Железистые ткани в молочной железе как найти

Среди онкологических заболеваний рак молочной железы (РМЖ) у женщин занимает 1 место и является одной из самых распространенных причин смертности женщин от онкологических заболеваний.

По данным Всемирной организации здравоохранения (WHO) в 2020 году было зарегистрировано свыше 2,2 миллиона случаев заболевания. Считается, что в течение жизни заболеть раком молочной железы может каждая двенадцатая женщина.

Рак молочной железы возникает в эпителиальных клетках протоков (85 %) или долек (15 %) железистой ткани молочной железы. Сначала рост опухоли ограничивается протоком или долькой (преинвазивный рак, «рак на месте» – in situ, 0 стадия), где он не вызывает никаких симптомов и очень редко метастазирует.

Со временем рак in situ разрастается и переходит в инвазивный рак молочной железы, а затем может распространиться в близлежащие лимфатические узлы (регионарное метастазирование), а потом и в другие органы (отдаленное метастазирование).

Раннее выявление опухоли на доклинической стадии, когда женщину еще ничего не беспокоит, позволяет провести своевременное лечение, которое способно полностью излечить РМЖ. Лечение часто является комбинированным, включающим хирургическую операцию по удалению опухоли, лучевую терапию и лекарственное лечение.

Рак вызывает страх. Он до сих пор остается самым сильным стрессовым фактором. Существует медицинский термин «канцерофобия» или боязнь заболеть раком, но времена изменились – сейчас резко повысились эффективность ранней диагностики и качество лечения. 

По статистическим данным, из всех заболеваний молочных желез на долю рака приходится только 10 %. Это означает, что если вы обнаружили образование в своей молочной железе, то оно, скорее всего, доброкачественное, но его обязательно нужно показать врачу. К доброкачественным образованиям относятся кисты, фиброаденомы. Однако существуют некоторые изменения, которые со временем могут перейти в злокачественные. Об этом должен знать ваш врач и вовремя назначить правильное лечение.

Современное лечение также изменилось. Еще 10 лет назад хирургическое лечение заключалось в основном в полном удалении молочной железы – мастэктомии.

Сейчас хирургия направлена на сохранение молочной железы. Все чаще выполняются органосохраняющие операции и реконструкции с помощью имплантов.

Залог успешного и правильного лечения – раннее выявление рака, поэтому важно регулярно проходить обследования.

Что нужно знать пациенту о диагностике молочных желез

Причины, по которым происходит позднее выявление РМЖ, можно разделить на две категории.

Первая заключается в том, что часть женщин, проживающих в районных городах и сельских поселениях, не имеет возможность посещать врача-онколога (маммолога) из-за нехватки медицинских кадров или их отсутствия.

Среди причин необращений можно определить следующие:

• недостаточное количество или отсутствие специалистов и оборудования в медицинских учреждениях;
• низкая информированность о современных методах диагностики и лечения заболеваний молочной железы;
• долгое ожидание записи на маммографию;
• ответственное отношение к здоровью членов семьи и безответственное к собственному;
• страх.

Вторая – женщины обращаются к профильным специалистам с жалобами, проходят большое количество обследований и получают противоречивые диагнозы. Пациентки годами ходят по разным учреждениям, но диагноз им устанавливается уже на поздних стадиях.

Причин этого может быть несколько:

• В нашей стране МГ, УЗИ, МРТ исследования выполняют разные специалисты. Каждый оценивает молочную железу через призму своего метода диагностики и ставит свой диагноз. Все три метода основаны на разных физических явлениях и способны определять разные изменения молочной железы. Поэтому данные методы взаимодополняемы, а не взаимозаменяемы. За рубежом все три метода выполняет один специалист и на основании полученных данных выносит один диагноз, а не три как в российской практике.
• Второй ограничивающий фактор – это высокая маммографическая плотность (ВМП) у женщин после 40 лет, которая встречается в 40–50% случаев. Высокая маммографическая плотность – не только фактор риска развития РМЖ, но и фактор, который резко снижает эффективность МГ. На плотном рентгеновском фоне на МГ могут быть пропущены как доброкачественные, так, к сожалению, и злокачественные образования. У таких пациенток в обязательном порядке вместе с МГ должно выполняться УЗИ молочных желез, а в определенных случаях и МРТ.
• Плохая информированность женщин о возможностях диагностических методов и о том, как узнать свой тип строения молочных желез, как и где проходить обследование.

Доступность информации о методах диагностики – это путь к раннему выявлению и своевременному лечению заболеваний молочной железы и возможность снизить смертность женщин от РМЖ.

Плотная молочная железа

Высокая маммографическая плотность молочной железы (ВМП) является высоким и наследуемым показателем риска развития рака молочной железы. ВМП проявляется выраженным белым фоном эпителиальной и стромальной ткани на маммограмме, за которым могут скрываться различные патологические изменения, в том числе и рак. Эффективность МГ исследования у пациенток с ВМП недопустимо низкая и составляет около 50 %. А жировой тип строения молочных желез выглядит темным, и на его фоне четко определяются любые изменения – эффективность маммографии высокая и достигает 99–100 %.

Плотная ткань молочной железы – довольно распространенное явление: около 43 % женщин скринингового возраста (после 40 лет) имеют неоднородную или чрезвычайно плотную грудь.

Как узнать свой тип строения молочной железы?

У всех женщин репродуктивного возраста молочная железа состоит в основном из железистой ткани. Это норма! Это значит, что у молодых женщин МГ будет заведомо не эффективна.

Поэтому до 40 лет МГ проводится только в редких случаях и по строгим показаниям, например, при подозрении на рак молочной железы. Методом выбора в данном случае является ультразвуковое исследование.

А вот у женщин после 40 лет большое количество железистой ткани уже является не только фактором риска, но и ограничивающим фактором для проведения МГ. Поэтому, когда пациентка в 40 лет первый раз выполняет МГ, врач рентгенолог оценивает ее тип строения молочных желез и указывает его в заключении.

Различают четыре типа строения: А, В, С, D.

Тип А — жировой тип строения молочных желез.

Тип В — отдельные участки железистой ткани.

Тип С — умеренно выраженная железистая ткань.

Тип D — чрезвычайно выраженная железистая ткань.

Это значит, что пациенткам с типом строения А и В можно дальше наблюдаться при помощи МГ, а вот пациенткам с типом строения C и D необходимо в обязательном порядке помимо МГ выполнять УЗИ.

Что делать если высокая маммографическая плотность молочных желез?

Необходимо знать, что нужно регулярно проходить обследование в профильных медицинских центрах. Пусть вас не пугают названия «Онкологический диспансер» или «Центр онкологии». В этих учреждениях работают специалисты, которые знают особенности наблюдения за такими пациентами.

Маммография

Лучевые методы диагностики развиваются также стремительно, как компьютерные технологии. Появляются новые исследования молочных желез, и пациенткам бывает сложно разобраться, в чем разница. Как правило, новые диагностические методы создаются для того, чтобы обойти главное ограничение классической маммографии – высокую маммографическую плотность.

Что нужно знать о современном маммографическом исследовании?

Маммография (МГ) – это рентгенологическое исследование молочных желез. Любой рентгенологический метод подразумевает лучевую нагрузку или облучение исследуемого органа. Но так ли это страшно? Согласно последним исследованиям, при выполнении цифровой МГ вы получаете такую же лучевую нагрузку как при полете на самолете. Но ценность МГ гораздо выше, ведь вовремя выполненное исследование может спасти жизнь! Тем более что выполнять МГ женщинам после 40 лет рекомендуется раз в два года.

Как выполняется МГ?

Вам сделают четыре снимка: каждую молочную железу рентген-лаборант будет снимать в двух проекциях. Для получения четких изображений требуется выполнить компрессию – сдавление ваших молочных желез.

Помните, что при выполнении МГ недопустимо сдавление, которое вызывает резкую боль и образование гематом!

Какие виды МГ сейчас существуют?

Аналоговая МГ — когда после проведения исследования врач анализирует пленочные изображения. Данный вид маммограммы, если выполнен правильно, решает главную задачу – позволяет определить патологию молочных желез, особенно у женщин с типом строения А и В. Но у данного вида МГ отсутствует возможность редактирования или так называемой цифровой обработки изображений, что возможно только с цифровой МГ.

Цифровая МГ позволяет врачу увеличивать изображение, менять контрастность и яркость, что, несомненно, помогает увидеть больше изменений на снимках. Также цифровые изображения можно архивировать, пересылать между учреждениями, городами и даже странами, а также копировать на диск. Своих пациенток я прошу приносить маммограммы, записанные на диске, так гораздо удобнее работать, и у меня есть возможность получить больше информации, чем если на консультацию принесут пленки.

Томосинтез – аналог компьютерной томографии. Это послойное изображение молочных желез. Конечно, лучевая нагрузка при этом возрастет, но незначительно. Также увеличивается польза от этого исследования, ведь у врача появляется возможность послойно, толщиной в 1 мм, изучить весь объем молочных желез. Высокая маммографическая плотность для томосинтеза уже не является таким препятствием, как для аналоговой или цифровой маммографии.

Рис.3 Томосинтез: рак правой молочной железы

Контрастная спектральная маммография (КСМГ) – инновационный метод диагностики. При выполнении КСМГ вам введут контрастное вещество на основе йода – это позволит врачу увидеть патологические изменения, которые его накапливают. Возможности выявления рака молочной железы у КСМГ выше, чем у других видов МГ.

Но следует помнить, что на йодсодержащие контрастные вещества может быть аллергическая реакция, также они противопоказаны пациентам с патологией почек и печени.

КСМГ может в определенных случаях быть альтернативой МРТ, например, при невозможности выполнить МРТ молочных желез.

Какой рентгенологический метод исследования молочных желез вам подходит?

Конечно, это решает врач, но вы вправе задать ему вопросы относительно своего здоровья. Теперь, понимая разницу и нюансы выполнения видов МГ, вы можете вместе со своим врачом подобрать оптимальный и индивидуальный план обследования, учитывая возможности медицинских учреждений своего региона.

Ультразвуковое исследование молочных желез

УЗИ также относится к бурно развивающимся диагностическим технологиям. Преимуществ у современного, выполненного на экспертном оборудовании УЗИ, достаточно много.

Во-первых, отсутствие лучевой нагрузки – УЗИ можно выполнять молодым, на фоне лактации и даже беременным женщинам.

УЗИ можно выполнять достаточно часто – хоть каждый месяц.

Во-вторых, УЗИ позволяет выявить даже минимальные узловые образования (от 3–4 мм) у пациенток с высокой маммографической плотностью. Именно поэтому у женщин с типом строения C и D по МГ рекомендуется в обязательном порядке выполнять УЗИ.

Сочетание двух методов диагностики молочных желез – МГ и УЗИ – сегодня является самым эффективным диагностическим алгоритмом.

В-третьих, УЗИ является широкодоступным методом, и его можно пройти в любом регионе нашей страны. Однако, как правило, пациентки сталкиваются с неожиданным препятствием – операторозависимостью, ведь качество УЗИ напрямую зависит от квалификации врача и его знаний именно в области диагностики молочной железы. Проконсультировать УЗИ снимки у другого специалиста невозможно, каждый раз нужно повторять исследование. Сегодня набирает популярность мультимодальный подход. Это значит, что вероятность раннего выявления рака молочной железы резко возрастает, когда МГ и УЗИ выполняет и интерпретирует один врач-эксперт.

Как выполняется современное УЗИ молочных желез?

Молодым пациенткам без подозрения на онкологическое заболевание рекомендуется выполнять УЗИ на 6–12 день менструального цикла. Однако если речь заходит о подозрительном образовании, особенно выявленном на МГ, УЗИ можно и нужно выполнять в любой день цикла, так как промедление опасно, а опытный врач УЗИ сможет интерпретировать изображения в любой ситуации. При исследовании вам на кожу нанесут ультразвуковой гель, это необходимо, чтобы ультразвуковые волны свободно проходили в ткань железы.

Помните, что УЗИ молочных желез выполняется без сильной компрессии, болезненности быть не должно.

Какие УЗ-технологии используются в диагностике молочных желез?

Серошкальный В-режим, с помощью которого врач видит строение вашей молочной железы и может выявить патологические изменения, оценить форму, контур и структуру образования.

Допплеровский режим определяет кровоток. Важная технология, которая позволяет врачу увидеть сосудистую сеть патологического образования без введения контрастного вещества. Конечно, Допплер не такой чувствительный режим, как контрастирование, но в большинстве случаев он дает важную информацию и способствует раннему выявлению рака.

Эластография – инновационная ультразвуковая технология, ее еще называют ультразвуковой пальпацией. Известно, что рак молочной железы имеет более жесткую структуру, чем доброкачественные изменения. Именно эту характеристику и определяет эластография – она измеряет жесткость. Когда врач проводит вам эластографическое исследование – жесткие, а значит подозрительные образования, окрашиваются синим цветом, а эластичные (доброкачественные) – зеленым и желтым. Эластография порой имеет решающее значение.

Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование –эффективный, но крайне редко используемый метод, в принципе, как и контрастная спектральная маммография. При УЗИ используется контрастное вещество, которое на сегодняшний день считается самым безопасным, то есть практически не вызывающим аллергическую реакцию. Ультразвуковой контраст – это микропузырьки инертного газа гексафторида серы. Через 15–20 минут после исследования пациент полностью выдыхает их через легкие.

Противопоказанием для использования ультразвукового контраста является тяжелая патология сердечной и легочной системы.

Также при контрастном УЗИ отсутствует лучевая нагрузка. Контрастирование позволяет достоверно оценить сосудистую сеть образования, что резко повышает эффективность раннего выявления рака молочной железы.

Используется ли УЗИ для диагностики лимфатических узлов?

УЗИ является одним из наиболее эффективных методов диагностики патологии лимфатических узлов (ЛУ). Для врача онколога важно иметь информацию о статусе ЛУ, порой это играет важную роль в выборе тактики лечения. Врач УЗИ должен осмотреть подмышечные, надключичные и подключичные ЛУ и занести информацию об их состоянии в протокол. Следует знать, что при МГ определяются только подмышечные ЛУ, которые иногда на снимке видны только частично.

Где проходить УЗИ молочных желез?

Специалисты, которые интерпретируют и МГ, и УЗИ, как правило, работают в специализированных онкологических клиниках. Анализируйте отзывы.

Магнитно-резонансная томография молочных желез

МРТ – метод диагностики, основанный на получении изображений внутренних органов с помощью радиоволн и сильного магнитного поля. Главное противопоказание к выполнению МРТ – наличие металлических конструкций в теле пациентки, в том числе кардиостимуляторов. МРТ – высокотехнологичный метод диагностики, широко применяемый за рубежом, но пока в России он редко используется для диагностики заболеваний молочных желез. Причинами являются высокая цена исследования, ограниченное число томографов в различных регионах страны и самое главное – недостаток профильных специалистов, которые правильно интерпретируют полученные МР-данные.

Показаниями для МРТ молочных желез являются высокая маммографическая плотность, наличие имплантов. Также это метод выбора у женщин с выявленной мутацией генов BRCA1 и BRCA2.

(Смотрите раздел «Факторы риска развития рака молочной железы»). В определенных случаях МРТ позволяет выявить раки, неопределяемые на МГ и УЗИ. Опытный врач-онколог или диагност знает, в каких случаях необходимо выполнение МРТ.

Как проводится МРТ молочных желез?

Исследование проводится с контрастированием. Это значит, что вам в локтевую вену установят катетер и подключат к автоматизированному инжектору, через который в нужный момент введут контрастное вещество (в некоторых учреждениях введение контраста проводят вручную). У женщин репродуктивного возраста МРТ выполняется строго на 6–12 день менструального цикла. Это связано с тем, что во вторую фазу железистая ткань активно накапливает контрастное вещество, что может затруднять диагностику. После наступления менопаузы МРТ молочных желез можно проводить в любой день.

Рентген-лаборант уложит вас лицом вниз на специальную катушку с отверстиями, куда вы поместите свою грудь. Далее стол вместе с катушкой будет плавно передвигаться в тоннель томографа. Будьте готовы в таком положении пролежать около 30–40 минут. У пациенток с клаустрофобией проведение МРТ порой вызывает большие трудности.

При помощи МРТ проводится диагностика лимфатических узлов?

МРТ позволяет врачу-диагносту увидеть подмышечные, подключичные лимфатические узлы и даже парастернальные, которые невозможно определить при УЗИ и тем более при МГ.

Где лучше делать МРТ молочных желез?

Ответ на этот вопрос будет аналогичным – в специализированных учреждениях и у экспертов в диагностике молочных желез. Однако если вы выполните МРТ молочных желез по месту жительства, то всегда сможете отдать диски на пересмотр профильному специалисту.

Факторы риска развития рака молочной железы

К высоким факторам риска развития РМЖ относят:

1. генетическую предрасположенность: мутация гена Breast Cancer 1 (BRCA1) или Breast Cancer 2 (BRCA2). Риск на протяжении жизни составляет 50–85 % у носителей мутации BRCA1 и 45 % у носителей BRCA2. Наследственный РМЖ составляет от 5 % до 10 % всех случаев;
2. семейную историю РМЖ:тродственники первой степени родства, особенно перенесшие заболевание в молодом возрасте;
3. лучевую терапию грудной клетки, полученную в молодом возрасте (болезнь Ходжкина). Совокупный риск составляет 20–25 % к 45 годам;
4. персональную историю РМЖ (8–10-кратный риск);
5. высокую маммографическую плотность молочных желез (4-кратный риск).

К среднему риску относятся:

1. ранний возраст наступления менструации и поздний возраст менопаузы;
2. бездетность;
3. поздний возраст при рождении первого ребенка;
4. длительный прием оральных контрацептивов;
5. длительный прием заместительной гормональной терапии;
6. частое употребление алкоголя;
7. высокий индекс массы тела.

Профилактические меры, снижающие риск развития рака молочной железы:

• продолжительное грудное вскармливание;
• регулярная физическая активность;
• контроль веса;
• недопущение вредного употребления алкоголя;
• предотвращение воздействия табачного дыма;
• отказ от длительного использования гормонов;
• предотвращение чрезмерного воздействия радиации.

Система описания и протоколирования лучевых методов диагностики BI-RADS

Сегодня эталоном описания результатов ультразвукового, маммографического и магнитно-резонансного исследований молочной железы является система, разработанная Американским коллегией радиологии American College of Radiology (ACR) – Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), которая включает 7 категорий (таблица 1).

Таблица 1 – BI-RADS категории

Категории	Диагноз
1	– Нормальная ткань молочной железы – Патология не определяется – Изображение полное – Отсутствуют признаки для комментирования – Вероятность РМЖ 0 % – Направление действий: рутинное исследование
2	– Доброкачественное образование – Изображение полное – Обнаруженные образования имеют все признаки доброкачественности – Вероятность РМЖ 0 % – Направление действий: рутинное исследование
3	– Вероятнее доброкачественное образование – Изображение полное – Обнаруженные признаки вероятно доброкачественные – Вероятность РМЖ <2 % – Направление действий: повторное исследование через короткий интервал (3–6 месяцев)
4	– Подозрительное образование – Обнаруженные подозрительные признаки – Вероятность РМЖ около 30 % (2–90%) – Субкатегории: 4а – низкая вероятность 4b – умеренная вероятность 4с – высокая вероятность – Направление действий: чрескожная биопсия
5	– Высокая вероятность злокачественного образования – Изображение полное – Обнаруженные изменения имеют типичные признаки РМЖ – Вероятность РМЖ 90 % – Направление действий: чрескожная биопсия
6	– Гистологически верифицированный РМЖ – Гистологическое заключение получено до начала лечения – Направление действий: начать лечение, предоперационная подготовка, оценка эффективности неоадъювантного лечения
0	– Изображение неполное – Образование молочной железы нуждается в дополнительных диагностических мероприятиях – Используется при скрининге – Направление действий: завершение диагностического алгоритма

Категории BI-RADS отражают степень вероятности наличия РМЖ. Выставленная врачом категория определяет дальнейшую диагностическую тактику, то есть маршрутизацию пациентки.

Система описания BI-RADS направлена на стандартизированный подход в описании характеристик медицинского лучевого изображения патологии молочной железы, что позволяет докторам разных дисциплин и разных стран говорить на одном языке.

Если вы получили заключение без категории BI-RADS, скорее всего, его писал врач-диагност общего профиля, который не знаком с тонкостями диагностики заболеваний молочных желез.

Как часто нужно наблюдаться?

В разных странах есть свои модели обследования молочных желез, так называемые чекапы (check up). Ниже я привожу усредненную информацию, основанную больше на клинической необходимости, а не на экономической целесообразности.

Если у вас нет факторов риска развития РМЖ и вам уже исполнилось 40 лет, то следует проходить МГ раз в 2 года, а УЗИ (при наличии высокой маммографической плотности молочных желез) раз в год. До 40 лет методом выбора будет УЗИ.

Если у вас есть наследственные факторы риска (мутация гена BRCA 1 или 2), то в данном случае мировые ассоциации (American College of Radiology, American Cancer Society and Society of Breast Imaging) рекомендуют ежегодно проходить МРТ молочных желез.

American College of Radiology (ACR) рекомендует маммографию у женщин из группы высокого риска начинать раньше – в 30-летнем возрасте.

Причем на 10 лет раньше, чем заболевший родственник на момент постановки диагноза.

Ежегодная МРТ молочной железы с контрастным усилением используется как дополнительный метод скрининга к маммографии.

Это увеличивает уровень выявления рака. У носителей мутации BRCA чувствительность МРТ составила 90 % по сравнению с 37,5 % – для МГ и УЗИ.

Биопсия – взятие материала для гистологического исследования

Если в заключении, которое вам выдали после выполнения диагностического метода молочных желез, фигурирует категория BI-RADS 4 или 5, то необходимо провести биопсию, то есть взятие столбика ткани для дальнейшего гистологического исследования. Следует помнить, что заключение лучевой диагностики является предположительным, а диагноз ставится только после гистологического анализа образцов ткани. В медицинской практике используется три варианта чрескожного взятия материала:

• тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ),
• трепан-биопсия (ТБ),
• вакуум ассистированная биопсия (ВАБ).

При этом используются три метода навигации иглы в зависимости от степени визуализации объекта:

• стереотаксический (рентгенологический),
• ультразвуковой,
• магнитно-резонансный.

В онкологической практике в 90 % случаев используется ТБ под ультразвуковым наведением, отличающаяся высокой эффективностью, простотой исполнения, экономичностью по сравнению с рентгенологическим стереотаксическим и МРТ наведением.

При скоплении микрокальцинатов, подозрительных на РМЖ (около 11 % всех случаев), производится стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем, ее еще называют маммотест.

В 3 % случаев для определения распространенности процесса, визуализируемого только при МРТ, материал берется с помощью ВАБ под контролем МРТ.

ТАПБ используется только для взятия цитологического материала из подозрительных лимфатических узлов (ЛУ) или в случае аспирации содержимого кист или других жидкостных структур молочной железы.

ВАБ в последнее время чаще используется для малоинвазивного удаления фиброаденом под ультразвуковым контролем. Следует знать, что перед удалением любого образования необходимо гистологически или цитологически подтвердить, что оно доброкачественное. 

Биопсию назначает врач-онколог на основании заключения лучевой визуализации и клинических данных, а вот метод для навигации иглы может рекомендовать врач лучевой диагностики.

Не следует бояться. Сейчас, как правило, биопсия выполняется под местной анестезией.

Что можно узнать из результатов биопсии?

После выполнения биопсии врач-патоморфолог исследует образцы тканей под микроскопом в поисках атипичных или раковых клеток.

Исследование может занять одну или две недели. Врач определяет, является ли подозрительная область злокачественной.

Для пациента ожидание результатов может быть настоящей проблемой, но возможность принять обоснованное решение относительно вашего лечения того стоит.

Если раковые клетки не обнаружены, в отчете будет указано, что клетки в опухоли доброкачественные. Тем не менее, некоторые виды доброкачественных образований требуют определенного последующего наблюдения или лечения.

Если раковые клетки будут обнаружены, в отчете будет предоставлена дополнительная информация, которая поможет определить дальнейшее лечение. Отчет о биопсии также будет включать тип опухоли и скорость или степень роста опухоли. Если обнаружен рак, врач-патоморфолог также проведет лабораторные тесты, чтобы проверить клетки на наличие рецепторов эстрогена или прогестерона.

Гистологическое заключение поможет вашему врачу определиться с дальнейшими шагами. Скорее всего, вам может потребоваться дообследование.

Врач использует гистологическое заключение и результаты методов лучевой диагностики для определения стадии рака и разработки наилучшего плана лечения для вас.

Заключение

Раннее выявление рака молочной железы – сложная и важная проблема современной медицины. Казалось бы, что может быть сложного в диагностике молочных желез, но индивидуальное строение желез у каждой женщины и большое разнообразие патологических изменений крайне затрудняют работу врачу-диагносту. В определенных случаях доброкачественные и злокачественные образования похожи между собой, и чтобы не пропустить рак, врач должен владеть несколькими методами диагностики – быть мультимодальным специалистом. Обилие информации в интернете иногда только запутывают женщину, которая впервые столкнулась с данной проблемой. Доверяйте только проверенным источникам.

Глоссарий

1. ВАБ – вакуум ассистированная биопсия
2. ВМП – высокая маммографическая плотность
3. ГЗ – гистологическое заключение
4. КСМГ – контрастная спектральная маммография
5. ЛУ – лимфатические узлы
6. МРТ – магнитно-резонансная томография
7. РМЖ – рак молочной железы
8. СЭГ — соноэластография
9. ТАПБ – тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия
10. ТБ – трепан-биопсия
11. УЗИ — ультразвуковое исследование
12. ЦМГ – цифровая маммография
13. ЦТ – цифровой томосинтез
14. ACR – American college of radiology (американская коллегия радиологов)
15. BI-RADS – breast imaging and reports data system (система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы)
16. BRCA – breast cancer gene (гены рака молочной железы)

Список литературы

1. Семиглазов, В. Ф. Рекомендации для врачей̆ по ведению пациентов с раком молочной железы / В. Ф. Семиглазов, П. В. Криворотько, В. В. Семиглазов, Г. А. Дашян, Р. М. Палтуев // Приложение к журналу «Медицинский совет». ‒ 2017. ‒ № 14. ‒ C. 239.
2. Семиглазов, В. Ф. Эпидемиология и скрининг рака молочной железы / В. Ф. Семиглазов, В. М. Мерабишвили, В. В. Семиглазов, А. В. Комяхов, Е. В. Демин, А. В. Атрощенко, М. В. Харитонов // Вопросы онкологии. – 2017. – № 63(3). – С. 375-384.
3. Семиглазов, В. Ф. Рак молочной железы: мультидисциплинарный подход к лечению / В. Ф. Семиглазов // Практическая онкология. ‒ 2015. ‒ T. 16, № 2. ‒ C. 49-54.
4. Мерабишвили, В. М. Эпидемиология и выживаемость мужчин – больных раком молочной̆ железы / В. М. Мерабишвили // Вопросы онкологии. ‒ 2016. ‒ T. 62. ‒ C. 245-252.
5. Рожкова, Н. И. Новые возможности лучевых технологий при рентгенонегативном раке / Н. И. Рожкова, А. Д. Каприн, И. И. Бурдина, С. Б. Запирова, М. Л. Мазо, С. П. Прокопенко, О. Э. Якобс, Ф. Н. Михайлович // Медицинская наука и образование Урала. ‒ 2019. – № 2/98. ‒ C. 36-41.
6. Семиглазов, В. В. Диагностика и лечение рака молочной железы in situ. Клинические рекомендации российского общества онкомаммологов / В. В. Семи­глазов // Опухоли женской репродуктивной системы. ‒ 2017. ‒ №. 13. ‒ C. 41-56.
7. Рожкова, Н. И. Новые возможности лучевых технологий при рентгенонегативном раке / А. Д. Каприн, И. И. Бурдина, С. Б.Запирова, М. Л. Мазо, С. П. Прокопенко, Н. М. Федоров // Медицинская наука и образование Урала. ‒ 2019. ‒ T. 20(2). С. 36-41.
8. Рожкова, Н. И. Онкомаммоскрининг в реализации программ активного долголетия / Н. И. Рожкова, И. И. Бурдина, С. Б. Запирова, А. Д. Каприн, П. Г. Ла­базанова, М. Л. Мазо, С. Ю. Микушин, С. П. Прокопенко, О. Э. Якобс // Академический журнал Западной Сибири. ‒ 2019. ‒ №. 15 (2). ‒ C. 3-5.
9. Бусько Е.А. Оптимизация диагностики непальпируемых образований молочной железы / В.В. Семиглазов, Е.А. Бусько, А.Н. Зайцев, И.И. Семенов // Вопросы онкологии. − 2009. − №3. − С. 387-388.
10. Бусько Е.А. Возможности соноэластографии в диагностике опухолей молочных желез размерами до 2 см / Е.А. Бусько, И.И. Семенов, В.В. Семиглазов // Вопросы онкологии. − 2012. − № 3-vol-58. − С.359-362.
    URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=262217
11. Бусько Е.А. Определение порогового значения соноэластографического коэффициента жесткости в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочной железы / Е.А. Бусько, А.В. Мищенко, В.В. Семиглазов // Кремлевская медицина. Клинический вестник. − 2013. − №1 – С. 112-115. URL: http://unmc.su/wp-content/uploads/2013/01/Journal-1-2013.pdf.
12. Бусько Е.А. Дифференциальная ультразвуковая и соноэластографическая диагностика долькового рака молочной железы / Е.А. Бусько, Т.Т. Табагуа, А.В. Мищенко, В.В. Семиглазов // Ученые записки. − 2013. − Том XX № 2 − С. 45-49.
13. Бусько Е.А. Эффективность УЗИ и соноэластографии в диагностике непальпируемых и пальпируемых образований молочной железы / Е.А. Бусько, А.В. Мищенко, В.В. Семиглазов, Т.Т. Табагуа // Вопросы онкологии. − 2013. − № 3 − С. 375-381. URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=279709.
14. Бусько Е.А. Изменение соноэластографических показателей жесткости как критерий оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы / Е.А. Бусько, Т.Ю. Семиглазова, В.В. Клименко [и др.] // Ученые записки. − 2014. −№ 1. − С. 62-67.
15. Бусько Е.А. Корреляция соноэластографических показателей жесткости со степенью патоморфологического регресса местно-распространенного рака молочной железы на фоне неоадъювантной химиотерапии / Е.А. Бусько, А.В. Мищенко, В.В. Семиглазов, П.В. Криворотько, Т.Ю. Семиглазова, Р.М. Палтуев, А.С. Петрова, А.В. Комяхов, В.Ф. Семиглазов // Опухоли женской репродуктивной системы, 2017- Том 12, № 4 С. 25-31 DOI: 10.17650/1994-4098-2016-12-4-25-31
16. Бусько Е.А. Паттерны контрастного ультразвукового исследования молочной железы / Е.А. Бусько /Радиология и практика. 2017. № 4 (64). С. 6-17
17. Бусько Е.А. Возможности ультразвукового цветового допплеровского картирования в ранней диагностике рака молочной железы / Е.А. Бусько, В.В. Семиглазов, А.В. Мищенко, А.С. Шишова, В.О. Смирнова, Е.В. Костромина, А.В. Черная, А.С. Артемьева, П.В. Криворотько / Сибирский онкологический журнал 2019. Т. 18. № 6. С. 12-19.
    DOI: 10.21294/1814-4861-2019-18-6-12-19
18. Бусько Е.А. Эффективность мультипараметрического ультразвукового исследования с применением компрессионной эластографии в ранней диагностике образований молочной железы / Е.А. Бусько, В.В. Семиглазов, А.В. Мищенко, К.В. Козубова, А.С. Шишова, М.И. Арабачян, Е.В. Костромина, П.В. Криворотько / Лучевая диагностика и терапия 2019. № 4(10). С. 6-13.
    DOI: 10.22328/2079-5343-2019-10-4-6-13
19. Бусько Е.А. Модель системы принятия диагностических решений на основе мультипараметрических ультразвуковых показателей образований молочной железы / Бусько Е. А., Гончарова А. Б., Рожкова Н.И., Семиглазов В.В., Шишова А.С., Жильцова Е.К., Зиновьев Г., Белобородова К., Криворотько П.В. // Вопросы онкологии 2020 Т. 66 № 6 С. 653-658
    DOI: 10.37469/0507-3758-2020-66-6-653-658
20. Бусько Е.А. Использование статистического метода псевдорандомизации в сравнительной оценке диагностической эффективности методов медицинской визуализации на примере магнитно резонансной томографии и контрастно-усиленного ультразвукового исследования / Е. А. Бусько, А. Б. Гончарова, Д. А. Бучина, А. С. Натопкина // Опухоли женской репродуктивной системы. 2021. Том 17 № 3. С. 37-43. DOI: 10.17650/1994-4098-2021-17-3
21. Ульянова Р.Х. Дифференциальная диагностика патологии молочной железы с помощью типов накопления контрастного препарата при контрастной спектральной двуэнергетической маммографии. Ульянова Р.Х., Чёрная А.В., Криворотько П.В., Новиков С.Н., Канаев С.В., Артемьева А.С., Шевкунов Л.Н., Тятьков С.А., Данилов В.В. // Вопросы онкологии. 2020. Т. 66. № 3. С. 252-261.
22. Черная А.В. Маммография и маммосцинтиграфия с 99М TC-MIBI в диагностике мультицентричного рака молочной железы / Черная А.В., Канаев С.В., Новиков С.Н., Крживицкий П.И., Криворотько П.В., Артемьева А.С., Попова Н.С., Бусько Е.А., Шумакова Т.А., Башлык В.О. // Вопросы онкологии. 2017. Т. 63. № 6. С. 876-881.
23. Tabar, L. Effect of Mammography Screening on Mortality by Histological Grade / L. Tabar, T. H.-H. Chen, A. M.-F. Yen, S. L.-S. Chen, J. C.-Y. Fann, S. Y.-H. Chiu, M. M. S. Ku, W. Y.-Y. Wu, C.-Y. Hsu, Y.-Y. Chen, B K. Eckmann, R. A. Smith, S. W. Duffy // Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention. ‒ 2018. ‒ Vol. 27, № 2. ‒ P. 154-157.
24. Tabar, L. The incidence of fatal breast cancer measures the increased effectiveness of therapy in women participating in mammography screening / L. Tabar, P. B. Dean, T. H.-H. Chen, A. M.-F. Yen, S. L.-S. Chen, J. C.-Y. Fann, S. Y.-H. Chiu, M. M.-S. Ku, W. Y.-Y. Wu, C.-Y. Hsu, Y.-C. Chen, K. Beckmann, R. A. Smith, S. W. Duffy // Cancer. ‒ 2019. ‒ Vol. 125, № 4. ‒ P. 515-523.
25. Harbeck, N. Breast cancer / N. Harbeck, M. Gnant // Lancet. ‒ 2017. ‒ Vol. 389, № 10074. ‒ P. 1134-1150.
26. Mercado, C. L. BI-RADS Update / C. L. Mercado // Radiologic Clinics of North America. ‒ 2014. ‒ Vol. 52, № 3. ‒ P. 481–487.
27. D’Orsi, C.J. ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System / C.J. D’Orsi, E.A. Sickles, E.B. Mendelson [et. al.]. ‒ Reston, VA, American College of Radiology, 2013.
28. Elezaby, M. ACR BI-RADS Assessment Category 4 Subdivisions in Diagnostic Mammography: Utilization and Outcomes in the National Mammography Database / M. Elezaby, G. Li, M. Bhargavan-Chatfield, E. S. Burnside, W. B. DeMartini // Radiology. ‒ 2018. ‒ Vol. 287, № 2. ‒ P. 416-422.
29. Hu, Y. Does patient age affect the PPV3 of ACR BI-RADS Ultrasound categories 4 and 5 in the diagnostic setting? / Y. Hu, Y. P. Yang, R. Gu, L. Jin, S. Y. Shen, F. T. Liu, H. L. Wang, J. S. Mei, X. F. Jiang, Q. Liu, F. X. Su // European Radiology. ‒ 2018. ‒ Vol. 28, № 6. ‒ P. 2492-2498.
30. Rawashdeh, M. Breast lesion shape and margin evaluation: BI-RADS based metrics understate radiologists’ actual levels of agreement / M. Rawashdeh, S. Lewis, M. Zaitoun, P. Brennan // Computers in Biology and Medicine. ‒ 2018. ‒ Vol. 96. ‒ P. 294-298.
31. Hofvind, S. Digital Breast Tomosynthesis and Synthetic 2D Mammography versus Digital Mammography: Evaluation in a Population-based Screening Program / S. Hofvind, T. Hovda, A. S. Holen, C. I. Lee, J. Albertsen, H. Bjorndal, S. H. B. Brandal, R. Gullien, J. Lomo, D. Park, L. Romundstad, P. Suhrke, E. Vigeland, P. Skaane // Radiology. ‒ 2018. ‒ Vol. 287, № 3. ‒ P. 787-794.
32. Boisserie-Lacroix, M. The new 2013 BI-RADS ACR MRI Lexicon / M. Boisserie-Lacroix, V. Catena, M. P. Depetiteville // Imagerie De La Femme. ‒ 2017. ‒ Vol. 27, № 1. ‒ P. 16-24.
33. Vlahiotis, A. Analysis of utilization patterns and associated costs of the breast imaging and diagnostic procedures after screening mammography / A. Vlahiotis, B. Griffin, A. T. Stavros, J. Margolis // Clinicoeconomics and Outcomes Research. ‒ 2018. ‒ Vol. 10. ‒ P. 157-167.
34. Grabler, P. Recall and Cancer Detection Rates for Screening Mammography: Finding the Sweet Spot / P. Grabler, D. Sighoko, L. L. Wang, K. Allgood, D. Ansell // American Journal of Roentgenology. ‒ 2017. ‒ Vol. 208, № 1. ‒ P. 208-213.
35. Рожкова, Н. И. Новые возможности лучевых технологий при рентгенонегативном раке / А. Д. Каприн, И. И. Бурдина, С. Б.Запирова, М. Л. Мазо, С. П. Прокопенко, Н. М. Федоров // Медицинская наука и образование Урала. ‒ 2019. ‒ T. 20(2). С. 36-41.
36. Allen, J. D. Follow-up of abnormal screening mammograms among low-income ethnically diverse women: Findings from a qualitative study / J. D. Allen, R. C. Shelton, E. Harden, R. E. Goldman // Patient Education and Counseling. ‒ 2008. ‒ Vol. 72, № 2. ‒ P. 283-292.
37. Chae, E. Y. Reassessment and Follow-Up Results of BI-RADS Category 3 Lesions Detected on Screening Breast Ultrasound / E. Y. Chae, J. H. Cha, H. J. Shin, W. J. Choi, H. H. Kim // American Journal of Roentgenology. ‒ 2016. ‒ Vol. 206, № 3. ‒ P. 666-672.
38. Ong, M. S. National Expenditure For False-Positive Mammograms And Breast Cancer Overdiagnoses Estimated At $4 Billion A Year / M. S. Ong, K. D. Mandl // Health Affairs. ‒ 2015. ‒ Vol. 34, № 4. ‒ P. 576-583.
39. Brem, R. F. Assessing Improvement in Detection of Breast Cancer with Three-dimensional Automated Breast US in Women with Dense Breast Tissue: The Somoinsight Study / R. F. Brem, L. Tabar, S. W. Duffy, M. F. Inciardi, J. A. Guingrich, B. E. Hashimoto, M. R. Lander, R. L. Lapidus, M. K. Peterson, J. A. Rapelyea, S. Roux, K. J. Schilling, B. A. Shah, J. Torrente, R. T. Wynn, D. P. Miller // Radiology. ‒ 2015. ‒ Vol. 274, № 3. ‒ P. 663-673.
40. Wanders, J. O. P. Volumetric breast density affects performance of digital screening mammography / J. O. P. Wanders, K. Holland, W. B. Veldhuis, R. M. Mann, R. M. Pijnappel, P. H. M. Peeters, C. H. van Gils, N. Karssemeijer // Breast Cancer Research and Treatment. ‒ 2017. ‒ Vol. 162, № 1. ‒ P. 95-103.
41. Wengert, G. J. Multimodality Imaging of Breast Parenchymal Density and Correlation with Risk Assessment / G. J. Wengert, T. H. Helbich, D. Leithner, E. A. Morris, P. A. T. Baltzer, K. Pinker // Current Breast Cancer Reports. ‒ 2019. ‒ Vol. 11, № 1. ‒ P. 23-33.
42. Abdikenov, B. Analytics of Heterogeneous Breast Cancer Data Using Neuroevolution / B. Abdikenov, Z. Iklassov, A. Sharipov, S. Hussain, P. K. Jamwal // Ieee Access. ‒ 2019. ‒ Vol. 7. ‒ P. 18050-18060.
43. Brancati, N. A Deep Learning Approach for Breast Invasive Ductal Carcinoma Detection and Lymphoma Multi-Classification in Histological Images / N. Brancati, G. De Pietro, M. Frucci, D. Riccio // Ieee Access. ‒ 2019. ‒ Vol. 7. ‒ P. 44709-44720.
44. Harvey, H. The Role of Deep Learning in Breast Screening / H. Harvey, E. Karpati, G. Khara, D. Korkinof, A. Ng, C. Austin, T. Rijken, P. Kecskemethy // Current Breast Cancer Reports. ‒ 2019. ‒ Vol. 11, № 1. ‒ P. 17-22.
45. Jadoon, M. M. Three-Class Mammogram Classification Based on Descriptive CNN Features / M. M. Jadoon, Q. Zhang, I. Ul Haq, S. Butt, A. Jadoon // Biomed Research International [Электронный ресурс]. ‒ Vol. 2017. – Article ID 3640901. – 11 p. – URL: https://doi.org/10.1155/2017/3640901.
46. Kim, E.-K. Applying Data-driven Imaging Biomarker in Mammography for Breast Cancer Screening: Preliminary Study / E.-K. Kim, H.-E. Kim, K. Han, B. J. Kang, Y.-M. Sohn, O. H. Woo, C. W. Lee // Scientific Reports. ‒ 2018. ‒ Vol. 8 (1). – 11 p. – Article number: 2762.
47. Kurek, J. Barhoumi W. Deep learning versus classical neural approach to mammogram recognition / J. Kurek, B. Swiderski, S. Osowski, M. Kruk // Bulletin of the Polish Academy of Sciences-Technical Sciences. ‒ 2018. ‒ Vol. 66, № 6. – P. 831–840.
48. Lamy, J.-B. Explainable artificial intelligence for breast cancer: A visual case-based reasoning approach / J.-B. Lamy, B. Sekar, G. Guezennec, J. Bouaud, B. Seroussi // Artificial Intelligence in Medicine. ‒ 2019. ‒ Vol. 94. ‒ P. 42-53.
49. Li, Y. Classification of Breast Cancer histology Images Using Multi-Size and Discriminative Patches Based on Deep Learning / Y. Li, J. Wu, Q. Wu // Ieee Access. ‒ 2019. ‒ Vol. 7. ‒ P. 21400-21408.
50. Mohamed, A. A. A deep learning method for classifying mammographic breast density categories / A. A. Mohamed, W. A. Berg, H. Peng, Y. Luo, R. C. Jankowitz, S. Wu // Medical Physics. ‒ 2018. ‒ Vol. 45, № 1. ‒ P. 314-321.
51. Ragab, D. A. Breast cancer detection using deep convolutional neural networks and support vector machines / D. A. Ragab, M. Sharkas, S. Marshall, J. Ren // Peerj. ‒ 2019. ‒ Vol. 7. – 19 p.
52. Ribli, D. Detecting and classifying lesions in mammograms with Deep Learning / D. Ribli, A. Horvath, Z. Unger, P. Pollner, I. Csabai // Scientific Reports. ‒ 2018. ‒ Vol. 8 (1).
53. Wu, G.-G. Artificial intelligence in breast ultrasound / G.-G. Wu, L.-Q. Zhou, J.-W. Xu, J.-Y. Wang, Q. Wei, Y.-B. Deng, X.-W. Cui, C. F. Dietrich // World Journal of Radiology. ‒ 2019. ‒ Vol. 11, № 2. ‒ P. 19-25.

Под редакцией: главного внештатного онколога Северо-Западного федерального округа, профессора, д.м.н. Беляева Алексея Михайловича

В создании данного материала принимали участие ведущие эксперты РФ в диагностике и лечении рака молочной железы:

• член-кор. РАН, профессор, д.м.н. Семиглазов Владимир Федорович
• профессор, д.м.н.  Семиглазов Владислав Владимирович
• профессор, д.м.н. Криворотько Петр Владимирович
• доцент, д.м.н. Багненко Сергей Сергеевич
• к.м.н. Табагуа Тенгиз Тенгизович
• к.м.н. Артемьева Анна Сергеевна

Все лекции для врачей удобным списком

Клиническая и ультразвуковая анатомия молочных желез. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей

16 сентября 2021

Лекция для врачей «Клиническая и ультразвуковая анатомия молочных желез» Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Топография молочных желез

• Структурные компоненты молочной железы
  • Железистый 
  • Соединительнотканный 
  • Жировой
• Железистый компонент — паренхима молочной железы
• Анатомически молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из нескольких долей
  •  Число долей (как и их размеры) зависит от размеров молочных желез и колеблется от 6-8 (небольшие железы) до 20-24 (большие железы). Доли располагаются радиально по отношению к соску и могут накладываться одна на другую
  • Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и определенным количеством жировой клетчатки

• Железистый компонент — паренхима молочной железы
  • Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются доли
  • Железистая долька, как и железистая доля не имеет наружной капсулы и является не столько анатомической, сколько функциональной единицей молочной железы

• Железистый компонент -выводные протоки молочной железы
  • От каждой железистой дольки отходит выводной млечный проток или галактофор I порядка (диаметр до 1 мм)
  • Галактофор II порядка — внутридолевой (диаметр до 2 мм) 
  • Галактофор III порядка — внедолевой, впадает в млечный синус (диаметр до 3 мм)
• Железистый компонент выводные протоки

• Железистый компонент (паренхима и протоки молочной железы)
  • Основная масса железистой ткани находится в верхнем наружном квадранте
  • «Покоящаяся» МЖ (вне периода лактации) представляет собой систему протоков
  • Вне периода лактации дольки образованы многократно ветвящимися млечными протоками, которые заканчиваются слепыми трубочками — млечными альвеолярными проточками (ductuli alveolares lactiferi), на которых в период лактации развиваются альвеолы (alveoli gl. mammariae)

• Интактная молочная железа вне периода лактации (гистологический препарат)

• Железистый компонент лактирующей молочной железы
  • Во время беременности внутри железистых долек, на концах млечных протоков образуются многочисленные микроскопические пузырьки — альвеолы, формирующие ацинусы
  • Ацинус продуцирует молоко в период лактации и атрофируется или исчезает после окончания кормления грудью
  • Ацинус представляет собой морфологически терминальную протоковую (дольковую) единицу (ТПЕ или ТДЕ)
• II. Соединительнотканный компонент молочной железы
• Соединительнотканный компонент
  • 1. Опорная соединительная ткань (отроги расщепленной поверхностной фасции) — связки Купера 
  • 2. Ложевая (мантильная) соединительная ткань

• Опорная соединительная ткань

• Связки Купера
  • С позиций УЗИ связками Купера называются соединительнотканные структуры, соединяющие переднюю поверхность железистого слоя с глубоким слоем дермы

• Связки Купера в хирургическом понимании термина (lig. suspensorium mammae)

• Опорная и ложевая соединительная ткань

• Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста
  • 1 — дольки молочной железы
  • 2 — ложевая (мантильная) соединительная ткань с большим количеством клеток и единичными нежными волокнами
  • 3 — междольковая соединительная ткань, относящаяся к опорной строме

• Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста. Увеличение хЗ00 
  • 1 — ductuli alveolares lactiferi внутри единичной дольки
  • 2 — ложевая (мантильная соединительная ткань)
  • 3 — междольковая опорная соединительная ткань

• Жировая ткань
  • Представлена крупными жировыми долями (1-2 см) и мелкими дольками (до 5 мм), располагающимися послойно в виде пре- и ретромаммарной клетчатки, а также отдельными долями в железистом слое
  • У худых женщин при отсутствии жировой ткани в подкожном слое, в молочной железе жировая ткань при ультразвуковом исследовании также может не выявляться

• Жировая ткань
  • Жировые доли отделены друг от друга фасциальными элементами, хорошо различимыми при УЗИ
  • Процессы жировой инволюции запускаются в физиологических условиях после прекращения лактации, а также после прерывания беременности
  • Жировые доли могут сливаться, «вытесняя» и замещая железистую ткань. Это происходит в физиологических условиях в менопаузе, а также при ожирении, когда молочная железа выполняет роль жирового депо

• Жировая ткань. Сканограммы
  • Жировая доля в железистом слое. По периферии — стромальные (соединительнотканные структуры). Лоцируется слой премаммарной и ретромаммарной клетчатки

• Полное замещение железистой ткани жировой тканью. Весь срез молочной железы представлен единым пластом жировой ткани с множественными фасциальными перегородками. Курсорами измерен оставшийся фрагмент железистой ткани

• Структуры МЖ, дифференцируемые при УЗИ:
  • 1. Кожа
  • 2. Сосок
  • 3. Подкожная зона (подкожный жировой слой, передний листок расщепленной фасции)
  • 4. Связки Купера
  • 5. Паренхима молочной железы или фиброгландулярная зона
  • 6. Млечные протоки
  • 7. Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализируется не всегда)
  • 8. Большая и малая грудные мышцы
  • 9. Ребра
  • 10. Межреберные мышцы
  • 11. Плевра
  • 12. Лимфатические узлы (визуализируются не всегда)
• Послойное строение эхографического изображения молочной железы
  • 1 — кожа
  • 2 — премаммарная жировая клетчатка передним листком расщепленной фасции
  • 3 — фиброгландулярный (железистый слой)
  • 4 — жировые доли (дольки)
  • 5 — большая грудная мышца 
  • 6 — малая грудная мышца 
  • 7 — ребро

• Схема эхоструктуры молочной железы в I и во II фазы цикла

• Послойная эхоструктура железы в I фазу цикла

• Толщина железистого слоя
  • Зависимость толщины слоя железистой ткани от возраста в контрольной группе женщин (по Т.Н. Трофимовой и И. А. Солнцевой, 1999)

• Соотношение структурных компонентов молочной железы
  • Фиброзно-жировая инволюция является естественным (нормальным) отражением возрастных физиологических изменений в женском организме, связанных с постепенным уменьшением толщины железистого слоя и увеличением доли жировой ткани в молочной железе
  • Этот процесс сопровождается «огрублением» соединительнотканного компонента за счет физиологической трансформации ложевой соединительной ткани в грубую волокнистую (фасциальную) ткань
  • В связи с этим, заключения ультразвукового исследования и маммографического исследования у женщин в менопаузе по типу «Диффузные фиброзные изменения молочных желез» во многих случаях являются необоснованными
  • Фиброзно-жировая инволюция — это норма в менопаузе!
• Протокол исследования: раздел «Ультразвуковая анатомия»
• Фрагмент протокола УЗИ молочных желез (раздел ультразвуковая анатомия)
  • Ультразвуковая анатомия 
  • Возможность четкой дифференциации тканей — хорошая, ограничена, плохая 
  • Кожа….мм: не изменена, утолщена, изменена… 
  • Премаммарная клетчатка…..мм 
  • Фиброгландулярная ткань….мм 
  • Ретромаммарная клетчатка…мм 
  • Ультразвуковой морфотип (ювенильный, ранний репродуктивный, расцвета, зрелый, пременопаузальный, постменопаузальный, лактационный, четко не определяется) 
  • Соотношение тканей: много железистой, практически отсутствует жировая /много железистой и немного жировой /достаточно железистой, много жировой / железистая ткань определяется в виде единичных включений
  • Визуализация позадисосковой области — хорошая, невозможная 
  • Эхоструктура правой и левой МЖ симметрична/асимметрична

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Книги по УЗИ диагностике в Интернет-магазине ShopDon.ru

• Рассмотрены базовые анатомо-физиологические аспекты состояния и функционирования ЩЖ; разбираются вопросы терминологической основы описания узлов щитовидной железы в В-режиме, с применением цветокодированных методик и эластографии; проводится подробный разбор различных вариантов эластографии, применяемых для оценки жесткости выявленных узловых образований; расширен раздел по выполнению пункционной биопсии выявленных образований щитовидной железы. Для оценки усвоения материала пособие содержит контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи.

  3 143 Р

• Руководство предлагает краткие тексты, ультразвуковые изображения с соответствующими фотографиями трупов, цветные анатомические и технические иллюстрации, которые дадут читателям прочную основу в области методик проведения УЗИ и знания региональной ультразвуковой анатомии.

  6 469 Р

• УЗИ измерения делать легко и быстро. Всегда под рукой. Помещается в карман. Долговечный. На прочных пружинах. Предназначено для специалистов ультразвуковой диагностики

  1 090 Р

• Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.

  5 733 Р

• Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода

  3 260 Р

• Представлены современные положения ультразвуковой диагностики в гинекологии на основе консенсусов международных групп экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки, глубокого эндометриоза, опухолей эндометрия и яичников.

  3 798 Р

• Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

  3 990 Р

• 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках.

  3 691 Р

• Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией.

  3 950 Р

• Все методики исследования внутренних органов ребенка с большим иллюстративным материалом, таблицами, схемами. Для лучшего понимания материала приводятся примеры патологических изменений.

  2 437 Р

• Задержка полового развития. Нарушения менструального цикла. Аномалии развития матки и придатков. Аномалии развития яичников. Аномалии развития маточных труб. Патология эндометрия. Диффузная гиперплазия эндометрия. Опухоли внутренних половых органов. Генитальный эндометриоз.

  3 464 Р

• Грамотное ведение ребенка в раннем возрасте с использованием скрининговой нейросонографии. При неврологической патологии нейросонография используется как основной метод лучевой УЗИ диагностики.

  3 207 Р

• Подробно рассматриваются возможности эхографии, допплеровских технологий в оценке печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка с брюшным сегментом пищевода, толстой кишки, а также при остром абдоминальном синдроме. Отдельный раздел 1-й главы посвящен трансплантации печени у детей, «нормальному» развитию трансплантата, возможным осложнениям.

  2 951 Р

• Подробно рассмотрены различные заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, в том числе диафрагмальные грыжи и ателектазы легких у младенцев. Детально представлены возможности ультразвуковой диагностики при патологии органов брюшной полости, в особенности при уникальных, свойственных только периоду новорожденное™ патологических состояниях. Так, целый раздел посвящен портальным тромбозам, их вариантам, оценке и последствиям, изложены различные варианты кишечной непроходимости и особенности их эхографической диагностики, в частности при синдроме Ледда.

  4 453 Р

• Книга посвящена одному из самых сложных разделов педиатрии и детской хирургии — диагностике патологии мочевыделительной системы у детей. Подробно рассматриваются все существующие методики ультразвукового исследования мочевыделительной системы у детей.

  2 779 Р

• Все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин.

  4 790 Р

• Подробно рассмотрены различные заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, в том числе диафрагмальные грыжи и ателектазы легких у младенцев.

  5 167 Р

• Патология органов лица и шеи. Нейросонография. 1200 эхограмм, множество клинических примеров и образцы протоколирования ультразвуковых исследований. представлены возможности нейросонографии: ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системы различной локализации и степени тяжести, инфекционновоспалительные заболевания головного мозга, аномалии развития.

  4 453 Р

• Важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте

  3 887 Р

• В книге рассмотрены. Костная ткань. Синовиальная среда суставов. Волокнистая хрящевая ткань. Сухожилия, связки, фиброзная мембрана суставной капсулы. Общие подходы к ультразвуковому исследованию суставов

  5 995 Р

• Поражения плечевого сустава, подробно изложены семиотика повреждения. Повреждения связочного аппарата коленного сустава, менисков, нетравматических поражений коленного сустава. Методики исследований врожденной дисплазии бедра, туннельные синдромы, ультразвуковая диагностика ревматологических заболеваний, диагностика опухолевых и псевдоопухолевых заболеваний мягких тканей, а также инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем

  5 196 Р

• Подробно описаны нормальная анатомия и физиология сердца, патология клапанного аппарата, мокарда, перикарда, плевральных полостей, аорты, протезированных клапанов сердца, приведены стандартные позиции эхокариографического исследования и расчеты.

  2 951 Р

• Алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Большое внимание уделено – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений. Большое количество схем и рисунков

  6 260 Р

• Представлен широкий спектр патологии, включающий патологию и травмы мышц, связок, сухожилий, костной системы, основных тунельных компартмент синдромов ( сдавления нервных стволов в фиброзно-костных каналах). Разбираются опухолевые заболевания мягких тканей

  3 464 Р

• В УЗИ книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.

  7 844 Р

• Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм

  7 550 Р

• Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках.

  12 899 Р

• Атлас иллюстрирован 978 эхограммами, сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм. Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

  2 990 Р

Отзывы

Что такое мастопатия

Мастопатия — заболевание, при котором в молочных железах происходят доброкачественные изменения. Ткани неравномерно разрастаются из-за патологических процессов, в результате чего в груди появляются узлы, уплотнения или кисты.

При мастопатии в ткани молочной железы появляются новообразования и кисты

У мастопатии много альтернативных названий-синонимов. Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ), дисгормональная гиперплазия молочных желёз, фиброаденоматоз и фиброзно-кистозная болезнь — всё это одна и та же патология.

Мастопатия считается одной из самых распространённых женских болезней — с ней сталкивается более половины женщин на протяжении жизни. Пик заболеваемости приходится на 40–50 лет.

Несмотря на доброкачественность, мастопатия — один из маркеров предрасположенности к раку молочной железы (РМЖ). Это самый распространённый вид онкологического заболевания среди женщин. В 2018 году в России было выявлено 70 682 случая РМЖ, что составляет почти 21% от всех диагностированных злокачественных новообразований среди пациентов женского пола.

Рак груди и мастопатия тесно связаны: у заболеваний общие факторы возникновения и механизмы развития. Кроме того, у многих пациенток с мастопатией обнаруживают первичные предраковые изменения тканей желёз. По этой причине игнорировать симптомы мастопатии опасно.

Некоторые формы мастопатии повышают риск развития рака молочной железы в 3–4 раза.

Причины мастопатии

Доброкачественная дисплазия молочной железы считается гормонально зависимым заболеванием. Это значит, что причиной его развития могут быть нарушения гормонального фона женщины, а именно избыток эстрогенов и дефицит прогестерона.

Эстрогены — основные женские половые гормоны, которые участвуют в регуляции менструального цикла, управляют работой репродуктивной системы, а также обеспечивают проявление вторичных половых признаков у женщины — рост молочных желёз в подростковом возрасте, оволосение и распределение подкожного жира по женскому типу.

Однако в избытке эстрогены приводят к патологическому разрастанию тканей протоков в молочной железе. Они закупориваются, и из-за этого формируются полости с серозной (сывороточной) жидкостью — кисты.

Кроме того, под влиянием эстрогенов в железах возникают отёки и разрастается соединительная ткань — из неё могут образовываться узлы и другие доброкачественные новообразования.

Прогестерон — женский половой гормон, концентрация которого повышается после созревания яйцеклетки, в середине цикла. Он подготавливает матку к возможной беременности. Если она наступает, прогестерон защищает плод от отторжения и вместе с другими гормонами создаёт благоприятные условия для его развития. Если же зачатие не произошло, уровень прогестерона снижается и начинается менструация.

Нормальный уровень прогестерона препятствует неправильному разрастанию тканей молочных желёз: они активно обновляются и старые клетки своевременно заменяются новыми.

Эстрогены и прогестерон вырабатываются в организме в определённой пропорции. То есть для развития мастопатии ключевое значение имеет именно гормональный дисбаланс.

Основная причина мастопатии — гормональный дисбаланс.

Помимо изменения уровня эстрогена и прогестерона, в некоторых случаях мастопатию связывают с избытком пролактина — гормона, отвечающего за выработку молока.

Факторы риска развития мастопатии

Факторов, которые могут способствовать развитию мастопатии, довольно много. И все они прямо или косвенно влияют не только на молочные железы, но и на уровень половых гормонов и, соответственно, на работу репродуктивной системы.

Факторы, повышающие риск развития мастопатии:

• раннее начало менструаций — молочные железы не успевают перестроиться под новый гормональный фон, что создаёт почву для патологий в их тканях;
• низкая масса тела, быстрый рост в подростковом возрасте — связано с изменениями гормонального фона и неспособностью тканей молочной железы быстро к нему адаптироваться;
• чрезмерное употребление в пищу животных жиров и мяса (более трёх порций в день в подростковом возрасте), а также дефицит овощей, фруктов и орехов — несбалансированное питание влияет на гормональный фон, а также сказывается на обмене веществ и может спровоцировать изменения в молочных железах;
• употребление алкоголя (в возрасте от 16 до 23 лет) — спиртные напитки влияют на нормальные биохимические процессы в организме;
• регулярное употребление кофеина — в нём содержатся метилксантины, которые способствуют разрастанию фиброзной ткани;
• поздняя менопауза — эстрогены воздействуют на молочные железы дольше, и это повышает вероятность развития заболеваний;
• отсутствие беременностей — в период вынашивания ребёнка повышается уровень прогестерона, который, как описывалось выше, защищает ткани молочных желёз от патологического разрастания;
• искусственное прерывание беременности или выкидыши — в обоих случаях происходит значительный скачок гормонального фона, который может плохо сказываться не только на молочных железах, но и в целом на здоровье женщины;
• непродолжительный период лактации (менее 6 месяцев) или её полное отсутствие — отрицательно сказывается на гормональном фоне и состоянии молочных желёз;
• сильные стрессы — при постоянном физическом или эмоциональном напряжении гормональный фон меняется, а также увеличивается концентрация гормона кортизола, который переводит организм в режим выживания;
• эндокринные нарушения: ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, патологии щитовидной железы и коры надпочечников — патологии, которые пагубно влияют на гормональный фон, состояние организма и, в частности, репродуктивной системы;
• острые и хронические заболевания мочевыделительной и репродуктивной системы: инфекции, опухоли или поликистоз яичников, эндометриоз, миома матки — все эти патологии влияют на выработку половых гормонов.

Виды мастопатии

Степень выраженности мастопатии определяется по маммографической плотности — соотношению процента уплотнений и жировой ткани. Чем выше плотность молочной железы — тем тяжелее заболевание и выше риск развития рака.

По степени выраженности:

• нерезко выраженная — плотность менее 25%;
• средней степени — плотность менее 50%;
• выраженная — плотность менее 75%;
• резко выраженная — плотность более 75%.

Также мастопатию различают по типу разрастания ткани и виду уплотнений.

По разрастанию тканей:

• без разрастания (пролиферации) — непролиферативная форма;
• с разрастанием — пролиферативная форма;
• с атипичным разрастанием.

Второй и третий варианты мастопатии, при которых есть пролиферация, считаются предопухолевыми или предраковыми состояниями.

По виду уплотнений:

• склерозирующий аденоз (узловая мастопатия) — образование плотных новообразований с выраженной формой из тканей молочной железы;
• диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброзная диффузная мастопатия) — разрастание фиброзной (соединительной) ткани, которое проявляется отёком, сужением или сращиванием молочных протоков. Уплотнения, как правило, не имеют чёткой формы. Они могут сдавливать окружающие здоровые ткани, нарушая их функцию и вызывая боль;
• диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента (кистозная диффузная мастопатия) — образование одной или нескольких эластичных полостей, заполненных жидкостью и резко выделяющихся на фоне окружающих тканей;
• диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (железистая диффузная мастопатия) — разрастание тканей молочной железы, которое сопровождается отёком груди;
• смешанная кистозно-фиброзная мастопатия — сочетание двух видов патологии, при котором происходит одновременное разрастание соединительной ткани и образование кист.

По симптомам:

• симптомная,
• бессимптомная.

Симптомы мастопатии

Как упоминалось выше, при доброкачественной дисплазии молочной железы симптомы могут отсутствовать. Бессимптомное течение болезни опасно, так как её сложно своевременно заметить. Без лечения уплотнения и кисты могут переродиться в раковую опухоль и значительно осложнить лечение.

Самый распространённый симптом, который встречается у подавляющего большинства (до 70%) женщин с мастопатией, — мастодиния.

Мастодиния проявляется неприятными болезненными ощущениями в молочных железах, отёчностью и повышенной чувствительностью при прикосновении — нагрубанием.

Боль может быть как симметричной — в обеих железах, так и асимметричной — только в одной из них. В некоторых случаях болит не вся грудь, а только определённая часть молочной железы. Например, сбоку, сверху или в области соска.

Боль в молочной железе — один из распространённых симптомов мастопатии

Не менее важный симптом мастопатии — уплотнения в структуре молочных желёз. Их можно выявить как самостоятельно при ощупывании груди, так и у врача-гинеколога или маммолога при профилактическом осмотре. В тяжёлых случаях уплотнения становятся заметны визуально: грудь деформируется, появляются несвойственные выпуклости, нарушающие её форму.

Помимо болезненности и изменения структуры, при мастопатии появляются односторонние или двухсторонние выделения из сосков. Их цвет может быть светлым (молозивоподобным), тёмно-жёлтым, бурым, зеленоватым или красным. Следы от выделений, как правило, обнаруживаются на нижнем белье — спортивных топах или внутри чашечки бюстгальтера.

Симптомы мастопатии:

• повышенная чувствительность, боль;
• появление уплотнений в структуре молочной железы;
• нетипичные выделения из сосков.

Мастопатия и беременность

В период беременности начальные формы без разрастания тканей (непролиферативные) могут пройти самостоятельно. Этому способствует изменение гормонального фона женщины и повышение уровня прогестерона. Однако мастопатия в пролиферативной форме в период вынашивания ребёнка может прогрессировать. Потому перед подготовкой к беременности во избежание осложнений рекомендуется пройти профилактический осмотр и консультацию у врача.

Осложнения мастопатии

Прежде всего, мастопатия — заболевание, повышающее риск развития рака молочной железы. Это самое опасное осложнение, которое очень важно диагностировать на ранней стадии.

При кистозной мастопатии возможно инфицирование и нагноение кист. Иногда они разрываются, что приводит к воспалению молочной железы (маститу).

Запущенная мастопатия влияет на форму груди: растущие уплотнения деформируют её, делают неоднородной и несимметричной. Если наиболее благоприятное время для медикаментозного лечения упущено, врач может назначить операцию на молочных железах. Хирургическое вмешательство может лишить грудь визуальной эстетичности. В таком случае для восстановления размера и формы потребуется пластическая операция.

Диагностика мастопатии

На диагностике и лечении мастопатии специализируется врач акушер-гинеколог. Кистозными формами болезни, а также мастопатией с высоким риском злокачественного процесса занимается врач-онколог.

При подозрении на мастопатию гинеколог первым делом спросит пациентку о симптомах, а также о том, как долго они беспокоят.

Во время опроса следует рассказать специалисту даже о самых привычных симптомах, например о шелушении или изменениях кожи. Также важно рассказать про следы от выделений на бюстгальтере, если они есть.

Сбор анамнеза, или составление истории болезни, включает:

• возраст пациентки — он определяет риск мастопатии: чем старше женщина, тем он выше;
• семейный анамнез — мастопатия, рак молочной железы или яичников у бабушки, мамы, сестры;
• вредные привычки пациента — курение, употребление алкоголя, психотропных препаратов;
• менструальный цикл — в каком возрасте произошла первая менструация, длительность и регулярность менструаций, сколько дней составляет весь цикл. При подсчёте дней важно помнить, что начало каждого цикла — первый день менструации, а задержка — количество дней сверх предполагаемой даты, в которую должны были начаться выделения. Если же из-за возрастных изменений или после гинекологической операции менструаций не было (менопауза), следует сказать врачу, когда они были последний раз;
• акушерская история — беременности и их исход: рождение детей естественным путём или через кесарево сечение, а также выкидыши, аборты, замершие и внематочные беременности, продолжительность грудного вскармливания;
• гинекологические заболевания — острые и хронические. Врача заинтересуют даже патологии, которые были давно вылечены. Это могут быть как инфекции вроде молочницы, так и нарушения, потребовавшие хирургического лечения;
• операции на органах малого таза — мочевом пузыре, матке, шейке матки, маточных трубах, яичниках;
• имеющиеся хронические заболевания — особенно эндокринные, если они были диагностированы;
• известные аллергические реакции — пищевая, респираторная (на пыль, пыльцу), контактная и лекарственная;
• приём или применение лекарственных препаратов — важны как любые таблетки, витамины, БАД, гормональные контрацептивы, так и аптечные кремы, мази с лечебными свойствами.

Однако подтвердить мастопатию только по симптомам практически невозможно: нужно дополнительное обследование. Сначала врач оценит структуру молочных желёз. Для этого специалист проводит физикальное обследование — пальпацию, или ощупывание. Такой метод не позволит точно установить диагноз, но, если в груди есть уплотнения, врач это заметит. Как минимум присутствие новообразования в молочных железах говорит о нарушении и даёт повод для назначения дополнительного обследования.

Пальпация молочных желёз

Чтобы врач мог ощупать молочные железы и объективно оценить их структуру, женщинам репродуктивного возраста следует приходить на консультацию на 5–16-й дни цикла, но по возможности до 10-го дня.

С учётом того, что акушер-гинеколог может провести профилактический осмотр влагалища и шейки матки в гинекологическом кресле, лучше рассчитывать дату приёма так, чтобы менструальных выделений не было. Это позволит врачу свободно оценить состояние слизистых оболочек, а пациенту процедура доставит минимум дискомфорта. Обычно все выделения заканчиваются на 6–7-й день после начала менструации.

Осмотр груди проводится в положении стоя: сначала с опущенными, а потом с поднятыми руками. Специалист оценит форму и контур молочных желёз, симметричность, состояние кожи и сосков.

Ощупывание груди проводится от центра к периферии. Процедура может проводиться как стоя, так и лёжа на спине, а затем на боку — изменение положения тела поможет врачу оценить всю структуру молочных желёз, а также заметить глубокозалегающие или неочевидные уплотнения. Если они есть, врач фиксирует их локализацию, структуру и подвижность.

Участки некоторых уплотнений не имеют чётких границ и бывают слегка зернистыми — в таком случае говорят о диффузной мастопатии. При узловой форме патологии уплотнения заметить проще: они становятся выраженными, не исчезают в течение менструального цикла, а перед его началом могут даже увеличиваться. Однако в положении лёжа узлы могут сливаться с окружающими тканями.

Также врач может оценить выделения: скудные прозрачные из двух сосков считаются нормой, но тёмно-жёлтый, зелёный, серый или коричневый цвет может указывать на патологию.

По результатам осмотра и ощупывания врач также может предположить риск рака молочной железы — для этого уплотнение оценивается по ряду признаков.

Признак	Клинические особенности
Мастопатия	Злокачественная опухоль
Консистенция уплотнения	Плотная или эластичная	Твёрдая
Болезненность	Часто	Нет (в 90% случаев)
Края уплотнения	Ровные, гладкие	Неровные
Подвижность уплотнения	Подвижное, смещаемое	Фиксировано к коже или грудной стенке
Кожа в виде лимонной корки на груди	Маловероятно	Высокая вероятность
Выделения из сосков	Двусторонние, без примеси крови, зелёного или жёлтого цвета	С одной стороны, с кровью
Втянутость соска	Отсутствует	Может быть

Для оценки общего состояния организма, а также выявления воспалений врач может дать направление на клинический анализ крови.

3.9.1. Вен. кровь (+230 ₽) 80 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

80 бонусов на счёт

При узловых уплотнениях врач порекомендует пройти рентгеновскую маммографию или УЗИ молочных желёз.

Маммография позволяет обнаружить нарушения структуры молочных желёз почти в 95% случаев. Это достоверный метод диагностики, но, если маммографическая плотность повышена (мастопатия средней степени и выше), её эффективность снижается. В таком случае рекомендована цифровая маммография — у неё выше способности визуализации тканей и ниже доза облучения.

Маммография — основной метод диагностики мастопатии

УЗИ — метод диагностики новообразований в молочных железах, который чаще всего назначается пациенткам моложе 40 лет, а также беременным женщинам и кормящим матерям. Информация, полученная в ходе ультразвукового исследования, дополняет маммографию и магнитно-резонансную томографию груди.

УЗИ молочных желёз проводит врач ультразвуковой диагностики или гинеколог

УЗИ помогает провести дифференциальную диагностику — отличить диффузные изменения от узлов, кист и других новообразований, а также внести ясность в диагноз, если данные маммографии неточны (например, при высокой плотности молочных желёз).

Пациенток с кистозными и узловыми уплотнениями врач направляет в онкологический диспансер для дальнейшего обследования. Направление на биопсию — взятие ткани уплотнения из молочной железы на исследование — может дать только врач-онколог.

14.18. 234 7 дней

7 дней

234 бонуса на счёт

Для последующего определения маршрута пациентки с мастопатией врачи часто применяют систему BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Она состоит из цифр, которые определяют характер уплотнения:

• 0 — неуточнённое, требует дополнительных обследований;
• 1 — результат отрицательный, без изменений;
• 2 — доброкачественные изменения;
• 3 — вероятно, доброкачественные изменения;
• 4, 5 — высокая вероятность злокачественного процесса;
• 6 — злокачественный процесс, подтверждённый с помощью биопсии.

При отсутствии злокачественного процесса пациентка продолжает наблюдаться у гинеколога и проходить ультразвуковую или рентгеновскую маммографию раз в полгода. Если в течение 2 лет никаких изменений нет, обследования становятся ежегодными. При изменении новообразования — его структуры, формы, а также при появлении новых уплотнений — врач снова направит женщину в онкологический диспансер.

Дифференциальная диагностика мастопатии

Боль в груди не всегда говорит о мастопатии. Например, за неделю до предполагаемой менструации грудь может немного увеличиться, стать болезненной и чувствительной. В таком случае говорят о циклической мастодинии.

У некоторых женщин в предменструальный период появляется тянущее чувство распирания. С наступлением менструации неприятные ощущения проходят сами по себе. Такая мастодиния считается функциональной — то есть нормальной. Она связана с естественным изменением уровня половых гормонов, а именно прогестерона. Его концентрация в крови повышается в середине цикла, что вызывает нагрубание молочных желёз, а затем снижается ближе ко дню менструации.

Помимо изменений гормонального фона, связанных с менструальным циклом, боль в молочных железах может появляться при травмах грудной клетки, шеи, иногда — при патологиях позвоночника. Также боль могут спровоцировать некоторые лекарства: гормональные препараты (в том числе противозачаточные), антидепрессанты, лекарства для снижения артериального давления и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, боль в молочной железе не служит однозначным признаком мастопатии. Но если неприятные ощущения сохраняются продолжительное время и никак не связаны с менструациями, следует обратиться к врачу, так как при длительной мастодинии повышается риск развития злокачественных процессов в молочных железах.

Если женщину беспокоят только выделения из сосков молозивного типа (в виде густой клейкой жидкости пшеничного цвета), говорят о другом нарушении — галакторее. В таком случае врач порекомендует пациентке выполнить тест на беременность, сдать цитологическое исследование — мазок выделений, а также сдать кровь на исследование уровня пролактина. Если ранее женщине назначили антидепрессанты или гормональные препараты, которые могут быть причиной галактореи, специалист назначит альтернативное лекарство.

14.7. Мазок (+450 ₽) 100 3 дня

Мазок (+450 ₽) 3 дня

100 бонусов на счёт

2.14. Вен. кровь (+230 ₽) 73 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

73 бонуса на счёт

Важно отметить, что тест на беременность может не показать положительный результат, если срок слишком маленький. В таком случае надёжнее сдать анализ на бета-ХГЧ — гормон, который начинает вырабатываться после зачатия. Его определяют в моче и стандартные экспресс-тесты (полоски), но в крови его концентрация повышается значительно быстрее и достигает диагностического порога примерно за неделю.

2.36. Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

2.36. Вен. кровь (+230 ₽) 39 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

39 бонусов на счёт

Если уровень пролактина повышен и это не связано с приёмом лекарств или беременностью, пациентку рекомендуется направить на МРТ головного мозга. Дело в том, что при аденоме гипофиза — доброкачественной опухоли в мозге — концентрация гормона может самопроизвольно расти.

Лечение мастопатии

Мастопатию лечат немедикаментозно, а также с помощью лекарств и хирургических операций. Тип терапии выбирают исходя из формы и стадии заболевания. Важно отметить, что даже немедикаментозное лечение должно назначаться и применяться только после тщательной диагностики, так как неэффективная терапия при мастопатии не предотвратит развитие рака.

Немедикаментозное лечение

Некоторые немедицинские процедуры, связанные с лечением мастопатии, включают психологическую коррекцию. Дело в том, что из-за популяризации информации об опасности рака молочной железы (это самый распространённый вид рака у женщин) многие пациентки считают, что любой дискомфорт в груди — это именно злокачественный процесс.

Если обследование проведено, раковых и предраковых изменений не обнаружено, но боли сохраняются и тревожность пациентки не снижается, может помочь психолог. По некоторым данным, только наблюдение и убеждение женщины, что она здорова, помогают снять ощущение боли в груди более чем у 80% пациенток.

Перед посещением психолога важно пройти медицинское обследование и убедиться в отсутствии злокачественных новообразований.

Женщинам с выявленными предраковыми состояниями, а также с раком молочной железы может потребоваться как поддержка семьи, так и психотерапия. Лечение таких состояний — физически и психологически тяжёлый процесс, пройти через который без лишних переживаний поможет только специалист.

Также пациенткам с болью в молочных железах (мастодинией) рекомендуют отказаться от бюстгальтеров на косточках в пользу спортивных топов из ткани. Если это снизит дискомфорт или полностью исключит его — значит, бюстгальтеры на косточках были подобраны неправильно.

Неправильно подобранное бельё может быть причиной боли в груди

Кофе, чай, шоколад, какао, кока-колу и другие продукты, содержащие метилксантины — эти вещества способствуют разрастанию фиброзной ткани, — следует минимизировать или полностью исключить из рациона при мастодинии. Согласно некоторым исследованиям, ограниченное употребление кофеина снизило или полностью убрало боли в молочной железе более чем у 61% пациенток.

Кроме того, при мастодинии рекомендуется снизить потребление животных жиров (мясо), но при этом увеличить долю овощей и фруктов в рационе. Это может благоприятно влиять на один из диагностических критериев мастопатии — маммографическую плотность. Чем она выше, тем вероятнее развитие рака.

Медикаментозное лечение

Гинеколог может назначить лечение только пациенткам с диффузной мастопатией. В других случаях (при узловой мастопатии), вероятно, потребуется консультация и терапия у врача-онколога.

Акушер-гинеколог может назначить лекарства на растительной основе, например с экстрактом прутняка обыкновенного (он же витекс священный). Препараты с экстрактом этого растения помогают бороться с болью в груди как в предменструальный период, так и при кистозно-фиброзной форме мастопатии.

Ещё в борьбе с дискомфортом при кистозно-фиброзных изменениях могут помочь препараты с прогестероном в виде гелей для наружного применения. Они уменьшают боль в молочных железах, а также могут способствовать уменьшению кист.

Также врач может назначить лекарства с индолкарбинолом — их эффект схож с действием прогестерона: болевой синдром уходит, а кисты уменьшаются.

Антигонадотропины — препараты, снижающие уровень половых гормонов в организме — применяются реже. Они могут быть эффективны в плане лечения мастопатии, но у них много побочных эффектов: избыток кожного сала (себорея), рост волос на теле, акне, изменение тембра голоса, набор лишнего веса и приливы, характерные для климактерического синдрома.

Антиэстрогены по механизму воздействия похожи на антигонадотропины. Они блокируют влияние эстрогенов (под их влиянием и развивается мастопатия). По некоторым данным, до 97% пациенток с мастопатией наблюдают улучшение после применения антиэстрогенной терапии. Однако, как и антигонадотропины, такие препараты провоцируют нежелательные эффекты: приливы, тошноту, сухость влагалища и другие. По этой причине их применяют только в качестве второстепенного метода лечения.

В случае если нагрубание молочных желёз и выделения из сосков связаны с избытком пролактина, врач назначит приём агонистов дофаминовых рецепторов. Эти препараты подавляют выработку пролактина, не влияя на уровень других гормонов.

Чтобы снять болевой синдром и отёк, а также нормализовать отток крови, назначают нестероидные противовоспалительные средства. Однако длительный приём НПВС может стать причиной заболеваний желудка и кишечника, а также привести к другим нарушениям в организме. Потому дозировку и срок приёма таких препаратов должен назначать и контролировать только врач.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение мастопатии может назначить только врач-онколог по результатам биопсии и других исследований, подтверждающих вероятность рака или высокий риск его развития.

Если в ходе обследования были обнаружены кисты, которые врастают в мышечный слой грудной клетки или в кожу, или кисты, в которых есть атипичные клетки и кровянистое содержимое, их удаляют с помощью скальпеля, лазера или путём аспирации — откачивают содержимое через иглу и заполняют полость препаратом, склеивающим её стенки.

Операцию по иссечению протока молочной железы могут назначить при выделениях из соска серозной или кровянистой жидкости, если по результатам обследования и шкале BI-RADS состояние соответствует пунктам 1–3 и патология доброкачественная.

Частичное или полное удаление молочной железы проводят только в случаях, если уплотнение быстро растёт, оно злокачественное или имеет высокий риск стать таким.

После хирургического вмешательства врач может назначить приём антибиотиков, а также лекарства для нормализации гормонального фона и предотвращения рецидива. После подобных операций пациенткам важно следить за уровнем половых гормонов и регулярно обследоваться у врача.

27.80. Вен. кровь (+230 ₽) 696 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

696 бонусов на счёт

27.81. Вен. кровь (+230 ₽) 138 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

138 бонусов на счёт

27.82. Вен. кровь (+230 ₽) 264 1 день

Вен. кровь (+230 ₽) 1 день

264 бонуса на счёт

Профилактика мастопатии

Основная мера профилактики мастопатии — самостоятельное наблюдение за состоянием груди. Рекомендуется регулярно ощупывать молочные железы, следить за изменениями симметрии груди, цветом кожи, а также за выделениями из сосков. Также необходимо периодически проверять подмышечные впадины: при раке молочных желёз в них часто появляются подкожные «шишки» — воспалённые лимфатические узлы, отсеивающие атипичные раковые клетки.

Рекомендуемые этапы самостоятельной проверки молочных желёз:

1. Осмотр нижнего белья. При патологиях на внутренней стороне чашечек бюстгальтера или топа могут появиться пятна от выделений из сосков.
2. Осмотр груди стоя перед зеркалом с руками на поясе или вдоль туловища. Так удобнее всего следить за изменениями формы и симметричности груди. Процедуру оценки состояния молочных желёз следует проводить на 5–6-й день менструального цикла или, в случае менопаузы, в один и тот же день календарного месяца.
3. Оценка подвижности. Если поднять руки, а затем опустить их, молочные железы должны смещаться одинаково.
4. Осмотр кожи. Температура кожи и её рельеф должны быть равномерными: без высыпаний, отёков, покраснений и шелушений.
5. Ощупывание груди и подмышек стоя. Структура всей молочной железы и подмышечной впадины должна быть равномерной, без твёрдых элементов, «шариков» и «бугорков». Для удобства ощупывание можно проводить в ванне или под душем: вода обеспечит лёгкое скольжение пальцев и повысит эффективность самообследования.
6. Ощупывание груди лёжа на спине. В таком положении проще проверить глубокие ткани молочной железы. Как и в положении стоя, структура должна быть однородной.
7. Оценка состояния сосков и ареол. Следует отметить их положение (сосок не должен быть втянутым), цвет. При ощупывании за соском в норме не обнаруживаются никакие уплотнения.

В целях профилактики боли в груди рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, вести здоровый образ жизни, отказаться от курения, алкоголя и кофеина.

Снизить риск развития мастопатии и уменьшить боль в груди поможет и правильно подобранное нижнее бельё. Любой бюстгальтер должен быть комфортным. Его задача — аккуратно поддерживать грудь, но не сдавливать и не сминать её. Если по каким-либо причинам удобную модель выбрать не удаётся, можно использовать спортивные топы с чашечками.

Также для профилактики мастопатии и осложнений следует периодически проходить скрининг на выявление злокачественных новообразований. Он проводится в возрасте от 40 до 75 лет включительно, включает маммографию обеих молочных желёз в 2 проекциях. Рекомендуется проходить такое обследование раз в 2 года.

Женщинам до 40 лет рекомендуется проходить профилактическое ультразвуковое обследование молочных желёз раз в 2 года, если нет факторов риска рака молочной железы и жалоб. Если факторы риска есть, проходить обследование лучше раз в год.

Однако, если у женщины любого возраста есть подозрения на патологию молочных желёз, следует сразу обратиться к врачу, пройти маммографию и УЗИ. Своевременное обследование и лечение поможет снизить риск развития мастопатии и рака молочных желёз.

Прогноз

Развитие мастопатии зависит от множества факторов: наследственной предрасположенности, рака молочных желёз в анамнезе у близких родственников и времени, которое прошло с момента появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью. Чем раньше пациентка пройдёт обследование и начнёт лечение, тем благоприятнее будет прогноз.

Доброкачественная мастопатия успешно лечится с помощью лекарств и нетравматичных операций. Запущенные варианты болезни с появлением злокачественных новообразований могут лечиться долго и тяжело. По этой причине важно следить за состоянием молочных желёз и проходить профилактические обследования у гинеколога хотя бы раз в год.

Источники

1. Доброкачественная дисплазия молочной железы : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
2. Рак молочной железы : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
3. Каприн А. Д., Рожкова Н. И. Маммология: национальное руководство. М., 2016.
4. Baer H. J., et al. Early life factors and incidence of proliferative benign breast disease // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005. Vol. 14(12). P. 2889–2897. doi:10.1158/1055-9965.EPI-05-0525
5. Silvera S. A. N., Rohan T. E. Benign proliferative epithelial disorders of the breast: a review of the epidemiologic evidence // Breast Cancer Res Treat. 2008. Vol. 110(3). P. 397–409. doi:10.1007/s10549-007-9740-3
6. Ngo C., Seror J., Chabbert-Buffet N. Breast pain: recommendations // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015. Vol. 44(10). P. 938–946. doi:10.1016/j.jgyn.2015.09.039

Фиброзно-кистозная мастопатия (далее ФКМ или просто мастопатия) — это заболевание молочной железы, при котором происходит нарушение соотношения эпителиальных и соединительных компонентов ткани, сопровождающееся формированием доброкачественных новообразований.

Как показывает практика, эта болезнь довольно распространена среди фертильной (плодовитой) половины женского населения. По данным различных авторов, мастопатией могут страдать до 70% женщин. ^[1]

Причины мастопатии

Мастопатия молочной железы является следствием гормонального дисбаланса: основную роль в развитии данного заболевания играют гормоны эстроген, его метаболиты, а также прогестерон. Изменения уровня тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы, уровня пролактина и многие другие причины могут также способствовать развитию заболевания.

Факторы риска:

• раннее менархе (раннее начало менструального цикла) — в связи с обновлением гормонального фона организму трудно быстро приспособиться к изменениям; это, в свою очередь, оказывает влияние на тканевую структуру молочных желёз;
• позднее наступление менопаузы — основную роль играет длительное воздействие гормонов (особенно эстрогенов) на ткань железы;
• отсутствие беременностей в анамнезе;
• аборт, провоцирующий резкие перепады гормонального фона;
• отсутствие лактации или крайне непродолжительный период кормления грудью;
• стресс;
• расстройства, связанные с обменными процессами — ожирение, сахарный диабет, нарушения работы печени;
• расстройства эндокринной системы — гипо- или гипертиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, врождённая дисфункция коры надпочечников;
• заболевания мочеполовой системы, нарушения репродуктивной функции (женское и мужское бесплодие);
• неконтролируемое применение гормональных препаратов, в том числе контрацептивов;
• болезни печени, при которых снижается общий уровень белка в крови или нарушается соотношение между белковыми фракциями;
• генетическая предрасположенность;
• отсутствие или позднее начало половой жизни (в 30 лет и старше), пониженное либидо, дискомфорт в интимной жизни.

Мастопатия и беременность

При беременности меняется гормональный фон, что, как правило, благоприятно влияет на доброкачественные варианты диффузной мастопатии. Однако если беременность возникает при пролиферирующих формах мастопатии, то патология может прогрессировать и даже стать злокачественной.

Основными симптомами мастопатии являются:

• Боль.
• Уплотнение структуры молочной железы.
• Выделения из сосков. Могут быть прозрачными или напоминать молóзиво — жидкость, которая выделяется перед родами и сразу после них. Их цвет может варьироваться от различных оттенков жёлтого до коричневого и серого. Как правило, жидкость выделяется из нескольких протоков.

При пальпации можно обнаружить крупные и мелкие образования с гладкой или зернистой поверхностью.^[4] Боли могут быть различного характера и интенсивности. Помимо болезненности молочных желёз ощущается нагрубание, отёчность и увеличение объёма груди. Боли могут быть иррадиирующими и распространяться в область подмышки, плеча и лопатки, а также исчезать в первые дни менструации. Однако некоторых женщин болезненность молочных желёз беспокоит постоянно, независимо от фазы менструального цикла.^[8]

Болевой синдром может возникать как в ответ на прикосновения к железе, так и в виде постоянного дискомфорта, усиливающегося в период менструаций. С прогрессированием заболевания симптоматика становится более яркой, болезненность более ощутимой, а уплотнения тканей могут определяться уже вне зависимости от периодичности цикла.

В развитии мастопатии молочной железы важную роль играют дисгормональные расстройства. Особое значение имеют:

• относительная или абсолютная гиперэстрогения (избыток эстрогенов);
• прогестерон-дефицитное состояние (нехватка прогестерона).

Относительная гиперэстрогения сопровождается изменением уровня эстрогена относительно прогестерона, но, в свою очередь, данные гормоны всё же находятся в пределах нормы. Абсолютная гиперэстрогения характеризуется повышением целевого уровня эстрогенов.

Таким образом при повышении эстрогена происходит пролиферация — разрастание протокового альвеолярного эпителия, в то время как прогестерон пытается препятствовать этому процессу благодаря своим способностям: он снижает экспрессию рецепторов эстрогенов и уменьшает локальный уровень активных эстрогенов. Эти свойства прогестерона ограничивают стимуляцию разрастания тканей молочной железы.

При гормональном дисбалансе (избытке эстрогенов и дефиците прогестерона) в тканях молочной железы возникает отёк и гипертрофия внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист.

При возникающих прогестерон-дефицитных состояниях избыточная концентрация эстрогенов приводит к разрастанию тканей молочной железы и нарушению рецепторного аппарата. Стоит отметить, что результаты исследований содержания данных гормонов в плазме крови не всегда могут подтвердить этот патогенетический процесс. Большинству учёных удалось обнаружить недостаток прогестерона при мастопатии, однако в ходе других исследований его уровень был в пределах нормы.

В развитии ФКМ не менее важную роль играет повышение уровня пролактина в крови, которое сопровождается нагрубанием, болезненностью молочных желёз и отёком. Эти симптомы в большей степени проявляются во второй фазе менструального цикла.

Медицинские исследования доказали связь между заболеваниями молочных желез и гениталий. Было выявлено, что при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий в 90% случаях происходят патологические изменения в молочных железах. А при условии, что миома матки сочетается с аденомиозом, увеличивается риск возникновения узловых форм мастопатии.

Необходимо отметить, что воспалительные заболевания гениталий не выступают в качестве прямой причины развития ФКМ.^[3] Однако они могут оказать непосредственное воздействие на её развитие через гормональные нарушения.

У женщин, страдающих аденомиозом и гиперплазией эндометрия, особенно велик риск возникновения заболеваний молочной железы.

В современной медицине существует несколько классификаций ФКМ.

В настоящее время самая распространённая из них — классификация Рожковой Н.И. В ней выделяют те формы мастопатии молочной железы, которые можно выявить на рентгенограммах и с помощью морфологического исследования. К ним относятся:

• диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента, или фиброзная мастопатия (характеризуется отёчностью, увеличением междольковых соединительнотканных перегородок, их давлением на окружающую ткань, сужением или полным зарощением просвета протоков);
• диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента, или кистозная мастопатия (возникают одна или несколько эластичных полостей с жидким содержимым, которые чётко отграничены от окружающих тканей железы);
• диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (характеризуется отёком и разрастанием железистой ткани);
• смешанная, или фиброзно-кистозная мастопатия (при данном виде увеличивается количество железистых долек и разрастаются соединительнтканные междолевые перегородки);
• склерозирующий аденоз (возникают частые тянущие боли, образуется плотное новообразование).

Также выделяют узловую мастопатию, при которой образуются чётко выраженные узлы. Но она не относится к доброкачественным мастопатиям.

Существует классификация мастопатии, которая основана на степени пролиферации. К I степени относят ФКМ без пролиферации, ко II степени — мастопатию с пролиферацией эпителия без атипии, к III степени — мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. II и III степени являются предопухолевыми состояниями.

Что будет, если не лечить мастопатию:

• эстетический дискомфорт при крупных кистах, деформирующих контур груди;
• воспаление кистозных полостей с возможным развитием мастита;
• рак молочной железы при мастопатии с пролиферацией (разрастанием тканей).

При обращении к врачу пациентки чаще всего жалуются на боли в груди и нагрубание одной или обеих молочных желёз, которое усиливается за несколько суток до начала менструаций. Практически у всех женщин возникают нерезкие болевые ощущения перед началом менструации. Однако если болезненность груди является следствием патологического состояния молочных желёз, то боли становятся более выраженными и асимметричными. Однако у 15% больных не возникают болевые ощущения в области груди, а причиной их обращения к врачу является уплотнение в железах.^[7]

Диагностика ФКМ осуществляется поэтапно:

1. Опрос. На приёме доктор уточнит наличие:

• боли — её характер и локализацию, отдаёт ли она в другие участки тела и связана ли с менструальным циклом;
• уплотнения — когда оно появилось, менялся ли его размер;
• выделений из молочных желёз — цвет, из одного или нескольких протоков, из одной или обеих желёз, спонтанные (следы на белье) или при нажатии;
• беременностей, родов, абортов, лактации (и её длительность);
• заболеваний молочных желёз у ближайших родственниц;
• гинекологических болезней;
• других предшествующих заболеваний молочных желёз, эндокринных патологий и болезней печени.

Также доктор спросит, насколько регулярный менструальный цикл и принимает ли женщина гормональные препараты, в т. ч. контрацептивы.

2. Осмотр и пальпация молочных желёз (в положениях стоя и лёжа).

3. Маммография и УЗИ молочных желёз^[10].

4. Биопсия и морфологическое исследование. Проводится пункция узловых образований и исследование пунктатов и выделений из сосков (цитологическое исследование).

5. Лабораторные исследования крови (анализы на гормоны).

6. Гинекологический осмотр.

7. Дополнительные обследования: КТ и МРТ.

При пальпации молочных желёз важно обратить внимание на консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценить плотность тяжей, их спаянность с кожей и окружающими тканями и т. д. Обязательно производится пальпация подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлов, проверяется, есть ли выделения из сосков.

Как обнаружить мастопатию самостоятельно

Cамообследование груди — полезный инструмент скрининга, особенно в сочетании с регулярным медицинским осмотром, маммографией и в некоторых случаях УЗИ молочных желёз и/или МРТ.

Алгоритм самообследования груди:

1. Выпрямить плечи, положить руки на бёдра и посмотреть на своё отражение в зеркале. Должны насторожить:
2. ямочки, морщинки или выпячивания на коже груди;
3. изменение положения или формы сосков;
4. покраснение, болезненность, сыпь или отёк.
5. Поднять руки и обратить внимание на те же признаки.
6. Посмотреть, не вытекает ли водянистая, молочная, жёлтая жидкость или кровь из сосков.
7. Лёжа ощупать грудь круговыми движениями, используя подушечки пальцев. Правой рукой — левую грудь, и наоборот. Можно начать с соска, двигаясь всё бóльшими кругами до внешнего края груди. Также можно перемещать пальцы вертикально сверху вниз.
8. Ощупать грудь сидя, а затем стоя — это удобно делать в душе.

Если при осмотре обнаружено уплотнение или изменение груди, то об этом следует сообщить врачу ^[12].

Лечением мастопатии занимается врач-маммолог. В первую очередь, оно заключается в поиске и устранении причин мастопатии: нервных расстройств, дисфункции яичников, гинекологических заболеваний, болезней печени и др.

Основные задачи лечения мастопатии: снизить болевой синдром, уменьшить кисты и фиброзные ткани в молочной железе, провести профилактику рецидивов опухолей и онкопатологии, а также скорректировать гормональный статус (после обнаружения гормональных расстройств и консультации гинеколога-эндокринолога).

Если в организме пациентки протекают сопутствующие воспалительные заболевания женской половой сферы, эндокринные заболевания (гипотиреоз, узловой зоб, сахарный диабет и др.), то лечение требуется проводить совместно с гинекологом, эндокринологом и терапевтом.

Лечение мастопатии можно условно разделить на два основных вида — консервативное (медикаментозное) и оперативное (хирургическое) лечение. Чаще всего проводится консервативное лечение МФК. В том случае, если имеются кисты больших размеров и значительные уплотнения, не поддающиеся консервативному лечению или при безуспешности терапии, проводится хирургическое лечение.

Консервативное лечение

Обычная тактика ведения женщин, страдающих мастопатией, была разработана ещё в 60-70-е годы, поэтому на данный момент она не является достаточно эффективной. Внедрённые в практику новые лекарственные средства повысили эффективность лечения на начальной стадии. Однако эти препараты оказались малоэффективными для женщин с фиброкистозной мастопатией, в анамнезе которых были близкие родственницы (мама, бабушка, сестра, тётя), страдающие раком молочной железы.

При медикаментозном лечении применяются следующие препараты:

• обезболивающие нестероидные препараты противовоспалительного действия — снимают болевые ощущения и способствуют восстановлению сна;
• витаминные комплексы — укрепляют иммунитет;
• гомеопатические средства — укрепляют защитные силы организма;
• антидепрессанты и снотворные препараты — необходимы при депрессии, раздражительности, бессоннице (симптомах, сопутствующих фиброзно-кистозной мастопатии);
• препараты йода — особенно важно применять их на начальной стадии лечения, так как они улучшают работу щитовидной железы, способствуют нормальному функционированию половой системы и регулированию менструального цикла;
• мочегонные средства^[2] — устраняют отёки тканей молочной железы, улучшают отток крови через вены и её циркуляцию в тканях молочной железы. Эти препараты также уменьшают содержание в крови калия и магния, без которых нормальная работа сердечно-сосудистой и нервной систем затрудняется. Поэтому мочегонные средства принимают обычно вместе с препаратами, содержащими калий и магний.

Гормонотерапия

Данный метод лечения назначается в сложных случаях ФКМ. Нормализация гормонального баланса направлена, в первую очередь, на устранение болей. Стабилизация состояния эндокринных желёз, желудочно-кишечного тракта помогает предотвратить появление новых образований, уменьшить размеры существующих, снизить или устранить болевые ощущения. Однако пролиферативные формы фиброаденоматоза и фиброзно-кистозные или фиброматозные мастопатии плохо поддаются данному способу лечения.

Применение гормональных препаратов назначается индивидуально и проводится под контролем лечащего врача. Лекарственные средства применяются в виде таблеток, инъекций или гелей, которые наносятся на молочную железу. Пациенткам репродуктивного возраста может быть назначен приём гормональных контрацептивов. Системная гормонотерапия должна проводиться высококвалифицированным специалистом, который сможет контролировать гормональный статус.

Гормональная терапия предполагает применение антиэстрогенов, оральных контрацептивов, гестагенов, андрогенов, ингибиторов секреции пролактина, аналогов освобождающего гормона гонадотропина (LHRH). Лечение аналогами

LHRH применимо к женщинам с мастодинией (болями в молочной железе) при отсутствии эффективного лечения другими гормонами. Действие гестагенов основано на антиэстрогенном аффекте на уровне ткани молочной железы и торможении гонадотропной функции гипофиза. Их применение в комплексной терапии мастопатии повысило терапевтический эффект до 80%.

Для лечения мастопатии у женщин до 35 лет применимы оральные монофазные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы. Их контрацептивная надёжность практически близка к 100%. У большинства женщин на фоне применения данных препаратов отмечается значительное снижение болезненных ощущений и нагрубания молочных желёз, а также восстановление менструального цикла.

В настоящее время при лечении мастопатии применяется довольно эффективный препарат наружного применения. В его состав входит микронизированный прогестерон растительного происхождения, идентичный эндогенному. Препарат выпускают в виде геля. Его преимущество заключается именно в наружном применении — так основная масса прогестерона остается в тканях молочной железы, а в кровоток поступает не более 10% гормона. Благодаря такому воздействию побочные эффекты, которые возникали при приёме прогестерона внутрь, отсутствуют. В большинстве случаев рекомендовано непрерывное нанесение препарата по 2,5 г на каждую молочную железу или же его нанесение во второй фазе менструального цикла па протяжении 3-4 месяцев.

Негормональная терапия

Методами негормональной терапии являются: коррекция диеты, правильный подбор бюстгальтера, применение витаминов, мочегонных, нестероидных противовоспалительных средств, улучшающих кровообращение. Последние Нестероидные противовоспалительные препараты уже на протяжении долгого времени применяются в лечении диффузной мастопатии.

Индометацин и бруфен, применяемые во второй фазе менструального цикла в форме таблеток или в свечей, снижают боль, уменьшают отёк, способствуют рассасыванию уплотнений, улучшают результаты ультразвукового и рентгенологического исследований. Особенно показано применение этих препаратов при железистой форме мастопатии. Однако для большинства женщин может быть достаточно гомеопатии или фитотерапии.

Консервативное лечение мастопатии должно заключаться не только в длительном приёме седативных средств, но и витаминов А, В, С, Е, РР, Р, так как они благоприятно воздействуют на ткань молочной железы:

• витамин А уменьшает пролиферацию клеток;
• витамин Е усиливает действие прогестерона;
• витамин В снижает уровень пролактина;
• витамины Р и С улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отёк молочной железы.

Так как мастопатия рассматривается в качестве предракового заболевания, требуется длительное применение натуральных антиоксидантов: витаминов С, Е, бета-каротина, фосфолипидов, селена, цинка.

Помимо витаминов и седативных средств пациентам показан приём адаптогенов, длительностью от четырёх месяцев и более. После четырёхмесячного курса применение препарата прекращается сроком на два месяца, а затем цикл лечения возобновляется также на четыре месяца. Всего должно проводиться не менее четырех циклов. Таким образом полный курс лечения может занять примерно два года.

Диета при мастопатии

При лечении мастопатии необходимо наладить работу пищеварительной системы.^[1] Поэтому выздоровление можно ускорить при соблюдении специальной диеты. Для этого необходимо снизить калорийность питания за счёт отказа от углеводов. В первую очередь важно полностью избавиться от употребления легкоусвояемых углеводов (сахара, мёда, джема и мучных изделий) и увеличить долю потребляемых овощей, несладких ягод и фруктов.

При мастопатии, развившейся в результате проблем с щитовидной железой, необходимо ограничить употребление мясных блюд, так как белок стимулирует выделение гормонов щитовидной железы, от которых зависит уровень женского полового гормона — эстрогена.

Если мастопатия появилась на фоне гипертонической болезни, то необходимо ограничить употребление жиров, особенно сливочного масла и сала для снижения гормональной стимуляции груди.

Чтобы обеспечить организм необходимым количеством кальция, который регулирует функции гормональных желёз и оказывает противовоспалительное и противоотёчное действие, следует употреблять кефир, йогурт и творог. Помимо прочего, желательно включить в рацион морепродукты, которые содержат йод — рыбу, кальмары, креветки и морскую капусту. Этот микроэлемент в большом количестве также присутствует в грецких орехах и грибах.

Лечение народными средствами

Помимо общего курса лечения также можно принимать травяные отвары, которые способствуют улучшению сна и обезболиванию, обладающие мочегонным действием и содержащие полезные элементы.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление поражённых тканей назначается в следующих случаях:

• быстрый рост новообразования;
• злокачественное перерождение мастопатии, обнаруженное с помощью биопсии.

Во время операции осуществляется удаление отдельного сектора молочной железы, в котором обнаружены кисты и уплотнения (секторальная резекция). Операция длится 40 минут под общим наркозом.

После оперативного вмешательства назначается приём антибиотиков и витаминов. При необходимости проводится обезболивание, приём успокоительных препаратов. Может быть применена гормонотерапия для предотвращения рецидивов. При этом пациенткам необходимо заняться лечением основного заболевания, вызвавшего дисбаланс гормонов.

При кистах больших размеров возможно проведение лазерной коагуляции данных образований. Такая методика является довольно молодой и малораспространённой ввиду дорогостоящего оборудования. Для данной процедуры используется современный лазерный аппарат BioLitec, который позволяет без разрезов и наркоза выполнить коагуляцию кистозного образования. Также при данной процедуре отсутствует риск возникновения инфекции, нахождение в условиях стационарного отделения не требуется.

Тепловые процедуры, в том числе и физиотерапия, при лечении ФКМ не рекомендуются, так как они могут усилить воспалительные процессы.

Противопоказания к лечению

Гормональное лечение противопоказано при подозрении на злокачественную опухоль, при аллергии и индивидуальной непереносимости препаратов. Кроме того, каждое лекарство имеет свои противопоказания — например, гормональные контрацептивы противопоказаны при нарушении свёртываемости крови, заболеваниях печени и варикозном расширении вен. Поэтому если есть хронические заболевания, то о них важно рассказать врачу.

Операция показана при подозрении на злокачественную опухоль. В остальных случаях диффузная ФКМ лечится консервативно.

Благоприятный прогноз сводится к своевременному обращению к специалисту-маммологу, периодическому проведению УЗИ молочных желез. Всё это поможет уберечься от неприятных последствий патологии молочных желез. Не нужно бояться симптомов заболевания и его лечения, стоит опасаться последствий. Мастопатия может пройти бесследно, для этого требуется лишь внимание к собственному здоровью.^[5]

Стоит помнить, что избыточный вес является предвестником многих гормональных нарушений. Если после 50 лет у женщины изменился размер одежды с 50-го на 56-ой, то это следует расценивать как предупреждение об опасности, исходящее от гормональной системы человека. Это, в свою очередь, говорит о необходимости обследования.

Введение

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия — дисгормональное заболевание молочных желез, проявляющееся нарушением гармоничного соотношения эпителиальной и соединительной ткани на фоне более или менее расширенных протоков и кист.

Как известно, мастопатия является важным звеном в цепи патологических изменений, приводящих к опухолевой пролиферации тканей молочных желез. При мастопатии с гиперплазией эпителия риск развития рака молочной железы увеличивается в 4 раза. Трансформация мастопатии в атипическую гиперплазию и рак может занимать от 10 до 20 лет. Поэтому пациентки с таким диагнозом должны подвергаться постоянному динамическому наблюдению.

В настоящее время наиболее распространенным методом исследования молочных желез является рентгеновская маммография. Оценивая возможности этого метода, нужно сказать, что точность его высока при исследованиях молочных желез с большим количеством жировой клетчатки, т.е. на фоне возрастной инволюции, и резко снижается, а иногда и сомнительна при оценке рентгенологически «плотных» желез, т.е. у молодых женщин и на фоне диффузной дисгормональной мастопатии. Кроме того, из-за наличия ионизирующего излучения противопоказаниями к рентгеновской маммографии являются молодой возраст пациенток (до 35 лет), беременность и лактация. Поэтому при исследовании пациенток с диффузными процессами в молочных железах на первое место выходит эхография как метод, не связанный с работой источника ионизирующего излучения, позволяющий оценить структуру молочных желез независимо от типа их строения и дающий возможность многократного динамического контроля у женщин всех возрастных групп.

Однако отсутствие эхографических ориентиров приводит к тому, что оценка структуры молочных желез во многом субъективна и зависит от личного опыта исследователя и возможностей верификации диагноза с помощью других методов исследования. Цель настоящего исследования — выявление количественных критериев оценки эхограмм, которые позволили бы объективизировать подход к эхографии молочных желез при диффузных мастопатиях.

Материалы и методы

Для решения поставленной задачи произведено эхографическое обследование молочных желез у 221 пациентки в возрасте от 21 до 72 лет. Обследовано 160 женщин с клиническим диагнозом фиброаденоматоз или диффузная мастопатия.

Для уточнения особенностей строения молочных желез в норме мы выделили контрольную группу женщин без клинических проявлений заболеваний молочных желез, которая составила 61 чел. В репродуктивном возрасте находились 166 пациенток (75%), в менопаузе — 55 (25%). Менструирующие женщины обследованы в различные фазы менструального цикла.

Эхографию проводили на современном ультразвуковом приборе с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Всем пациенткам проводилось измерение толщины слоя железистой ткани в каждом секторе молочной железы вдоль воображаемых радиарных линий, сходящихся к соску, в месте, где его толщина наибольшая (рис. 1). Также мы производили измерение показателей эхоплотности железистой ткани в различных участках молочных желез. Для этого мы использовали функцию «ECHO-LEVEL» (рис. 2). Для сопоставимости получаемых результатов измерения этих показателей проводились при одинаковой настройке аппарата: глубина сканирования — 5 см, усиление (Gain) — 66, динамический диапазон (Dynamic Range) — 72.

Результаты и обсуждение

Как показало наше исследование, толщина слоя железистой ткани в контрольной группе составила от 5 до 14 мм (в среднем 9,6 ± 2,4мм).

Толщина слоя железистой ткани и показатели ее эхоплотности варьировали в зависимости от возраста пациенток (табл. 1).

Оценивая полученные результаты, нам удалось выявить, что с возрастом отчетливо прослеживается тенденция к уменьшению толщины слоя железистой ткани, в то время как показатели эхоплотности возрастают, вплоть до максимальных значений у женщин старше 54 лет.

Разброс показателей эхоплотности достаточно велик, но вместе с тем удается выделить 3 группы значений:

• 26-32 — средние,
• 33-37 — повышенные,
• 38-44 — значительно повышенные.

Ультразвуковое изображение молочных желез в разные возрастные периоды меняется. Выделяют несколько УЗ-типов строения молочных желез у взрослых женщин: ювенильный, репродуктивный (рис. 3а), предменопаузальный (рис. 3б), постменопаузальный (рис. 3в) и УЗ-тип строения при беременности и лактации.

Мы ставили своей задачей уточнить, всегда ли есть соответствие между возрастом пациентки и УЗ-типом строения молочной железы. Для этого мы распределили всех женщин на группы по УЗ-типам строения молочных желез, чтобы проследить, как в них меняется толщина слоя железистой ткани и показатели ее эхоплотности (табл. 2).

Распределение по УЗ-типам строения молочных желез удалось произвести только в контрольной группе. У большинства пациенток с диффузной мастопатией оно оказалось невозможным, так как полученное эхографическое изображение или не соответствовало ни одному из УЗ-типов строения или отсутствовало физиологическое соответствие УЗ-типа строения молочной железы возрасту пациентки. Последнее мы расценили как один из важных эхографических признаков диффузной мастопатии.

Результаты нашего исследования выявили, что зависимость толщины слоя железистой ткани и показателей ее эхоплотности от УЗ-типа строения молочных желез такая же, как и от возраста, т.е. прослеживается тенденция к уменьшению толщины слоя железистой ткани, в то время как показатели эхоплотности возрастают, вплоть до максимальных значений. Это позволяет сделать вывод, что у здоровых женщин (без клинических проявлений заболеваний молочных желез) наблюдается соответствие между УЗ-типом строения молочных желез, толщиной железистого слоя, показателями эхоплотности и возрастом.

Таким образом, с точки зрения эхографии нормальной молочной железой можно назвать ту, в которой сохранена гармония между фиброзной и железистой тканью и есть физиологическое соответствие возрасту. С количественной точки зрения в нормальной молочной железе толщина слоя железистой ткани не должна превышать 14 мм, а показатели эхоплотности должны соответствовать возрасту (рис. 4).

Из 160 женщин с клиническими проявлениями диффузной мастопатии у 116 (76%) было установлено утолщение слоя железистой ткани от 15 до 33 мм (в среднем до 21 мм).

В группе пациенток с клиническим диагнозом фиброаденоматоз или диффузная мастопатия эхографическое изображение варьировало в зависимости от преобладания какого-либо симптома мастопатии: железистой гиперплазии, фиброзных изменений, кистозного компонента, что позволило нам выделить 4 эхографических варианта диффузной мастопатии: железистый, кистозный, фиброзный, смешанный.

При мастопатии с преобладанием железистого компонента (в наших исследованиях 66 наблюдений — 41,2%) выявлялся утолщенный железистый слой в виде сплошного пласта железистой ткани средней или сниженной эхогенности (рис. 5).

При мастопатии с преобладанием фиброзного компонента (16 женщин — 10%) определялся умеренно утолщенный железистый слой с явлениями фиброзирования железистой ткани в виде диффузного повышения ее эхогенности (что в наших исследованиях подтверждалось повышением показателей эхоплотности) и линейного фиброза, проявляющегося уплотнением стенок млечных протоков, междольковых перегородок и Куперовых связок. Часто наблюдалась дуктэктазия (рис. 6).

При мастопатии с преобладанием кистозного компонента (30 наблюдений — 18,8%) кистозные изменения часто сочетались с явлениями фиброзирования железистой ткани и дуктэктазией (рис. 7).

В 30% случаев (48 пациенток) симптомы мастопатии в различных комбинациях сочетались один с другим, т.е. мы наблюдали множественные кисты и дуктэктазию на фоне железистой гиперплазии и явлений фиброзирования железистой ткани (рис. 8).

Для уточнения эхосемиотики различных вариантов диффузной мастопатии мы изучили изменения параметров толщины слоя железистой ткани и показателей эхоплотности в зависимости от варианта мастопатии (табл. 3).

Наибольшая толщина железистого слоя наблюдалась при железистом и смешанном вариантах мастопатии. Показатели же эхоплотности были средними и повышенными. Фиброзный вариант характеризовался умеренным утолщением железистого слоя при значительном повышении показателей эхоплотности. Единственный вариант без тенденции к утолщению слоя железистой ткани — кистозная диффузная мастопатия, при которой толщина его была средней, а показатели эхоплотности повышенными и значительно повышенными.

Таким образом, практически при всех вариантах диффузной мастопатии мы выявили утолщение слоя железистой ткани более 14 мм, выраженное в большей или меньшей степени при разных ее вариантах, и изменения показателей эхоплотности железистой ткани. Однако эхографическим симптомом мастопатии мы считаем не увеличение или уменьшение показателей эхоплотности, а их изменения, не соответствующие возрасту пациентки. Например, значительно повышенные показатели эхоплотности железистой ткани (38-40) у пациентки репродуктивного возраста свидетельствуют о наличии фиброзного варианта диффузной мастопатии и наоборот, средние показатели (26-28) у пациентки в постменопаузальном периоде свидетельствуют о наличии железистого варианта мастопатии. Это позволило нам считать, что утолщение слоя железистой ткани более 14 мм и изменения показателей эхоплотности, не соответствующие возрасту пациентки, являются эхографическими симптомами диффузной мастопатии.

Таким образом, основными эхографическими симптомами диффузной мастопатии являются:

• утолщение слоя железистой ткани более 14 мм;
• фиброзные изменения (фиброз стенок протоков, междольковых перегородок);
• изменения показателей эхоплотности железистой ткани, не соответствующие возрасту пациентки;
• наличие множественных кист;
• дуктэктазия;
• изменения сосково-ареолярного комплекса (дуктэктазия и фиброз стенок крупных протоков);
• несоответствие типа строения молочной железы возрасту.

Каждый из 4 выделенных нами эхографических вариантов диффузной мастопатии проявляется определенным симптомокомплексом. Основные эхографические симптомы различных вариантов диффузной мастопатии представлены в табл. 4.

Выводы

Эхография — высокоинформативный современный метод исследования молочных желез при диффузных мастопатиях, который позволяет не только выявлять изменения структуры молочных желез, но и дифференцировать различные варианты мастопатии.

Применение предложенных количественных критериев оценки эхограмм позволяет объективизировать подход к эхографии молочных желез, что создает возможность более тщательного наблюдения за пациентками и выявления даже незначительных изменений структуры в процессе динамического наблюдения. Поэтому мы считаем, что методика эхографии молочных желез должна включать в себя измерение толщины слоя железистой ткани и показателей ее эхоплотности.

Литература

1. Заболотская Н.В. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. — М.: Видар, 1996. — т.2. — С.331-367.
2. Шипуло М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Высшая школа, 1995.- С. 174-234.
3. Зайцев А.Н., Веснин А.Г., Семиглазов В.Ф. и др. Эхографические варианты фиброаденоматоза и диагностика минимальных карцином молочной железы// Вопросы онкологии. — 1998. — т.44. — N2. — С. 198-202.
4. Сидоренко Л.Н. Мастопатия: психосоматические аспекты. Л.: Медицина, 1991. — С.264.
5. Egan R.I. Breast sonography / Breast imaging; diagnosis and morphology of breast diseases. Philadelphia: Saunders, 1988. — p. 100-125.
6. Leucht W. Teaching Atlas of breast ultrasound. Stuttgart.: Thieme Verlag, 1992.