррекцию L-карнитином (Элькаром); Б — получающие метаболическую коррекцию Элькаром и иммуномодулирующую терапию Вифероном; В — группа сравнения, которым метаболическая и иммуномодулирующая коррекция не проводилась, были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Элькар^® назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг, Виферон — по 1 суппозиторию 3 раза в сутки через 8 часов. Курс лечения — 5 дней, 1-2 курса.

На фоне терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита), частота обнаружения остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) в группах А и Б сократилась (р<0,05) по сравнению с группой В. После лечения у больных групп А и Б отмечалось улучшение показателей иммунитета: повышение CD3 в динамике, CD72, Ig М (р<0,05); в группе Б — увеличение CD3, CD8, CD72 (р<0,05), повышение уровня иммуноглобулинов G в сыворотке крови. Очевидно, что повышение активационных реакций свидетельствует о достаточных адаптационных возможностях организма детей и связано с иммуномодулирующей и метаболической терапией, действие которой направлено на активацию системы иммунитета и энергозатрат, то есть на активизацию саморегулирующих систем организма детей.

Частым сопутствующим заболеванием у часто болеющих детей является хронический тонзиллит. По данным В.А. Белова [8], на течение хронического тонзиллита оказывают влияние особенности энергетического метаболизма организма ребенка, в частности энергодефицит. Энергодефицитное состояние может не являться самостоятельным (первичным) заболеванием, но накладывает отпечаток на течение других болезней, в частности хронического тонзиллита, является показанием для назначения специальной корригирующей терапии и диктует необходимость особого подхода к профилактике и лечению хронического тонзиллита. Механизм такой взаимосвязи очевиден, так как изменение энергозависимых этапов защитных реакций организма может явиться одной из причин иммунологических нарушений и обострения хронического тонзиллита у часто болеющих детей.

Под наблюдением находилось 45 детей с диагнозом «хронический тонзиллит» с подтвержденным снижением активно сти митохондриальных ферментов, что явилось патогенетическим обоснованием назначения препарата Элькар^® в возрастных дозировках курсом 2 месяца. К концу курса у детей отметили снижение утомляемости, уменьшение частоты обострений хронического тонзиллита, нормализацию цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов.

В исследовании Н.А. Геппе, С.И. Эрдес, Е.В. Петуховой и др. [9] была проведена оценка эффективности L-карнитина, назначаемого по 250 мг 1 раз утром в течение месяца детям от 7 до 10 лет в период восстановления после перенесенных ОРВИ в связи с наличием признаков астенизации: повышенная утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, плаксивость, агрессивность, головные боли. К концу курса лечения у 53% детей отмечены положительные изменения на ЭКГ, достоверное сокращение времени восстановления гемодинамических показателей и увеличение количества пройденных ступеней при проведении стресс-теста, что свидетельствовало о повышении устойчивости к физическим нагрузкам и о сокращении периода реабилитации.

Л.А. Балыковой и др. доказан иммунотропный и стресс-протекторный эффекты Элькара у юных спортсменов при его назначении курсом 1,5 месяца в лечебной дозе 75-100 мг/кг/сут. спортсменам со стрессорной кардиомиопатией и в профилактической дозе 30-50 мг/кг/сут. спортсменам без признаков поражения сердца [10]. Так, курсовой прием Элькара вызывал изменения в эффекторных и иммунорегуляторных звеньях врожденного и адаптивного иммунитета: у большинства спортсменов (р<0,05) выявлено снижение поглотительной и повышение метаболической активности нейтрофилов с накоплением в них активных форм кислорода. Кроме того, лечение способствовало возрастанию уровня физической работоспособности, оптимизации гемодинамики в области сердца и уменьшению уровня биохимических, психологических и других маркеров стресса.

Таким образом, препарат Элькар^® отличает хорошая переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью. Лечение Элькаром позволяет существенно улучшить состояние здоровья часто болеющих детей, нормализуя механизмы вегетативной регуляции организма, стабилизируя клеточный энергообмен, что в свою очередь способствует возрастанию физической активности детей и повышению показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности организма ребенка, в том числе и наличие различных функциональных изменений, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции. Именно комплексная программа даст высокую эффективность реабилитации часто болеющих детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий врач, 2008, № 3: 13-15.
2. Самсыгина Г.А. Острый ринофарингит у детей, его лечение и профилактика // Consilium Medicum «Педиатрия», 2013, № 3: 37-42.
3. Marcovina S.M., Sirtori С., Peracino A. et al. Translating the basic knowledge of mitochondrial functions to metabolic therapy: role of L-carnitine // Translational Research, 2013, vol. 161, is. 2: 73-84.
4. Брин И.Л., Неудахин E.B., Дунайкин М.Л. Карнитин в педиатрии: исследования и клиническая практика. М.: ИД «Медпрактика-М», 2015, 112 с.
5. Накостенко Т.Н., Ключников С.О., Сухоруков B.C. Коррекция нарушений вегетативного гомеостаза и внутриклеточного энергообмена у часто болеющих детей// Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии, 2007, № 4 (1): 25-29.
6. Сухоруков B.C. Энергодефицитный диатез у детей. Издание второе. М.: ИД «Медпрактика-М», 2012, 28 с.
7. Бойченко Т.Е. Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей / Автореф. дисс. канд. мед. наук. Хабаровск, 2007, 21 с.
8. Белов В.А. Применение препарата Элькар при хроническом тонзиллите у детей // Практика педиатра, 2009, №5: 47-50.
9. Геппе Н.А., Эрдес С.И., Петухова Е.А. и др. Эффективность L-карнитина в реабилитации детей после перенесенных ОРВИ // Вопросы практической педиатрии, 2010, т. 5, № 2: 50-56.
10. Балыкова Л.А., Ивянский С.А., Широкова А.А. и др. Изменения сердечно-сосудистой и иммунной системы у юных спортсменов: положительные эффекты L-карнитина // Consilium Medicum «Педиатрия», 2014, № 4: 20-24.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Для улучшения качества лечебных мероприятий и повышения эффективности лечения больных детей принципиальное значение имеет внедрение в практику педиатрии современных методов восстановительного лечения и реабилитации.

Под реабилитацией принято понимать комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, психологического, педагогического и социального характера, направленных на максимально быстрое и полное восстановление здоровья ребенка и его эффективный и ранний возврат к обычным условиям жизни и учебы [4, 30, 28]. В основе такого определения лежит совокупность признаков, характеризующих различные стороны частных вопросов общей реабилитации.

Совершенно ясно, что разработка концепции столь емкого по своим задачам процесса требует многоуровневого исследования обстоятельств реабилитируемого и выработки на этой основе адекватной стратегии и соответствующей тактики действий [26]. Разработан и внедрен алгоритм медико-социальной оценки ситуации пациента и планирования реабилитационного процесса.

Любой патологический процесс представляет собой взаимодействие между патогенетическими механизмами, с одной стороны, и защитными усилиями организма — с другой. Наличие у организма мощных механизмов противодействия неблагоприятным экзо- и эндогенным факторам было известно с древних времен. Недаром из поколения в поколение передавалась врачебная истина: “Природа лечит — врач помогает”. Значительное расширение в XX веке методической базы исследований позволило академической науке получить фактические материалы о саморегуляторных процессах. На их основе стало формироваться учение о саногенезе. По С. М. Павленко, саногенез — это динамическая система защитно-приспособительных механизмов (физиологического и патофизиологического характера), активизирующихся на стадии предболезни, развивающихся на протяжении болезненного процесса и направленных на восстановление нарушений саморегуляции организма. Например, основными механизмами для больных с патологией нервной системы, по мнению О. Г. Когана и В. Л. Найдина [16], можно считать реституцию, регенерацию, компенсацию и иммунитет. Эти механизмы играют ведущую роль в саморегуляции и адаптации здорового человека. При появлении патогенетических факторов они активизируются, обеспечивая саногенетический эффект. Защитный эффект выражен тем больше, чем сильнее консолидация саногенетических механизмов опережает во времени патологический процесс.

Заслуживает внимания широкий медицинский, философский, социологический, социально-психологический и педагогический подход к этим проблемам [8], так как у человека саногенез имеет биосоциальный характер и направлен на гармоничное восстановление здоровья, личного и социального статуса. Понятие реабилитации применительно к детям основывается на решении проблем, связанных с проведением восстановительного лечения, являющихся в детском возрасте ведущими, первичными в едином реабилитационном процессе. Далее следуют педагогические и социальные проблемы.

База реабилитационной службы в России начала интенсивно развиваться в 80-х годах, когда стали появляться различные типы учреждений восстановительного лечения: 1) отделения в поликлиниках и больницах, самостоятельные центры и больницы восстановительного лечения; 2) санаторные группы по разным профилям патологии в дошкольных учреждениях и оздоровительных лагерях, группы при детских поликлиниках; 3) медицинские блоки с центрами восстановительного лечения в школах; 4) группы для детей дошкольного возраста — инвалидов и страдающих хроническими заболеваниями — в домах ребенка, 5) отделения дневного пребывания в детских поликлиниках и больницах. 6) детские санатории различного профиля [11].

Медицинская реабилитация, возникшая в результате слияния интересов собственно медицины и социологии, переживает период научного становления. Она как бы приходит на смену лечебной медицине, объектом которой был больной, а главной целью — устранение признаков болезни. Прогрессивность реабилитационной педиатрии в том, что основной ее целью является восстановление общего здоровья ребенка даже при отсутствии признаков болезни. Конечная цель реабилитации — формирование здорового ребенка, приспособленного к условиям внешней среды [30, 5, 11].

В настоящее время выделены основные компоненты реабилитации: методологический — представление о биологической природе и социальной сущности человека; биологический — учение о саногенезе как интегральном процессе, включая представления о функциональных системах и фенотипической адаптации; психологический — учение о личности и компенсаторных механизмах, обусловливающих саногенетическую направленность личностных реакций; социально-экономический — потребность общества в полезной деятельности ее членов; организационный — разработка системы лечебно-организационных мероприятий, создание специализированных центров, отделений и кабинетов, обеспечивающих различные виды реабилитации [7, 35].

К медицинской реабилитации относятся все виды вмешательств, направленные на восстановление функций органов, систем или организма в целом, на профилактику и ликвидацию осложнений и рецидивов заболевания.

Социальный компонент реабилитации определяется отношением больного к своему заболеванию и физическому недостатку, взаимоотношением с медперсоналом, родителями и т. п. Немаловажное значение при этом имеет практическое преломление принципов медицинской деонтологии, этики и ятрогении в педиатрии [9].

Весьма важна адаптация к российским условиям принципов кондуктивной педагогики [22], признанной основополагающей во всем мире. В основе методов, используемых в разных школах реабилитации, лежат идеи, разработанные в конце 40-х годов венгерским врачом и педагогом А. Пето. Принципы кондуктивной педагогики едины и всеобъемлющи для реабилитации аномальных детей вне зависимости от нозологических форм и тяжести самого заболевания. В переводе с английского “кондуктор” означает “проводник, инструктор”. В системе “общество — кондуктор — больной ребенок” кондуктор и является, с одной стороны, проводником нужд ребенка-инвалида в большой мир, а с другой — адаптером многообразного социума и его требований к возможностям аномального ребенка. Поэтому главная цель — одновременное стимулирование двигательной и интеллектуальной активности ребенка — становится достижимой в рамках уникального педагогического, кондуктивного процесса.

Приемы кондуктивной педагогики базируются на трех принципах. Первый из них — принцип нормы. В кондуктивной педагогике не существует самого понятия “больной ребенок”; есть те или иные варианты нормы, более или менее отдаленные от медианы. При этом сказанное вовсе не является декоративным утверждением, а носит сугубо практический смысл. Если в неврологии, скажем, аксиомой является возврат правильного органического строения кисти (например, при выраженных контрактурах) и только после этого — построение функционального совершенствования, то кондуктивная педагогика декларирует, что морфологически аномальная конечность может выполнять те же движения, проявлять ту же манипулятивную активность, что и нормальная кисть.

Второй принцип кондуктивной педагогики — принцип абилитации. Если реабилитация, по определению, есть восстановление утраченных функций, то процесс абилитации значительно сложнее. Только опираясь на сохранные функции или на их остаточные проявления, можно попытаться восстановить, казалось бы, навсегда утраченное. Человек с контрактурой лучезапястного сустава никогда не станет Рихтером, но он сможет играть на рояле или гитаре. Если захочет! Именно эти слова и легли в основу третьего и наиболее фундаментального принципа кондуктивной педагогики — принципа мотивации. У пациента должно появиться стойкое желание выздороветь и мотив к достижению этой цели. Таким мотивом для больного ребенка, как и ребенка вообще, может быть только игра. Неуклонно растущий в России процент детей с умственной отсталостью и (или) моторными или сенсорными нарушениями требует срочных мер по раннему выявлению таких детей и оказанию им квалифицированной помощи. Санкт-петербургская инициатива “абилитации младенцев” — первая российская программа раннего вмешательства — была призвана решать именно эти задачи. Она направлена на наиболее раннее (в первые три года жизни) выявление детей с отставанием в психическом развитии, выбор оптимальной для данного ребенка стратегии раннего вмешательства и оказания соответствующих услуг [17].

Требуется активное участие матери ребенка, которая должна овладеть оптимальным для его психического развития стилем общения и игры и, кроме того, освоить специальные абилитационные процедуры, выбор которых зависит от характера и степени нарушений в организме ребенка.

Объектом восстановительного лечения являются дети II группы здоровья (здоровые дети с функциональными отклонениями и часто болеющие с риском возникновения хронических заболеваний, имеющие неблагоприятные наследственные и бытовые факторы, отставание в физическом развитии) и III группы здоровья (дети, имеющие значительные отклонения в состоянии здоровья постоянного или временного характера; хронические заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации).

Наиболее полно и эффективно задачи реабилитации решаются в том случае, если программа реализуется поэтапно с соблюдением следующих основных положений: раннее начало реабилитационных мероприятий; комплексность, непрерывность и завершенность реабилитационных мероприятий с использованием стационара, санатория, поликлиники и других лечебно-профилактических учреждений; доступность реабилитации для всех лиц, нуждающихся в ней. Это положение может быть реализовано в том случае, если организационные формы реабилитации будут связаны как с системой здравоохранения, так и с системой просвещения [24, 1, 27].

По фазам реабилитация разбивается на реконвалесценцию, реадаптацию, ресоциализацию.

• Реконвалесценция — фаза выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма.
• Реадаптация — фаза приспособления к быту, труду, другим аспектам окружающей среды.
• Ресоциализация — фаза восстановления взаимоотношений индивидуума с макро- и микросредой.

Система восстановительных мероприятий в лечебно-профилактической практике также подразделяется на несколько этапов (фаз). Первый этап — стационарный. В этот период обеспечивается не только клиническое выздоровление и восстановление функций пораженных органов и систем, но и подготовка больного ребенка к следующему этапу. Лучше всего его проводить в условиях многопрофильной или специализированной детской больницы, чтобы обеспечивать в относительно короткий срок всестороннее обследование больного и качественное лечение [18].

Второй — санаторный этап восстановительного лечения. На этом этапе по возможности достигается полное восстановление здоровья ребенка при нормализации морфологических и функциональных характеристик. Данный период особенно необходим лицам с нарушениями адаптивности, а также при наличии стойких остаточных явлений патологического процесса. Основная цель — подготовить больного ребенка к активной жизни в семье и школе. Создаются предпосылки к рациональной перестройке режима дня, изменению сложившихся привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Помимо детского санатория, можно рекомендовать восстановительное лечение в условиях специализированного дошкольного учреждения, в отделении восстановительной терапии, а также в специализированных группах родителей с детьми в санаториях-профилакториях [25, 31].

Третий — адаптационно-компенсаторный этап восстановительного лечения. Осуществляется, как правило, в домашних условиях или в том учреждении, которое посещает ребенок (детский сад, школа). Контроль за проведением этого этапа возлагается на специализированный реабилитационный центр или детскую поликлинику. Содержание реабилитационных мероприятий определяется не только условиями, в которых оказывается ребенок, но и состоянием его здоровья и степенью адаптационных возможностей детского организма. Основным видом медицинской реабилитации на данном этапе является рациональная методика диспансерного наблюдения за больными детьми [14, 12, 33].

Значительная роль отводится курортным факторам реабилитации. Наиболее частой патологией у детей, поступающих на санаторно-курортное лечение, являются заболевания нервной системы, органов пищеварения, почек и мочевыводящих путей. Лечение таких больных проводится в детских здравницах Пятигорска, Железноводска, Евпатории и др.

Для повышения эффективности санаторно-курортной помощи детям необходим правильный отбор больных и строгая их диспансеризация [15, 20]. Физический аспект реабилитации включает в себя весь арсенал физиотерапии, в том числе лечебную гимнастику, элементы закаливания, физическую подвижность [32, 29]. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и повышает иммунобиологическую реактивность организма. Закаливание по контрастным методикам способствует нормализации ионного гомеостаза и проявляется уменьшением выделения из организма ионизированного кальция, повышением выделения клетками натрия и хлора, что свидетельствует об улучшении вегетативной регуляции [13, 19].

Физические агенты оказывают рефлекторное, гуморальное и непосредственное физико-химическое воздействие на ткани организма. Доказано, что физические факторы действуют в основном специфически, а неспецифический компонент играет второстепенную роль [34]. Специфичность влияния физических факторов на организм определяется видом физической энергии, локализацией воздействия, глубиной проникновения энергии в ткани, дозой воздействия, а также видом ткани (ее биофизической и биохимической структурой, функциональной активностью). Большое значение имеет характер ответной реакции организма на однократные и особенно курсовые физиотерапевтические воздействия [3].

В возникновении и течении многих хронических заболеваний у детей существенную роль играют психические факторы: конфликтные ситуации в семье, эмоциональные переживания ребенка [23, 21].

Из методов психотерапии используют внушение наяву, гипносуггестию, аутотренинг, рациональную, косвенную, семейную психотерапию и другие методы. Обычно используются два-три метода, остальные же подключаются в качестве взаимопотенцирующих элементов. При невротических расстройствах на первый план выдвигаются способы психической регуляции, а при неврозоподобных — способы психической саморегуляции [2]. Вместе с тем следует признать, что методы оказания дифференцированной психотерапевтической помощи детям в системе лечебно-восстановительных мероприятий должным образом не оценена, в частности в терапии болезней органов пищеварения [6].

Основными задачами психотерапевтического воздействия являются: коррекция и предупреждение психических нарушений, потенцирование и опосредование лечебно-диагностических процедур, проводимых по поводу основного заболевания, воздействие на его психическую составляющую (боли, неприятные ощущения, расстройства сна, аппетита и т. п.), психологическая адаптация детей к условиям стационара, формирование у пациентов установки на борьбу с болезнью и четкое выполнение всех врачебных назначений [10].

Восстановительное лечение сегодня рассматривается как единый медико-психолого-педагогический процесс, включающий в себя, помимо комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, психологическую коррекцию, направленную на формирование у ребенка адекватного осознания себя в ситуации болезни и активное привлечение семьи к процессу восстановительного лечения.

Литература

1. Алферова Т. С., Потехина О. А. Основы реабилитологии. Тольятти, 1995. – 147 с.
2. Белоусов Ю. В., Скуман В. А. Психотерапевтические аспекты реабилитации детей с хроническими заболеваниями // Педиатрия. 1986. № 8. С.46-49.
3. Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. М. — С.-Пб.: ООО СЛП, 1997. — 479 с.
4. Волков В. С., Цикулин А. Е. Лечение и реабилитация больных с гипертонической болезнью в условиях поликлиники. М.: Медицина, 1989, с 255.
5. Григорьев К. И. Медицинская реабилитация детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1990. — 42 с.
6. Губачев Ю. М., Жузжанов О. Т., Симаненков В. И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма-Ата: Казахстан, 1990. – 215 с.
7. Демиденко Т. Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л.: Медицина, 1989. – 205 с.
8. Дичев Т. Адаптация и здоровье, выживание и экология человека. М.: Витязь, 1994. – 320 с.
9. Долецкий С. Я. Ятрогения в педиатрии // Вопр. охр. мат. 1988. № 12. С. 3-7.
10. Захаров А. И. Как предупредить отклонения в поведении ребенка. М.: Просвещение, 1986. – 128 с.
11. Зелинская Д. И. Реабилитация как комплексная проблема восстановления нарушенных функций организма ребенка // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. 1996. № 2. С. 13-16
12. Зернов Н. Г., Сашенкова Т. П., Шестакова Н. Г. и др. Основные ошибки диспансерного наблюдения за детьми с гастроэнтерологической патологией // Педиатрия. 1989. № 3. С. 59-61.
13. Змановский Ю. Ф., Кузнецова М. Н., Терешонок В. А. и др. Опыт оздоровительной работы в дошкольных учреждениях с использованием контрастных воздушных ванн // Вопр. охр. мат. 1988. № 8. С. 67-70.
14. Зубовский Э. А. Этапная реабилитация и диспансеризация детей с заболеваниями гепатобилиарной системы в Белорусской ССР: Автореф. дис. … д. мед. наук. М., 1989. – 40 с.
15. Карачевцева Т. В., Волков В. П. Детские санатории. М.: Медицина, 1986. 160 с.
16. Коган О. Г., Найдин В. Л. Медицинская реабилитация в неврологии нейрохирургии. М.: Медицина, 1988. – 300 с.
17. Кожевникова Е. В., Мухамедрахимов Р. Ж., Чистович Л. А. Санкт-Петербургская программа “абилитации младенцев” — первая в России программа раннего вмешательства // Педиатрия. 1998. № 1. С. 88-90.
18. Коровина Н. А., Гришина Л. Н., Изачок Ю. А. Современная концепция профилактики инвалидности при хронических заболеваниях у детей и их реабилитация (новые технологии в педиатрии). М., 1995, с. 228-229.
19. Кузнецова М. Н. Эффективность неспецифической профилактики острых респираторных заболеваний у детей: Автореф. дис. … д. мед. наук. М., 1994. – 49 с.
20. Лаврентьева Е. Б. Принципы лечения и реабилитации детей с пиелонефритом в условиях местного специализированного санатория: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1985. – 24 с.
21. Лебединский В. В., Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Изд-во МГУ, 1990. – 197 с.
22. Лильин Е. Т., Доскин В. А. Детская реабилитология. М., 1997. – 275 с.
23. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М.: Изд-во МГУ, 1987. – 167 с.
24. Николаева Л. Ф. Пути развития реабилитационного направления в здравоохранении // Вопр. курортол. 1989. № 1. С. 1-6.
25. Норкина С. А., Ипатов А. В., Катичева М. И. и др. Опыт работы городского детского отделения восстановительного лечения // Педиатрия. 1986. № 10. С. 54-55.
26. Панков Д. Д. Основы частной медицинской реабилитологии и восстановительной неврологии. М.: Колос, 1997. – 133 с.
27. Разумов А. Н., Пономаренко В. А., Пискунов В. А. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996. – 410 с.
28. Рачинский С. В., Середа Е. В., Капранов Н. И. и др. Актуальные вопросы лечения и реабилитации детей с хроническими бронхо-легочными заболеваниями // Вопр. охр. мат. 1988. №11. С. 13-18.
29. Старковская В. Я. Подвижные игры в терапии больных и ослабленных детей. М.: Медицина, 1987. – 240 с.
30. Тарасов О. Ф., Фонарев М. И. Реабилитация при детских болезнях. Л.: Медицина, 1980. С. 229.
31. Тумаков А. З. Принципы оптимизации физических лечебных воздействий в санатории-профилактории // Вопр. курортол. 1984. № 2. С. 67-70.
32. Умарова Х. Т., Карачевцева Т. В. Физиотерапия в педиатрии. Ташкент: Изд-во им. Ибн- Сины, 1993. – 295 с.
33. Ширяева К. Ф. Диспансерное наблюдение в поликлинике. Л.: Медицина, 1984. – 270 с.
34. Ясногородский В. Г. Электротерапия. М.: Медицина, 1987. – 227 с.
35. Kauffman T. L. Rehabilitation outcome after hip fracture in persons 9 years old and older // Arch.Phys.Med.Rehabil. 1987. Vol.6. №6. Р. 369-371.