Оформление протокола вскрытия
Протокол вскрытия состоит из введения,
описательной и заключительной частей.
Во введении записывают вид, пол,
возраст, породу, масть, кличку животного;
кем, когда, где и в присутствии кого
произведено вскрытие трупа. Затем
приводят краткие анамнестические и
клинические данные, в которых целесообразно
учесть:
время заболевания животного, основные
клинические признаки болезни, методы
лечения и его эффективность, время
смерти и клинический диагноз (если он
установлен);
эпизоотологические сведения – наличие
в хозяйстве среди животных заразных,
инвазионных и незаразных болезней. Если
болезнь возникла впервые, важно отметить
начало ее появления, особенности
распространения, характерные клинические
признаки, наблюдаемые у больных животных,
применяемое лечение, смертность, основные
патологоанатомические изменения,
обнаруженные при вскрытии трупов,
результаты лабораторных исследований,
характер проведенных профилактических
мероприятий (вакцинация и др.);
условия ухода за животными, их содержание,
кормление и эксплуатация. При вскрытии
трупов молодняка важно отметить также
содержание и кормление беременных и
кормящих животных.
В каждом конкретном случае характер и
полнота анамнестических данных могут
быть различными. Так, при подозрении на
отравление необходимо отметить режим
кормления, качество кормов, условия
приготовления, внезапность появления
болезни и ее массовость.
Профессионально собранные анамнестические
данные имеют большое значение для
посмертной диагностики болезней
животных. Они помогают не только в
определении характера болезни, но и в
выявлении причин возникновения ее.
В описательной части протокола
подробно, последовательно и объективно
фиксируют все изменения, обнаруженные
в органах и тканях. Не допускается
подменять описание органов названием
патологического процесса. Например,
нельзя писать: „В желудке обнаружено
геморрагическое воспаление или
геморрагический гастрит«, а
следует отметить, что слизистая
оболочка в области дна желудка набухшая,
темно-красного цвета, на поверхности
ее видна окрашенная в красный цвет
слизь; в полости желудка содержится
красного (или шоколадного) цвета жидкость
или в полости желудка пищевые массы,
прилегающие к слизистой оболочке,
окрашены в шоколадный (красный) цвет.
При обнаружении жировой дистрофии
печени отмечают: „Печень увеличена в
размере, края ее притуплены, капсула
напряжена, консистенция дряблая, цвет
органа желтый, рисунок дольчатого
строения стертый».
В производственных условиях при обычных
диагностических вскрытиях протокол
можно сократить за счет описательной
части, дав в ней подробное описание
измененных органов. Если в органах
изменений нет, в протоколе вскрытия так
и отмечают: „Патоморфологических
изменений нет». Однако, описывая
неизмененные органы, нужно быть
внимательным, так как, не имея достаточных
знаний по патологической анатомии,
можно патологически измененные органы
принять за нормальные. Рекомендуется
ветврачу или ветфельдшеру до приобретения
необходимого опыта производить описание
всех измененных и неизмененных органов.
Поскольку любой протокол вскрытия
может стать объектом судебно-ветеринарного
разбирательства, в описательной части
его должны быть отражены все изменения
в органах и тканях, выявленные во время
вскрытия трупа.
В описательной части протокола
вскрытия приводятся данные наружного
и внутреннего осмотра трупа. При наружном
осмотре отмечаются наружный вид его
(телосложение, упитанность, вес и т. д.),
состояние естественных отверстий и
видимых слизистых оболочек, кожи,
подкожной клетчатки, шерстного покрова,
перьев, копыт, рогов, скелетных мышц,
костей и суставов, а также трупные
изменения.
В разделе „Внутренний осмотр»
последовательность описания органов
можно вести по анатомо-физиологическим
системам или по анатомическим
полостям.
Описание по анатомо-физиологическим
системам позволяет создать цельное
представление о морфологических
изменениях систем в целом, что облегчает
анализ данных вскрытия, а также оформление
патологоанатомического диагноза и
заключения. Известно, что при многих
болезнях наблюдается преимущественное
поражение одной или нескольких
анатомо-физиологических систем. Так,
при чуме свиней постоянно поражаются
органы кроветворения, иммунитета и
сердечно – сосудистая система, при
сальмонеллезе поросят и телят – органы
пищеварения, иммунитета и кроветворения.
Недостаток этой схемы состоит в том,
что она не соответствует порядку осмотра
органов при вскрытии трупа, но преимущества
этой схемы превосходят ее недостатки.
Описание органов по анатомическим
полостям (носовая и ротовая, органы
шеи, грудная и брюшная полости)
соответствует последовательности
исследования органов, но при этом
разъединяются органы одной системы по
разным анатомическим полостям тела, в
результате чего не создается полное
представление об изменениях той или
иной системы в целом.
При описании органов по анатомо-физиологическим
системам придерживаются определенной
последовательности.
Брюшная полость положение органов,
постороннее содержимое, брюшина, сальник,
брыжейка, диафрагма.
Грудная полость положение органов,
постороннее содержимое, плевра.
Органы кроветворения, иммунитета и
кровь: кровь количество, цвет,
свертывание; лимфатические узлы
подчелюстные, заглоточные, поверхностные
шейные, надколенные, наружные и глубокие
паховые, брыжеечные, бронхиальные,
средостенные и другие; селезенка; костный
мозг; миндалины, тимус.
Сердечно-сосудистая система: сердечная
сумка, сердце; кровеносные сосуды
аорта, легочная артерия, яремные и полые
вены.
Органы дыхания: носовая и придаточные
полости; гортань, трахея и бронхи; легкие.
Органы пищеварения: ротовая полость,
язык, глотка и пищевод; желудок (у жвачных
преджелудки и сычуг, у птиц мышечный и
железистый желудки); тонкий и толстый
кишечник; печень и желчный пузырь;
поджелудочная железа.
Мочеполовые органы; почки и
мочеточники; мочевой пузырь и
мочеиспускательный канал; половые
органы; молочная железа.
Нервная система: головной и спинной
мозг и их оболочки; нервные стволы.
Эндокринные органы: щитовидная
железа; надпочечники; гипофиз.
Последовательность описания по
анатомическим полостям имеет иной
вид.
Носовая полость, гортань, трахея,
щитовидная и зобная железы. Ротовая
полость, глотка, миндалины, пищевод.
Грудная полость положение органов,
постороннее содержимое, плевра; легкие;
бронхиальные и средостенные лимфоузлы;
сердечная сорочка и сердце; кровеносные
сосуды аорта, легочная артерия, яремные
и полые вены; состояние крови.
Брюшная полость положение органов,
постороннее содержимое, брюшина, сальник,
брыжейка, диафрагма; селезенка; брыжеечные,
глубокие паховые, портальные (печени),
околопочечные лимфоузлы; печень и
желчный пузырь; поджелудочная железа;
почки, надпочечники, мочеточники, мочевой
пузырь и мочеиспускательный канал;
желудок (преджелудки и сычуг у жвачных;
железистый и мышечный желудки у птиц);
тонкий и толстый кишечник; половые
органы; молочная железа.
Головной и спинной мозг, гипофиз.
Содержание заключительной части
протокола составляют патологоанатомический
диагноз, результаты лабораторных
исследований и заключение о причине
смерти животного.
Патологоанатомический диагноз
представляет собой перечисление в
определенном порядке прижизненных
патоморфологических изменений,
обнаруженных при вскрытии трупа.
Посмертные (трупные) изменения в нем
обычно не отмечают. Патологоанатомический
диагноз должен вытекать непосредственно
из описательной части и соответствовать
последней. В отличие от описательной
части в патологоанатомическом диагнозе
не описывают органы, а называют
специальными терминами те патологические
процессы, которые были обнаружены
в органах (для каждого конкретного
заболевания они приведены в разделе
«Патологоанатомическая диагностика
болезней животных». Так, если в описательной
части пишут: „Печень увеличена в размере,
капсула ее напряжена, края притуплены,
консистенция дряблая, орган окрашен в
серо-глинистый цвет, поверхность разреза
мутная, суховатая, рисунок долек стерт»,
то в патологоанатомическом диагнозе
записывают: „Зернистая дистрофия
печени».
В патологоанатомическом диагнозе
патологические процессы в органах
должны быть расположены в порядке их
патогенетической взаимозависимости,
то есть вначале перечисляют патологические
процессы, являющиеся проявлениями
основной болезни, затем осложнения
основной болезни и патологические
процессы, явившиеся непосредственной
(ближайшей) причиной смерти (признаки
асфиксии, обескровливание и т. д.), а в
конце сопутствующие заболевания
(побочные находки). Такое построение
патологоанатомического диагноза
возможно лишь при тщательном анализе
обнаруженных в органах и тканях
морфологических изменений и при условии
клинико-анатомического сопоставления.
Последовательность перечисления
патоморфологических процессов, являющихся
проявлениями основной болезни, может
изменяться в зависимости от ее характера.
Если при болезни выражены типичные
процессы в отдельных системах, то в
начале патологоанатомического диагноза
сообщается о них, а затем об остальных
патологических процессах в соответствии
с последовательностью их развития.
Например, при разрыве аорты пишут:
„Сквозной разрыв стенки аорты над
полулунными клапанами, кровоизлияние
в полость сердечной сорочки, тампонада
сердца».
При смерти от острой кровопотери находят
травматические повреждения органов и
тканей с кровоизлияниями по краям
травмы, скопление крови в серозных
полостях (брюшной, грудной) или в полостных
органах, общую анемию, сокращенное и
пустое сердце и кровоизлияния под
эндокардом левого желудочка (травматическое
сердце).
При сальмонеллезе телят вначале указывают
типичные изменения в органах пищеварения
и брыжеечных лимфатических узлах: острый
катаральный гастроэнтерит, гиперплазия
пейеровых бляшек, их последующий некроз
и изъязвление, милиарные (просовидные)
узелки в печени, мозговидное набухание
брыжеечных лимфатических узлов, затем
отмечают септические процессы
кровоизлияния в слизистых и серозных
оболочках, почках, септическая селезенка,
зернистая дистрофия печени, почек и
сердца.
В случаях септических инфекционных
болезней патологоанатомический диагноз
можно начинать с общих септических
процессов, а затем описывать изменения
в отдельных органах. Например, при чуме
свиней поочередно отмечают: кровоизлияния
в слизистых и серозных оболочках, коже
и в паренхиматозных органах, геморрагический
лимфаденит с характерным мраморным
рисунком на поверхности разреза
лимфоузлов, смешанные инфаркты селезенки,
зернистую дистрофию печени, почек и
сердца, острый катаральный или
крупозно-геморрагический гастроэнтерит,
анемию, катарально-гнойный конъюнктивит.
Результаты гистологического,
бактериологического, биологического
(биопробы), химического и других
лабораторных исследований обычно
заносят в протокол вскрытия после
патологоанатомического диагноза.
Заключение о болезни и ее причинах
составляется на основании данных
вскрытия трупа, анализа анамнестических,
клинических и эпизоотологических данных
и результатов лабораторных исследований.
Заключение должно быть нозологическим,
то есть в нем необходимо указать название
основной болезни (инфекционной,
инвазионной или незаразной), обусловившей
смерть животного. Например: «свинья
пала от чумы», «при вскрытии у теленка
установлена бронхопневмония» и т. д.
При инфекционных болезнях заключение
не совпадает по описанию с
патологоанатомическим диагнозом. В
патологоанатомическом диагнозе
перечисляются морфологические изменения
в органах, типичные для той или иной
инфекционной болезни, в заключении же
называется болезнь (как нозологическая
форма). При незаразных болезнях заключение
может по выражениям совпадать с
патологоанатомическим диагнозом.
Например, заворот тощей кишки в
патологоанатомическом диагнозе, животное
пало от заворота тощей кишки в заключении.
Если при вскрытии трупа выявлено
осложнение основной болезни, в заключении
наряду с названием основной болезни
следует отметить и это осложнение.
Например: „смерть курицы произошла от
туберкулеза, осложненного разрывом
печени и кровоизлиянием в грудобрюшную
полость». При смешанном течении двух
болезней в заключении называют как
основную болезнь, так и сопутствующее
заболевание. Например, чума и сальмонеллез
свиней, чума и пастереллез свиней и т.
д.
При ряде незаразных болезней в заключении
наряду с названием основной болезни
необходимо указать также и причины,
вызвавшие данную болезнь. Например,
причиной смерти коровы явилась тимпания
рубца. При некоторых болезнях в заключении
можно называть и непосредственную
(ближайшую) причину смерти (асфиксию,
шок, интоксикацию, паралич сердца,
обескровливание, поражение центральной
нервной системы и др.), но только при
обязательном написании основной болезни.
Так, при тимпании рубца у крупного
рогатого скота в заключении можно
написать: „Смерть коровы произошла от
асфикции на почве тимпании рубца,
развившейся вследствие поедания животным
недоброкачественного корма».
В неясных случаях можно в заключении
ставить подозрение на ту или иную
болезнь, например, „подозрение на
листериоз». В дальнейшем путем анализа
и синтеза результатов лабораторных
исследований, анамнестических, клинических
и эпизоотологических данных, а иногда
и по результатам вскрытия нескольких
трупов дается окончательное заключение.
Заключения, в которых указывается
непосредственная (ближайшая) причина
смерти (асфиксия, обескровливание,
паралич сердца, отек легких, остановка
дыхания, интоксикация и др.), но не
называется основная болезнь
(нозологическая форма) и причины,
вызвавшие эту болезнь (в случаях
незаразных болезней), составлены
неправильно и не имеют практической
ценности.
Нозологическое заключение ценно в
том, что оно правильно нацеливает
ветеринарных специалистов на проведение
мероприятий по ликвидации установленной
болезни.
Схема протокола
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
В мире современного развития всевозможных правоотношений между людьми на различных уровнях взаимодействия и в различных сферах деятельности медицина занимает не последнее место по необходимости ведения строгой отчетной документации. Это объясняется тем, что медики, как непосредственное звено в функционировании оздоровительно-профилактического процесса любого медицинского учреждения, берут на себя определенную ответственность за свою квалификацию и профессиональные действия. Кроме того, современные доктора в ответе за то, как их врачебные предписания и рекомендации отразятся на непосредственном здоровье пациентов.
Именно поэтому существует медицинская картотека с массой личных карт, клинических историй болезней, выписных эпикризов пациентов и прочей врачебной документации. Соответственно, даже смерть человека подвергается проведению определенных исследований и процедур, подлежащих документальной фиксации в соответствии с действующим законодательством, регламентирующим конкретно подобные случаи. Имеется в виду обязательность проведения соответствующих лабораторных манипуляций, связанных с обследованием трупа и патологоанатомическим вскрытием. Протокол, оформление и порядок составления которого несет в себе существенное значение для определения естественности или насильственности смерти усопшего, считается первоочередным документом в судебно-медицинской криминалистике.
Суть и предназначение документа
На примере протокола патологоанатомического вскрытия человека сегодня проходят обучение в аспирантуре будущие медэксперты-криминалисты. На основании данного документа делают соответствующие выводы органы следствия в ходе оперативно-розыскных работ. Выписками из этого протокола апеллируют стороны судопроизводства – представители адвокатуры или прокуратуры – на момент освещения доказательной или обвинительной базы по ходу слушания уголовного дела. В конце концов, за счет посмертных диагностических данных, извлеченных из содержания протокола, родные и близкие могут узнать точную причину смерти скончавшегося пациента. Поэтому важность и закономерность необходимости оформления данного документа вполне обоснована.
Примерный образец бланка протокола можно рассмотреть ниже.
Порядок оформления
Протокол патологоанатомического вскрытия человека по образцу, утвержденному Министерством здравоохранения, заполняется каждым отдельным учреждением (лабораторией, клиникой, моргом), проводящим процедуру аутопсии. Но единой общепринятой формы протоколирования посмертного вскрытия тела и исследования внутренних органов человека до настоящего времени нет: одни медэкспертные отделения, кафедры, институты и бюро руководствуются приказом № 1030 от 1980 года, утвержденным еще при СССР, другие используют более поздние разработки. В любом случае, бланк протокола патологоанатомического вскрытия человека содержит перечень определенных элементов в виде разделов – существенной разницы между формами различных учреждений нет. Отличаться могут только детали, обусловленные спецификой деятельности того или иного бюро.
Фактически образец протокола патологоанатомического вскрытия человека включает в себя два блока: протокол-карту самого исследования, которая оформляется в двух экземплярах, и собственно текста протокола, включающий в себя описание непосредственного осмотра, микроскопических видоизменений органов, результатов лабораторных гистологических исследований. Один из экземпляров карты вместе с текстом протокола хранят в архиве отделения патологии, другой предоставляется руководителю лечебно-профилактического учреждения, которой направил труп на процедуру аутопсии, вместе с историей болезни, амбулаторной картой и прочей медицинской документацией.
Протокол составляется под диктовку прозектора или же записывается непосредственно по окончании вскрытия. Также можно использовать диктофон для того, чтобы впоследствии протокол был перепечатан.
Роль в науке, медицине, юрисдикции
Протоколом аутопсии считается основной документ медика-эксперта, хранящий информацию о причинах естественной или насильственной смерти умершего. На примере протокола патологоанатомического вскрытия животного проводится изучение особенностей документирования процедуры аутопсии во время стационарного обучения или проведения практикумов у студентов ветеринарной специализации.
Аналогичным образом складывается ситуация с аспирантами судебной медицинской экспертизы – они также практикуются с биологическим материалом человека и учатся корректно фиксировать выявленные в ходе исследования особенности в протоколе.
Помимо всего прочего, данная разновидность медицинской документации имеет юридическую силу, поскольку на основании протокола делаются определенные выводы в ходе рассмотрения дела в органах следствия, народных судах, при выяснении обстоятельств или причин гибели. Его данные должны нести максимально точную смысловую нагрузку и отражать достоверную информацию о малейшем выявленном в ходе лабораторного исследования факте. Данный документ должен максимально объективно отражать те патологические изменения, которые были обнаружены во время вскрытия трупа и которые освещают результаты проведенного дополнительного осмотра. Ведь он содержит определенные логические выводы о причинах смерти человека, на основании которых прокуратура может полноправно выдвигать обвинения, а адвокатура, в свою очередь, защищать интересы своего клиента, поскольку данная экспертиза и ее фиксация считаются беспристрастными, а специалисты, ее осуществляющие – лицами незаинтересованными.
Стиль изложения информации
На момент описания и протоколирования полученных в ходе исследования сведений запрещено применять сугубо медицинскую терминологию. Текст должен быть написан понятным языком для тех, кто не является специалистом в сфере медицины и анатомии. В первую очередь это делается для того, чтобы сведениями могли апеллировать и пользоваться стороны суда и участники судопроизводства. Так, к примеру, описание острой ишемии миокарда, образовавшейся ввиду расщепления или разрыва атеросклеротической бляшки с последующим проявлением тромба коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов, отражается в документации просто как инфаркт миокарда.
Протокол патологоанатомического вскрытия должен вносить ясность и объяснять причины тех аномальных явлений, которые имели место в организме умершего и стали катализатором его естественной или насильственной смерти. Равно как и не позволяется использовать фразы по типу «в норме», «без изменений» и так далее, ведь описание анатомических изменений требует конкретики, четкости, точности, краткости. А сам документ должен составляться специалистом-патологоанатомом, непосредственно производившим вскрытие, и лицами, которые присутствовали при акте аутопсии. Латиница в написании протокола не допускается.
Первая часть протокола: вступление
Перед тем как получить протокол патологоанатомического вскрытия, руководитель лечебно-профилактического учреждения, где проходил терапию умерший, или следственно-оперативный комитет, занимающийся проведением расследования на предмет выяснения обстоятельств гибели пострадавшего, отправляет запрос в соответствующее бюро для проведения процедуры судебно-медицинской экспертизы.
Первой частью протокола о патологоанатомическом вскрытии трупа является вступление. Это так называемая регистрация трупа. В данном разделе указывается следующая информация:
- номер протокола в установленном порядке;
- фамилия, имя, отчество умершего;
- данные его паспорта;
- пол, возраст, место проживания;
- дата смерти;
- время и место проведения экспертизы;
- сведения о специалистах, проводивших экспертизу и присутствовавших при вскрытии с обязательным указанием должности, фамилии, имени, отчества.
Если зарегистрированных официально гражданских сведений об умершем нет, его возраст определяется по ряду различных признаков: весу тела, объему форм, расположению зубов и так далее.
Затем перечисляются аналитические данные, которые имеют отношение к развитию болезни или гибели человека, в зависимости от того, при каких обстоятельствах человек умер. Сначала описывается информация о способе и образе жизни. Если человек был, к примеру, наркоманом и употреблял соответствующие наркотические препараты, данная информация отражается на начальном этапе протоколирования процедуры аутопсии. Если же имела место история болезни, она также должна указываться в данном документе. Здесь же должен быть приведен перечень профилактических, специфических и неспецифических мероприятий и задокументированы результаты аллергических и лабораторных исследований крови, кала, мочи, слизи и прочего биоматериала, которые указывают на проявления болезни, предшествовавшей смерти. Кроме того, вступление протокола включает в себя информацию об особенностях и признаках заболевания, мерах лечения и медикаментозных средствах, курсе лечения и его эффективности. Все это указывается в протоколе в обязательном порядке.
После перечисления сведений о протекавшем у человека заболевании следует информация о времени и обстоятельствах смерти, клиническом диагнозе в анамнестические данные. Помимо всего прочего, указывается средство транспортировки человека до места вскрытия.
Часть вторая: описательная
Вторая часть протокола содержит в себе описание морфологического состояния органов и тканей как в пределах нормы, так и в состоянии видоизменения. Выявленные при внешнем и внутреннем осмотре трупа данные патологоанатомического исследования трупа фиксируются и последовательно излагаются в мельчайших деталях. Этому разделу протокола присущи некоторые основополагающие принципы изложения:
- Описательная часть составляется без каких-либо выводов и субъективных суждений – здесь абсолютно все полученные в ходе анализа характеристики описываются точно, ясно, объективно.
- Запись ведется на родном языке и в доступных простых выражениях, без применения латинской или специальной терминологии.
- При внешнем и внутреннем осмотре трупа и органов излагаются методические способы проведения исследования, а также правильно и корректно описываются основные параметры состояния органов умершего: изучается их величина, форма, расположение, цвет консистенции жидких составляющих, рисунок тканей на внешней поверхности и в разрезе органа, а также описываются особенности запаха, если таковой присутствует.
- При наличии отверстий и выделений из них описывается их патологическая картина: выявляются признаки естественности или искусственности происхождения разрезов, делается анализ сочащейся из них жидкости, изучаемой на цвет, прозрачность, консистенцию, примеси.
- Измеряется количество жидкости в полости тела и характеризуются ее свойства. Осматривается состояние серозных оболочек и описываются аномалии органов с выявленными патологическими очагами возникновения.
- При необходимости отдельные органы измеряются в длину и толщину линейкой, а в некоторых ситуациях производится взвешивание.
- В случае описания парных органов изначально дается общая характеристика, а затем описываются изменения в каждом из них.
- Обязательно выводится общая характеристика очаговых изменений и их морфологическая структура. При этом крайне не рекомендуется использовать в исследовании субъективные оценки, поэтому ни один официальный документ подобного плана не содержит слов по типу «нормальный», «норма», «в состоянии дистрофии», «гипертрофированный» и так далее. Не допускаются также фразы наподобие: «без видимых отклонений», «без особых повреждений».
Внешний осмотр
Что касается раздела А (внешний осмотр), то здесь отражаются признаки трупных изменений, которые были выявлены при визуальном осмотре трупа. В специальной части описывается:
- внешний вид трупа;
- его расположение;
- телосложение умершего;
- масса;
- параметры;
- упитанность;
- кожа и ее производные подкожной клетчатки;
- видимые слизистые отверстия;
- состояние молочных желез (если умерший – женского пола);
- поверхностные лимфатические узлы;
- слюнные железы;
- наружные половые органы;
- скелетная мускулатура;
- конечности.
Таким образом, во время протоколирования при внешнем осмотре трупа производится описание познавательных признаков трупных изменений личности, которая погибла или умерла естественной смертью. Общий осмотр тела предусматривает проведение и фиксацию в документе следующих процедур:
- Осуществляется исследование положения тела, его состояния в целом.
- Отмечаются посмертные изменения.
- Оценивается охлаждение – полное, равномерное, неравномерное, неполное.
- Исследуется трупное окоченение – хорошо выраженное, слабо выраженное или невыраженное.
- Выявляются трупные пятна, их место локализации, форма, размер, цвет.
- Изучается посмертное свертывание крови – степень, консистенция, цвет свертков, их отделение от стенок кровеносных сосудов, состояние поверхности свертков.
- Рассматривается степень трупного разложения – аутолиз (гниение) уже наступил или нет локализированной вероятной степени выраженности.
- Осматривается тело на предмет наличия газов, изменения цвета, запаха.
- Изучается рисунок ткани в месте поражения (в случае насильственной смерти).
Внутренний осмотр
Внутренний осмотр (раздел Б) предусматривает две схемы документирования в протоколе описательной части:
- по анатомическим системам и физиологии;
- по анатомическим полостям тела.
Такой осмотр считается более глубоким, детальным, масштабным. Он очень досконально и подробно рассматривает в мельчайших тонкостях все нюансы со всеми аномальными изменениями внутри организма умершего и включает в себя:
- анализ органов головы и шеи;
- экспертизу грудной, брюшной и тазовой полости;
- исследование черепа, хребта и конечностей.
Заключительная часть: диагноз
Завершающим этапом в протоколировании патологоанатомического вскрытия считается написание заключительной части. Сюда заносится патологоанатомический диагноз, результаты лабораторных исследований, а также вывод о причинах гибели (естественной смерти) человека.
Диагноз составляется в определенном порядке с перечислением всех рассмотренных и обнаруженных в ходе вскрытия трупа патологоанатомических терминов. Здесь важна конкретика и суть излагаемых причин произошедшей смерти. Диагноз составляется на основании описанных изменений, которые были обнаружены в ходе вскрытия трупа, поэтому каждый его пункт должен соответствовать и исходить из сведений описательной части протокола. Посмертные изменения в патологоанатомическом диагнозе не описываются, потому что все они были отражены в предыдущем разделе данного документа. Это не должен быть просто перечень обнаруженных при вскрытии изменений, симптомов, синдромов. Все элементы диагноза должны быть изложены в логической последовательности с учетом патогенетического принципа. Он должен быть кратким, конкретным, не позволяющим упущения различных проявлений патологического процесса.
Заключительная часть: вывод
Для установления основного заболевания необходимо провести анализ недуга и сопутствующих ему процессов, что является основой врачебного вывода. В отличие от описательной части здесь уже не должны описываться органы: тут конкретно отражаются термины, имеющие непосредственное научно-медицинское значение и выявляющие клиническую характеристику заболевания (насильственной смерти) умершего. Например, могут иметь место определения из терминологии по типу «некроз печени», «белковый невроз», «катаральный энтерит» и прочие патологии, выявленные в органах.
Вывод протокола (клинико-патологоанатомический эпикриз) – это самая ответственная его часть, которая подводит итоги проведенного исследования. Это пункт заключительного раздела протокола вскрытия, где отражаются результаты экспертизы на предмет причины смерти, этиологического и патогенетического анамнеза ввиду установленных болезней и патологических изменений, которые имели место в момент проведения лабораторного обследования. Вывод составляется на основании диагноза, анамнестических и генетических показателей.
Дополнительные исследования
В случаях, когда исходя из клинических признаков и результатов патологоанатомического вскрытия трупа сделать вывод о причине смерти человека нельзя, то есть не представляется возможным установить точный диагноз, проводятся дополнительные исследования. Для этого берутся допматериалы для исследования и, согласно правилам документирования, заполняется сопроводительный документ, форма которого определяет результаты исследований гистологических, химических, бактериологических биопроб. Они записываются в протокол в случае отсутствия в нем недостающих результатов и конкретизируют специфику исследований, которые необходимо провести для уточнения или подтверждения патологоанатомического диагноза.
10
0
Прежде чем читать протокол вскрытия, напомню краткую предысторию:
Пациентка М., 19 лет, находясь в г. N, отметила у себя симптомы отравления после посещения кафе: диарею, слабость. Пробовала лечиться самостоятельно, но лучше не становилось, наросла общая слабость, повысилась температура. Была госпитализирована в две городские больницы города N, где диагностировали правосторонний гидроторакс (выполнено дренирование), а также колит неясной этиологии. Пациентка вернулась в Москву и была снова госпитализирована т.к. симптомы нарастали, так же добавились распирающая боль в животе, потливость, резкая потеря массы тела. По данным обследования было выявлено мягкотканное образование грудной и брюшной полостей, по данным гистологии – лимфопролиферативное заболевание. ИГХ и генетическое исследование в работе. Через 12 дней после госпитализации несмотря на проводимое лечение и реанимационные мероприятия была констатирована биологическая смерть. Более подробный анамнез заболевания можно прочитать здесь.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ
Брюшная полость:
Листки париетальной и висцеральной брюшины серые, спаяны между собой. В брюшной полости около 500 мл свободной прозрачной жёлто-кровянистой жидкости. Петли тонкой кишки спаяны между собой и с париетальной брюшиной. Большой сальник серого цвета мягкой консистенции.
Грудная полость:
В правой плевральной полости 280 мл прозрачной красноватой жидкости, в левой плевральной полости – 900 мл жидкости аналогичного вида. Под грудиной в области средостения от яремной вырезки до диафрагмы разрастание серой мягко-эластичной ткани трапециевидной формы размерами 28,0х19,0х5,0 см
Органы кровообращения:
Легочные артерии проходимы. По ходу крупных сосудов в грудной и брюшной полостях имеются многочисленные узловые образования мягко-эластичной консистенции размером до 3,0 см. Сердце массой 235 г, размерами 11,0х9,0х7,0 см, плотно-эластичной консистенции, эпикард гладкий, серого цвета. Коронарные артерии с тонкими стенками, проходимы на всем протяжении. Створки клапанов эластичные, белесые, папиллярные мышцы не утолщены, хордальные нити не укорочены.
Органы дыхания:
Лёгкие с поверхности серовато-синюшного цвета. На разрезе ткань лёгкого красно-бурого цвета. С поверхности разреза стекает большое количество тёмно-красной крови. В просветах лёгочной артерии и её ветвей жидкая кровь. Диафрагма утолщена до 3,5 см, серо-розового цвета.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка желудка со сглаженными складками, резко гиперемирована, блестящая, темно-красного цвета. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки складчатая, блестящая, темно-красного цвета. Желчные протоки проходимы. Желчный пузырь грушевидной формы, плотно спаян с печенью, стенка серого цвета, утолщена до 1,5 см.
Петли тонкой кишки спаяны между собой и с париетальной брюшиной. Стенки кишок неравномерно вздуты, местами утолщены до 2,0 см. Серозная оболочка серовато-красного цвета, блестящая. На протяжении всей брыжейки в ее толще многочисленные узловые образования мягко-эластичной консистенции до 2,0 см в диаметре. В области илеоцекального угла в стенке толстой кишки определяется инфильтрирующее опухолевое образование серого цвета мягко-эластичной консистенцией размером 13,0х10,0х7,0 см, суживающее просвет кишки до щелевидного и вовлекающее слепую и подвздошную кишку. Ткань опухоли неоднородная, серо-белого цвета, с участками некрозов и кровоизлияний.
Поверхность печени гладкая, коричневого цвета, местами с подкапсулярными белесоватыми образованиями мягко-эластичной консистенции диаметром до 4,0 см. Диафрагма подпаяна к печени. На разрезе ткань печени коричневая, подкапсулярные образования вдаются в ткань печени на глубину до 2,0 см. В области ворот печени, муфтообразно разрастаясь по ходу сосудов, определяется инфильтративный рост опухолевой ткани серого цвета диаметром до 5,0 см. Поджелудочная железа со всех сторон, кроме головки, инфильтрирована опухолевой тканью серого цвета.
Органы мочеполовой системы:
Почки бобовидной формы, плотной консистенции. Капсула снимается легко, поверхность серовато-красноватая, мелкозернистая. В левой почке подкапсульно определяются единичные белесоватые образования до 0,5 см в диаметре. Мочевой пузырь увеличен, деформирован, не спадается, стенка неравномерно утолщена до 2,5 см.
Органы кроветворения:
Селезёнка массой 160 г, размерами 12,0х9,0х6,0 см, плотной консистенции, серо-фиолетового цвета. Капсула тонкая, гладкая, прозрачная. Ткань на разрезе темно-красного цвета, соскоб пульпы умеренный.
Эндокринные железы:
Надпочечники листовидной формы, на разрезе имеют слоистое строение с желтой корой и красно-коричневым мозговым слоем, со всех сторон инфильтрированы опухолевой тканью серого цвета мягкой консистенции.
Протокол вскрытия. Результаты гистологического исследования:
Образование илеоцекального угла: Определяется массивный инфильтрирующий стенку толстой кишки солидный рост опухоли из средних и крупных клеток округлой формы со скудной цитоплазмой и крупными округлыми гиперхромными ядрами, многочисленными ядрышками, с выраженной митотической активностью. В опухоли определяются многочисленные макрофаги с апоптотическими тельцами в цитоплазме, формирующие просветления – вид, так называемого «звёздного неба». Слизистая оболочка толстой кишки со стёртым строением, с единичными сохранными железистыми структурами среди опухолевых клеток.
Лимфатические узлы (загрудинные, парааортальные, паракавальные, чревные, бифуркационные, подвздошные, брыжеечные): Фрагменты ткани лимфатических узлов со стертым рисунка строения за счёт диффузного инфильтрата вышеописанного строения. Отмечаются явления липоматоза ткани лимфатических узлов.
Головной мозг: Гистомиелоархитектоника серого и белого веществ сохранена. Диффузный слабовыраженный перицеллюлярный и периваскулярный сетчатый отек коркового слоя головного мозга.
Лёгкие: в просветах части альвеол отмечается неравномерное наполнение гомогенным эозинофильным содержимым. В ткани лёгких определяется инфильтративный опухолевый рост вышеописанного строения.
Сердце: Фрагменты ткани миокарда с гипертрофированными кардиомиоцитами. Отмечается интерстициальный отек, разрастание между мышечными волокнами малоклеточной соединительной ткани с тонкостенными сосудами.
Диафрагма: Фрагмент стенки диафрагмы представлен поперечнополосатыми мышечными волокнами, покрыт мезотелием, с диффузной опухолевой инфильтрацией полиморфными средними и крупными клетками, описанными выше.
Надпочечники: Фрагменты ткани надпочечников с опухолевой инфильтрацией коркового и мозгового слоев вышеописанного строения.
Почки: Некроз эпителия проксимальных и дистальных извитых канальцев. В просветах части извитых канальцев цилиндры из фрагментов слущенных эпителиальных клеток. В области лоханок обеих почек определяются разрастания опухоли вышеописанного строения.
В левой почке подкапсульно среди сохранных клубочков и канальцев обнаружен диффузный рост аналогичных опухолевых клеток.
Печень: Фрагменты ткани печени с сохранением долькового строения. С крупноклеточной жировой дистрофией гепатоцитов в 1/3 долек. Имеются очаги некроза печеночной ткани. Местами определяется диффузный рост опухолевых клеток вышеописанного строения. В области ворот печени отмечается инфильтративный опухолевый рост с вовлечением воротной вены и желчного протока.
Желчный пузырь: Фрагмент стенки желчного пузыря утолщена за счет массивной опухолевой инфильтрации клетками вышеописанного строения.
Желудок: Фрагмент стенки желудка с аутолитическими изменениями слизистой оболочки и отеком подслизистой, полнокровными сосудами микроциркуляторного русла. Местами в слизистой оболочке определяется инфильтративный рост опухолевых клеток вышеописанного строения.
Поджелудочная железа: Фрагменты ткани поджелудочной железы, отмечается субтотальный некроз ткани хвоста и тела поджелудочной железы на фоне инфильтрирующего роста опухолевых клеток вышеописанного строения.
Двенадцатиперстная кишка: Фрагменты ткани двенадцатиперстной кишки с умеренно выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией слизистой и стромы.
Большой сальник: Фрагменты ткани большого сальника с массивным инфильтративным опухолевых ростомвышеописанного строения.
Мочевой пузырь: Фрагмент стенки мочевого пузыря с нарушением структуры строения за счёт массивного инфильтративного роста опухоли вышеописанного строения, просматриваются единичные пучки мышечных волокон.
Костный мозг: Костный мозг повышенной клеточности, с сохранным трёхростковым кроветворением, без признаков вовлечения в опухолевый процесс.
ИГХ-исследование: В клетках опухоли отмечается мембранная экспрессия CD20, CD10, CD43. Отсутствует экспрессия CD44 и BCL2, индекс Ki-67 ~100%
Генетическое исследование выявило мутацию с-MYC t(8;14)
Заключение: на аутопсии обнаружено массивное опухолевое поражение грудной и брюшной полостей с вовлечением серозных оболочек и практически всех внутренних органов. Тромбоэмболия лёгочной артерии не подтверждена.
При гистологическом и ИГХ-исследовании установлен диагноз крупноклеточной-В-клеточной лимфомы.
С учетом возраста, пола, клинических проявлений, стремительного массивного инфильтрирующего роста опухолевой ткани, данных инструментально-лабораторных обследований, результатов ИГХ-исследования и генетического исследования подтверждено, что у пациентки был спорадический вариант лимфомы Беркитта.
Непосредственной причиной смерти стала острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне массивной опухолевой интоксикации.
*Все личные данные пациента были изменены, любые совпадения случайны.
Вот такой вот протокол вскрытия. Спасибо, что дочитали. Если вам понравился материал, поддержите проект
или просто поставьте лайк и поделитесь записью. Спасибо)
Мой телеграм-канал
Мария Ш.
Телеграм — https://t.me/pathologeek_ru
Happy
27 %
Sad
9 %
Excited
64 %
Sleepy
0 %
Angry
0 %
Surprise
0 %
Протокол патологоанатомического вскрытия
I. Общие данные:Ф.И.О. умершего (ей) _____________________________________________
Возраст ________________________________________________________
Пол ___________________________________________________________
Профессия ______________________________________________________
Местожительство ________________________________________________
Больница _______________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
Дата поступления в больницу ______________________________________
Дата смерти _____________________________________________________
Количество койко-дней ___________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________
Дата вскрытия ___________________________________________________
Ф.И.О. патологоанатома __________________________________________
II. Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание ____________________________________________
Осложнения основного заболевания _________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
III. Выписка из истории болезни № ___
Жалобы при поступлении в больницу ________________________________
Анамнез болезни и жизни _________________________________________
Объективные клинические данные (в динамике) _______________________
Данные дополнительных исследований ______________________________
Лечение ________________________________________________________
Обстоятельства и механизм смерти __________________________________IV. Описательная часть протокола патологоанатомического вскрытия
А. Наружное исследование
Указать пол, возраст, рост, тип телосложения, состояние питания.
Описать кожные покровы, видимые слизистые оболочки, естественные отверстия и щели тела, наружные половые органы. При наличии рубцов и операционных разрезов — их расположение, длину, внешний вид. Скелетные мышцы, крупные суставы и кости — описывать при наличии патологии.
Отметить признаки биологической смерти: расположение, распространенность и цвет трупных пятен, их изменение от надавливания, трупное окоченение.
Б. Внутреннее исследование
Нервная система и органы чувств
Твердая мозговая оболочка: цвет, напряжение, содержимое синусов.
Мягкая мозговая оболочка: прозрачность, толщина, напряжение, степень кровенаполнения сосудов, наличие кровоизлияний, экссудата, бугорков и других изменений.
Вещество головного мозга: вес, степень влажности, вид мозговых извилин и борозд, консистенция мозгового вещества, вид на разрезах, кровенаполнение, рисунок строения (наличие и четкость границы серого и белого вещества), цвет серого вещества и узлов, их консистенция, толщина коры мозга и мозжечка, конфигурацию больших серых узлов, основания, ядер стволовой части, мозжечка.
Следует описать очаги выбухания, западения, размягчение, губчатость ткани, размер и характер гематом, кист, абсцессов, некротических участков, состояние сосудов основания головного мозга. Исследовать придатки головного мозга. Состояние полостей среднего уха и других придаточных полостей — описывают при соответствующих показаниях.
В случае вскрытия по показаниям позвоночного канала описывают:
● Твёрдую и мягкую мозговые оболочки: состояние внутренней поверхности, цвет, кровенаполнение сосудов, скопление жидкости, прозрачность, помутнение, утолщение оболочек, кровоизлияния, наложения, скопления экссудата, узелков, опухолей.
● Спинной мозг: длина и диаметр, вес, изменение формы, цвета, состояние на поперечных разрезах: четкость рисунка серого и белого вещества, кровенаполнение, консистенция, степень влажности, выбухание, западение, размягчение мозгового вещества, состояние нервных корешков и межпозвоночных узлов.
Положение внутренних органов. Серозные полости
Состояние подкожной жировой клетчатки (цвет, консистенция, толщина), взаимное расположение внутренних органов (правильное, неправильное).
Состояние серозных полостей: плевры, брюшины, листков перикарда (цвет, блеск), характер выпота (количество, цвет, прозрачность). Наличие спаек и их описание.
Состояние кишечника (вздутый, спавшийся). Уровень стояния купола диафрагмы справа и слева.
При оперативных вмешательствах — описание операции, состояние швов и анастомозов.Органы дыхания
Проходимость гортани для воздуха, целостность хрящей гортани.
Содержимое верхних дыхательных путей, цвет и состояние слизистой оболочки (степень влажности, кровенаполнение, наличие кровоизлияний). Наличие язв, рубцов, бугорков, опухолей.
Легкие: внешний вид (форма, размеры, масса), воздушность ткани на ощупь. Цвет с плевральной поверхности и на разрезе, количество и вид стекающей на разрезе жидкости, наличие, характер и локализация уплотнений, кровоизлияний, опухолей. Состояние лимфатических узлов и сосудов в воротах легкого.
Органы кровообращения
Сердце: размеры, вес, содержимое полостей (жидкая кровь, свертки, пристеночные тромбы и т.д.). Состояние пристеночного эндокарда и всех клапанов (прозрачность, утолщения, деформация), клапанных отверстий (размеры). Толщина стенок правого и левого предсердий и желудочков, межжелудочковой перегородки. Вид мышцы сердца на разрезе: цвет, блеск. Состояние эпикарда: цвет, блеск, характер и локализация наложений.
Состояние венечных артерий сердца: состояние устьев и просвета (сужены, расширены), наличие или отсутствие бляшек, их характер. Тип кровоснабжения (смешанный, правый, левый).
Цвет и состояние интимы аорты, при наличии бляшек — их величина, форма, характер, локализация.
Органы пищеварения
Язык: цвет слизистой оболочки, вид сосочков. Величина миндалин, их поверхность, консистенция, вид и цвет на разрезе.
Пищевод — состояние слизистой оболочки, наличие варикозно расширенных вен в подслизистом слое.
Желудок, тонкая и толстая кишка: их содержимое (количество, консистенция, цвет), слизистая (цвет, складчатость).
Желчный пузырь: размеры, проходимость желчных путей, количество желчи, ее цвет и консистенция. Толщина стенки желчного пузыря, вид и цвет слизистой оболочки.
Поджелудочная железа: вес, размеры, консистенция, цвет, строение на разрезе.
Печень: вес, размеры, поверхность (гладкая, бугристая), край печени (острый, закруглен), вид капсулы, цвет поверхности и на разрезе, рисунок ткани, консистенция.
Органы мочевыделения
Почки: толщина околопочечной клетчатки, размеры, вес (раздельно), консистенция, цвет и вид на разрезе, четкость границы коркового и мозгового вещества, их толщина. Легко или с трудом снимается капсула почек, их поверхность (гладкая, зернистая, дольчатая), ее цвет. Цвет слизистой оболочки лоханок, их содержимое.
Проходимость мочеточников, ширина их просвета. Степень наполнения мочевого пузыря, (количество и цвет мочи), цвет слизистой оболочки. У мужчин описать размеры, консистенцию, цвет и вид на разрезах предстательной железы.
У женщин — форму матки, содержимое полости матки, состояние и цвет слизистой оболочки, толщину стенки в области дна. В случае беременности должно быть описано плодное яйцо.
Фаллопиевы трубы: размеры, их проходимость.
Яичники: размеры, форма, вид и цвет на разрезе.
Органы кроветворения
Костный мозг грудины, позвонков, ребер, диафиза бедренной кости — исследуют при наличии показаний.
Селезенка: размеры, вес, капсула (морщинистая, напряженная, утолщенная), консистенция, вид на разрезе (наличие и количество соскоба).
Эндокринные железы
Гипофиз: размеры, вес, вид на разрезе.
Щитовидная железа: вес, величина каждой доли, плотность, цвет и вид поверхности разреза.
Надпочечники: вес, размеры, цвет коркового и мозгового вещества на разрезе, четкость границы между ними.
Секционные материалы, взятые для дополнительных исследований:
?● Для микроскопического исследования взяты кусочки органов (указать их названия).
?● Для бактериологического исследования взяты и направлены в бактериологическую лабораторию кусочки органов и тканей (указать их названия).
?● Для вирусологического исследования взяты и направлены в вирусологическую лабораторию кусочки органов и тканей (указать их названия).V. Микроскопическое исследование
Описать: гистологические микропрепараты головного мозга, лёгких, сердца, печени, почек и других органов.VI. Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание:
Нозологическая единица (заболевание, травма), реже синдром, стадия болезни, активность процесса, клинико-анатомическая форма (или преимущественная локализация процесса), гистологический вариант процесса, этиология (результаты бактериологического, бактериоскопического или вирусологического исследования).
Название и дата лечебно-диагностического вмешательства (операции, биопсии, инструментального исследования), предпринятых по поводу основного заболевания или его проявлений.
Осложнение основного заболевания:
Патологический процесс(ы), реже нозологическая форма. Лечебно-диагностическое, оперативное вмешательство, предпринятое по поводу осложнения основного заболевания.
Сопутствующее заболевание:
Нозологическая единица (заболевание, травма), реже синдром, их клинико-анатомические проявления и осложнения.VII. Клинико-патологоанатомический эпикриз
Указать: фамилию и инициалы больного, название отделения и больницы, длительность пребывания в больнице, характер заболевания (острое, подострое, хроническое), нозологическую форму основного заболевания (по патологоанатомическому диагнозу и его важнейшие осложнения (в патогенетической последовательности), сопутствующие заболевания. Обосновать: диагноз основного заболевания. Представить морфологические обоснования наиболее важных клинических проявлений болезни, также особенности данного заболевания, патоморфоз.Отметить роль и особенности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются. Указать и обосновать непосредственную причину смерти, т.е. морфофункциональные изменения, которые вызвали расстройства, несовместимые с жизнью. Определить механизм смерти или ее вид.Проанализировать осложнения, вызванные лечебно-диагностическими мероприятиями, включая реанимационную патологию и их влияние на течение и исход болезни, роль этих осложнений в танатогенезе.Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы по всем рубрикам (совпадение или расхождение диагнозов по основному заболеванию, важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям). При расхождении диагнозов указать на объективные и субъективные причины расхождения. Указать категорию и причину расхождения диагнозов. Если имел место факт запоздалой диагностики или госпитализации больного, оценить влияние этих обстоятельств на лечение и исход болезни.