Как составить внутреннюю картину болезни

Тема занятия №8. Внутренняя картина болезни (В.К.Б.). Методика Тобол

Место проведения: учебная аудитория.

Продолжительность: 2 часа

Цель: Изучить типологию отношения к болезни. Разобрать уровни ВКБ.

Студент должен знать:

1. Уровни внутренней картины заболевания.
2. Масштаб переживания болезни.
3. Типы реакции на болезнь.
4. Типы отношения к болезни (Личко Е.А., Иванов Н.Я.)
5. Психосоциальные реакции на болезнь.
6. Переживание болезни во времени.
7. Возрастные особенности внутренней картины болезни.

Студент должен уметь:

1. Во время беседы с больным на практических занятиях определить тип отношения его к заболеванию.
2. Выявлять тип отношения больного к болезни при помощи методики ТОБОЛ.

Темы проектов, рефератов:

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 880 с.: илл.
2. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2002.
3. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. — М.:МЕД-пресс, 1998.
4. Абрамова Г.С. Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. — М.: Кафедра-М, 1998.

Дополнительна литература:

1. Анастази А. Психологическое тестирование: Пер. с англ. — М., 1982.
2. Шапарь В.Б. Рабочая книга практического психолога / Виктор Шапарь, Александр Тимченко, Валерий Швыдченко. — М.: АСТ., Харьков: Торсинг, 2005.
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 880 с.: ил.

Исходный контроль уровня знаний:

1. Дайте определение «здоровья»?
2. Какое влияние оказывает соматическое состояние на психику человека?
3. Какие типы реагирования больного на заболевание вы знаете?
4. Как сказываются длительные по времени или хронические заболевания на психическом состоянии больного?
5. Как вы считаете, влияет ли возраст больного на его отношение к заболеванию?

Основные вопросы темы:

1. Внутренняя картина болезни
2. Влияние болезни на психику человека.
3. Типы реакции на болезнь (Якубоа Б.А., Личко А.Е.)
4. Амбивалентность отношения больного к болезни.
5. Переживание болезни во времени.
6. Возрастные особенности внутренней картины болезни.

Итоговый контроль уровня знаний:

1. Какие существуют виды патогенного влияния на психику человека соматической болезни? Чем различаются понятия «соматогения» и «психогения»?
2. Как меняется степень осознанности больным своей болезни при некоторых очаговых поражениях мозга?
3. Как классифицируют типы личностной реакции на болезнь? Что собой представляет понятие «амбивалентность отношения к болезни» больного?
4. Какие фазы в переживаниях и отношении человека к своей болезни можно выделить в динамике при хронических заболеваниях?
5. Каковы особенности внутренней картины болезни у детей и в старческом возрасте?

Содержательная часть

Внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж­дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль­ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже­ние: «В здоровом теле — здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней кар­тине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни­колаева В.В., 1987).

Широкое признание получило позитивное определение здоро­вья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи­ческих дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со­циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня­ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов чело­века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа­телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здо­ровья

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой. Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия «со­стояние здоровья» и «самочувствие». Состояние здоровья — истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности само­оценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб­ственной самооценки от оценок других людей.

Рядом отечественных авторов пред­ставлены показатели психического здоровья, причем по этому пара­метру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа — совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизоди­ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

3-я группа-лица с доклиническими состояниями и клинически­ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субком­пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осоз­нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси­хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же­ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео­социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

• Первый критерий связан со способностью че­ловека реагировать на другого человека как на равного себе («дру­гой такой же живой, как и Я»).
• Второй критерий определен как реак­ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.
• Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одино­чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность не­обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста­новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда­ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен­ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду­альность в себе и других — один из важнейших параметров психи­ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци­альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан­ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внут­ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв­ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси­лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чув­ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра­дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс­цендентального целостного представления о жизни.

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как наруше­ние психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической бо­лезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, од­нако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непос­редственным воздействием на центральную нервную систему со­матических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксика­ция) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интен­сивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кис­лородная недостаточность, непосредственно воздействуя на голов­ной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь

комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений — от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинация­ми) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систе­му наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних бо­лезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания ко­торого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Кор­сакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким обра­зом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболева­ния. Степень участия биологического фактора в становлении внут­ренней картины болезни определяется тяжестью клинических прояв­лений, астенией и болевыми ощущениями.
2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи­ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разно­родных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врача­ми, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на соб­ственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкну­того круга». Нарушения, первоначально возникающие в сомати­ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертыва­ется целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнуто­го круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскирован­ной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева­ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни — в понимании известного тера­певта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному понима­нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической карти­ны болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) — об­щий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощу­щения, представления, психогенные реакции и другие психические об­разования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) — вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответ­ствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней пере­живаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.

Внутренняя картина болезни

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сто­рона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внут­ренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;
2. эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева­ние в целом и его последствия;
3. интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
4. волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с оп­­ре­де­ленным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью бо­лезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос­приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень­шаться.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не мо­жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна­ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез­ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция «масшта­ба переживаний». Однако при коррекции внутренней картины бо­лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Типы реакции на болезнь

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за­болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле­дованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз­му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте­нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева­нию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными»  и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж­дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез­ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз­ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч­ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста­ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не­благо­при­ят­ны­ми.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако­ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева­нием: витальная, общественно-професси­о­нальная, этическая, эстетичес­кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус­лавливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак­тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха­рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру­довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы­соким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достиже­ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со сред­ним интел­лектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми­нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд­рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую попу­лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по­мощью специальной психологической методики (опросник), пред­ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни — отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа — необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому — предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги — угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа — тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем — критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним — неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь — результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

Амбивалентность отношения больного к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача — искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного.

«Преимущества» болезни ясны в местах заключения. Но и в по­вседневной жизни болезнь может «снять» с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может слу­жить компенсацией чувства неполноценности.

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады­ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак­ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болез­ни» для больного:

1. болезнь — угроза или вызов, а тип реакций — противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);
2. болезнь — утрата, а соответствующие типы реакций — депрес­сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­мание, нарушения режима;
3. болезнь — выигрыш или избавление, а типы реакций при этом — без­раз­личие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;
4. болезнь — наказание и при этом возникают реакции типа угне­тенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност­ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Переживание болезни во времени

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина­мике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза — длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.
2. Фаза ломки жизненного стереотипа-переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.
3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен­ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
4. Фаза «капитуляции» — больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Возрастные особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старчес­ком возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси­хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати­ческое заболевание у детей нередко становится источником задер­жки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер­жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес­кого реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологичес­кий механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваи­вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантас­тическими представлениями о болезни, навеянными переживания­ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в про­шлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тог­да болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны «психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможно­сти для преодоления дефекта; …именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила». Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающи­ми хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже­лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло­гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще­ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео­типа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне­ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна­ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра­няют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболе­вания на психику. Иногда первым признаком соматического заболе­вания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым при­знаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии — беспокойство и галлюциниро­вание по ночам.

Практическая часть

Методика: ТОБОЛ

Цель методики: психологическая диагностика типов отношения к болезни. Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный.

Правила работы испытуемого с опросником

Испытуемому предлагается в каждой таблице-наборе выбрать 2 наиболее подходящих для него утверждения и обвести кружком номера сделанных выборов в регистрационном листе. Если больной не может выбрать два утверждения по какой-либо теме, то он должен отметить последнее утверждение в соответствующей таблице-наборе. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Исследование можно проводить одновременно с небольшой группой испытуемых при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Кроме того, в регистрационный лист заносятся данные о больном в соответствии с практическими и исследовательскими задачами, стоящими перед врачом и клиническим психологом, например: развернутый клинический диагноз и ведущий синдром, длительность заболевания, инвалидность, прогноз заболевания, изменение социального и семейного статуса в связи с заболеванием и др  

Текст опросника ТОБОЛ

1. Самочувствие

С тех пор как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие                            1

Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил                                                   2

Дурное самочувствие я стараюсь перебороть                                                                 3

Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим                                              4

У меня почти всегда что-нибудь болит                                                                           5

Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений                                            6

Плохое самочувствие появляется у меня от ожидания неприятностей                       7

Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания                                8

Мое самочувствие вполне удовлетворительно                                                               9

С тех пор как я заболел, у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски        10

Мое самочувствие очень зависит от того, как ко мне относятся окружающие        11

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    12

2. Настроение

Как правило, настроение у меня очень хорошее                                                            1

Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным                                2

У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей беспокойства за близких, неуверенности в будущем             3

Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти                                4

Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение                                                 5

Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия                                           6

У меня стало совершенно безразличное настроение                                                      7

У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим      8

У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев              9

Малейшие неприятности сильно огорчают меня                                                         10

Из-за болезни у меня все время тревожное настроение                                               11

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    12

3. Сон и пробуждение ото сна

Проснувшись, я сразу заставляю себя встать                                                                  1

Утро для меня — самое тяжелое время суток                                                                   2

Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть                                                     3

Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем                                                       4

Я сплю мало, но встаю бодрым. Сны вижу редко                                                          5

С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером                                           6

У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают мучительно-тоскливые сновидения                 7

Утром я встаю бодрым и энергичным                                                                             8

Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать                                  9

По ночам у меня бывают приступы страха                                                                   10

С утра я чувствую полное безразличие ко всему                                                         11

По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни                                    12

Во сне мне видятся всякие болезни                                                                               13

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    14

4. Аппетит и отношение к еде

Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях                                                       1

У меня хороший аппетит                                                                                                   2

У меня плохой аппетит                                                                                                      3

Я люблю сытно поесть                                                                                                      4

Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде                                         5

Мне легко можно испортить аппетит                                                                              6

Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее доброкачественность           7

Еда меня интересует, прежде всего, как средство поддержать здоровье                     8

Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал                                       9

Еда не доставляет мне никакого удовольствия                                                            10

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    11

5. Отношение к болезни

Моя болезнь меня пугает                                                                                                   1

Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет                                 2

Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью                              3

Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня     4

Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью                 5

Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет                   6

Считаю, что моя болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей                 7

Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают                                     8

Стараюсь перебороть болезнь, работать как прежде и даже еще больше                    9

Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи     10

Я здоров, и болезни меня не беспокоят                                                                         11

Моя болезнь протекает совершенно необычно — не так, как у других, и поэтому требует особого внимания     12

Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпеливым, вспыльчивым                        13

Я знаю по чьей вине я заболел и не прощу этого никогда                                          14

Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни                                                      15

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    16

6. Отношение к лечению

Избегаю всякого лечения — надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать       1

Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением               2

Я был бы готов на самое мучительное и даже опасное лечение только бы избавиться от болезни                 3

Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным                                                    4

Я ищу новые способы лечения, но, к сожалению, во всех них постоянно разочаровываюсь                         5

Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств и процедур, уговаривают меня на никчемную операцию             6

Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных            7

Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей              8

Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить               9

Считаю, что меня лечат неправильно                                                                            10

Я ни в каком лечении не нуждаюсь                                                                               11

Мне надоело бесконечное лечение, хочу, чтобы меня только оставили в покое     12

Я избегаю говорить о лечении с другими людьми                                                      13

Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения                              14

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    15

7. Отношение к врачам и медперсоналу

Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному          1

Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность                        2

Считаю, что я заболел, прежде всего, по вине врачей                                                   3

Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат      4

Мне все равно, кто и как меня лечит                                                                               5

Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения             6

Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь                                         7

Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения           8

С большим уважением я отношусь к медицинской профессии                                    9

Я не раз убеждался, что врачи и персонал невнимательны и недобросовестно исполняют свои обязанности 10

Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и медперсоналом и потом сожалею об этом                   11

Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь                                                                   12

Считаю, что врачи и медперсонал попусту тратят на меня время                             13

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    14

8. Отношение к родным и близким

Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких перестали волновать меня           1

Я стараюсь родным и близким не показывать виду, что я болен, чтобы не омрачать им настроения             2

Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжело больного               3

Меня одолевают мысли, что из-за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды                         4

Мои родные не хотят понять тяжесть моей болезни и не сочувствуют моим страданиям                          5

Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие                6

Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими                                                         7

Из-за болезни я утратил всякий интерес к делам и волнениям близких и родных    8

Из-за болезни я стал в тягость близким                                                                           9

Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывает у меня неприязнь                 10

Я считаю, что заболел из-за моих родных                                                                     11

Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из-за моей болезни 12

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    13

9. Отношение к работе (учебе)

Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться)            1

Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения)                 2

Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной.                                    3

Из-за болезни мне теперь стало не до работы (не до учебы)                                         4

Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой)                     5

Считаю, что заболел из-за того, что работа (учеба) причинила вред моему здоровью                  6

На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне                  7

Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе)                                     8

Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше знали и говорили о моей болезни              9

Я считаю, что несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учебу)                       10

Болезнь сделала меня неусидчивым и нетерпеливым на работе (в учебе)                11

На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни                                           12

Все удивляются и восхищаются тем, как я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь           13

Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу                                14

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    15

10. Отношение к окружающим

Мне теперь все равно, кто меня окружает, и кто около меня                                       1

Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое                                2

Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение     3

Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни                                         4

Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется          5

Мне бы хотелось, чтобы окружающие на себе испытали, как тяжело болеть             6

Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни                          7

Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий                                       8

Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляет и поражает окружающих                  9

С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни                                           10

Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прощу                                     11

Общение с людьми теперь стало мне быстро надоедать и даже раздражать меня    12

Моя болезнь не мешает мне иметь друзей                                                                     13

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    14

11. Отношение к одиночеству

Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше                     1

Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество                                 2

В одиночестве я стремлюсь найти какую-нибудь интересную или нужную работу 3

В одиночестве меня начинают особенно преследовать нерадостные мысли о болезни, осложнениях, предстоящих страданиях              4

Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди стали меня сильно раздражать                          5

Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от людей, а в одиночестве скучаю по людям                        6

Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей болезни                                              7

Мне стало все равно, что быть среди людей, что оставаться в одиночестве               8

Желание побыть одному зависит у меня от обстоятельств и настроения                   9

Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью               10

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    11

12. Отношение к будущему

Болезнь делает мое будущее печальным и унылым                                                      1

Мое здоровье пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее                 2

Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях    3

Аккуратным лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем            4

Не считаю, что болезнь может существенно отразиться на моем будущем               5

Свое будущее я целиком связываю с успехом в моей работе (учебе)                         6

Мне стало безразлично, что станет со мной в будущем                                               7

Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за свое будущее                                      8

Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и халатность тех, из-за кого я заболел 9

Когда я думаю о своем будущем, меня охватывает тоска и. раздражение на других людей              10

Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее                                                        11

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    12

Регистрационный лист к опроснику ТОБОЛ

Фамилия, имя, отчество ____________

Возраст________          Пол_____М_____Ж

^{(ненужное зачеркнуть)}

В графе «Номера выбранных ответов» обведите кружком те номера утверждений из таблиц, которые наиболее для вас подходят. На каждую тему разрешается делать два выбора.

Темы	Номера выбранных утверждений
I	Самочувствие	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
II	Настроение	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
III	Сон и пробуждение ото сна	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
IV	Аппетит и отношение к еде	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
V	Отношение к болезни	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
VI	Отношение к лечению	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
VII	Отношение к врачам и медперсоналу	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
VIII	Отношение к родным и близким	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
IX	Отношение к работе (учебе)	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
X	Отношение к окружающим	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
XI	Отношение к одиночеству	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
XII	Отношение к будущему	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Результаты обследования

Шкалы Темы

Г

Р

З

Т

И

Н

М

А

С

Э

П

Д

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Сумма

70 60 50 40 30 20 10 0

 Г      Р       З       Т       И       Н       М      А      С       Э       П       Д

Диагностируемый тип отношения к болезни:_____________________________

Тестовый контроль знаний

1. Восстановите последовательность

Этапы переживания болезни человека во времени.

1. предмедицинская фаза
2. фаза ломки жизненного стереотипа
3. фаза адаптации к болезни
4. фаза «капитуляции»- примирения с болезнью
5. фаза формирования компенсаторных механизмов

2. Определите тип реагирования: больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача

1. нормонозогнозия
2. гипонозогнозия
3. анозогнозия
4. гипернозогнозия

3. Больные, склонные переоценивать значимость отдельных симптомов болезни, этот тип реагирования на болезнь называется:

1. нормонозогнозия
2. гипернозогнозия
3. анозогнозия
4. диснозогнозия

4. Тип реагирования на болезнь, при котором пациент недооценивает своего состояния и тяжести заболевания:

1. нормонозогнозия
2. гипонозогнозия
3. анозогнозия
4. гипернозогнозия

5. Полное отрицание болезни как таковой, активное отбрасывание мыслей о болезни, это

1. нормонозогнозия
2. гипернозогнозия
3. анозогнозия
4. диснозогнозия

6. Какой тип реагирования свойствен при гипернозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

7. Какой тип реагирования свойствен при гипонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

8. Какой тип реагирования свойствен при нормонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

9. Ситуация: больной на приеме у врача с трудом вступает в контакт, проявляя подозрительность и недоверие. Впоследствии не придает серьезного значения его указаниям и рекомендациям, осложняя взаимодействие, что может привести к конфликту с медицинским персоналом. Какой описывается тип личностной реакции пациента?

1. содружественная реакция
2. паническая реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

10. Ситуация: после полученной травмы спортсмен вновь возвращается к усиленным тренировкам, игнорируя указания врача на время реабилитации снизить интенсивность профессиональных нагрузок. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. спокойная реакция
2. разрушительная реакция
3. неосознаваемая реакция
4. следовая реакция

11. Ситуация: пациентка одновременно лечится в разных лечебных учреждениях, после просмотра телепередачи о своей болезни находится во власти страха, по совету соседки обращается к знахарке. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. паническая реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

12. Ситуация: пациент всегда вовремя приходит на консультацию к врачу, со вниманием и послушанием относится ко всем рекомендациям и назначениям. Он безгранично доверяет своему лечащему врачу и признателен ему за помощь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. спокойная реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

13. Ситуация: пациент с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами относится к своему заболеванию очень спокойно, хотя точно выполняет лечебно-оз­до­ровительные мероприятия и всегда вовремя приходит на консультации к врачу. Зачастую такой пациент не осознает свою болезнь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. спокойная реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

14. Ситуация: пациент благополучно прошел курс лечения, однако он постоянно находится во власти болезненных сомнений в ожидании рецидива заболевания. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. спокойная реакция
2. разрушительная реакция
3. неосознаваемая реакция
4. следовая реакция

15. Тип отношения к болезни (по Личко). Правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

1. дисфорический
2. паранойяльный
3. гармонический
4. эргопатический

16. Тип отношения к болезни (по Личко). Доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованиями от близких угождения во всем.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

17. Тип отношения к болезни (по Личко). «Уход» от болезни в работу, желание сохранить работоспособность.

1. эргопатический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

18. Тип отношения к болезни (по Личко). Уверенность. Что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении результатом халатности медицинского персонала.

1. дисфорический
2. паранойяльный
3. гармонический
4. эргопатический

19. Тип отношения к болезни (по Личко). Активное отбрасывание мысли о болезни, игнорирование всех симптомов.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

20. Тип отношения к болезни (по Личко). «Уход в болезнь» с выставлением на показ своих страданий, требование к себе постоянного внимания и особого отношения.

1. апатический
2. гармонический
3. паранойяльный
4. эгоцентрический

21. Тип отношения к болезни (по Личко). Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в примеры и ритуалы, поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

22. Тип отношения к болезни (по Личко). Чувствительный к межличностным отношениям, очень раним и впечатлителен, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

1. сенситивный
2. анизогнозический
3. апатический
4. ипохондрический

23. Тип отношения к болезни (по Личко). Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Стремление постоянно рассказывать о своих переживаниях врачу и всем окружающим.

1. эргопатический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

24. Тип отношения к болезни (по Личко). Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению, утрата интереса к жизни.

1. апатический
2. гармонический
3. паранойяльный
4. эгоцентрический

25. Тип отношения к болезни (по Личко). Поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние.

1. дисфорический
2. неврастенический
3. гармонический
4. эргопатический

26. Тип отношения к болезни (по Личко). Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (опасность суицида).

1. анизогнозический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

Ответы

Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ
1		8	2	15	3	22	1
2	1	9	3	16	2	23	3
3	2	10	2	17	1	24	1
4	2	11	2	18	2	25	2
5	3	12	1	19	3	26	4
6	1	13	2	20	4
7	3	14	4	21	4

УДК 159.99

DOI: 10.23888^итТ20174569-597 © Яновский Т.С., 2017 ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

БОЛЬНЫХ И ВНУТРЕННЯЯ

Яновский Т.С.

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, проспект академика Вернадского, 4, 295007, г. Симферополь, Республика Крым, Российская Федерация

Аннотация. В статье рассматриваются вопросы диагностики психических больных с учетом внутренней картины болезни. Внутренняя картина болезни является психическим конструктом, который формируется с детства на основе внутренней картины мира. Внутренняя картина болезни не является преморбидным фоном, но должна учитываться во время диагностики психических заболеваний. Операциональные критерии и операциональный подход сами по себе не освобождают больных от прежнего страха преодоления.

Социальные критерии являются также факторами способствующими адаптации больных. К проблематики рассмотрения относятся операциональная модель психиатрии, которая ссылается на затруднения в психическом функционирования больных, стирания границ концепции заболевания. Одна из таких моделей — модель ядерного гештальта шизофрении. К внутренней картины болезни относят также поведенческие факторы.

Для рассмотрения индивида в системе здравоохранения необходимо использовать имеющийся в распоряжении эмпирический материал в рамках классических (в медицинской социологии — теоретических) построений, основанных на рассмотрении болезни в качестве непрерывного процесса

принятия решений.

Если тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного — с учетом всего многообразия личностных психотипов применительно к психосоматике, то с развитием медицинской социологии это связано с возникновением концепции «роли больного», выдвинутой Т. Парсонсом. Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». У каждого больного есть свои права и обязанности.

Социально-психологические механизмы воздействия взаимосвязаны с такими радикалами интернальности как интеракция, коммуникация, социальная когниция. Генетически предрасположенные стереотипы тесно связаны с физическими детерминантами. Рассматриваются интраперсональная и интерперсональная плоскости интервенции. По-видимому генетическая обусловленность акцентуаций затрудняет эффективное внедрение операциальных стандартов.

Ключевые слова: внутренняя картина мира, внутренняя картина болезни, аутопластическая картина болезни, операциональная модель.

«Слово для человека —есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные. «

И.П. Павлов

В процессе восприятия мира каждый человек создает свое собственное представление о мире. Его субъективная, индивидуальная картина мира в разной степени может быть адекватна объективному миру. Картина мира- сложнейшее психическое образование, которое формируется в детстве. Картина мира представляет собой многослойную конструкцию, которая хранит в себе все знания об устройстве окружающего мира в виде представлений или образов, «уложенных» в соответствии с определенной «архитектурой» [9].

Психически здоровый человек имеет хороший контакт с реальностью и его картина мира в целом соответствует объективной реальности. Он может бесконфликтно сосуществовать с другими. Для его субъективной картины мира характерны одновременно такие качества как общность, так и специфичность, т.е. индивидуальность [6].

Внутренняя картина болезни — это все то, что испытывает и переживает больной, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах. Внутренняя картина болезни — это прежде всего тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Существует также понятие «поведение больного», предложенное для описания различных типов поведения, возникающего у людей в результате восприятия и оценки симптомов. Часто трудно отграничить истинные признаки болезни от индикаторов «поведения больного» [15].

В феноменологии переживание становится широким названием всякого вида опыта, который предметен, обладает смыслом, который в той илииной форме представлен в сознании и который мы идентифицируем как связанный с нашим «я». Переживание — это то, что мы действительно испытали, в том виде как мы это испытали, вне зависимости от того, что «реально происходило» с нами, нашим организмом, объектами внешнего мира [16].

Роль познания в функционировании личности выполняется тремя типами переживаний [13]:

1. Прототаксический — прерывистый ряд кратковременных состояний чувствительного организма.

2. Паратаксический — способ мышления, представляющий установление причинно — следственных отношений между событиями, которые возникают примерно одновременно, но логически между собой не связаны.

З.Синтаксический — высший способ мыслительной деятельности, предполагающий признанные формы символической деятельности, особенно вербальной.

В медицине доминирует объективный подход, который не мог, тем не менее, полностью игнорировать очевидный факт, что для человека заболевание, кроме объективно обнаруживаемых изменений и вытекающих из них ощущений, связано с целым рядом переживаний. Даже полностью физиологически ориентированная медицина должна была, считая эти переживания несущественными в смысле патогенеза и лечения, так или иначе учитывать их, хотя бы с точки зрения практики

[15].

Вследствие этого рассматривают 4 уровня субъективной картины болезни:

1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни.

2. Эмоциональный уровень.

3. Интеллектуальный уровень.

4. Мотивационный уровень.

Представление о внутренней картине болезни не всегда соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного. Концепция внутренней картины болезни — изучение состояния больного без преморбидного фона [8,18]. Вся сумма ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни называется аутопластической картиной болезни [3].

Под внешней картиной болезни подразумевают все то, что можно получить всеми доступными методами исследования, прежде всего — методы биохимического и инструментального анализа, а также методы доказательной медицины. Обычно рассматривают три уровня психической организации личности: невротический, пограничный и психотический. Нет смысла отдельно говорить о субъективных жалобах и объективных симптомах болезни.

Лучше рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни. Внешняя картина болезни — это не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, имеющие важное значение для диагноза.Сюда также относят физиогномику [18]. Под физиогномикой понимают возможность определения по чертам лица человека его характера, привычек, состояния здоровья. При этом схема внутренней картины болезни состоит как из эмоционального, так и мотивационного компонентов, опосредствованно дифференцируя ее психологическую сторону.

Трудно недооценить влияние самого слова врача, а также всего его поведения -мимики, выражения лица и т.д. — на функцию больших полушарий больного. Влияние слова и поведения врача будет возможно, когда больной, доверяет врачу и авторитетом врача подготовлен к сопровождающему врачебному действию внушению. Это слово врача и является часто источником интеллектуальной части аутопластической картины болезни [9].

Существует три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная. В качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая. Не исключено, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.

Выделяют следующие типы личностной реакции на заболевание [7]:

а) содружественная реакция;

б) спокойная реакция;

в) неосознаваемая реакция;

г) следовая реакция;

д) негативная реакция;

е) панической реакция;

ж) разрушительная реакция

Выделяют следующие типы отношения к болезни [17]: избегание дискомфорта с аутизацией;

замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей; игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта; компенсаторное поведение; невротические реакции.

Основными факторами, действующими на личность в ситуации подострой или хронической болезни, являются [7,9,17]:

1. Непосредственное воздействие болезни (биологические, физико-химические, соматические изменения), которое приводит к возникновению различных новых неприятных и мучительных переживаний в виде боли, более или менее выраженной слабости, повышенной утомляемости, в некоторых случаях — в нарушениях локомоторной функции и т.д.

2. Интрапсихические конфликты, или, другими словами, противоречия между разнонаправленными тенденциями внутри личности, которые обостряются или заново возникают, когда человек заболевает. Иногда они существенно ухудшают прогноз основного заболевания и искажают отношение к болезни. Довольно часто люди, перенесшие тяжелые ишемические атаки, будучи до болезни деятельными, стараются искусственно ограничивать свою активность, что приводит к перевозбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы и вызывает усиление тревожности и другие аффективные нарушения.

3. Социально-психологические факторы болезни: «болезнь как роль», вторичные преимущества от болезни (рентные установки, снижение прессинга межличностных отношений на больного, утрата или ограничение связей с близким и более дальним окружением, лечение как социальный процесс (взаимодействие с медицинским персоналом и другими больными).

В структурно-функциональной организации базиса внутренней картины болезни, объединяющего ЦИПБ (церебральное информационное поле болезни) и ПЗИПБ (психологическая зона информационного поля болезни) важную роль играет «схема тела», рассматриваемая как мозговой аппарат, преимущественно таламо-париентальная система[9].

Благодаря ей сенсорные и висцеральные процессы получают пространственную соотнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. На физиологическом базисе «схемы тела» формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление.

Если исходить из того, что болезнь — типичное явление в жизни каждого, то многие симптомы распространенных заболеваний широко известны. Тем не менее, у каждого есть своя индивидуальная реакция. Поведение человека в период нездоровья [6,9,15] формируется не только под влиянием характера заболевания, а также многообразных внешних факторов, что в свою очередь, оказывает существенное воздействие на само его течение, и реализуется через целый ряд социально значимых шагов, предпринимаемых больным в поиске выхода из болезненного состояния и возвращения к нормальной жизнедеятельности.

Недавняя активная дискуссия во «Всемирной психиатрии» на тему противопоставления прототипов операциональным критериям призывает к переоценке клинико-феноменологического видения шизофрении с точки зрения прототипического подхода, в особенности, в свете последних данных феноменологической психопатологии [10]. Данный подход подразумевает категоризацию явлений, понятий в структуре, содержащей указания на то, какие элементы понятия являются прототипами. Различают семантику прототипов, семантику стереотипов, а также концепцию фамильного (семейного) сходства.

Шизофрения активно изучалась в течение более чем столетия, но, не смотря

на накопление большого объема разнообразных эмпирических данных, существует частичное представление о диагностических границах и патогенетических механизмах этого расстройства.

Дело в том, что в концепции шизофрении, отсутствует четкое описание характерного и определяющего «ядерного» клинического проявления расстройства. В текстах классификаторов последовательно описано множество симптомов и признаков заболевания, в то время как остается неясным, каким образом взаимосвязаны и объединены воедино его разнородные клинические проявления.

Существует ли на самом деле тот самый гештальт шизофренического синдрома, который не может быть распознан через призму операционального подхода, или гештальт, предполагаемый в психиатрических традициях, является иллюзией, которую разрешает операциональный подход [12]?

Развитие индивидуального «Я» подвержено неизбежному влиянию системы общекультурных значений (коллективного «Я») и что в разных сообществах паттерн расстройства самости при шизофрении может отличаться от описанного в западной культуре. В настоящее время остается открытым вопрос о том, может ли концепция самости, выстроенная в феноменологических традициях в понятиях «автономности, свободы и подконтрольности», быть вынесена за пределы культурного контекста.

Являются ли нарушения индивидуально-личностного опыта (в противопоставление структурированному бреду) реальной мишенью для антипсихотической терапии, или речь идет о не изменяемом существенным образом конституциональном дефиците? Могут ли техники когнитивно-поведенческого подхода быть усовершенствованы в свете модели расстройства самости или уровень их воздействия недостаточен по своей глубине, чтобы воздействовать на обозначаемый ядерный психопатологический конструкт [10,11]?

Все без исключения психические процессы по своему характеру -межличностные. В данном случае даже сновидения межличностны, они указывают на отношения пациента к другим людям. Личность в социально-психологической теории — это совокупность процессов, работающих как динамический центр, их функция — регуляция межличностных отношений. Из наиболее важных элементов рассматривают динамизмы, персонификации и когнитивные процессы [13].

Динамизм — это относительно устойчивый паттерн поведения. Любая привычная реакция в форме отношения или чувства по отношению к одному или нескольким людям составляет динамизм. Персонификация — это образ самого себя либо другого человека, формирующийся на базе опыта. Он представляет комплекс представлений, чувств, отношений, возникающих в процессе удовлетворения потребностей или ощущений тревоги. Предвидение имеет особое значение для когнитивного функционирования. Человек живет прошлым, настоящим и ближайшим будущим, все это имеет существенное значение для объяснения его мыслей и поведения.

Психотерапия состоит из ряда специфических техник, применение которых носит планомерный и последовательный характер и осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента [2]. Когнитивные техники подразумевают определенный тип межличностных отношений. Терапевт по разному использует методы и приемы когнитивной терапии. Это непосредственно влияет на характер отношений между терапевтом и пациентом.

Что представляет из себя пятиступенчатая позитивная психотерапия [12]? Пятиступенчатая позитивная психотерапия является терапевтической стратегией, лечебные аспекты которой взаимосвязаны с семейной терапией и самопомощью. В рамках индивидуальной и семейной терапии пациент постепенно приобретает навыки самопомощи.

Выделяют следующие пять ступеней:

1)наблюдение/ дистанцирование,

2)инвентаризация;

3)ситуативное ободрение;

4)вербализация;

5)расширение системы целей.

«Пять ступеней» играют особую роль прежде всего для терапевта. С их помощью он может ориентироваться в незнакомом ему мире переживаний, чувств и мыслей пациента. Ступени в этой модели конфликта, как и модель лечения позитивной психотерапии, соответствуют возможностям, которыми располагает человек для решения конфликтов и проблем.

Социально-психологическиепроцессы тожевносят свой вклад в возникновениеили поддержаниекак психических, так и соматических расстройств и заболеваний [1]. Можно говорить о социальных условиях, заданных в видеожиданий других людей по отношению к индивиду (ролевыеожидания), а такжео социально-экономических и институциональных условиях. Отдельно рассматривается и такая сфера, как «социальная поддержкаи социальная сеть».

Связь между социально-психологическими факторами и соматическими или психическими расстройствами, которую можно было бы специфически и однозначно доказать, отличается сравнительной непрочностью. Поддержка со стороны семьи, друзей и знакомых помогает кому-то преодолеть критическиефазы жизни. При этом почти невозможно подтвердить эмпирически и вообще экспериментальным путем, что социальный контакт и утешениенапрямую влияют на появления заболевания.

В качестве факторов социально-психологического воздействия рассматриваются перечисленныенижемеханизмы:

1. Социальноеповедениес (а) интеракцией и коммуникацией, (б) выражением эмоций, (в) социальной компетентностью, (г) привязанностью и

поддержкой.

2. Социальная когниция с (а) социальным восприятием, (б) установками, (в) атрибуциями, (г) ожиданиями.

3. Социальныеусловия с (а) ролями, (б) статусом, (в) условиями жизни, (г) культурными влияниями.

Существуют двеплоскости интервенции, соответствующие интраперсональной и интерперсональной сист мам. В зависимости от того, что первично вызывает или поддерживает расстройства — личность и еефункции или социальное окружение— определяется и соответствующая область, подлежащая изменению. Под интерперсональной системой подразумевается диада, семья и т. д.

Личностныеособенности больного оказывают влияниена содержаниеи ход беседы, и зависят прежде всегоот характера симптомов болезни [5]. Ситуации, которыесоздают особыерамки и в которых формируется беседа рассматривают отдельно: например, больной с психосоматическими симптомами, который н может справиться с душевными переживаниями, или больной который нуждается в неотложной помощи.

На ход и содержаниебеседы могут такжеоказывать влияниефактор времени, манера ведения, умениеориентироваться и опыт врача. Субъективный анамнез -анамнез, собранный со слов больного. В него необходимо записать всесведения, высказанные пациентом, внезависимости от того, вызывают они довериеу врача или нет. Субъективный характер информации подчеркивает уточнения «со слов больного» и приведенныев истории болезни дословныеего Ивыражения в видепрямой речи.

Только изучая Ибольных можно установить такиеважныедля диагноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличиеизмен ний в характерепациента за годы болезней. В этом смыслеанамнез жизни больного так

жеважен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько переплетены с патологическимипроявлениями, что фактически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания — в этом случаеих описывают вместе. Поэтому необходиморазделять в истории болезникак субъективный, так и объективный анамнез [4].

Клинический метод в психиатрии многиенеспециалисты понимают как субъективный, описательный, феноменологический, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических проявлений и от его видения психических нарушений у пациента. Беседа с психически больным подразумевает пониманиеврачом характера психопатологии и динамики течения болезни. Искусство интервью заключается в том, чтобы задавать одни вопросы и некасаться других.Беседа, направленная на выяснениехарактера психических расстройств, как ужебыло отмечено, — непростой разговор, а продуманная и целенаправленная система исследования всех сторон психической деятельности.

Болезнь, по сути своей, есть социальный феномен. В этой связи важно различать заболевание как неблагополучное физическое состояние организма и как социальный статус, приписываемый индивиду на основе допущения, что оно действительно имеет место. Статус влечет за собой последствия и для личности, и для той социальной группы, к которой она принадлежит, и для общества в целом. Будучи специфическим типом социальной девиации, болезнь затрагивает способность человека повседневно трудиться и тем самым угрожает обществу.

Как общественная реакция на опасность, связанную с возникновением нового социального статуса (болезни), неизбежно складывается, по мнению Парсонса[19], целый ряд характерных ожиданий (социальных норм), то есть «роль болезни».

Болезнь начинается с момента, когда человек замечает изменение в обычном самочувствии, и должен принять свое первое решение — обратить внимание на

новые ощущения, или проигнорировать их. В последнем случае она заканчивается, практически не начавшись.

Как показали исследования, реакция индивида на болезненные проявления зависит не только от их особенностей, но и от культурных, социальных и экономических факторов, под воздействием которых формируется личность и, в конечном итоге, складывается отношение к здоровью.

В любом случае количественно оцениваются следующие показатели[14]:

a) Физическое функционирование (PhysicalFunctioning — PF);

b) Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-PhysicalFunctioning — RP);

c) Интенсивность боли (Bodilypain — ВР);

d) Общее состояние здоровья (GeneralHealth — GH);

e) Жизненная активность (Vitality — VT);

f) Социальное функционирование (SocialFunctioning — SF);

g)Ролевое функционирование,обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE);

e) Психическое здоровье (MentalHealth — MH).

Вывод: если тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного — с учетом всего многообразия личностных психотипов применительно к психосоматике, то с развитием медицинской социологии это связано свозникновением концепции «роли больного», выдвинутой Т. Парсонсом. Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». У каждого больного есть свои права и обязанности.

Операциональные критерии и операциональный подход сами по себе не освобождают больных от прежнего страха преодоления. Внутренняя картина болезни формируется с детского возраста, на основе внутренней картины мира и не является преморбидным фоном. Операциональный подход должен быть

совместим с социальными критериями болезни и неразрывно связан с ними. В конечном итоге, только личностные особенности предопределяют исход заболевания.

Социально-психологические механизмы воздействия взаимосвязаны с такими радикалами интернальности как интеракция, коммуникация, социальная когниция. Генетически предрасположенные стереотипы тесно связаны с физическими детерминантами. Рассматриваются интраперсональная и интерперсональная плоскости интервенции. По-видимому генетическая обусловленность акцентуаций затрудняет эффективное внедренние операциальных стандартов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Конфликт интересов отсутствует.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бауманн У., Перре М. Клиническая психология. СПб.: Питер, 2012. 944 с.

2. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб.: Питер, 2003.304 с

3. ГольдшейдерА. Боевые вопросы врачевания. Л.: Госиздат, 1929. 117 с.

4. Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Незнанов Н.Г., Семке В.Я., Тиганов А.С. Психиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1000 с.

5. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издательство Московского университета, 1986. 287 с.

6. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии. Независимая фирма «Класс», 2005. 464 с.

7. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. 2-е и перераб. и доп. М.: Медицина, 1984. 272 с.

8. Личко А.Е. Акцентуации характера как концепция в психиатрии и медицинской психологии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1993. № 1. С. 5-17.

9. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенных заболеваний. М.: Медицина, 1977. 111 с.

10. Марио М. Концепция «Я» и шизофрения: некоторые открытые вопросы // Всемирная психиатрия. 2012. №2, C. 65-67.

11. Парнас Дж. Ядерный гештальт шизофрении // Всемирная психиатрия. 2012. №2, C. 67-70.

12. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем. -М.: Медицина, 1996. C. 71-87.

13. Салливан Г.С. Интерперсональная теория в психиатрии. СПб.: Ювента, 1999. 347 с.

14. Солдаткин В. А. Клиническаяпсихометрика. Ростов н/Д. Изд-во РостГ-МУ, 2015. 312 с.

15. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. 287 с.

16. Улановский А.М. Феноменология в психологии и психотерапии: прояснение неотчетливых переживаний // Московский психотерапевтический журнал. 2009. №2. C. 27-51.

17. Barker, R.G. Ecological Psychology. Concepts and Methods for Studying the Environment of Human Bahaviour. StanfordUniversity Press,1968. 242 p.

18. Castrian W. Lehrbuch der Physiognomik. 3 Aufl. Stutgart, 2004.263 S.

19. Parsons, T. Essays in Sociological Theory. The Free Press, 1954. 472 p.

Яновский Тарас Сергеевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, проспект академика Вернадского, 4, 295007, г. Симферополь, Республика Крым, Российская Федерация, e-mail: taras.yanovsky@yandex.ru

© Yanovsky T., 2017

DIAGNOSTICS OF MENTAL PATIENTS AND INTERNAL PICTURE OF THE DISEASE

Yanovsky T.S.

FGAOU VO «KFU named V.I. Vernadsky Medical Academy named after S.I. Georgiev-sky, Prospekt, Academician Vernadsky Prospect, 4, 295007, Simferopol, Republic of

Crimea, Russian Federation

Abstract. In the article some questions of diagnostics of mental patients, taking into account the internal picture of the disease, are reviewed. The internal picture of the disease is a mental construct which develops from childhood on the basis of the inner picture of the world. The internal picture of the disease is not a premorbid background, but must be taken into account during the diagnosis of mental illness. Operational criteria and the operational approach alone do not free patients from the previous fear of overcoming.

Social criteria are also factors contributing to the adaptation of patients. The problematics of consideration includes the operational model of psychiatry, which refers to the difficulties in the mental functioning of patients, erasing the boundaries of the concept of the illness. One such model is the model of a nuclear gestalt of schizophrenia. To the internal picture of the disease also belong behavioral factors.

For consideration of some individual in the health care system, it is necessary to use the available empirical material within the framework of classical (in medical sociology — theoretical) constructions, based on treating the disease as a continuous decision-making process.

If the type of personality helps to understand what a disease is for a particular patient — taking into account the diversity of personal psychotypes as applied to

psychosomatics. With the development of medical sociology, this is associated with the emergence of the concept «role of the patient» introduced by T. Parsons. That is why, conflicts with society are mainly resolved with «the role of the patient.» Every patient has his own rights and responsibilities.

Socio-psychological mechanisms of influence are interrelated with such internal radicals as interaction, communication, social cognition. Genetically predisposed stereotypes are closely related to physical determinants. Intrapersonal and interpersonal levels of intervention are to be considered. It seems that the genetic prevailing of accentuations makes it difficult to implement effectively operational standards.

Key words: internal picture of the world, internal picture of the disease, autoplastic picture of the disease, operational model.

«The word for man is the same real conditioned stimulus, like everything else.»

IP. Pavlov

In the process of perception of the world, each person creates his own idea of the world. His subjective, individual picture of the world in varying degrees can be adequate to the objective world. The picture of the world is the most complex mental formation that develops in childhood. The picture of the world is a multi-layered construction that keeps in itself all knowledge about the structure of the surrounding world in the form of representations or images «laid» in accordance with a certain «architecture» [9].

A mentally healthy person has good contact with reality and his picture of the world as a whole corresponds to objective reality. He can conflict with others without conflicts. At the same time, such a subjective picture of the world is characterized by such qualities as community and specificity, i.e. individuality [6].

The internal picture of the disease is everything which is felt and experienced by the patient. To this belongs his general state of health, introspection, his ideas about his illness, about its causes. The internal picture of the disease is is first of all that huge internal world of the patient, which consists of very complex combinations of perception and sensation, emotions, affects, conflicts, mental experiences and traumas.

There is also the concept, called «behavior of the patient», proposed to describe the different types of behavior which occurs in people as a result of perception and evaluation of symptoms. It is often difficult to distinguish the true signs of the disease from indicators of «patient’s behavior» [15].

In the phenomenology, experience becomes the broad name of any kind of experience whichis objective, has a meaning, which in one form or another is represented in consciousness and which we identify as associated with our «SELF». Experience is what we really have experienced, as we experienced it, regardless of «what has really happened» with us, our body, and with the objects of external world [16].

The role of cognition in the functioning of the personality is performed by three types of experiences [13]:

1. Prototaxic — intermittent series of short-term states of a sensitive organism.

2. Parataxic — a way of thinking that represents the establishment of cause-effect relationships between events which occur in the same time, but are not logically related to each other.

3. Syntaxic — the highest way of thinking activity, assuming recognized forms of symbolic activity, especially of verbal.

The objective approach is dominating in medicine. It could not, however, completely ignore the obvious fact that for a person the disease, apart from objectively detectable changes and the sensations resulting from them, is associated with a whole series of experiences. Even completely physiologically oriented medicine should have

been, considering these experiences to be insignificant in the sense of pathogenesis and treatment, somehow take them into account, at least from the point of view of practice [15].

That is why 4 levels of the subjective picture of the disease are considered:

1. The level of direct-sensory reflection of the disease.

2. Emotional level.

3. Intellectual level.

4. The motivational level.

The idea of the internal picture of the disease does not always correspond to the usual understanding of the patient’s subjective complaints. The concept of the internal picture of the disease is the study of the patient’s condition without a premorbid background [8,18]. The whole amount of feelings, experiences, moods of the patient together with his own ideas about his illness is called the autoplastic picture of the disease [3].

Under the external picture of the disease is meant all that can be obtained by all available methods of research, primarily — methods of biochemical and instrumental analysis, as well as methods of evidence-based medicine. Usually, three levels of mental organization of the person are considered: neurotic, borderline and psychotic. It makes no sense to speak separately of subjective complaints and objective symptoms of the disease. It is better to consider the external and internal picture of the disease. The external picture of the disease is not only the appearance of the patient with all the details whichare important for the diagnosis. This also includes physiognomy [18]. Under physiognomy is understood the possibility of determining the facial features of a person’s nature, habits, health status. In this case, the scheme of the internal picture of the disease consists of both emotional and motivational components, mediating differentially its psychological side.

It is difficult to underestimate the influence of the doctor’s words, as well as all

his behavior, including facial expressions, on the function of the cerebral hemispheres of the patient. The influence of the word and the behavior of the doctor will be possible when the patient trusts the doctor and the authority of the doctor is prepared for the suggestion accompanying medical action. This is the word of the doctor and is often the source of the intellectual part of the autoplastic picture of the disease [9].

Usually three main types of the patient’s reaction to their disease are distinguished: sthenic, asthenic and rational. As a criterion, taken as a basis for classification of types, a system of needs is identified that is frustrated by the disease: vital, socio-professional, ethical. It is possible that the response to the disease is largely due to the prognosis of the disease.

There are the following types of personality reaction to the disease [7]:

a) friendly reaction;

b) calm reaction;

c) unconscious reaction;

d) trace reaction;

e) negative reaction; e) panic reaction;

g) destructive reaction

There are the following types of relationship to the disease [17]:

• Avoidance of discomfort with autism;

• Substitution with finding new means of achieving life goals;

• Ignoring behavior with the displacement of recognition of the defect;

• Compensatory behavior;

• Neurotic reactions.

The main factors affecting a person in a subacute or chronic illness are [7,9,17]: 1. Direct impact of the disease (biological, physico-chemical, physical changes), which leads to the emergence of various new unpleasant and painful experiences in the form of pain, more or less pronounced weakness, increased fatigue, in some cases — a failure of

locomotor function, e.t.c.

2. Intrapsychic conflicts, or, in other words, the contradictions between the multidirectional tendencies within a person which are aggravated or re-emerged when a person gets sick. Sometimes they significantly aggravate the prognosis of the underlying disease and distort the attitude towards the disease. Very often people who underwent severe ischemic attacks, being active before the disease, try to artificially restrict their activity, which leads to overexcitation of the sympathetic part of the autonomic nervous system and causes an increase in anxiety and other affective disorders.

3. Socio-psychological factors of the disease: «illness as a role», secondary benefits from the disease (rental expectations, reducing the pressure of the interpersonal relations on the patient, loss or restriction of ties with the close and astray environment, treatment as a social process (interaction with medical personnel and other patients).

In the structural and functional organization of the basis of the internal picture of the disease, combining CIFD (cerebral information field of the disease) and PZIFD (psychological zone of the information field of the disease), an important role is played by the «body diagram», considered as a brain apparatus, mainly the thalamo -parietal associative system.

Due to it, sensory and visceral processes receive spatial correlation and localized emotional tone of sensations. On the physiological basis of the «body scheme» a personal superstructure is formed. This is connected with such psychological processes as representation, imagination, thinking [9].

Assuming, that the disease is a typical phenomenon in the life of everyone, many of the symptoms of common diseases are widely known. However, everyone has his own individual reaction. Behavior of a person in the period of illness [6,9,15] is developed not only under the influence of the nature of the disease, but also a variety of external factors, which in their turn have a significant effect on its course itself, and is realized through a number of socially significant steps taken by the patient in the search

for an exit from a painful condition and a return to normal life.

The recent active discussion in the «World Psychiatry» on the opposition of prototypes to operational criteria calls for a reassessment of the clinico-phenomenological vision of schizophrenia from the point of view of the prototypical approach, especially in the light of the latest findings of phenomenological psychopathology [10]. This approach implies the categorization of phenomena, concepts in a structure that contains indications of which elements of the concept are prototypes. There are semantics of prototypes, semantics of stereotypes, and also the concept of family similarity.

Schizophrenia has been actively studied for more than a century, but despite the accumulation of a large volume of diverse empirical evidence, there is a partial understanding of the diagnostic boundaries and pathogenetic mechanisms of this disorder.

As a matter of fact, there is no clear description of the characteristic and determining «nuclear» clinical manifestation of the disorder. The texts of the classifiers consistently describe a variety of symptoms and signs of the disease, while it remains unclear how its diverse clinical manifestations are interrelated and unified.

Is there really a gestalt of schizophrenic syndrome that can not be recognized through the prism of the operational approach, or is the gestalt implied in psychiatric traditions the illusion that the operational approach resolves [12]?

The development of the individual «self’ is subject to the inevitable influence of the system of general cultural values (the collective «self’) and that in different communities the self-disorder pattern in schizophrenia may differ from that described in Western culture. At the present time, it remains an open question whether the concept of the self, built in phenomenological traditions in terms of «autonomy, freedom and control», can be brought beyond the cultural context.

Are failures of the individual-personal experience (as opposed to structured delusions) a real target for antipsychotic therapy, or is it a constitutional deficit that is

not significantly altered? Can the techniques of the cognitive-behavioral approach be improved in the light of the self-esteem model or is their level of inadequate depth to affect the designated nuclear psychopathological construct [10,11]?

All mental processes, without exception, in their nature are interpersonal. In this case, even dreams are interpersonal, they indicate the patient’s relationship to other people. Personality in the socio-psychological theory is a set of processes that work as a dynamic center, their function is the regulation of interpersonal relationships. Among the most important elements are considered dynamisms, personifications and cognitive processes [13].

Dynamism is a relatively stable pattern of behavior. Any familiar reaction in the form of a relationship or feeling towards one or more people constitutes dynamism. Personification is an image of yourself or another person, formed on the basis of experience. It represents a complex of ideas, feelings, attitudes that arise in the process of satisfying needs or feelings of anxiety. Foresight is of particular importance for cognitive functioning. A person lives by the past, the present and the nearest future, all this is essential to explain his thoughts and behavior.

Psychotherapy consists of a number of specific techniques, the use of which is systematic and consistent and is carried out taking into account the individual characteristics of the patient [2]. Cognitive techniques imply a certain type of interpersonal relationships. The therapist uses methods and techniques of cognitive therapy in different ways. This directly affects the nature of the relationship between the therapist and the patient. What if consider five-step positive psychotherapy — a therapeutic strategy, the therapeutic aspects of which are interrelated with family therapy and self-help. Within the framework of individual and family therapy, the patient gradually acquires self-help skills [12].

The following five steps are actually allocated: 1) observation / distancing,

2) inventory;

3) situational encouragement;

4) verbalization;

5) expansion of the system of goals.

That is why «Five steps» play a special role primarily for the therapist. With their help, he can orient himself in the unfamiliar world of the patient’s experiences, feelings and thoughts. The steps in this conflict model, like the model of treatment of positive psychotherapy, correspond to the opportunities that a person has for solving conflicts and problems.

Socio-psychological processes also contribute to the emergence or maintenance of both mental and physical disorders and diseases [1]. We can talk about social conditions set in the form of expectations of other people in relation to the individual (role-playing expectation), and about socio-economic and institutional conditions.

Separately, we are considering such a sphere as «social support and social network». The connection between socio-psychological factors and somatic or psychiatric disorders, which could be specifically and unambiguously demonstrated, is comparatively weak. Support from the family, friends and acquaintances helps someone to overcome critical phases of life; but it is almost impossible to confirm empirically and in general by experimental means that social contact and consolation ‘ directly affect the appearance of the disease.

As the factors of socio-psychological influence, the following listed below mechanisms are considered:

1. Social behaviorwith (a) interaction and communication, (b) expressing emotions, (c) social competence, (d) attachment and support.

2. Social cognition with (a) social perceptions, (b) attitudes, (c) attributions, (d) expectations.

3. Social conditions with (a) roles, (b) status, (c) living conditions, (d) cultural influences.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

There are two ‘ intervention planes corresponding to intrapersonal and interpersonal systems. Depending on what causes or maintains disorders — the personality and its functions or the social environment —and the corresponding area which needs to be changedis determined. The interpersonal system may be as following: dyad, family, etc.

Personal traits of the patient affect the content and self course of the conversation, and depend primarily on the nature of the symptoms of the disease [5]. Situations that create special frameworks and in which a conversation is formed are treated separately: for example, a patient with psychosomatic symptoms may not cope with emotional experiences, or a patient who needs urgent help.

The course and content of the conversation may also be influenced by the time factor, the way of doing things, the ability to control the situation and the experience of the doctor. Subjective anamnesis is the anamnesis, collected from the patient’s words. It is necessary to write down all the information expressed by the patient, outside, depending on whether they cause the doctor’s trust or not. The subjective nature of information underlines the specific «from the patient’s words» and already cited statements in the medical history.

Only by studying the anamnesis, it is possible to establish such important data for the diagnosis as the time of onset of the disease, the nature of its course, the presence of changes in the character of the patient during the years of illness. In this sense, the history of the patient’s life is as important as the history of the disease. Sometimes life events are so intertwined with pathological manifestations that it is virtually impossible to separate the anamnesis of life and disease — in this case they are described together. That is why, it is necessary to differsubective as well as objective anamnesis in the history of illness[4].

The clinical method in psychiatry is understood by many non-specialists as subjective, descriptive, phenomenological, depending on the position of the doctor in understanding psychopathological manifestations and on his vision of mental disorders

in the patient. Talking with a mentally ill person means understanding by a doctor about the nature of psychopathology and the dynamics of the course of the illness. The art of interviewing is to ask some questions and not to touch others. A conversation aimed at clarification the nature of mental disorders, as already noted, is not a simple conversation, but a thorough and purposeful system of research on all aspects of mental activity.

Disease, in its essence, is a social phenomenon. In this regard, it is important to distinguish between the disease as a poor physical state of the organism and as a social status attributed to the individual on the basis of the assumption that it does indeed occur. Status has consequences for the individual, and for the social group to which it belongs, and for society as a whole. Being a specific type of social deviation, the disease affects the ability of a person to work day by day and thus threatens society.

As a public reaction to the danger associated with the emergence of a new social status (disease), inevitably, according to Parsons [19], there are a number of characteristic expectations (social norms), that is, the «role of the disease.»

The disease begins with the moment when a person notices a change in normal health, and must make his first decision — to pay attention to new sensations, or ignore them. In the latter case, it ends, practically not having begun.

As research has shown, the individual’s response to painful manifestations depends not only on their characteristics, but also on the cultural, social and economic factors under the influence of which the personality is formed and, ultimately, the attitude to health.

In any case, the following indicators are quantified[14]:

a) Physical Functioning (PF);

b) Role-Physical Functioning (RP);

c) Intensity of pain (Bodily pain — BP);

d) General health status (General Health — GH);

e) Vitality (Vitality — VT);

f) Social Functioning (SF);

g) Role-play due to emotional state (Role-Emotional — RE); e) Mental Health (MH).

Conclusion: if the type of personality helps to understand what a disease is for a particular patient — taking into account the diversity of personal psychotypes as applied to psychosomatics. With the development of medical sociology, this is associated with the emergence of the concept «role of the patient» introduced by T. Parsons. That is why, conflicts with society are mainly resolved with «the role of the patient.» Every patient has his own rights and responsibilities.

Operational criteria and the operational approach alone do not free patients from the previous fear of overcoming. The internal picture of the disease is formed from childhood, based on the inner picture of the world and is not a premorbid background. The operational approach should be compatible with the social criteria of the disease and is intrinsically linked with them. Ultimately, only personal characteristics predetermine the outcome of the disease.

Socio-psychological mechanisms of influence are interrelated with such internalradicals as interaction, communication, social cognition. Genetically predisposed stereotypes are closely related to physical determinants. Intrapersonal and interpersonal intervention planes are considered. It seems that the genetic prevailing of accentuations makes it difficult to implement effectively operational standards.

There is no conflict of interest.

REFERENCES:

1. Baumann U., Perre M. Klinicheskaya psikhologiya/Clinical psychology]. SPb.:Piter; 2012. 944 p (in Russian)

2. Beck A., Rush A., Shaw B., Emery G. Kognitivnaya terapiya de-pressii. [Cognitive therapy of depression]. SPb.:Piter; 2003. 304 p. (in Russian)

3. Goldsheider A. Boyevyye voprosy vrachevaniya. [Combat healing issues.] L.: Gosizdat; 1929. 117 p.(in Russian)

4. Dmitrieva T.B., Krasnov V.N., Neznanov N.G., Semke V.Ya., Tiganov A.S. Psikhiatriya. Natsional’noye rukovodstvo.[Jhe national guide to psychiatry.]M.: GE-OTAR-Media; 2009. 1000 p. (in Russian)

5. Zeygarnik B.V. Patopsikhologiya. [.Pathopsychology.]M.: Izdatel’stvo Mos-kovskogo universiteta; 1986. 287 p. (in Russian)

6. Kernberg O. Tyazhelyye lichnostnyye rasstroystva: strategii psikhoterapii. [Heavy personality disorders: strategies for psychotherapy.] Nezavisimaya firma «Klass»; 2005. 464 p. (in Russian)

7. Lakosina N. D., Ushakov G. K. Meditsinskaya psikhologiya.[Medical psychology’.]M.: Meditsina; 1984. 272 p. (in Russian)

8. Lichko A.E. Aktsentuatsii kharaktera kak kontseptsiya v psikhiatrii I med-itsinskoy psikhologii [Accentuation of character as a concept in psychiatry and medical psychology].Obozreniye psikhiatrii I meditsinskoy psikhologii im.V.M.Bekhtereva. [Survey of psychiatry and medical psychology named after VM Bekhterev.] 1993; 1: 517. (in Russian)

9. Luriya R.A. Vnutrennyaya kartina bolezney I yatrogennykh zabolevaniy. [Internal picture of diseases and iatrogenic diseases.] M.: Meditsina; 1977. 111 p. (in Russian)

10. Mario M. Kontseptsiya «Ya» I shizofreniya: nekotoryye otkrytyye voprosy [The concept of «I» and schizophrenia: some open questions]. Vsemirnaya psikhiatriya [WorldPsychiatry].2012; 2: 65-67. (in Russian)

11. Parnas Dzh. Yadernyy geshtal’t shizofrenii [Nuclear Gestalt of Schizophrenia]. Vsemirnaya psikhiatriya [WorldPsychiatry].2012; 2: 67-70. (in Russian)

12. Pezeshkian N. Psikhosomatika I pozitivnaya psikhoterapiya [Psychosomatics and positive psychotherapy]. M.: Meditsina; 1996. P. 71-87. (in Russian)

13. Sallivan G.S. Interpersonal’naya teoriya v psikhiatrii [Interpersonal theory in psychiatry]. SPb.:Yuventa; 1999. 347 p. (in Russian)

14. Soldatkin V. A. Klinicheskaya psikhometrika [Clinicalpsychometrics]. Rostov n/D. Izd-voRostGMU; 2015. 312 p. (in Russian)

15. Tkhostov A. Psikhologiya telesnosti. [Psychology of corporeality].M.: Smysl; 2002. 287 p. (in Russian)

16. Ulanovskiy A.M. Fenomenologiya v psikhologii I psikhoterapii: proyasneni-yene otchetlivykh perezhivaniy [Phenomenology in psychology and psychotherapy: clarification of indistinct experiences]. Moskovskiy psikhoterapevticheskiy zhurnal [Moscow Psychotherapeutic Journal].2009; 2: 27-51. (in Russian)

17. Barker, R.G. Ecological Psychology. Concepts and Methods for Studying the Environment of Human Bahaviour. Stanford University Press,1968. 242 p.

18. Castrian W. Lehrbuch der Physiognomik. 3 Aufl. Stutgart, 2004.263 S.

19. Parsons, T. Essays in Sociological Theory. The Free Press, 1954.472 p.

Yanovskiy Taras Sergeevich — candidate of medical sciences, assistant of the department of psychiatry, psychotherapy, narcology with the course of general and medical psychology of the FGAOU VO «KFU im. V.I. Vernadsky Medical Academy named after S.I. Georgievsky Prospekt, Academician Vernadsky Prospect, 4, 295007, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation, e-mail: taras .yanovsky@yandex.ru

ЛУРИЯ Р.А.

Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания.- 4-е изд.- М.: Медицина, 1977.- С. 37–52.

Я считаю неправильным говорить отдельно о субъективных жалобах и объективных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, — то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать¹. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.

Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адекватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входящих в мою концепцию о внутреннем мире больного, изучать который возможно глубоко и детально я считаю необходимым и чрезвычайно плодотворным для диагноза. Отсюда совершенно очевидно, что такое исследование не может и не должно быть трафаретным, как это часто бывает при собирании анамнеза и субъективного статуса больного, а является сугубо индивидуальным изучением личности человека.

Всю сумму этих ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д. Гольдшейдер рассматривает сенситивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.

Первую, очевидно, составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного.

Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Такое представление Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в результате субъективного исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с данными объективного его исследования, в других резко расходиться с ним, если интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной базы в соматическом патологическом процессе. И, действительно, лучшими примерами внутренней картины болезни являются ятрогенные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке или об ощущении желудка; сердцебиение, боли и давление в груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или в результате обнаруженного врачом ничтожного изменения кровяного давления и т.д. Такое возникновение интеллектуальной части внутренней картины болезни мне часто приходилось видеть на курортах, особенно в Ессентуках, где больные, занятые исключительно своим лечением, постоянно делятся друг с другом впечатлениями о своих ощущениях и, что еще хуже, всякого рода соображениями о значении отдельных показателей анализов, рентгенограмм и т.д.

Приходилось это наблюдать и у раненых, находившихся в эвакогоспиталях, когда они свой досуг посвящали обмену мыслями о своих болезнях, ощущениях чисто физиологического порядка или результатах соображений, высказанных врачами. Таким образом, например, у выздоравливающего раненого появляются мысли о болезни сердца, легких и особенно часто желудка и кишок. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это, как мы увидим ниже, вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.

К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души, и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Такого рода терапевт фактически остается последовательным представителем дуализма или параллелизма соматических и психических процессов человеческого организма. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине болезни, когда он уже a priori считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Блейлер на звал это психофобией современного врача. Отсюда — формальное отношение к исследованию внутренней картины болезни и превращение анамнеза только в собирание анкетного материала, в регистрацию жалоб и внешних фактов течения болезни, в таком виде мало дающих для постановки диагноза.

Многолетние мои наблюдения над работой врачей в разных условиях показывают, что исследование внутренней картины болезни (расспрос больного и анамнез)оставляет желать много лучшего, что оно, как правило, проводится значительно хуже, чем объективная часть исследования больного, и не отражает живого динамического процесса в психике врача. Ниже мы остановимся на важнейших, на наш взгляд, недостатках этой части работы врача и на основных требованиях, которые диктуются нашим современным клиническим мышлением для правильного исследования внутренней картины болезни.

С субъективным исследованием больных дело обстоит не совсем благополучно. Об этом не раз высказывались лучшие клиницисты всех стран. На ненормальности такого положения вещей особенно настаивал Мэкензи, один из старейших терапевтов Англии. Говоря о стремлениях к научно-исследовательской работе молодых терапевтов, он считал, что нецелесообразно и даже вредно для врача рано начинать эту работу изолированно от больного, особенно чисто экспериментальную, замкнувшись в лабораториях больниц. Молодой терапевт имеет при этих условиях дело почти исключительно с поздними стадиями болезней, являющимися результатом грубых и непоправимых морфологических изменений организма, и он не получает поэтому необходимого опыта в распознавании ранних форм болезни. Это целиком и полностью соответствует положению вещей и у нас. Работа молодого врача в больницах и клиниках часто ограничивается только стационарными больными, и он совсем не работает в поликлинике и в амбулатории под хорошим руководством. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание в этой стадии.

«Первые симптомы болезни, — говорил Мэкензи, — чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить т.н. физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта. Как же можно требовать от молодого терапевта, чтобы он научился диагнозу этих ранних стадий болезни, если он не приобретает опыта в амбулатории? Изучение ранних проявлений болезни является жгучей проблемой, и участие в этом деле должны принимать все врачи». Хотя эти слова и были сказаны 20 с лишним лет назад, они целиком отражают самые существенные задачи как подготовки кадров терапевтов, так и правильной организации терапии в нашей стране. Без правильного решения проблемы участия молодых терапевтов в раннем распознавании заболеваний внутренних органов мы мало подвинемся в деле снижения заболеваемости в нашей социалистической стране, а эта работа тесно связана с перестройкой методики исследования больного и особенно с углублением изучения внутренней картины болезни.

Это является, между прочим, одной из причин широко распространенных ошибок даже при диагностике таких типичных по своей симптоматике болезней, как острые инфекции. Старые опытные врачи, даже в то время, когда почти не было лабораторных методов серологического исследования, неплохо умели отличать в ранних стадиях сыпной, возвратный, брюшной тиф от малярии и гриппа не только по объективным симптомам, но и по состоянию психики больного, разных нюансов его «тифоса», который типичен для разных инфекций и появляется значительно раньше, чем, например, реакция Вейля — Феликса, а тем более Видаля.

Не меньшее, если даже не большее, значение это имеет в распознавании ранних стадий и скрытых форм гипо- и авитаминозов, которые долго считаются малокровием, неврастенией, переутомлением и тому подобными мало определенными заболеваниями только на основании данных о содержании гемоглобина и эритроцитов в анализе крови, тогда как внимательное изучение самочувствия и незначительных ощущений, появившихся у больного, дает возможность значительно раньше установить истинную природу болезни и провести эффективную терапию.

То же относится к отдельным расстройствам внутренней секреции, например к недостаточной функции яичников и не только в преклимаксе, но также у молодых женщин при нарушениях у них овариально-менструального цикла.

Исходя из оценки значения психофизических процессов в клинике внутренних болезней, Бергман² приходит по существу к тем же выводам, что и Мэкензи. Он считает, что изучение внутреннего «я» больного человека не менее важно, чем факты, которые с большой точностью можно зарегистрировать методикой естественных наук, и хотя то, что мы получаем в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, однако нередко этот материал превосходит последние тонкостью симптома. Поэтому, говорит Бергман, субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшим, а нередко и единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Отсюда и вырастает в современной клинике особенно важное значение анализа жалоб больного, того, что я предлагаю называть внутренней картиной болезни.

«В эпоху развития и расцвета научной медицины как отдела естествознания и чисто биологической дисциплины эта часть анализа больного, — говорит Крель, — официально исключалась из круга деятельности врача как область иррационального и метафизического. Но что без этого мы обойтись не можем в нашей практической работе, хорошо знает каждый врач». Однако мы так же хорошо знаем, что если изучение этой стороны дела требует новой методики исследования, то едва ли это дает основание говорить о психических категориях болезни как об иррациональном, как это думают Бергман и др. Является ли метафизическим и иррациональным то, что Гольдшейдер называет аутопластической картиной болезни? В первой своей части — сенситивной — она представляет не что иное, как сложный комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболеваний внутренних органов, вероятно, весьма различных в каждом отдельном случае, но все же находящих всегда отражение в центральной нервной системе больного. Все, что мы знаем из учения о вегетативной нервной системе, об эндокринной системе, а также все стройное здание объективного изучения высшей нервной деятельности животных, т. е. их поведения, созданное акад. И.П. Павловым, с достаточной убедительностью говорит о том, что психические процессы не являются иррациональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека.

«Есть достаточно оснований принимать, — говорит И.П. Павлов, — что не только из скелетно-двигательного аппарата идут центростремительные импульсы от каждого момента движения в кору (двигательная область), что дает возможность из коры управлять скелетными движениями, но и от других органов и от отдельных тканей, по чему можно влиять на них из коры. Только эта последняя возможность влияния из коры произвольного утилизируется и обнаруживается нами очень редко, при исключительных, искусственных или ненормальных условиях. Причина этого та, что, с одной стороны, деятельность других органов и тканей, кроме скелетно-двигательного аппарата, саморегулируется главнейшим образом в низших отделах центральной нервной системы, а с другой — замаскировывается основной деятельностью больших полушарий, направленных на сложнейшие отношения с окружающей внешней средой³.» Эта концепция Павлова, исключающая дуализм психических и соматических процессов в организме, подводит достаточно серьезную теоретическую базу под ежедневную практическую работу врача, когда он изучает патофизиологические явления, где бы они не проявлялись, и стремится синтетически создать себе представление о болезни в самых ранних стадиях проявления ее.

В этом отношении, несомненно, большой интерес представляют также работы Цондека и Бира⁴ о содержании брома в крови душевнобольных. Так, при маниакально-депрессивном психозе и во время депрессивных состояний при шизофрении количество брома в крови заметно уменьшается; имеются отдельные наблюдения, показывающие, что и острые психозы сопровождаются быстрым уменьшением количества брома в крови. Цондек считает, что существует центр, регулирующий содержание брома в крови, и имеются основания полагать, что, изучая колебания брома в тканях, можно рассчитывать найти материальный субстрат колебаний психических настроений человека уже в пределах физиологических границ. Цондек правильно подчеркивает, что наиболее ценным в этих работах надо считать то, что они подводят материальную базу под психические процессы у человека. Альтернатива «психогенное или органическое», — как правильно отмечает Аствацатуров⁵, — в настоящее время поколеблена данными неврологии, установившими существование органа, осуществляющего первичную связь между психическими и соматическими функциями. Этим органом являются ганглии промежуточного мозга — зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной нервной системой и являющиеся филогенетически корнями примитивных эмоций. Исследования К.М. Быкова и его учеников дают, как мне кажется, экспериментальное обоснование для понимания механизмов, лежащих в основе внутренней картины болезни, в частности ее сенcитивной части. Мы уже видели, что эти эксперименты вскрывают сложнейшую сеть рецепторов внутренних органов, являющуюся источником условных рефлексов, несущих по афферентным системам импульсы в кору головного мозга. Можно легко представить себе, что сумма этих интероцепторов и составляет конкретный субстрат для суммы ощущений человека, создающих сенситивную часть его внутренней картины болезни.

Остается вторая часть аутопластической картины Гольдшейдера — интеллектуальная, т.е. то, что реального, конкретного субстрата в соматических процессах не имеет. Является ли она иррациональной?

Интеллектуальную часть картины болезни составляет то, что больной сам надстраивает над своими ощущениями, т.е. над тем, как соматический процесс отражается на психике. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы еще почти не знаем. Но мы видели уже выше, как сильно отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного аппарата, мочевых органов, процессах обмена веществ, эндокринной, сексуальной и т.д. И каким бы образом не возникали в центральной нервной системе эти аутопластические представления, интеллектуальная часть их несомненно имеет и должна иметь огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Клинические наблюдения ежедневно учат нас, что наряду с центростремительными импульсами от внутренних органов в психику, что и является субстратом сенситивной части аутопластической картины болезни, существует мощное центробежное влияние психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний.

В этом отношении, несомненно, прав Гольдшейдер, когда говорит: «Если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию аутопластической картины болезни, ибо это и есть человек, — страдающий человек». Я со своей стороны полагаю, что врач, прежде всего, должен оценить всю важность понимания внутренней картины болезни и научиться методически изучать ее.

Нет никакой возможности перечислить симптомы и картины болезней, имеющие психогенное происхождение. Любой врач в своей практической работе видит их на каждом шагу. Эти симптомы психогенного происхождения дают чаще всего весьма причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, неврозов отдельных органов и их систем. Сюда именно и относятся т.н. неврозы желудка, кишок, сердца и др. Важнее всего, однако, то, что симптомы психогенного происхождения нередко резко изменяют картину чисто органического заболевания. В этих случаях, густо наслаиваясь на часто маловажное органическое заболевание, они составляют большую и существенную часть клинической картины.

Еще И.М. Сеченов в 60х годах прошлого столетия пророчески предвидел физиологические обоснования учения о внутренней картине болезни. В книге «Рефлексы головного мозга» он говорит: «К разряду же явлений самосознания относятся те неопределенные темные ощущения, которые сопровождают акты, совершающиеся в полостных органах груди и живота. Кто не знает, например, ощущения голода, сытости и переполнения желудка? Незначительное расстройство сердца ведет уже за собой изменение характера у человека; нервность, раздражительность женщины в 9 случаях из 10 зависит от болезненного состояния матки. Подобного рода факты, которыми переполнена патология человека, явным образом указывают на ассоциацию этих темных ощущений с теми, которые даются органами чувств. К сожалению, относящиеся сюда вопросы чрезвычайно трудны для разработки и потому удовлетворительное решение принадлежит будущему». И чем глубже мы изучаем и вникаем в содержание внутренней картины болезни, тем ярче выступает иногда психогенное происхождение некоторых симптомов, органический субстрат которых не мог, казалось бы, подвергаться даже какому-нибудь сомнению.

Разительным примером в этом отношении является желтуха. Приводимые старыми клиницистами случаи эмотивной желтухи подвергались большому сомнению и стали совершенно отрицаться по мере расширения наших представлений о патогенезе желтухи. Однако за последнее время психогенные желтухи описываются все чаще. Я имею в своем распоряжении ряд не подлежащих сомнению случаев желтухи эмотивного, психогенного происхождения, в т.ч. один у врача, получившего впервые желтуху тотчас после психогенной травмы, когда он видел тонувшего в реке сына. И теперь, когда после исследований Вестфаля, Эйгера, Окада, Рейха и ряда других авторов выяснилась роль сфинктера Одди, сфинктера Людкенса и вегетативной нервной системы в динамике желчеотделения и когда мы в патогенезе желтухи часто видим лишь дискинезию желчных путей, — старые наблюдения над психогенной эмотивной желтухой получают свое теоретическое обоснование и не вызывают уже у клинициста ни улыбки, ни скепсиса.

Совершенно очевидно, что несущественное органическое заболевание желчных путей, скажем, небольшой и сам по себе невинный конкремент, под влиянием психогенно возникшей дискинезии желчных путей может вызвать и действительно вызывает тяжелые припадки. Под влиянием психических травм происходят и давно всем знакомы припадки печеночных колик. Я не раз наблюдал разительные примеры такого механизма этих припадков.

Отличительным экспериментальным доказательством возможности психогенного происхождения не только функциональных, но и структурных поражений внутренних органов являются интересные наблюдения К.М. Быкова над экспериментальными неврозами у животных. В малом желудочке, удачно выкроенном из малой кривизны, секреция, по Быкову, начинается раньше, чем в желудочке из большой кривизны, а кислотность сока больше в первом, чем в последнем. Быков полагает, что в сложном секреторном аппарате слизистой желудка ведущей надо считать малую кривизну. Изменение этой закономерности при экспериментальных невротических состояниях у животных, вызванных, например, питанием их неадекватной пищей (у собак при питании медом), возникает тоже сначала на малой кривизне и, что представляет особенный интерес для клиники, при сильных нервных раздражениях вместо сока начинает выделяться транссудат с примесью крови, что может навести на мысль о каком-то повреждении слизистой малого желудочка. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, это носило чисто функциональный характер и исчезало тотчас после прекращения кормления медом, являвшимся для собаки психонервным раздражителем. Быков считает этот эксперимент совершенно неожиданным, а клиницистам трудно переоценить значимость его как исключительно яркого экспериментального доказательства часто наблюдаемых врачами фактов.

Клиника дает немало ярких примеров влияния психики на течение и даже на исход болезней. И с точки зрения экспериментальных и клинических наблюдений, свидетельствующих о тесной и неразрывной связи психических и соматических процессов здорового и больного организма, становится совершенно очевидной правильность взглядов современных клиницистов, что нет только психических и только соматических болезней, а имеется лишь живой процесс в живом организме; жизненность его и состоит именно в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни (Мор)⁶.

Следовательно, для врача теперь больше, чем когда-нибудь, исключаются мета физические представления о параллельных проблемах духа и тела. Современный врач должен представлять себе как здоровый, так и больной организм только в виде единого, нераздельного, гармонического материального целого, объединяющего психофизические процессы, как физиологические, так и патологические.

Исходя из такого представления о неразрывной связи психических и соматических процессов при болезни, современная клиника все более и более отходит от представлений об организме как о мозаике, созданной из отдельных органов и клеточных соединений, — представлений, явившихся прямым результатом господства целлюлярной патологии и пышного расцвета чисто морфологических взглядов на органы и их системы.

Современная функциональная патология учит нас необходимости считаться у постели больного с организмом как с целым, во всей сложности взаимоотношений важнейших его систем, его эндокринного и нервного аппарата, поэтому и мы все больше и дальше отходим в клинике от локалистического мышления, связанного с представлением о заболевании того или другого отдельного органа.

Основанная на функциональной патологии как учении о реактивности организма при заболеваниях его, вызываемых экзогенными и эндогенными патологическими факторами, современная клиника является уже не клиникой болезней органов — органопатологией, а клиникой болезней человека — антропопатологией.

Мы заменяем локалистическое мышление идеей об организме как психофизическом целом, отвечающем своей специфической реакцией как на эндогенные влияния, так и на экзогенные — биосоциальные факторы среды, в которой развивается, живет и работает человек.

Говоря о клинике, о разных формах паторгии (Ресле), мы выделяем особо аллергические реакции организма и его отдельных систем, например сосудистой, и делаем из этой концепции далеко идущие и весьма плодотворные выводы для понимания возникновения, симптоматологии, прогноза и терапии многочисленных заболеваний. Врач привык учитывать реактивность и особенно повышенную чувствительность организма человека.

Мне кажется, что аналогично, хотя и на иных основаниях, иными путями и с помощью других механизмов, проявляется, развивается и влияет на течение болезни реактивность психики здорового и особенно больного человека на экзогенные раздражения. Это, к сожалению, еще очень мало учитывается врачами.

Связь между корой головного мозга, как органа психики с внешним миром, с одной стороны, с внутренними органами и сосудами, — с другой, с локомоторным аппаратом — мышцами, сухожилиями, связками, — с третьей, осуществляется, по представлениям современной физиологии, нервной системой как единым целым. Сюда относятся: с весьма сложными соотношениями бесчисленные экстероцепторы, приносящие импульсы в кору из внешнего мира, интероцепторы, заложенные во всех внутренних органах в сосудистой стенке, хемоцепторы, ноцицепторы передающие болевые ощущения, и, наконец, проприоцепторы, сигнализирующие состояние локомоторного аппарата.

Схематически эти сложнейшие соотношения изображены весьма упрощенно на схеме (из работы М. Могендовича) (см. схему). Это все составляет только начало расшифровывания того, о чем говорил Сеченов, — темном самознании человеком его состояния здоровья или болезни, — того, что лежит в основе ответа больного на вопрос врача, как он себя «чувствует».

Это, разумеется, только начало научного понимания того, что я считаю внутренней картиной болезни, но начало многообещающее.

Из этих экзогенных факторов я хочу здесь отметить только один — влияние на человека врача, медицинского персонала и всей обстановки, связанной с изучением больного. Здесь прежде всего следует остановиться на отношении врача к больному как на психогенетическом факторе, в одном случае действующем позитивно, улучшающем течение болезни, вплоть до выздоровления, в другом — действующем негативно, вызывающем ятрогенные (иатрогенные) заболевания.

«Слово для человека, — писал И.П. Павлов, — есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных. Слово, благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их сигнализирует, все их заменяет, и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те раздражения»⁷.

Едва ли можно дать более точное научное определение тому влиянию слова врача и, прибавим, всего его поведения — мимики, выражения лица и т.д. — на функцию больших полушарий больного. Совершенно очевидно, что это влияние слова и поведения врача будет особенно резко выражено, когда больной, как это чаще всего бывает, доверяет врачу и авторитетом врача подготовлен к сопровождающему врачебное действие внушению. Это слово врача и является часто источником интеллектуальной части аутопластической картины болезни. Таким образом, нет никакой необходимости принимать какие-то иррациональные пути возникновения представлений, создающих внутреннюю картину болезни у наших больных.

Концепция о внутренней картине болезни в обеих ее частях — сенcитивной и интеллектуальной — получает солидное обоснование в современном учении о кортикальных регуляциях соматических процессов, на котором мы уже останавливались в предыдущей главе. Значительно расширив рефлекторную теорию высшей нервной деятельности, К.М. Быков в дополнение к рецепторам из внешней среды, получившим от Шеррингтона название экстерорецепторов, прибавил и широко развил учение о рецепторах, заложенных во внутренних органах и названных им интерорецепторами. Изучив огромный экспериментальный материал о влиянии интерорецепторов на процессы в коре головного мозга методом условных рефлексов, К.М. Быков подробно исследовал механизмы возникновения «временных связей» отдельных внутренних органов, их систем, а также общих для всего организма процессов обмена веществ, и выявил ряд весьма важных для клиники закономерностей. Так, было установлено, что даже весьма кратковременные, продолжающиеся секундами, раздражения могут вызывать в коре весьма существенные и долго продолжающиеся импульсы, уже по афферентным путям глубоко изменяющие поведение органов. Путем интерорецепции в кору сигнализируется состояние «внутреннего хозяйства» организма и в большой мере определяется самочувствие человека. Очевидно, этим путем возникают и могут быть расшифрованы те «темные» и «системные» чувства и ассоциации, о которых говорил И.М. Сеченов и которые иногда ярко отражаются в красивых образах больными.

К.М. Быков совершенно правильно утверждает, что в физиологии человека (а тем более в патологии, — прибавлю я) нельзя противопоставлять рецепторы, воспринимающие раздражения внешней среды, рецепторам, воспринимающим раздражения внутренней среды. Поэтому он строит наряду с учением о круговом ритме также и учение о взаимодействии экстеро- и интерорецепторов и стройную концепцию о кортикальной регуляции на началах условных рефлексов и временных связей. Мне кажется, что эти новые достижения физиологии дают основание считать, что сенcитивная часть внутренней картины болезни передается по интерорецепторам, интеллектуальная — по экстерорецепторам, но в значительно более широком понимании их, включая не только внешние раздражения, но и мышление человека, возникающее под влиянием внешних раздражений.

Такова теоретическая база нашей концепции о внутренней картине болезни.

Дальнейшее углубление ее — дело комплексной работы физиологов и клиницистов.

¹ Вaurngartег К. Kranken-Physiognomik. Freiburg, 1838; 3 Auf Berlin, 1928.

² Bergmann V. Psychophysische Vorgange im Bereiche der Klinik. «Dtsch. med. Wschr.», 1930, N 40.

³ Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. М.: Медгиз, 1951. — С. 374.

⁴ Zondeck, Bier… “Klin. Wschr.”.1933.-S. 55.

⁵ Аствацатуров М.И. …Клин. мед.- 1934.- №9.- С. 1268.

⁶ Mohr F. …Klin. Wschr.- 1927.- №17.- S. 772.

⁷ Павлов И.П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга. М., изд-во АМН СССР, 1952.- С. 273.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС^®

Программные
положения

Психология больного.
Больной и окружающая среда. Влияние
болезни на психику человека. Соматогенное
и психогенное влияние соматической
болезни на психику. Внутренняя картина
болезни (Р.А.Лурия). Аутопластическая
картина болезни (А.Гольдшейдер). Отношение
к болезни. Современные исследования
внутренней картины болезни. Уровни
внутренней картины болезни. Гипернозогнозия.
Нормонозогнозия. Гипонозогнозия.
Типы реакции на болезнь. Типы личностной
реакции на заболевание (Якубов Б.А.,
1982). Типы отношения к болезни (Личко
А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Реакция на информацию
о заболевании и «значения болез­ни»
для больного. Переживание болезни во
времени. Возрастные особенности
внутренней картины болезни. Ятрогении.

Конспект лекции

Когда человек здоров,
многие вещи или контакты с окружающим
миром являются для него естественными,
он может их корректировать по своему
усмотрению.

Всякая болезнь
оказывает влияние на человека в целом.
Сердце, печень, ухо заболевает не
отдельно, в патологическом процессе
принимает участие вся личность, полностью.
Каждый из нас по своему опыту знает, что
самое банальное простудное заболевание,
небольшая ранка на пальце или удаление
зуба могут серьезно влиять на человека,
заставляя уделять себе внимание,
заниматься этими болезнями.

При заболеваниях
даже такого порядка и у самых
дисциплинированных людей могут появиться
опасения, они не могут, как обычно
выполнять свои трудовые обязанности,
всплывают воспоминания о прежних
болезнях, портится настроение.

Болезнь меняет
заведенный порядок жизни. Для больного
человека становятся необходимыми
определённые занятия. Некоторые вещи
приобретают для него необыкновенную
значимость, а к каким-то событиям
заболевший человек становится
безучастным.

Острое тяжелое
заболевание или длительная болезнь
влекут за собой серьезные изменения в
образе жизни больного. Обычные контакты
с окружающим миром естественным образом
уменьшаются. Перед больным встает
опасность одиночества. Болезнь и
связанные с ней чувства, впечатления и
реакции неотделимы друг от друга.

Большое
значение имеет то, считает ли сам человек
себя больным. Карл
Ясперс
замечает по этому поводу, что то, что в
целом могло бы считаться болезнью,
меньше зависит от мнения врача, чем от
суждения пациента и от господствующего
в данной культурной среде мнения.
Болезнь, по Ясперсу, – это понятие
общественное, а не научное.

Заслуживает внимания
и вопрос о личности до наступления
болезни. Более зрелая личность реагирует
на беду, болезнь иначе, чем ребенок, с
его незрелой личностью. Уверенный в
себе человек также воспринимает болезнь
иначе, чем неуверенный, со слабой волей,
легко поддающийся влияниям извне.
Пассивный, мало двигающийся пациент
легче переносит прикованность к постели,
чем энергичный, темпераментный, ни
минуты не сидящий на месте человек.

Влияние болезни
на психику человека.

Субъективное
отношение к болезни формируется на базе
множества факторов, которые можно
сгруппировать в следующие группы:
социально-конституциональную и
индивидуально-психологическую.

• Под
  социально-конституциональными
  параметрами понимается влияние пола,
  возраста и профессии человека,

• под
  индивидуально-психологическими
  — свойств темперамента, особенностей
  характера и качеств личности.

На
сегодняшний день является достаточно
установленным, что имеются два основных
вида патогенного влияния соматической
болезни на психику человека: соматогенный
и психогенный.
Оба вида влияний представлены в единстве
нарушений психики, однако соматогенный
и психогенный компоненты могут выступать
в различных соотношениях в зависимости
от заболевания.

Соматогенное
влияние болезни на психику.
Связано с непосредственным воздействием
на центральную нервную систему
соматических вредностей (нарушение
гемодинамики или интоксикация) и самих
интенсивных болевых ощущений.

Особенно
большую роль соматогенные влияния на
психику играют при врожденных пороках
сердца и заболеваниях почек. Мучительная
боль бывает при метастазах злокачественных
опухолей в позвоночнике. Интенсивная
боль, накапливающиеся в крови вредные
вещества или кислородная недостаточность,
непосредственно воздействуя на головной
мозг, вызывают нарушения в нервно-психической
сфере. Весь комплекс
нарушений в нервно-психической сфере
при этом часто именуют
термином «соматогения».
По
своей структуре соматогении
характеризуются полиморфизмом проявлений
— от неврозоподобных
нарушений до психотических (с бредом,
галлюцинация­ми)
расстройств.

Психогенное
влияние болезни на психику.
Следует
признать, что интоксикационные воздействия
на центральную нервную систе­му
наблюдаются лишь при некоторых
соматических заболеваниях, тяжелом их
течении и специфическими для клиники
внутренних бо­лезней не являются.
Основной же формой влияния соматического
заболевания на психику человека является
психологическая реакция личности на
сам
факт заболевания и его последствия,
имеющиеся
при болезни астению, болезненные ощущения
и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя, характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Болезнь как
патологический процесс в организме
двояким обра­зом участвует в построении
внутренней картины болезни:

1. Телесные ощущения
   местного и общего характера приводят
   к
   возникновению сенсорного уровня
   отражения картины заболева­ния.
   Степень участия биологического фактора
   в становлении внут­ренней картины
   болезни определяется тяжестью клинических
   прояв­лений, астенией и болевыми
   ощущениями.

2. Болезнь создает
   трудную для больного жизненно
   психологи­ческую ситуацию. Эта
   ситуация включает в себя множество
   разно­родных моментов: процедуры и
   прием лекарств, общение с врача­ми,
   перестройка отношений с близкими и
   коллегами по работе.

Эти и некоторые
другие моменты налагают отпечаток на
соб­ственную оценку болезни и формируют
окончательное отношение к своему
заболеванию.

Следует
отметить, что в механизмах взаимоотношений
психики и сомы большую роль играют так
называемые механизмы «замкну­того
круга». Нарушения,
первоначально возникающие в сомати­ческой
(равно и в психической) сфере, вызывают
реакции в психике (соме), а последние
являются причиной дальнейших соматических
(психических) нарушений. Так по «замкнутому
кругу» развертыва­ется целостная
картина болезни.

Особенно велика
роль «замкнуто­го круга» в
патогенезе психосоматических болезней
и маскирован­ной депрессии.

В научной литературе
для описания субъективной стороны
заболева­ния используется большое
количество терминов, которые были
введены различными авторами, но часто
употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая
картина болезни (Гольдшейдер
А., 1929) — создается самим больным на
основе совокупности его ощущений,
пред­ставлений и переживаний, связанных
с его физическим состоянием («сенситивный»
уровень болезни базируется на ощущениях,
а «интел­лектуальный» уровень
болезни является результатом размышлений
больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя
картина болезни —
в понимании Лурия А. Р. (1944.
1977) не соответствует обычному понима­нию
субъективных жалоб больного. Структура
ее, в отношении как сенситивной, так и
интеллектуальной части аутопластической
карти­ны болезни, по Гольдштейну,
находятся в очень большой зависимос­ти
от личности больного, его общего
культурного уровня, социаль­ной среды
и воспитания.

А.Р. Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной. Всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение. Его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Переживание
болезни (Шевалев
Е.А., Ковалев В.В., 1972) — об­щий чувственный
и эмоциональный тон, на котором проявляются
ощу­щения, представления, психогенные
реакции и другие психические об­разования,
связанные с болезнью. «Переживание
болезни» тесно связано с понятием
«сознание болезни», хотя и неидентично
ему.

Отношение
к болезни (Рохлин
Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) — вытекает из
понятия «сознание
болезни», что
и формирует соответ­ствующее
реагирование на болезнь. Отношение к
болезни складывается из восприятия
больным своей болезни, ее оценки,
связанных с ней пере­живаний и
вытекающих из Такого отношения намерений
и действий.

Понятие
«сознание болезни» используется
также для описания отношения и реакции
больного на болезнь пользуются термином
«позиция
личности к болезни «.

Т.Н.
Резникова и В.М. Смирнов (1976, 1983) разработали
понятие «психологического
информационного поля болезни «, в
центре кото­рого находится измененная
болезнью «схема тела».

Балинт
(Balint
M.,
1960) предложил понятие «аутогенное
представление о болезни «, а
Хецен-Клеменс (Heszen-Klemens
J.,
1979) — «образ
соб­ственного заболевания «.

Углубление
знаний о психологической стороне
заболеваний в отечественной
теории и практике медицины привело к
появлению к настоящему
времени множества различных концептуальных
схем, раскрывающих
структуру внутреннего мира больного
человека.

Многообразие
терминов, в которых описывается
субъективная сто­рона
болезни, характерно и для зарубежных
исследователей. Однако в
большинстве современных психологических
исследований внут­ренней
картины заболевания при различных
нозологических формах болезней в ее
структуре выделяется несколько
взаимосвязанных сторон
(уровней):

1. болевая
   сторона болезни (уровень
   ощущений, чувственный
   уровень) —
   локализация болей и других неприятных
   ощущений, их
   интенсивность и т.п.;

2. эмоциональная
   сторона болезни связана
   с различными видами
   эмоционального
   реагирования на отдельные симптомы,
   заболева­ние в целом и его последствия;

3. интеллектуальная
   сторона болезни (рационально-инфор­мационный
   уровень) связана с представлениями и
   знаниями
   больного о его заболевании,
   размышлениями о его причинах
   и
   последствиях;

4. волевая
   сторона болезни (мотивационный
   уровень) связана с
   определенным
   отношением больного к своему заболеванию,
   необ­
   ходимостью изменения поведения
   и привычного образа жизни, ак­туализацией
   деятельности по возвращению и сохранению
   здоровья.

На
основании этих сторон у больного
создается модель заболева­ния, т.е.
представление о ее этиопатогенезе,
клинике, лечении и про­гнозе, которая
определяет «масштаб
переживаний» (Либих
С.С, 1979) и поведение в целом.

Между истинным
положением дел со здоровьем и «моделью
бо­лезни» больного часто нет знака
равенства. Значение болезни в вос­приятии
больного может, как преувеличиваться,
так и приумень­шаться, вплоть до
полного отрицания болезни как таковой.

Масштаб переживания болезни Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия • 1———————————- Паника Адекватная Отрицание болезни Реакция

• При
  адекватном типе реагирования
  (нормонозогнозия)
  больные
  правильно оценивают свое состояние и
  перспективы, их оценка со­впадает с
  оценкой врача.

• При
  гипернозогнозии
  больные
  склонны переоценивать значи­мость
  отдельных симптомов и болезни в целом,
  а при гипонозогнозии
  —
  склонны их недооценивать.

• При
  диснозогнозии
  у
  больных наблюдаются искажение восприятия
  и отрицание наличия болезни и ее
  симптомов с целью диссимуляции или
  из-за страха ее последствий. Анизогнозия
  —
  полное отрицание болезни как таковой;
  типична для больных с алкоголизмом и
  онкологическими заболеваниями.

Внутренняя
картина болезни, характеризуя целостное
отноше­ние к заболеванию, тесно связана
с
осознанием больным своей бо­лезни.
Степень
осознанности своего заболевания во
многом зависит от образованности и
общего культурного уровня пациента,
хотя пол­ного соответствия здесь
часто не наблюдается (как, например, при
анизогнозиях).

Даже при психических
заболеваниях больной не мо­жет не
давать естественных, психологически
понятных и характерных для его личности
реакций на свое заболевание. Причем при
этом у некоторых больных имеется, иногда,
смутное и неотчетливое осозна­ние
своей болезни, но бывает и так, что
отчетливое осознание болез­ни может
сочетаться с безразличным, тупым
отношением к ней.

Степень осознанности
своей болезни больным может нару­шаться
при некоторых очаговых поражениях
мозга.

Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, при пора­жении задних отделов правого полушария — сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Типы реакции на
болезнь

По
мнению других авторов (П.И.Сидоров,
А.В.Парняков, 2000), можно выделить три
главных типа реакции больного на свое
за­болевание: стеническая,
астеническая и рациональная.

• При
  активной жизненной позиции больного
  к лечению и обсле­дованию говорят о
  стенической
  реакции на
  болезнь. Есть, однако, и негативная
  сторона этого типа поведения, так как
  больной может быть слабо способным к
  выполнению необходимых ограничений
  стереотипа жизни, накладываемых
  заболеванием.

• При
  астенической
  реакции на
  заболевание у больных имеется наклонность
  к пессимиз­му и мнительности, но они
  относительно легче, чем больные со
  сте­нической реакцией, психологически
  приспосабливаются к заболева­нию.

• При
  рациональном
  типе реакции имеет
  место реальная оценка ситуации и
  рациональный уход от фрустрации.

Типы личностной
реакции на заболевание (Якубов Б.А.,
1982)

1. Содружественная
   реакция. Эта
   реакция характерна для лиц с развитым
   интеллектом. Они как бы с первых же дней
   заболевания становятся «ассистентами»
   врача, демонстрируя не просто послу­шание,
   но и редкую пунктуальность, внимание,
   доброжелатель­ность. Они безгранично
   доверяют своему лечащему врачу и
   при­знательны ему за помощь.

1. Спокойная
   реакция. Такая
   реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми
   эмоционально-волевыми процессами. Они
   пункту­альны, адекватно реагируют
   на все указания врача, точно выпол­няют
   лечебно-оздоровительные мероприятия.
   Они не просто спокойны, а даже
   представляются «солидными» и
   «степенными», легко вступают в
   контакт с медицинским персоналом. Могут
   иногда не осознавать свою болезнь, что
   мешает врачу выявить влияние психики
   на болезнь.

1. Неосознаваемая
   реакция. Такая
   реакция, имея патологическую основу,
   выполняет в ряде случаев роль
   психологической защиты, и эту форму
   защиты не всегда следует устранять,
   особенно при тяже­лых заболеваниях
   с неблагоприятным исходом.

1. Следовая
   реакция. Несмотря
   на то, что заболевание заканчива­ется
   благополучно, больные находятся во
   власти болезненных со­мнений, в
   ожидании рецидива заболевания. После
   болезни астенизированы, угнетены, даже
   депрессивны, склонны к ипохондрическим
   реакциям, продолжают посещать лечебное
   учреждение и считают, что стали
   хроническими, неизлечимыми больными.

1. Негативная
   реакция. Больные
   находятся во власти предубеж­дений,
   тенденциозности. Они подозрительны,
   недоверчивы, с трудом вступают в контакт
   с лечащим врачом, не придают серьез­ного
   значения его указаниям и советам. У них
   часто возникает конфликт с медицинским
   персоналом. Несмотря на психическое
   здоровье, они демонстрируют подчас так
   называемую «двойную ориентировку».

1. Паническая
   реакция. Больные
   находятся во власти страха, легко
   внушаемы, часто непоследовательны,
   лечатся одновременно в раз­ных
   лечебных учреждениях, как бы проверяя
   одного врача другим врачом. Часто
   лечатся у знахарей. Их действия
   неадекватны, ошибоч­ны, характерна
   аффективная неустойчивость.

1. Разрушительная
   реакция. Больные
   ведут себя неадекватно, неосторожно,
   игнорируя все указания лечащего врача.
   Такие лица не желают менять привычный
   образ жизни, профессиональную нагрузку.
   Это сопровождается отказом от приема
   лекарств, от ста­ционарного лечения.
   Последствия такой реакции бывают часто
   не­благоприятными.

В
содержании внутренней картины болезни
отражается не только наличная жизненная
ситуация (ситуация болезни), но и
преморбидные
(доболезненные)
особенности личности
больного, его характер и темперамент.

Преморбидные
особенности личности во многом могут
объяснять предпочтительность появления
у больных тех или иных форм реагирования
на заболевание.

Патологические
формы реагирования на болезнь (переживание
болезни) описываются исследователями
в психиатрических терми­нах и понятиях:

• депрессивный,

• фобический,

• истерический,

• ипохонд­рический,

• эйфорически-анизогнозический
  и другие варианты

В этом аспекте
довольно широкую попу­лярность
приобрела классификация типов отношения
к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ.
Ивановым (1980).

Типы отношения к
болезни данной классификации могут
идентифицироваться и с по­мощью
специальной психологической методики
(опросник), пред­ложенной авторами.

Типы отношения к
болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1. Гармонический
   —
   правильная, трезвая оценка состояния,
   неже­лание обременять других тяготами
   ухода за собой.

2. Эргопатический
   —
   «уход от болезни в работу», желание
   сохра­нит работоспособность.

3. Анизогнозический
   —
   активное отбрасывание мысли о болезни,
   «обойдется».

4. Тревожный
   —
   беспрерывное беспокойство и мнительность,
   вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический
   —
   крайняя сосредоточенность на субъектив­ных
   ощущениях и преувеличение их значения,
   боязнь побочного дей­ствия лекарств,
   процедур.

6. Неврастенический
   —
   поведение по типу «раздражительно
   слабости». Нетерпеливость и вспышки
   раздражения на первого встреч­ного
   (особенно при болях), затем — слезы и
   раскаяние.

7. Меланхолический
   —
   неверие в выздоровление, удрученность
   болезнью, депрессивное настроение
   (угроза суицида).

8. Апатический
   —
   полное безразличие к своей судьбе,
   пассивно подчинение процедурам и
   лечению.

9. Сенситивный
   —
   чувствительный к межличностным
   отношени­ям, полон опасений, что
   окружающие его избегают из-за болезни,
   бо­язнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический
    — «уход в болезнь» с выставлением
    напоказ своих страданий, требование к
    себе особого отношения.

11. Паронойяльный
    — уверенность, что болезнь является
    ре­зультатом
    чьего-то злого умысла, а осложнения в
    лечении являются результатом
    халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический
    — доминирует мрачно-озлобленное
    настрое­ние,
    зависть и ненависть к здоровым. Вспышки
    гнева с требованием от близких угождения
    во всем.

Существуют
классификации типов реакции на болезнь,
которые учитывают социальные
последствия заболевания.

По
мнению Z.J.
Lipowski
(1983), психосоциальные реакции на болезнь
склады­ваются из реакций на информацию
о заболевании, эмоциональных реак­ций
(типа тревоги, горя, депрессии, стыда,
чувства вины) и реакций преодоления
болезни.

Реакции на
информацию о заболевании зависят от
«значения болез­ни» для больного:

1. болезнь
   —
   угроза
   или вызов, а
   тип реакций — противодействие, тревога,
   уход или борьба (иногда паранойяльная);

2. болезнь
   —
   утрата,
   а
   соответствующие типы реакций —
   депрес­сия или ипохондрия, растерянность,
   горе, попытка привлечь к себе вни­мание,
   нарушения режима;

3. болезнь
   —
   выигрыш
   или избавление, а
   типы реакций при этом —
   безразличие,
   жизнерадостность, нарушения режима,
   враждебность по
   отношению к врачу;

4. болезнь
   —
   наказание,
   при этом возникают реакции типа
   угне­тенности, стыда, гнева.

Переживание болезни
во времени

В переживаниях и
отношении человека к своей болезни в
динамике можно наблюдать следующие
этапы:

1. Предмедицинская
   фаза — длится до начала общения с врачом,
   появляются первые признаки болезни и
   заболевший человек стоит перед решением
   вопроса об обращении за медицинской
   помощью.

2. Фаза ломки жизненного
   стереотипа, переход в такую стадию
   болезни, когда больной становится
   изолированным от работы, а часто и от
   семьи при госпитализации. У него нет
   уверенности в характере и прогнозе
   своего заболевания, и он полон сомнений
   и тревог.

3. Фаза адаптации к
   болезни, когда снижается чувство
   напряженности и безысходности, т.к.
   острые симптомы болезни постепенно
   уменьшаются, больной уже приспособился
   к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции»
   — больной примиряется с судьбой, не
   предпринимает активных усилий к поиску
   «новых» методов лечения и понимает
   ограниченность возможностей медицины
   в его полном излечении. Он становится
   равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования
   компенсаторных механизмов приспособления
   к жизни, установки на получение каких-либо
   материальных или иных выгод от болезни
   (рентные установки).

Возрастные
особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения
между субъективной оценкой болезни и
ее объективными проявлениями выражены
в молодом и старческом возрасте (Квасенко
А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

При оценке субъективной
стороны заболеваний у детей всегда
следует учитывать возраст ребенка,
соответствие степени его психической
развитости паспортному возрасту.

Длительное соматическое
заболевание у детей нередко становится
источником задержки общего физического
и психического развития. Кроме того,
при заболеваниях в детском возрасте
часто происходит не только задержка в
развитии, но и явления регрессии (возврат
к типам психического реагирования,
характерного для более младших возрастных
периодов), которая рассматривается как
защитный психологический механизм.

Защитная активность
личности детей способствует тому, что
объективное значение понятия «болезнь»
часто не усваивается ими, не происходит
осознания ее тяжести и последствий для
дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего
возраста часто можно встретиться с
фантастическими представлениями о
болезни, навеянными переживаниями
страха уколов, других медицинских
манипуляций. У подростков наиболее
часто формируются защитные явления
типа «ухода в прошлое», которое оценивается
ими как эталон счастья, или «ухода» от
болезни в фантазии и своеобразной
устремленности в будущее (тогда болезнь
воспринимается как временная преграда).

Заболевания в
пожилом возрасте переносятся физически
тяжелее и на длительное время ухудшают
общее самочувствие больных. С возрастом
к человеку приходит целая гамма возрастных
психологических феноменов: здесь и
возмущение против старости, и существенная
трансформация личностных реакций и
жизненного стереотипа.

Появляется
неуверенность, пессимизм, обидчивость,
страх перед одиночеством, беспомощностью,
материальными затруднениями. Заметно
снижается интерес к новому и вообще к
внешнему миру с фиксацией на переживаниях
прошлого и их переоценке. По мере старения
снижается психическая реактивность
человека. Однако и здесь нельзя однозначно
говорить только о регрессе личности в
пожилом возрасте, так как многие люди
до глубокой старости сохраняют свои
позитивные качества и творческие
возможности.

В старческом возрасте
гораздо более интенсивно выражены
соматогенные влияния физического
заболевания на психику. Иногда первым
признаком соматического заболевания
или утяжеления его течения являются
признаки ухудшения психического
состояния пожилого человека. Особенно
частым признаком ухудшившегося
соматического состояния у лиц старческого
возраста являются ночные делирии —
беспокойство и галлюцинирование по
ночам.

Ятрогении и
ятропатии.

Ятрогенные
заболевания
(греч. iatros врач + gennaō создавать, производить;
синоним ятрогении) — психогенные
расстройства, возникающие как следствие
деонтологических ошибок медицинских
работников — неправильных, неосторожных
высказываний.

Расстройства
здоровья, возникающие в результате
воздействия на пациента слов и действий
врача, были известны уже медикам
древности. Однако термин «ятрогения»
получил широкое распространение лишь
после опубликования в 1925 г. работы
немецкого психиатра Бумке (О.С.Е. Bumke)
«Врач как причина душевных расстройств».

С этого времени
концепция ятрогении активно исследуется
специалистами разных клинических
профилей. Наблюдается устойчивая
тенденция расширительного толкования
Ятрогений. Многие специалисты, особенно
за рубежом, относят к ним патологию,
возникающую в результате не только
деонтологических ошибок, но и любых
действий врача (от осложнений неправильно
проведенной манипуляции или процедуры
до возникновения так называемой
лекарственной болезни), т.е. любые
отрицательные последствия медицинского
вмешательства.

Некоторые
исследователи обозначают такие состояния
ятропатиями,
или соматическими ятрогениями.

То,
есть, ятропатиями
называют отрицательные последствия
для больного неправильных действий или
назначений врача или необоснованного
использования инструментально-лабораторных
исследований в ущерб здоровью больного.

Умысел нанести
вред пациенту при ятрогении и ятропатии
исключается.

Для развития
ятрогении (в традиционном толковании)
имеют значение как поведение врача, так
и особенности личности больного (степень
эмоциональности, мнительность и др.).

Многие из заболевших
людей страдают не только от болезни, но
и от порождаемых ею тревоги, страхов,
опасений за исход. Этим объясняется
особенное внимание больного и к словам
врача, и к его поведению, интонациям,
выражению лица. При этом в зависимости
от типа нервной деятельности, склада
личности и особенностей психики разные
пациенты по-разному, иногда противоположно,
реагируют на определенные слова и
поведение медработника.

Патогенное значение
могут иметь не только непродуманные
реплики:

• — «Ваш сердечный
  приступ — это первый звонок»;

• — «… главный сосуд
  сердца пропускает кровь на 30%» и т.п.

или непонятное
значение некоторых слов и выражений:

• — «крючко образный
  желудок»,

• — «дистрофия миокарда»
  и т.д.),

но иногда даже
междометия или затянувшееся молчание
врача, которые могут быть интерпретированы
больным как признаки особой трудности
диагностики или лечения его болезни,
особенной ее тяжестью, безнадежности
прогноза.

Риск возникновения
ятрогенных заболеваний при прочих
равных условиях неодинаков у лиц разного
возраста, пола, образования. У женщин
вероятность ятрогении в среднем выше,
чем у мужчин.

Возрастные группы
повышенного риска развития ятрогений
составляют люди, так называемых,
переходных возрастов — подростки и
лица в периоде климакса (особенно женщины
при патологическом климаксе), а также
лица пожилого возраста, среди которых
немало акцентированных на неизбежности
у них инволютивных изменений и повышенной
вероятности летального исхода возникающей
болезни.

Ятрогенные
заболевания проявляются главным образом
невротическими реакциями в форме фобий
(канцерофобии, кардиофобии) и различных
вариантов вегетативной дисфункции. Их
развитию способствуют повышенная
эмоциональность и внушаемость.

В зависимости от
характера психотравмы и преморбидных
особенностей личности вегетативные
расстройства могут иметь генерализованный
характер или выражаются преимущественной
дисфункцией сердечнососудистой (аритмия
сердца, изменения АД и др.), пищеварительной
(изжога, рвота, расстройства стула).

Существующие
предпосылки к росту частоты неврозов,
а также прогрессирующее увеличение
числа людей старших возрастных групп
повышают риск возникновения ятрогений.
На этом фоне возрастает ответственность
врачей и клинических психологов за
необходимость постоянного контроля
своего поведения (интонаций, взглядов,
жестов), которое может быть неправильно
истолковано пациентом.