Как составить вопросы для судебно медицинской экспертизы

В последние годы в нашей стране отмечается рост количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности [1]. По данным Следственного комитета Российской Федерации, в 2015 г. в следственные органы поступило 4376 таких заявлений, в 2016 г. — 4947, в 2017 г. — 6050, а в 2019 г. количество жалоб на ненадлежащее оказание медицинской помощи составило 6599.

В таких случаях, согласно ч. 1 ст. 195 УПК РФ, следователь выносит постановление о назначении судебной экспертизы, в котором ставит перед экспертами ряд вопросов [2]. С основными вопросами в рамках классической экспертизы трупов и живых лиц в судебной медицине правоприменительная практика давно определилась, но до сих пор чрезвычайно актуальна грамотная постановка вопросов следователями при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по факту неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи [3, 4]. В настоящее время нет единого научно обоснованного регламента для таких экспертиз. В связи с этим следователи ставят десятки и даже сотни вопросов, избыточно загружая экспертов и значительно удлиняя сроки экспертиз. Формирование единых подходов к постановке вопросов экспертам при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам имеет не только научно-практическое, но и важное социально-экономическое значение.

Цель работы — анализ рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Изучили справочники и учебные пособия для следователей и судей по данной теме. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации, в которых проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз поручено региональным бюро судебно-медицинской экспертизы и негосударственным экспертам.

Результаты и обсуждение

Данная проблема не является новой. Еще в 1885 г. в руководстве к изучению судебной медицины для юристов, составленном доктором медицины В. Штольцом в Военно-юридической академии г. Санкт-Петербурга, подробно представлены вопросы, разрешаемые экспертами при различных видах судебно-медицинских экспертиз. Отдельный раздел был посвящен «разрешению экспертизы в делах об ошибках врачей в лечении». В нем предлагались следующие вопросы:

«1. Было ли сделано в данном случае правильное распознавание болезни?

2. Не было ли упущения во времени к подаче терапевтического, оперативного или акушерского пособия, повлекшего за собою вред здоровью или смерть больного, хотя диагностика была правильна?

3. Не было ли неуместного употребления того или другого метода лечения, неуместного или неумелого производства той или другой операции?

4. Употребленная доза известного лекарства, соответствовала ли установившимся в науке указаниям и не причинила ли вред больному?

5. Доказанное врачебное упущение было ли делом случайной ошибки или злонамеренным действием?» [5].

В целом для своего времени вопросы составлены достаточно грамотно и затрагивают диагностику, лечение и даже оценку вреда здоровью пациента. Более того, на каждый вопрос дан развернутый комментарий, объясняющий возможности эксперта-врача и критерии экспертного ответа. Так, в комментариях к первому вопросу автор указывает на объективные трудности диагностики болезней и нередкое сочетание нескольких заболеваний: «Ошибки в диагностике, будучи сами по себе очень существенны, не дают права относиться к обвиняемому строго, так как организм не физическая машина, которую можно разобрать на составные части и осмотреть каждую из них отдельно».

Справочники, вышедшие в современной России, не содержат никаких рекомендаций. В них приведены ссылки на нормативно-правовые акты и извлечения, которыми рекомендуется руководствоваться следователю и дознавателю [6, 7].

В справочнике следователя по осмотру происшествия, подготовленном учеными и специалистами ВНИИ МВД России и ЭКЦ МВД России, отражено современное состояние деятельности следователя при производстве осмотра различных мест происшествия: при незаконном обороте наркотических средств, незаконной добычи водных биологических ресурсов, совершении незаконной охоты, дорожно-транспортных происшествиях и др., но нет производства осмотра места происшествия при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи [8].

В отдельных справочниках предлагается ставить перед экспертом вопросы, по-видимому, прямо перенесенные из ст. 196 УПК РФ [2, 9].

В достаточно подробном «Справочнике следователя» [10] при назначении экспертизы трупа большое внимание уделяется классическим вопросам: «какова причина смерти; когда наступила смерть; каким орудием нанесены повреждения потерпевшему, возможно ли нанесение таких повреждений собственной рукой; что ел потерпевший перед смертью и когда; не употреблял ли потерпевший перед смертью алкоголь или наркотические вещества; не этим ли оружием нанесено повреждение?». В нем, однако, не даны рекомендации по расследованию неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи и назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Нет упоминаний о комиссионной экспертизе в справочнике «Экспертизы на предварительном следствии», составленном МВД РФ при участии судебно-медицинских экспертов РЦСМЭ и Минобороны РФ и «Справочнике следователя по назначению судебных экспертиз», изданном в Санкт-Петербургском университете МВД России в 2018 г. [11, 12].

В практическом «Справочнике следователя» 1992 г. [13] при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях нарушения медицинскими работниками профессиональной деятельности рекомендуется ставить 15 вопросов, например: «что в основном повлияло на исход заболевания — характер и тяжесть самого заболевания или врачебные ошибки, допущенные при лечении; обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении; верно ли выбрана методика оперативного вмешательства и точно ли она проведена?». Данные вопросы кажутся логичными, однако грамотность их постановки для эксперта вызывает сомнения, с одной стороны, в связи с невозможностью правовой трактовки понятия «врачебная ошибка», с другой — в связи с отсутствием на тот момент единых в современном понимании стандартов лечения среди ведущих научных медицинских школ.

В юридических учебниках в помощь следователю приведен примерный перечень вопросов, рекомендуемый для постановки экспертам при нарушении профессиональной деятельности медицинскими работниками. Так, в учебнике «Судебная медицина» [14] авторы рекомендуют 26 разноречивых и противоречивых вопросов, а именно: «имеются ли у потерпевшего признаки ятрогенного заболевания; что было решающим в исходе заболевания — характер и тяжесть самой болезни или врачебные ошибки, нарушения требований нормативных правовых актов, допущенных при лечении; были ли выполнены все правила послеоперационного вмешательства; давались ли потерпевшему только те лекарства, которые были назначены лечащим врачом, или же медсестра вводила (давала) какие-либо другие лекарства (какие именно) по собственной инициативе; были ли изъяты у потерпевшего органы или ткани? Если да, то какие, каким способом, с какой целью?».

Е.И. Галяшина и Е.Р. Россинская [15] в «Настольной книге судьи: судебная экспертиза» подробно рассматривают теоретические и организационные основы судебно-экспертной деятельности, приводят особенности их назначения, производства и оценки. В разделе «Судебно-медицинские экспертизы» авторы отмечают необходимость постановки следователем вопросов не только о причинах смерти больного (пострадавшего) и дефектах лечения, но также об объективных факторах, препятствующих правильной диагностике и лечению, и, что важно, о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

В 2017 г. вышел подробный «Справочник по судебным экспертизам для следователей», подготовленный сотрудниками Московской академии Следственного комитета России [16]. В нем рассмотрены основные аспекты назначения следователем судебных экспертиз при расследовании преступлений: предмет, объекты, задачи экспертных исследований различного вида и, главное, рекомендуемые вопросы при назначении каждого вида экспертиз.

Отдельный раздел посвящен «судебно-медицинской экспертизе по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ятрогенных преступлениях)». В этом разделе авторы отмечают, что по делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.

На наш взгляд, в данном справочнике имеется смешение понятий. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводится с участием судмедэксперта и привлекаемых экспертов — врачей соответствующего профиля. Такая экспертиза является комиссионной и регламентируется УПК РФ [2].

Экспертиза качества оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 64 Федерального закона РФ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза осуществляется либо в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, либо в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [17].

Таким образом, использованное авторами понятие «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», на наш взгляд, не совсем удачно и запутывает следователя при постановке вопросов в рамках и без того требующей специальных познаний судебно-медицинской экспертизы.

Справочник Московской академии Следственного комитета России содержит 29 вопросов как общего («Обоснован ли был отказ больному в госпитализации?»), так и конкретного («Какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?») характера.

Если судить о качестве вопросов экспертам в рамках комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, то Пленум Верховного суда РФ постановил, что назначать экспертизу по правовым вопросам нельзя, так как следователи и судьи должны решать их самостоятельно, в том числе и по квалификации преступлений [18, 19].

Таким образом, в настоящее время перед экспертами нельзя ставить правовые вопросы как не входящие в его компетенцию. В этой связи поставленные перед комиссией экспертов вопросы «Имела ли место халатность в действии хирурга?» и «Поздняя диагностика перитонита является ошибкой или несчастным случаем?» недопустимы, так как предполагают юридическую квалификацию при ответе.

Более того, в настоящее время следователи при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи часто задают следующие вопросы: «Имели ли место нарушения нормативно-правовых актов при оказании медицинской помощи? Имело ли место нарушение действующих стандартов?»

Ю.К. Орлов [20] также относит подобные вопросы к категории недопустимых, так как считает, что ответ предполагает наличие вины, а это относится к компетенции судебно-следственных органов. Такую позицию разделяет и Т.В. Аверьянова [21], которая утверждает, что толкование норм закона, нормативных актов, регламентирующих оказание медицинской помощи по конкретному уголовному делу, является исключительной компетенцией следователя, прокурора, суда. Таким образом, задавая подобные вопросы, следователь облегчает себе работу, перекладывая на плечи экспертов не входящие в их компетенцию вопросы.

Изучив 50 постановлений следователей Следственного комитета России о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, мы установили, что количество вопросов экспертам составило от 3 до 133: по инициативе следователя — от 20 до 30, остальные — по ходатайству потерпевших и их представителей. Часть вопросов не входила в компетенцию экспертов, использовались несоответствующие понятия либо вопросы имели теоретический характер:

— Является ли смерть А. следствием ненадлежащего оказания ей медицинской помощи (медицинской ошибки), имело ли место неправильное лечение А., если да, то каким врачом и находятся ли неправильные действия данного врача в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти А.? (Примеч.: следователь использует понятие «медицинская ошибка»).

— Имела ли место халатность в действиях хирурга? (Примеч.: следователь использует квалификацию «халатность»).

— Поздняя диагностика перитонита является несчастным случаем? (Примеч.: следователь использует понятие «несчастный случай»).

Сложившаяся практика с избыточным количеством вопросов приводит к повышенной нагрузке экспертов, значительно удлиняет сроки экспертиз, а также отчасти усложняет работу следователей, прокуроров и судей.

В 2019 г. были подготовлены Указания Председателя Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкина [22], предлагающие усилить контроль за назначением судебных экспертиз по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Следователям рекомендовано в обязательном порядке ставить следующие основные вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Причинен ли вред здоровью пациента, если да, то каковы его характер и степень вреда?

3. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены?

4. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленным(и) дефектом(ами) и наступлением смерти/причинением вреда здоровью пациента?

В Указаниях разъясняется, что с учетом различных форм (экстренная, неотложная, плановая), видов (скорая первичная, специализированная, паллиативная), условий (амбулаторно, стационарно, на дому) медицинской помощи, а также в зависимости от оказания медицинской помощи в одной или разных медицинских организациях, в одном или нескольких отделениях одной организации с целью разграничения дефектов (недостатков) можно формулировать дополнительные вопросы по каждому этапу оказания медицинской помощи.

Обращено внимание следователей, что нельзя идти на поводу у заявителей, которые необоснованно ставят много вопросов, загружая экспертов и удлиняя сроки экспертиз. Кроме того, заявители часто ставят тавтологические вопросы, на которые нельзя дать развернутый ответ, снижающий познавательную неопределенность. Запрашиваемая информация уже содержится в самом вопросе, поэтому постановка таких вопросов практически требует от экспертов лишь подтверждения — согласия с предлагаемой установкой, содержащейся в вопросе.

Выводы

Проведенный анализ позволяет сделать выводы, что для грамотной постановки вопросов экспертам при назначении судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи следователи должны соблюдать основные требования к постановке вопросов; формулировать вопросы в соответствии с видом экспертизы; обеспечивать конкретность и ясность формулировок, учитывающих конкретные обстоятельства дела и фактическую возможность ответа; исключить постановку перед экспертами вопросов правового и теоретического (справочно-медицинского) характера, логически некорректных вопросов. В связи с этим Указания, подготовленные в Следственном комитете РФ, можно рекомендовать для судей, прокуроров и адвокатов в качестве методической базы при постановке вопросов экспертам судебно-медицинских комиссий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности является одной из наиболее сложных и ответственных среди судебно-медицинских экспертиз. От заключения судебно-медицинских экспертов во многом зависит ход уголовного дела и судьба медицинского работника, установление его виновности или невиновности. При проведении такой экспертизы существует немало сложностей и спорных вопросов, в особенности в части установления наличия и сущности дефектов оказания медицинской помощи. О том, с какими трудностями при определении дефектов сталкиваются судмедэксперты и какие встречаются экспертные ошибки, рассказывает Олеся Веселкина,врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, член Ассоциации судебно-медицинских экспертов, преподаватель кафедры «Медицинское право, социология и философия» института подготовки кадров высшей квалификации и профессионального образования ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

С точки зрения закона 

В статье 58 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» перечислены виды медицинских экспертиз. К судебной экспертизе относится только судебная-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы.  Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации. На федеральном уровне служба регулируется Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности», на уровне исполнительной власти Приказом №346Н Министерства Здравоохранения и Социального развития. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) – это установленный законом вид экспертизы, которая обслуживает нужды правоохранительных органов и судов. СМЭ назначается каждый раз, когда следствие получает заявление о «медицинском» преступлении или пациент подает гражданский иск в суд.

Врачи судебно-медицинские эксперты оформляют различные виды документов. Когда речь идет об экспертизе как о процессуальном действии, то есть, когда для установления истины необходимо Заключение как доказательство, возможен только один вид документа – это заключение эксперта (заключение комиссии экспертов).

 Другой вариант процессуального документа – это заключение специалиста/комиссии специалистов. Документ оформляется, когда сторона защиты обращается в экспертную организацию, обычно для поиска возможных контраргументов.

Когда речь идет о досудебном производстве, то стороны тоже могут обращаться в Бюро судебно-медицинской экспертизы –документ оформляется как акт судебно-медицинского исследования.

Есть и другие виды документов: рецензия специалистов, консультации специалиста, независимая медицинская экспертиза, экспертиза качества оказания медицинской помощи, различные проверки, результаты клинико-анатомических конференций, проводимых медицинскими организациями.

Все эти документы могут приобщаться к материалам дела. Однако к доказательствам относятся только Заключениеэксперта/комиссии экспертов, либо Заключение специалиста/комиссии специалистов.  Все остальные документы к материалам дела приобщаются, но имеют процессуальный статус иных доказательств.

В нормативно-правовом регулировании судебно-медицинской экспертизы есть два основных блока документов. Первый блок –документы, которые в целом регламентируют производство судебной экспертизы в РФ. К ним относится основополагающий федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и процессуальные кодексы: Уголовно-процессуальный кодекс РФ, Гражданский процессуальный кодекс РФ и другие.

Другой блок–нормативно-правовые акты, которые регламентируют саму судебно-медицинскую экспертизу. Постановление правительства РФ от 17 августа 2007 г.  №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», определяют, как устанавливать вред, причиненный здоровью человека. И, безусловно, судебно-медицинские эксперты руководствуются Порядком производства судебно-медицинских экспертиз (утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. N 346н), который прописывает алгоритмическую часть проведения экспертиз.

 Как проводится судебно-медицинская экспертиза

Многие думают, что судебно-медицинские эксперты исследуют только медицинские документы, но это не совсем так. СМЭ производится по всем видам документов и объектам, которые следствие или суд может предоставить в распоряжение экспертов.

 В первую очередь, конечно, это медицинские документы, которые должны быть подлинными (с копиями эксперты работают только в случае утраты оригиналов). Часто судебно-медицинской эксперты исследуют весь «медицинский» путь пациента от рождения и до смерти, детально анализируют амбулаторную карту пациента для того, чтобы понять состояние пациента перед обращением за медицинской помощью, наличие у него каких-либо заболеваний и т.п.

Кроме того, судмедэкспертами исследуются материалы дела: показания медицинских работников, документы, которые приобщаются к материалам дела, такие как результаты проверок, экспертизы качества, заключения специалистов и так далее.

Для СМЭ предоставляются различные объекты: рентгенограммы, томограммы, результаты электрокардиографии и т.п. При наличии, обязательно повторноисследуется либо операционный гистологический материал, либо гистологический материал от трупа.

Что касается состава экспертной комиссии, то он формируется не менеечем из двух экспертов – не менее чем одного судебно-медицинского эксперта и одного врача клинической специальности.  На практике в одной экспертной комиссии участвует, в среднем, не менее пяти человек.

Врач судебно-медицинский эксперт должен иметь высшее медицинское образование, он обладает таким же сертификатом специалиста, как и врач клинической специальности, но в его сертификате написано «судебно-медицинская экспертиза». Высшее юридическое образование для эксперта не является обязательным. Каждый эксперт, входящий в состав комиссии, которой поручена экспертиза,предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Один из экспертов может быть экспертом-организатором, т. е. координировать работу экспертной комиссии, направлять документы, определять состав внештатных экспертов, организовывать заседание экспертной комиссии и готовить проект выводов.

Внештатные эксперты – те эксперты, которые не состоят в штате экспертного учреждения. Это и есть врачи клинических специальностей, которые вводятся в состав экспертной комиссии. Для каждой экспертизы важно найти квалифицированного специалиста, который сможет объективно разобраться в конкретном случае. Такой специалист имеет базовое медицинское образование, то есть диплом врача, соответствующий сертификат специалиста. Законом не предусмотрено, чтобы внештатный эксперт имел какую-то иную дополнительную подготовку, например, сертификат судебно-медицинского эксперта илиповышение квалификации по судебно-медицинской экспертизе, он такжене должен состоять в каком-либо реестре экспертов. В законе отдельно отмечено, что участвующий в экспертизе врач, не должен был быть задействован в лечебном процессе подэкспертного.Внештатные эксперты подбираются, как правило, из ведущих медицинских учреждений того субъекта РФ, где проводится экспертиза. Число врачей клинических специальностей в составе комиссии может быть достаточно велико –  все зависит от сложности случая. Каждый из специалистов производит исследование всего объема документов, но исходя из фокуса своей специализации. Максимальное количество врачей клинических специальностей в составе комиссии в моей практике – это 12 внештатных экспертов.

После того, как все документы и объекты исследованы, собирается заседание экспертной комиссии, на котором обсуждается концепция того, что будет написано в выводах. Если заседание экспертной комиссии прошло успешно, и вся комиссия пришла к общему знаменателю, то тогда формируются экспертные выводы.

В первую очередь формируется суждение о патологическом процессе у пациента, причине его смерти. Затем выделяются дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах.

Далее судебно-медицинские эксперты производят определение вреда, причиненного здоровью человека установленными дефектами оказания медицинской и устанавливают причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий для пациента.

Основные вопросы, которые разрешаются в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи это: имелись ли дефекты оказания медицинской помощи, причинен ли вред здоровью человека и имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента. Безусловно, суд, органы следствия могут поставить перед экспертами большее число вопросов. Были случаи, когда их число доходило до 150. Однако множественность вопросов чаще делает экспертизу только более трудоемкой и увеличивает ее сроки.

Дефекты оказания медицинской помощи для судмедэкспертов

В заключениях судебно-медицинских экспертов часто можно встретить два понятия: «дефект оказания медицинской помощи» или «недостаток оказания медицинской помощи», которые достаточно часто используются судмедэкспертами.

Первый термин более правильный, так как именно он используется в нормативно-правовых документах, которые регламентируют судебно-медицинскую экспертизу, в частности, в Приказе №194-Н. Однако оба термина являются синонимами, поэтому возможно использование и термина «недостаток».

Что же в практической судебной медицине понимается под дефектом оказания медицинской помощи? В первую очередь, конечно, это несоответствие той медицинской помощи, которая была оказана пациенту, требованиям действующих нормативно-правовых документов. Речь идет о порядках оказания медицинской помощи, стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. В то же время важно понимать, что порядки, стандарты и клинические рекомендации пишутся относительно «типового» больного, они обязательны в случае если соблюдаются интересы больного. Невыполнение какого-либо положения порядков и стандартов, при наличии уникальной клинической ситуации у конкретного больного, не расценивается судебно-медицинскими экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Другой важный раздел дефектов – это несоответствие медицинской помощи обычно установленным правилам оказания медицинской помощи.Это понятие «обычая», прописанное в гражданском кодексе — сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. Нормативно-правовые документы не могут охватить всю алгоритмическую часть медицины, не могут включить в себя, например, технику операции или диагностической манипуляции.

В судебно-медицинской экспертизе выделяют пять групп дефектов оказания медицинской помощи. Эта классификация носит практический характер и основана на ежегодном анализе проведенных экспертиз: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты тактики, дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оформления медицинской документации.

К дефектам диагностики относятся отсутствие, запоздалая или неверная диагностика заболевания.Дефекты лечения в свою очередь часто обусловлены дефектами диагностики, ведь если диагноз поставлен неверно, то и лечение может быть неправильным. Важной особенностью судебно-медицинской экспертизы является выделение не только дефектов оказания медицинской помощи, но анализ причин, которые привели к дефектам.Причинами дефектов медпомощи могут быть как субъективные, обусловленные личностью и действиями самого врача, принимающего решение относительно диагностики и лечения больного; но и объективные причины. К ним относятся существенные факторы, которые не позволяют распознать заболевание – так называемая сложность случая: редкость болезни, атипичность клинической картины, аномалии развития, играющие существенную роль во время проведения медицинской манипуляции, а в части случаев поведение самого больного: позднее обращение за медицинской помощью, состояние опьянения, затрудняющее контакт с пациентом и т.п.

Среди объективных причин допущенных дефектов диагностики и лечения одними из наиболее важных являются дефекты организации оказания медицинской помощи. Например, пациенту не может быть оказана медицинская помощь, потому что нет конкретного врача или недоступно какое-либо оборудование. В таком случае дефекты медпомощи обусловлены не личными действиями врача, а созданными для него условиями в медицинской организации. Такие дефекты медпомощи – зона ответственности руководителей медицинской организации.

Некоторые судебно-медицинские эксперты дефекты тактики относят к дефектам лечения. В части случаев это действительно так, но часто они строго разграничены. Проиллюстрирую примером – врач скорой медицинской помощи приехал на вызов к ребенку с диагнозом ОРВИ и высокой температурой. Мама от госпитализации отказалась. Врач должен был передать в поликлинику информацию, что был вызов «скорой», и врач из поликлиники должен был бы прийти на следующий день. Однако врач скорой этого не сделал. Такие дефекты оказания медицинской помощи мы относим к дефектам тактики.

Конечно, особого внимания судмедэкспертов заслуживают дефекты, которые оказывают влияние на здоровье пациента и вызывают новые патологические состояния. К таким дефектам относится проведение операции в экстренных случаях при отсутствии абсолютных показаний или проведение плановой операции, когда в ней нет необходимости и можно использовать иные, в том числе консервативные методы лечения. Сюда относят также несоблюдение техники операций или техники диагностической процедуры, которая приводит к повреждению какого-либо органа или сосуда, или использование противопоказанных пациенту лекарственных препаратов и использование противопоказанных при таких манипуляциях инструментов.

Примеров таких дефектов медпомощи в практике судмедэкспертовнемало. Например, в одном случае врач использовал степлер в ходе операции по закрытию грыжи диафрагмы. В инструкции к этому степлеру в графе противопоказания было указано, что им нельзя пользоваться в зоне сердца. В результате использования этого инструмента была повреждена передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, у больного произошла гемотампонада, исходом явилось вегетативное состояние.  В другом случае врач-гинеколог попыталась удалить внутриматочную спираль, не располагая соответствующим оборудованием в клинике, не имеющей лицензию на проведение подобных процедур. Для извлечения маточной спирали она использовала корнцанг, который нашла где-то в соседнем кабинете. У пациентки во время этой манипуляции произошла перфорация матки.

Отдельно стоит упомянуть о дефектах заполнения медицинской документации.При судебно-медицинской экспертизе речь не идет о неразборчивом почерке или помарках в истории болезни. Дефектом считается, когда история болезни написана так, что не представляется возможным понять, что произошло во время операции, был ли допущен дефект оказания медицинской помощи или у пациента развилось осложнение правильно проведенной процедуры. Дефектом считается, если какие-то действия врачей не находят отражения в документации. Например, больному проведена плевральная пункция, осложнившаяся кровотечением в плевральную полость, следы пункции установлены в ходе судебно-медицинского исследования трупа, однако в медицинской карте отсутствует протокол проведения этой манипуляции.

Связи решают все

Для судмедэксперта важнейшее значение имеют прямые причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для пациента. Прямая причинно-следственная связь – это такая связь явлений, при которой причина должна быть достаточная, а связь однозначной – одно явление закономерно порождает другое.

Родоначальником учения о причинно-следственных связях является философия. Однако, базовая теория причинно-следственных связей может существенно меняться в зависимости от области применения и объекта исследования. Установление причинно-следственной связи в пределах организма человека, то есть, от воздействия на него какого-то фактора внешней среды до наступления последствий, является прерогативой судебно-медицинского эксперта. Врачи рутинно определяют причинно-следственные связи, когда ставят диагноз или дают заключение о причине смерти, просто для этого используются другие термины.

В медицине и юриспруденции трактовка причинно-следственных связей может существенно различаться.Важно помнить, что юриспруденция – гуманитарная наука, изучающая действия человека (а не его организм, как это делает медицины) с точки зрения их правомерности и противоправности. Отличие как самой науки, так и предмета изучения, оказывает существенное влияние на применение теории причинно-следственных связей.

Приведу в качестве примера случай из судебной практики. После проведения склеротерапии у пациентки с варикозной болезньюобразовался некроз кожи, потребовалось длительное лечение. На голенях остались обширные рубцы, которые пациентка считала косметическим дефектом и просила взыскать с медицинской организации крупную денежную сумму.  При экспертизе было установлено, что процедура склеротерапии была показана этой пациентке, она проводилась показанным препаратом в соответствующей дозировке, по протоколу операция была проведена технически правильно. Добровольное информированное согласие было оформлено подробно и правильно. И в нем содержался полный перечень осложнений этой процедуры, в том числе – и развитие такого осложнения как некроз.  Врач действовал абсолютно правомерно, но отвечая на вопрос, который поставил суд перед судебно-медицинской экспертизой – имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью, то есть, процедурой склеротерапии и наступлением последствий в виде некроза кожи у этой пациентки, судмедэксперты констатировали, что прямая причинно-следственная связь имеется – некроз кожи действительно вызван проведенной медицинской манипуляцией.

Однако, в связи с тем, что дефектов оказания медицинской помощи установлено не было, суд отказал в иске. Таким образом, несмотря на то, что судмедэксперты установили прямую причинно-следственную связь, с позиции юриспруденции прямой причинно-следственной связи не было, так как не было противоправного деяния врача.

Другой пример проиллюстрирует классическую прямую причинно-следственную связь с точки зрения медицины. Была проведена лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с хроническим холециститом. Во время операции был поврежден крупный сосуд – воротная вена. Была произведена попытка найти источник кровотечения. Кровотечение было массивным, а хирург малоопытным, его действия причинили дополнительные повреждения. При чрезмерном расширении операционного поля была почти оторвана селезенка, а при прошивании ножки во время ее удаления было прошито тело поджелудочной железы. Вовремя ушивания воротной вены, была полностью перевязана правая печеночная вена. Через 4 дня после операции пациентка скончалась.

При СМЭ было установлено, что удаление селезенки на коротком промежутке времени, который женщина прожила после операции, никак не отразилось. Но три других дефекта оказания медицинской помощи: повреждение воротной вены, которое привело к массивному кровотечению, а также последовавшие перевязка правой печеночной артерии и прошивание тела поджелудочной железы, приведшие к некрозу правой доли печени и поджелудочной железы,обусловили развитиегеморрагического шока иэндогенной интоксикации, привели к наступлению смерти. Поэтому между каждым из трех дефектов оказания медицинской помощи и наступлением смерти была установлена прямая причинно-следственная связь. Каждый из указанных дефектов вызвал тяжелые последствия и мог привести к наступлению смерти.Между удалением селезенки и наступлением смерти пациента прямой причинно-следственной связи установлено не было.

            Экспертные ошибки при установлении причинно-следственных связей

В практике СМЭ встречается немало ошибок экспертов, на которые следует обратить внимание медицинским юристам при защите врачей.

Первая и, наверное, самая распространенная – установление прямой причинно-следственной связи между дефектами из категории бездействия и наступлением последствий. Речь идет о случаях, когда врачами не было выполнено каких-либо диагностических или лечебных процедур.

При установлении причинно-следственной связи в медицине и в преступлении важно четко осознавать свои специальные познания и свой объект исследования. Для врача это – медицинские познания об этиологии, патогенезе болезни и причине смерти, а объект познания – организм человека.

Судмедэкспертами прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случае, если дефект оказания медицинской помощи привел к развитию какого-либо нового патологического процесса, то есть явился его причиной, а смерть от этого патологического процесса была следствием.

Юрист может рассматривать ту же самую ситуацию, но при определении причинно-следственной связи он будет оценивать действия врача, их правильность или противоправность. Кроме того, для установления причинно-следственной связи юристом будут использованы и другие важные компоненты: мораль в праве, возможность выполнить указанные действия, причины почему эти действия не были выполнены, возможность развития иного (благоприятного) исхода и его вероятность.

Кроме того, экспертиза, в соответствии с федеральным законом 73-ФЗ, проводится на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности. Существует большое количество научных работ по установлению причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий в юриспруденции. В то же время, научную основу медицинского учения о причинно-следственной связи составляет учение об этиологии и патогенезе.

Вот почему, работа экспертной комиссии заканчивается на этапе констатации дефектов оказания медицинской помощи из категории бездействия, также эксперты высказываются о возможности иного исхода при правильном и своевременном лечении, то есть устанавливают лишь часть компонентов для определения причинно-следственной связи в преступлении.

С медицинской точки зрения, между «тем, чего не было»(дефектом медпомощи из категории бездействия) и наступившими последствиями прямой причинно-следственной связи быть не может.Отсутствие в настоящее время научной медицинской базы для установления причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий, относит подобные экспертные случаи к ошибкам.

Ошибкой является попытка ухода экспертов от ответа на вопрос о виде причинно-следственной (прямая или косвенная). В судебной медицине выделяют два вида причинно-следственной связи: прямая и косвенная. В юриспруденции же выделяют только прямую причинно-следственную связь и ее отсутствие. Это расхождение в науке вызывает постоянные дискуссии в практике. Большинство судебно-медицинских экспертов отвечают на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи. Но некоторые судебно-медицинские эксперты, из-за участившейся критики от медсообщества и от правоохранительных органов, пытаются использовать в своих заключениях обтекаемые формулировки и указывают наличие причинно-следственной связи, но оставляют за скобками ее характер. Такая тактика часто ведет к назначению повторных экспертиз, так как суд и следствие усматривают противоречие между выводами о наличии причинно-следственной связи в первой экспертизе и отсутствием прямой причинно-следственной связи в дополнительной экспертизе.

Частая ошибка – это установление так называемой «коллективной» причинно-следственной связи. Если пациент лечился в нескольких медицинских организациях, выявлено много дефектов, допущенными разными врачами, а эксперты указывают, что между всеми дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь. Такой подход неверен. Необходимо указывать конкретный дефект и наличие/отсутствие связи между ним и наступлением смерти, так как связь всегда должна устанавливаться между конкретным дефектом оказания медпомощи и наступлением последствий.

Ошибкой считается установление двойных-тройных прямых причинно-следственных связей. Например, если сначала расследуется уголовное дело по факту производственной травмы и в экспертизе указано, что смерть пациента наступила от сочетанной травмы, а затем расследуется уголовное дело в отношении врачей и, оказывается, что между действиями врачей и наступлением последствий тоже имеется прямая причинно-следственная связь – это ошибка.  Смерть человека может быть обусловлена только одной причиной. Если эта причина является сочетанием факторов, то причинно-следственная связь между одним из компонентов никогда не будет прямой.

Подобные ошибки, допущенные судмедэкспертами, могут иметь самые плачевные последствия для врачей. Примеры из реальной судебной практики наглядно это демонстрируют. Один из показательных случаев – суд по делу о смерти ребенка, который проходил лечение в четырех медицинских организациях. Суд инициировал назначение экспертизы. Судмедэксперты установили, что в трех из четырех медучреждений были допущены дефекты оказания медицинской помощи. После того, как эксперты подробно перечислили все дефекты оказания медицинской помощи, они записали в выводах: «указанные дефекты позволяют установить прямую причинно-следственную связь между необоснованно длительным применением препарата «Конвулекс» и отсутствием контроля за развитием его побочного действия и несвоевременной госпитализации пациента, приведшего к осложнениям и ставшего непосредственно причиной смерти».

Это типичная экспертная ошибка – установлена так называемая «коллективная» причинно-следственная связь.   В этой ситуации виновным был назначен один участковый педиатр, который работал в третьей медицинской организации (препарат был назначен в первой медицинской организации и отменен в четвертой) и к педиатру пациент обращался всего лишь один раз. Врач был осужден с лишением права заниматься медицинской деятельностью в течение двух лет.

            Еще пример ошибки экспертов из реальной судебной практики –установление двойной причинно-следственной связи. Молодой мужчина поступил на плановую операцию на ухе в военном госпитале. Операция прошла успешно, пациент был переведен в палату пробуждения. Но в госпитале экономили на кадрах, поэтому в палате пробуждения вместо медсестры-анестезиста использовали солдат-срочников, стараясь подбирать их с медобразованием. Однако солдат-срочник с медицинским образованием ушел на обед, оставив вместо себя с пациентом солдата без медицинского образования. Пациент на этот момент уже проснулся, был экстубирован, не был подключен к единственному в палате аппарату ИВЛ на котором имелся монитор жизненно важных функций, который уже ожидал следующего пациента из операционной. 

Пациент оказался без мониторного наблюдения ипод наблюдением немедицинского сотрудника. Произошла остановка дыхания, несмотря на реанимационную помощь, гипоксия головного мозга была уже критической и у пациентаразвилось вегетативное состояние.

Следствие рассматривало вопрос виновности врача-реаниматолога-анестезиолога, который должен был следить за пациентом. Экспертная комиссия указала, что между отсутствием постоянного непрерывного визуального и мониторного наблюдения за состоянием дыхания и кровообращения у пациента и развившейся гипоксией имеется прямая причинно-следственная связь.  Следствием была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, где один из вопросов был о том, имелась ли прямая причинно-следственная связь между избыточным введением препаратов для анестезии и наступлением последствий?

Экспертная комиссия еще в первой экспертизе указала, что имело место задвоение препаратов и избыточное их введение. И на этот вопрос ответила: «между введенной анестезией, остаточным ее действием и развитием посленаркозной депрессии, либо повторным засыпанием, которые привели к гипоксии, имеется прямая причинно-следственная связь».

Таким образом, эксперты указали две причины повторного засыпания и последующей гипоксии –избыточная анестезия и недостаток оказания медицинской помощи в палате пробуждения в виде отсутствия мониторного наблюдения. И первая и вторая причина, привели к одному и тому же последствию – гипоксии головного мозга. Но если две причины в сочетании друг с другом приводят к одному последствию, то в этом случае связь между одним явлением и наступлением последствий дне может быть прямой. Однако отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением последствий у пациента доказать суду не удалось, доктор был осужден.

Без дефекта нет вреда

В действующих нормативно-правовых документах определение вреда здоровью звучит следующим образом – «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Обратим внимание на формулировку – «вред, причиненный здоровью человека». Законодатель изначально в это понятие уже заложил только действие. И в определении вреда, причиненного здоровью, бездействие не указано, поэтому бездействие с точки зрения актуальных нормативно-правовых документов, регламентирующих определение вреда здоровью –не расценивается как вред, причиненный здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, устанавливается по следующей схеме. Сначала судмедэксперты должны установить, что медицинская помощь была оказана неправильно, то есть, имелись дефекты оказания медицинской помощи. Далее дефекты делятся на две группы. Дефекты бездействия не рассматриваются при установлении вреда экспертами, потому что они не подпадают под определение вреда здоровью. А вот с дефектами действия эксперты начинают работу. Каждый из этих дефектов рассматривается с точки зрения того, подпадают ли он под определение вреда, причиненного здоровью. И только если ответ положительный, топроизводится оценка по степени тяжести вреда здоровью в соответствии с медицинскими критериями, перечисленными в приказе Минздравсоцразвития России 194н.

Напомним, что с точки зрения судебно-медицинской экспертизы классическим вариантом вреда, причиненного здоровью, является повреждение органа или другой анатомической структуры при каких-либо манипуляциях — при оперативном лечении или при диагностических процедурах. Но главным условием является не только само повреждение, но и нарушение правил техники манипуляции. Если медицинская манипуляции выполнена правильно, но из-за особенностей пациента, из-за индивидуальной чувствительности к препаратам произошла реализация риска, который есть у каждого оперативного или инвазивного диагностического вмешательства, в такой ситуации речь не идет о дефекте оказания медицинской помощи и априори не идет о вреде, причиненном здоровью человека.

Более редким дефектом в практике СМЭ является назначение противопоказанных лекарственных препаратов, либо, когда речь идет о передозировке лекарственного препарата. Например, у одного пациента на истории болезни было отмечено «аллергия на анальгин». Когда в послеоперационном периоде у него развилась лихорадка, дежурные медработники сделали ему укол литической смеси с анальгином. Пациент умер от анафилактического шока. Учитывая, известные данные о наличии у пациента аллергии, введение анальгина было ему противопоказано, поэтому расценено экспертами как дефект оказания медицинской помощи, а затем определен вред, причиненный здоровью человека.

Отдельно стоит остановиться на проведении непоказанных пациенту операций. В этой ситуации нельзя слепо полагаться на информированное добровольное согласие пациента на проведение операции. Да, пациент согласился на операцию, но план лечения ему предлагал врач. Пациент доверяет врачу как специалисту и в данном случае не может самостоятельно принять решение из-за асимметрии медицинской информации.И если врач заявил, что другое лечение, другие методы (более щадящие)уже не помогут и нужно решать вопрос радикально, то больной соглашается на нее, потому хочет сохранить свое здоровье. Если входе экспертизыбудет установлено, что не было показаний к этой операции, то экспертная комиссия оценит это как вред, причиненный здоровью.

Экспертные ошибки при оценке вреда, причиненного здоровью человека

Ошибки экспертов при определении вреда, причиненного здоровью человекавесьма распространены и важно их вовремя заметить и обратить внимание суда.

Вот несколько примеров из реальной судебной практики.

При родах имела место дистоция плечиков плода. Врач акушер-гинеколог применил пособие по Цовьянову, родился живой доношенный ребенок. Однако у ребенка сразу после рождения диагностировали перелом плеча и мать обратилась с заявлением в правоохранительные органы, указывая, что ребенку сломали руку во время родов. Была назначена СМЭи врач районного судебно-медицинского отделения установил тяжкий вред, причиненный здоровью человека. Врачи клинических специальностей к экспертизе не привлекались. Но судмедэксперт забыл главное правило – первоначально он должен был установить дефект оказания медицинской помощи, чего он не сделал и сделать это единолично, без врача акушера-гинеколога не мог. Была назначена комиссионная экспертиза, в составе которой уже былакушер-гинекологи врач-неонатолог. Экспертами было установлено, что пособие по Цовьянову применено верно, удалось избежать у ребенкаразвития гипоксии головного мозга, также было выяснено, что у ребенка была остеопения, то есть, хрупкость костей.

Эксперты установили, что акушер-гинеколог действовал правомерно и целью его было спасение жизни, и в такой ситуации мог произойти перелом плеча. Комиссия по СМЭ пришла к выводу, что дефекта оказания медицинской помощи не было, соответственно, не усматривается оснований для квалификации вреда, причиненного здоровью человека.

Другой пример экспертной ошибки при установлении вреда –   мужчина 50 лет почувствовал боли в области сердца и вызвал «скорую медицинскую помощь». Доктор не нашла оснований для госпитализации и уехала. Однако, затем врач подняла амбулаторную карту больного, пересмотрела предыдущие пленки ЭКГ, посоветовалась с коллегами и направила машину для госпитализации. К моменту, когда приехала машина «скорой помощи», пациент уже умер. Причина смерти –  атеросклеротическая болезнь сердца. Судмедэксперты указали дефекты оказания медицинской помощи: неполное обследование, неправильная диагностика, неправильная тактика лечения – отсутствие госпитализации. И в выводах указали, что «острый коронарный синдром у этого пациента, осложнившийся в условиях дефектов оказания медицинской помощи развитием острой сердечной недостаточности, был опасным для жизни и поэтому расценивается как тяжкий вред здоровью». Но неправильная диагностика, тактика лечения и обследования у другого пациента, не имеющего атеросклеротической болезни сердца, не приведет к развитию острой сердечной недостаточности. Эти дефекты не могут вызвать само заболевание. Поэтому в данном случае не может быть прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и вредом здоровью. Развитие острой сердечной недостаточности было обусловлено самим текущим заболеванием, а не указанными дефектами.То есть заболевание (атеросклеротическая болезнь сердца) вызвала развитие острой сердечной недостаточности тяжелой степени, то есть причинила тяжкий вред здоровью пациента, а не дефекты оказания медицинской помощи, которые сами по себе не вызвали вредных последний, но не смогли предотвратить развитие этих последствий, обусловленных заболеванием.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам праваhttps://www.vrachprav-nmp.ru

Примерный перечень вопросов, выносимых на разрешение экспертам при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа

При судебно-медицинской экспертизе трупа разрешаются следующие вопросы:

1. Какова причина смерти?
2. Что явилось причиной смерти – травма или заболевание?
3. Изменялась ли поза трупа?
4. Когда наступила смерть (в какое конкретное время)?
5. Способен ли был потерпевший после причинения ему повреждений (или иных внешних воздействий) совершать какие-либо самостоятельные действия (например, пробежать определенное расстояние, кричать и т.д.)?
6. Какие повреждения имеются на трупе, каков их характер и расположение? Какие из них нанесены при жизни и какие после смерти?
7. Какое именно из повреждений явилось причиной смерти?
8. Какова последовательность нанесения повреждений?
9. Если ни одно из повреждений не могло само по себе причинить смерть, то не обусловили ли смерть все повреждения в своей совокупности?
10. Есть ли прямая причинная связь между полученным повреждением (или тем или иным внешним воздействием) и смертью?
11. В какой примерно позе находился пострадавший в момент травмы?
12. Какое количество повреждений установлено при исследовании трупа и при осмотре его одежды; соответствуют ли повреждения на одежде повреждениям на трупе (по характеру, количеству, расположению и др.), и если нет, то чем это можно объяснить?
13. В какой степени травма повлияла на течение болезни и время наступления смерти?
14. Наступила ли смерть сразу после повреждения (или иного внешнего воздействия) или через какой-то определенный промежуток времени?
15. Имеются на трупе следы, указывающие на возможную борьбу или самооборону?
16. Какова групповая принадлежность и тип крови погибшего?
17. Принимал ли погибший незадолго перед смертью алкоголь, и если принимал, то в каком количестве?
18. Принимал ли потерпевший незадолго до смерти пищу и какую именно?
19. Соответствуют ли показания обвиняемого (или свидетеля) об обстоятельствах смерти данным, установленным при исследовании трупа?
20. Каков возраст покойного?
21. Принадлежат ли останки, найденные на месте происшествия, человеку или животному?
22. Принадлежат ли части человеческого тела одному трупу или нескольким?
23. Какова давность расчленения трупа? Каким способом оно совершено и с применением каких возможных орудий?
24. Принадлежат ли останки трупа конкретному лицу?
25. Какими заболеваниями страдал умерший?
26. Какие хирургические операции перенес потерпевший?
27. Каков рост, пол и возраст потерпевшего?
28. Нет ли на трупе следов бывших повреждений? Если они есть, то когда были причинены?
29. Не могло ли расчленение быть совершено данным орудием?
30. Нет ли на трупе признаков, указывающих на род занятия и привычки потерпевшего?
31. Нет ли признаков, указывающих на то, что лицо, расчленившее труп, обладало познаниями в области анатомии и секционной техники?

При судебно-медицинской экспертизе смерти от сдавления шеи (удавления) руками могут разрешаться следующие вопросы:

1.  Не наступила ли смерть от удавления шеи руками?
2. Можно ли определить какой рукой (правой или левой) или обеими произошло удавление?
3. Каково происхождение повреждений, имеющихся в других (кроме шеи) областях тела?

При судебно-медицинской экспертизе трупа, извлеченного  из воды, могут разрешаться следующие вопросы:

1. Не явилось ли причиной смерти утопление?
2. Если смерть наступила от утопления, то какими объективными данными это подтверждается?
3. Не имеется ли каких-либо причин, которые могли способствовать утоплению?
4. От чего произошли обнаруженные на вскрытии телесные повреждения; являются ли они прижизненными или причинены после наступления смерти?
5. Можно ли установить и по каким признакам последовательность возникновения повреждений, обнаруженных на трупе?
6. Какими заболеваниями страдал при жизни покойный и не явились ли они причиной смерти в воде?
7. Какова давность наступления смерти?
8. Сколько времени труп находится в воде?

При судебно-медицинской экспертизе трупов в случаях задушения могут разрешаться следующие вопросы:

1.  Не наступила ли смерть в результате закрытия отверстий рта и носа?
2. Какими предметами могли быть закрыты дыхательные отверстия?
3. Не закрывались ли они ладонью руки и какими объективными данными это доказывается?
4. Не наступило ли удушье от закрытия дыхательных путей инородным телом (предметом) и каким (какими)?
5. Не имеется ли на трупе каких-либо повреждений, которые могут указывать на сопротивление жертвы во время удушения?
6. Не явилось ли причиной смерти попадание пищевых масс в дыхательные пути?
7. Можно ли утверждать, что обнаруженные при судебно-медицинском исследовании трупа пищевые массы в дыхательных путях не имеют отношения к смерти; попали туда после смерти?
8. Нет ли каких-либо объективных данных, указывающих на то, что инородное тело в полость рта и глотки было введено собственной (или посторонней) рукой?

При судебно-медицинской экспертизе в случаях смерти от сдавления шеи петлей могут разрешаться следующие вопросы:

1.  Не наступила ли смерть от сдавления органов шеи петлей?
2. Нет ли признаков, указывающих на наложение петли после наступления смерти?
3. Если наложение петли было посмертным, то что является причиной смерти?
4. Сколько времени труп находился в петле?
5. Судя по особенностям странгуляционной борозды, из какого материала была сделана петля?
6. Не наступила ли смерть от удавления петлей, и чем это можно обосновать?
7. Не изменялось ли первоначальное положение трупа в петле, судя по характеру трупных явлений?
8. Имело ли место в данном случае повешение или удавление петлей?

При судебно-медицинской экспертизе смерти от сдавления груди и живота могут разрешаться следующие вопросы:

1.  Не явилось ли причиной смерти сдавление груди и живота?
2. Какими предметами вызвано сдавление груди и живота?

При судебно-медицинской экспертизе электротравмы разрешаются следующие вопросы:

1.  Наступила ли смерть от поражения электрическим током, молнией или от другой причины?
2. Какова поза пострадавшего в момент поражения электрическим током?
3. Какая часть тела пострадавшего соприкасалась с источником электротока?
4. Можно ли судить об источнике электротока по признакам его действия на трупе? (Какова была форма проводника тока, из какого материала он состоял, каково было напряжение тока?)
5. Имелись ли у погибшего какие-либо заболевания, которые могли способствовать наступлению смерти от поражения электрическим током?

При судебно-медицинской экспертизе в случаях смерти от отравлений могут разрешаться следующие вопросы:

1.  Последовала ли смерть от отравления или от других причин?
2. Каким ядовитым веществом вызвано отравление?
3. Каким путем был введен яд в организм?
4. Какова примерная доза введенного яда?
5. Не попал ли яд в труп случайно (например, из почвы, из обивки гроба) при вскрытии трупа?
6. Каково происхождение данного пищевого отравления – бактериальное или небактериальное?
7. Если отравление бактериальное, то какой группой микробов оно вызвано?
8. Если отравление небактериальное, то не вызвано ли оно употреблением каких-либо ядовитых веществ растительного или животного происхождения? Каких именно?
9. Не могло ли отравление произойти в результате попадания в пищу ядовитых химических и растительных примесей? Каких именно?

При судебно-медицинской экспертизе смерти от действия высоких температур могут разрешаться следующие вопросы:

1.  Наступила ли смерть от ожогов или других причин?
2. Чем вызваны ожоги (раскаленными газами, горячей жидкостью и др.)?
3. Каково взаимное расположение источника высокой температуры и потерпевшего? Какова его поза в момент получения ожогов?
4. Произошли ли обнаруженные на трупе повреждения от действия высокой температуры или от других причин?
5. Была ли на потерпевшем одежда и какая?
6. Сколько времени необходимо для того, чтобы труп полностью сгорел в данных конкретных условиях?
7. Человеку или животному (какому?) принадлежат обгоревшие останки костей?

При судебно-медицинской экспертизе смерти от действия холода могут разрешаться следующие вопросы:

1.  Было ли причиной смерти охлаждение?
2. Что могло способствовать наступлению охлаждения (алкогольное опьянение, повреждение ног, препятствующее ходьбе, тяжелое ранение или сильное кровотечение, заболевание и т.п.)?
3. Как быстро наступила смерть от охлаждения?
4. Являются ли обнаруженные на трупе повреждения следствием действия холода или они возникли от других причин? Каково, в частности, происхождение повреждений черепа у погибшего, не явилось ли оно следствием замерзания трупа?

При судебно-медицинской экспертизе автомобильной травмы разрешаются следующие вопросы:

1.  Расположение следов и повреждений на теле и одежде пострадавших и их особенности; давность возникновения повреждений; прижизненное или посмертное их происхождение; механизм возникновения повреждений (удар, сотрясение, сдавление, трение); в одно или разное время причинены повреждения; место приложения силы и ее направление; способность пострадавшего к самостоятельным действиям; причина смерти; тяжесть вреда здоровью; наличие или отсутствие у пострадавшего заболеваний, предшествующих травме; наличие и степень алкогольной интоксикации.
2. Установление вида автомобильной травмы: конкретный ее вид (от удара автомобилем человека, переезда колесом, выпадения, удара внутри автомобиля, придавливание между частями автомобиля и другими предметами); механизм образования повреждений при конкретном виде автомобильной травмы, ее фазы и последовательность их; какими частями автомобиля причинены следы и повреждения; положение потерпевшего во время травмы и взаимное расположение тела человека и частей автомобиля; направление удара, переезда, придавливания и другие.
3. Групповая принадлежность крови пострадавшего.
4. Давность наступления смерти.

При судебно-медицинской экспертизе железнодорожной травмы разрешаются следующие вопросы:

1.  Морфологическая характеристика повреждений.
2. Могли ли они быть причинены железнодорожным транспортом?
3. Механизм образования повреждений: при ударе движущимся железнодорожным транспортом, переезде колесами, падении с крыши вагона, переходных площадок или спрыгивание на ходу, сдавлении вагонами или они возникли внутри вагона при катастрофе.
4. Нет ли повреждений, не связанных с железнодорожной травмой?
5. Прижизненное или посмертное происхождение повреждений?
6. Состояние здоровья погибшего, предшествующее железнодорожной травме, в частности, не было ли заболеваний органов слуха и зрения.
7. Причина наступления смерти.
8. Давность смерти.
9. Наличие или отсутствие алкоголя в трупе.
10. Групповая принадлежность крови погибшего.

 При судебно-медицинской экспертизе колотых, колото-резаных и рубленых ран разрешаются следующие вопросы:

1.  Не нанесена ли рана острым предметом, и если нанесена, то каким: режущим, колющим, колюще-режущим, рубящим, пилящим?
2. Одним или несколькими острыми предметами нанесены повреждения?
3. Каковы были групповые признаки клинка: длина и ширина клинка, число лезвий, форма кончика, наличие и форма ограничителей и рукоятки?
4. Не нанесены ли повреждения данным конкретным ножом или топором?
5. Какова форма колющего орудия и размеры его поперечного сечения?
6. Каковы признаки топора, судя по характеру ран: длина и острота его лезвия?
7. Каково возможное расположение потерпевшего и нападавшего в момент нанесения ранений?
8. С какой силой был нанесен удар?
9. В какой последовательности были нанесены повреждения?
10. Мог ли пострадавший сам нанести себе данные повреждения?

При судебно-медицинской экспертизе огнестрельных повреждений разрешаются следующие вопросы:

1.  Является ли данное повреждение огнестрельным? Если оно огнестрельное, то пулевое или осколочное?
2. На каком расстоянии произведен выстрел?
3. Каково направление пулевого канала в теле и одежде (определение входного и выходного отверстий)?
4. Каковы вид и модель оружия, из которого был произведен выстрел в потерпевшего?
5. Сколькими пулями нанесены повреждения?
6. Какова последовательность нанесения повреждения?
7. Каким было взаимное расположение оружия и тела пострадавшего при выстреле?

Статьи по теме

• Симуляция и диссимуляция психических расстройств
• Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних
• Реактивные состояния
• Исключительные состояния
• Психопатия
• Олигофрения
• Наркомании и токсикомании
• Алкогольный бред ревности
• Алкогольный делирий (белая горячка)

«Да забей ты на эти
дипломы и экзамены!”
(дворник Кузьмич)